Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современное определение и эпидемиология 12
1.2 Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 13
1.3. Новое в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 18
1.4. Современные аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 23
1.4.1. Эндоскопическая гастропластика по поводу ГЭРБ 26
1.4.2.Имплантация инертных материалов в область НПС 29
1.4.3. Радиочастотная терапия (Процедура Stretta) 31
1.5. Автономные электростимуляторы желудочно-кишечного тракта; 33
CLASS ГЛАВА II. Материал и методы исследований 3 CLASS 7
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Методы исследования 40
2.3; Методы лечения 51
2.3.1. Электростимуляция АЭС ЖКТ-зондом 51
. 2.3.3. Медикаментозное лечение .54
ГЛАВА III. Показания для автономной зондовой электростимуляции и выбор способа лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 57
3.1. Клиническая характеристика пациентов с ГЭРБ 57
3.2; Критерии отбора пациентов!Для>проведения электростимуляции при помощи АЭС
ЖКТ-зонда и выбор способа лечения пациентов с ГЭРБ 60
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ ближайшихи отдаленных езультатов автономной электростимуляции и медикаментозного лечения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 90
4.1. Клиническая характеристика пациентов после курса электростимуляции и медикаментозного лечения в ближайшие и отдаленные сроки 92
4.2. Оценка'функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера и эзофагогастродуоденального комплекса после лечения , 101
4.2.1. Эзофагеальная манометрия 101
4.2.2. Антродуоденальная манометрия (АДМ) 107
4.2.3. Суточная рН-метрия 117
4.3. Эндоскопическое обследование пациентов в ближайшие и отдаленные сроки 121»
4.4. Качество жизни пациентов до и в различные сроки после лечения по данным опросника GIQLI . 128
Заключение 136
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современное определение и эпидемиология
- Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Клиническая характеристика пациентов с ГЭРБ
- Клиническая характеристика пациентов после курса электростимуляции и медикаментозного лечения в ближайшие и отдаленные сроки
Введение к работе
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая форма получила официальное признание в 1997г. на конгрессе в г. Генваль (Бельгия). Согласно принятому на тот момент определению, ГЭРБ - это заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальнои части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [8; 67, 91, 96]. Несмотря на четкую,характеристику заболевания многие авторы вносили свои изменения и дополнения в определение гастроэзофагеальной' рефлюкс-ной болезни. В связи с этим-в 2006г. в г. Монреаль прошел Международный консенсус по дефиниции и классификации ГЭРБ, где принято новое* определение, согласно которому гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является- состояние, развивающееся, если заброс желудочного содержимого вызывает беспокоящие симптомы и/или осложнения [157].
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется целым рядом обстоятельств.
Во-первых, эпидемиологические исследования-показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, выявляются у 20-40% взрослого населения развитых стран [12, 78, 97]. В России распространенность данного заболевания среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с этим заболеванием обнаруживается эзофагит разной степени выраженности [45].
Во вторых, следует подчеркнуть клиническую значимость данного заболевания. Как свидетельствовали специально проведенные исследования, сами больные ГЭРБ подчас оценивают свое качество жизни ниже, чем пациенты с ишемической болезнью сердца [22, 49, 52]. В настоящее время самое пристальное внимание уделяется "внепищеводным" симптомам ГЭРБ, в ча-
стности, ее кардиологическому варианту. Было отмечено, что в 50% случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (norr cardiac chest pain), является ГЭРБ. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхоспазма. Такие проявления*ГЭРБ нередко требуют дифференциальной диагностики с ор-ганическимизаболеваниями легких и сердца [60].
Следующим обстоятельством, подтверждающим актуальность проблемы, являются серьезные осложнения, которые могут развиваться у больных ГЭРБ.со стороны самого пищевода. Так, у 2% пациентов с эрозивной формой ГЭРБ возникают пищеводные кровотечения, у 8-20% больных формируются пептические стриктуры пищевода и у 10% пациентов происходит замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием (пищевод Баррета), повышающее риск развития аденокарциномы в 30-125 раз [124]. Заметное увеличение распространенности ГЭРБ среди населения является объяснением того факта, почему в структуре рака пищевода произошло значительное снижение удельного веса плоскоклеточного рака и повышение (с 8% до 50%) удельного веса аденокарциномы.
Наконец, определенные трудности возникают при лечении больных ГЭРБ. Если средние сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляют 3-4 недели, язв желудка - 4-6 недель, то сроки заживления эрозий пищевода могут достигать 8-12 недель. При этом прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение первых Зх месяцев) развитием рецидива заболевания [130].
