Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) широко распространены среди населения индустриально развитых стран. Встречаемость ХЗВ во всем мире достигает 83,6% (Rabe E., Guex J.J., Puskas A. et al., 2012). Суммарные затраты на их лечение составляют 1-3% от бюджета здравоохранения. Активные или зажившие венозные язвы обнаруживают примерно у 1% всех респондентов (Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н., 2008).
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является одной из самых распространенных патологий среди хирургических заболеваний, затрагивает одну треть взрослого населения и ведет к значительным психологическим, физическим и финансовым нагрузкам (Sndor T., 2010; Atta H.M., 2012; Gomez I., Benyahia C., Le Dall J., 2012; Malgor R.D., Labropoulos N., 2012). Данное заболевание признано фактором риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (Mller-Bhl U., Leutgeb R., Engeser P. et al., 2012). При варикозной болезни часто встречаются трофические нарушения, приводящие к снижению качества жизни пациентов, их инвалидизации и социальной дезадаптации. У 29% пациентов отмечены депрессивные симптомы, связанные с наличием этого заболевания (Sritharan K., Lane T.R., Davies A.H., 2012). Значительная роль в гемодинамике нижних конечностей отводится глубоким венам, по которым оттекает до 85% объема крови (Вахитов М.Ш., Большаков О.П., 2011).
Поражение клапанов глубоких вен при ВБНК встречается у 10-15% больных, а по данным некоторых авторов достигает 54-86% (Веденский А.Н., 1983; Савельев В.С., Гологорский В.А, Кириенко А.И., и др., 2001; Зубарев А.Р., Кривошеева Н.В., 2007). При наличии венозной язвы частота первичного глубокого рефлюкса составляет 73% (Bergan J.J., 2007). Клапанная несостоятельность глубоких вен (КНГВ) является одной из ключевых причин развития и прогрессирования варикозной болезни с наиболее тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (ХВН) (Игнатьев И.М., 1999; Махатилов Г.М., 2009; Lurie F., Kistner R., Perrin M., 2010).
Операции при варикозной болезни относятся к наиболее частым из всех хирургических вмешательств. Рутинное отношение к этой патологии приводит к упрощенному ее пониманию и, как следствие, к шаблонным вмешательствам, проводимым без учета патофизиологических принципов и попыток устранения причин нарушения гемодинамики. Это приводит к высокой частоте послеоперационных рецидивов, достигающей 80% (Алуханян О.А., Аристов Д.С., Сердюченко И.Д., и др., 2006; Гавриленко А.В., 2012). Одной из основных причин рецидивов является неустраненная несостоятельность клапанов глубоких вен (Сушков С.А., Скоморощенко В.А., 2012).
Отсутствует единая точка зрения на целесообразность выполнения операций на клапанном аппарате глубоких вен и выбор оптимального метода вальвулопластики (Perrin M., 2008). Данные операции практикуются крайне редко. Многие считают их рискованными, вследствие инвазивности, другие бессмысленными, третьи полагают, что их эффективность недостаточно подтверждена (Lugli M., Guerzoni S., Garofalo M., et al., 2009; Moore H.M., Gohel M.S., Davies A.H., 2010). Основная цель этих операций – приближение венозной гемодинамики к физиологической с последующим устранением проявлений ХВН.
Из вышеизложенного очевидна актуальность дальнейшего изучения и совершенствования методов хирургического лечения варикозной болезни, определения четких показаний к коррекции клапанного аппарата глубоких вен, а также дифференцированный подход к выбору хирургических методов ликвидации глубокого рефлюкса.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей путем восстановления функции клапанов глубоких вен с помощью разработанных методов хирургической коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей.
-
Оценить клиническое течение варикозной болезни при несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей.
-
Определить показания к вальвулопластике и разработать алгоритм выбора способа операции при варикозной болезни.
-
Изучить эффективность вальвулопластики с помощью инструментальных методов исследования и оценки качества жизни.
-
Провести анализ отдаленных результатов операций, направленных на восстановление клапанной функции глубоких вен.
Научная новизна. Определено влияние клапанной недостаточности глубоких вен на клиническое течение варикозной болезни нижних конечностей.
Произведена оценка и сравнительный анализ результатов экстравазальных и интравазальных методов оперативного лечения по восстановлению клапанной функции глубоких вен на основании следующих показателей, определяющих эффективность проведенных операций: клиническая шкала оценки тяжести заболевания – Venous Clinical Severity Score (VCSS), качество жизни, ультразвуковое ангиосканирование, легометрия.
Создан алгоритм выбора оперативной тактики у пациентов с варикозной болезнью.
Научно обоснованы показания к проведению различных видов вальвулопластики у больных с варикозной болезнью на основе клинических и инструментальных методов исследования.
Предложен принципиально новый способ интравазальной вальвулопластики для хирургического лечения клапанной несостоятельности глубоких вен у больных с варикозной болезнью с помощью специального корректора (патент РФ №95245 от 27.06.2010). Установлено преимущество данной методики перед другими интравазальными методами.
Впервые в России внедрен «Способ формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены» для оперативного лечения пациентов с первичной авальвуляцией глубоких вен, удостоенный звания лауреата Всероссийского конкурса программы «Сто лучших товаров России» в 2010 г.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм выбора способа хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью позволяет провести отбор пациентов для хирургической коррекции несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей.
Сформулированы показания к применению различных хирургических методов вмешательств у больных с клапанной недостаточностью глубоких вен, способствующие улучшению результатов лечения больных с варикозной болезнью.
Применение новых хирургических способов лечения клапанной несостоятельности глубоких вен позволяет обеспечить надежную коррекцию глубокого рефлюкса, уменьшить степень хронической венозной недостаточности и улучшить качество жизни пациентов.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент на полезную модель.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование вальвулопластики в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни у пациентов, относящихся к клиническим классам С4b-С6 по классификации СЕАР, эффективно устраняет несостоятельность клапанного аппарата и предупреждает прогрессирование хронической венозной недостаточности.
-
Оптимальным вариантом проведения реконструкции клапана при варикозной болезни следует считать интравазальную вальвулопластику модифицированным методом.
-
Наиболее подходящим способом коррекции аксиального рефлюкса по глубоким венам на фоне авальвуляции при варикозной болезни нижних конечностей является формирование моностворчатого клапана общей бедренной вены.
-
Операция вальвулопластики нормализует венозную гемодинамику нижних конечностей и улучшает качество жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: 19, 21, 22 и 23-й Ежегодных международных конференциях общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008; Самара, 2009; Москва, 2010; Санкт-Петербург, 2012); VII и VIII Научно-практических конференциях ассоциации флебологов России (Москва, 2008, 2010); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2011); 5-м Международном Санкт-Петербургском венозном форуме (Санкт-Петербург, 2012); совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ, кафедры хирургических болезней №1, кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 90 отечественных и 166 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 32 рисунками.