Например, при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая встречается у 26-50%» пациентов [8], тактика достаточно ясна - в большинстве случаев показано оперативное лечение [75, 80]. Но существует и другая категория пациентов, не имеющая выраженных анатомических и воспалительных изменений пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). На современном этапе таким пациентам традиционно назначается
консервативная, зачастую даже монотерапия, ингибиторами протонной помпы (ИПП). Данное лечение носит симптоматический, временный характер, так как не устраняет основные патогенетические факторы, которые отражены в самом определении ГЭРБ.
Как известно, в основе патогенеза ГЭРБ лежит несколько факторов, которые связаны между собой по типу «порочного круга». Слабость НПС, его транзиторные расслабления, снижение клиренса и резистентности слизистой пищевода, нарушение антродуоденальной моторики и, как следствие, замедление опорожнения'желудка приводят к гастроэзофагеальному рефлюксу и развитию эзофагита. Эзофагит, в. свою очередь, снижает компетентность НПС, клиренс и способность эпителия к регенерации [54, 69, 85]. В связи с этим становится очевидным, что наиболее важной структурой является НПС. Это свидетельствует о необходимости разработки способов восстановления антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера, снижения частоты его транзиторных расслаблений, улучшения перистальтики пищевода и антродуоденальной моторики.
В настоящее время известны 3 группы способов восстановления- антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера: 1) медикаментозные. - 2) эндоскопические и 3) оперативные. Однако применение Н-2 блока-торов, ингибиторов протонной помпы и прокинетиков при медикаментозном лечении является длительным, далеко не всегда эффективным и носит вре-менный, предупредительный характер: Высокая стоимость препаратов часто не позволяет проводить адекватную симптоматическую терапию, что отрицательно сказывается на течении заболевания. Непереносимость лекарственных препаратов, аллергические реакции и побочные, отрицательные влияния? препаратов в некоторых случаях делают невозможным проведение лекарственной терапии.
Эндоскопические методы являются в достаточной степени инвазивны-ми, имеют ряд серьезных осложнений и на данном этапе находятся в стадии разработки, в связи с чем не могут широко применяться в качестве офици-
альных лечебных процедур. Оперативные способы применяются по строгим показаниям — при неэффективности консервативного лечения, при выраженных осложнениях гастроэзофагеального рефлюкса и патологических изменениях в пищеводе. Для их применения существуют противопоказания (отказ пациента, выраженная сопутствующая, патология и т.д.). Эндоскопическая диагностика осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (стриктуры, язвы) на современном этапе не вызывает затруднений, но при отсутствии грубых патологических изменений оценка функционального состояния таких сложных анатомических структур как нижний пищеводный сфинктер играет основную роль в выборе тактики лечения. В связи с этим разработка функциональных проб с использованием современных методов исследования становится более актуальной [64, 87, 90].
Хирургическое лечение, как в традиционном варианте, так и малоинва-зивном (эндоскопические, лапароскопические методики) сопровождается осложнениями. Частота интраоперационных осложнений составляет в среднем 4,2%. К наиболее типичным осложнениям относятся: перфорация полых органов — 1%, внутрибрюшное кровотечение - 1,1%, пневмоторакс - 2%, повреждение селезенки - 0,1%. Необходимость в переходе на лапаротомию возникает у 5,8% пациентов [19, 20-26, 31]. Типичные послеоперационные осложнения: преходящая дисфагия- 20%, стойкая дисфагия - 5,5%, миграция фундопликационной манжетки - 1,5% [55]. Кроме этого у части пациентов после оперативного вмешательства симптомы заболевания рецидивируют и возникают осложнения, связанные с рефлюксом содержимого желудка в пищевод, что значительно усложняет тактику лечения этой группы пациентов. Необходимость в выполнении повторной операции по поводу дисфагии -0,9%, при рецидиве ГЭРБ - 0,7%. Летальность составляет 0,2% [128, 159];.
Таким образом, рассмотренные выше аспекты (эпидемиологический, клинический и терапевтический) в настоящее время представляют ГЭРБ кАк одну из главных проблем в гастроэнтерологии и создают предпосылки для разработки и внедрения альтернативных методов ее лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов комплексного лечения пациентов с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью с использованием электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера и антродуоденальной области.
Задачи исследования
Изучить влияние автономного зондового электростимулятора желудочно-кишечного тракта на функцию нижнего пищеводного сфинктера, перистальтику пищевода и антродуоденальную моторику у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Уточнить критерии органической и функциональной несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера по данным эзофагеальной маномет-рии и функциональной пробы с прокинетиком.
Определить показания для проведения электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера и антродуоденальной области при помощи автономного зондового электростимулятора желудочно-кишечного тракта.
Провести сравнительный анализ эффективности электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера и антродуоденальной области при помощи автономного.зондового электростимулятора желудочно-кишечного тракта и медикаментозного лечения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Научная новизна
Изучено влияние автономного зондового электростимулятора на функцию нижнего пищеводного сфинктера, перистальтику пищевода и антродуо-денальную моторику. Патогенетически обосновано комбинированное использование электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера и антродуоденальной области, направленное на восстановление тонуса и перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с гастроэзо-
фагеальной рефлюксной болезнью. На основе функциональной пробы с про-кинетиком разработан алгоритм выбора способа восстановления антиреф-люксной функции нижнего пищеводного сфинктера в зависимости от его функциональной или органической недостаточности. Научная новизна и оригинальность разработанных технологий подтверждена двумя патентами Российской Федерации на изобретение №2277946 от 20.06.2006 г. и №2281025 от 10.08.2006 г.
Практическая значимость
На основании клинических исследований показано, что автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта на зонде эффективен в лечении гастроэзофагеальной рефлюкснош болезни у пациентов с функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера при- отсутствии выраженных анатомических нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Простота и отсутствие осложнений способа электростимуляции позволит проводить курсы лечения в амбулаторных и домашних условиях без потери трудоспособности. Разработанная классификация недостаточности нижнего пищеводного сфинктера на основе эзофагеальной манометрии с применением функциональной пробы позволит выбирать адекватный метод лечения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Основные положения, выносимые на защиту
Автономный зондовый электростимулятор желудочно-кишечного тракта оказывает положительное стимулирующее воздействие на функцию нижнего пищеводного сфинктера, перистальтику пищевода и моторику антродуоденальной области у пациентов с функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Эзофагеальная манометрия с применением функциональной пробы с прокинетиком позволяет выбрать адекватный метод лечения (медикамен-
тозный, электростимуляцию или хирургический) у пациентов с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью. 3. Комплексная стимуляция при помощи автономного зондового электростимулятора желудочно-кишечного тракта у пациентов с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью с функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера эффективнее по сравнению с медикаментозной терапией.
Реализация и апробация работы
Основные результаты исследования внедрены в работу НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, Городской больницы №2 КБ-81 (ЗАТО г. Северск); включены в курс лекций по хирургическим болезням для слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 20-летию Городской больницы 2 ЦМСЧ-81, Северск. 2004 г.; научно-практической конференции, посвященной имени А.Ф. Родина «Родинские чтения» (Северск, 2005, 2006 гг.); VIII научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 26-27 октября 2006 г.); всероссийской конференции с международным участием на тему: «Язвенная болезнь желудка и двенадцатипер-стной^ кишки» (7-10 ноября, Сочи, 2006 г.); проблемной комиссии ученого совета СибГМУ (Томск, 23 декабря 2006 г.); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (31 октября - 1 ноября, Санкт-петербург, 2007 г.); научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 патента РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 101 рисунком, 16 таблицами. Указатель литературы содержит 166 наименований работ (65 отечественных и 101 иностранных).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современное определение и эпидемиология
Большинство исследователей определяют гастроэзофагеальную реф-люксную болезнь (ГЭРБ) как хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными клиническими признаками и обусловлено спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным забросом (рефлюк-сом) кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов (воспаление, эрозии, ПЄПТ тическая язва) [3, 5, 9, 124, 162]. Вместе с тем существует мнение, что ГЭРБ — это не самостоятельная нозологическая форма, а лишь комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, возникающих в нижней трети пищевода в результате гастроэзофагеального рефлюкса - ГЭР [3-5]. Так, изжогу, порой мучительную, которая беспокоит большинство больных язвенной болезнью (ЯБ), можно рассматривать как одно из проявлений язвенного симптомокомплекса, как осложнение ЯБ рефлюкс-эзофагитом- (РЭ) или как «вторую болезнь» - ГЭРБ.
В 2006 г. в г. Монреаль прошел Международный консенсус по-дефиниции и классификации ГЭРБ. В-результате работы экспертов принято новое определение, согласно которому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -это состояние, развивающееся, если заброс желудочного содержимого вызывает беспокоящие симптомы и/или осложнения [156]. Выделены.две формы заболевания: при отсутствии морфологических изменений слизистой оболочки пищевода говорят об «эндоскопически негативной», «неэрозивной» ГЭРБ, а при их наличии - об «эндоскопически позитивной», «эрозивной» ГЭРБ, или рефлюкс-эзофагите (РЭ) [61, 156]-.
ГЭРБ среди взрослого населения развитых стран достигает 20-40%. Однако низкая обращаемость пациентов к врачам при легких формах болезни, разнообразие клинических проявлений ГЭРБ, скрывающейся нередко под маской других заболеваний, отсутствие широкомасштабных доказательных эпидемиологических исследований приводят к занижению истинного уровня заболеваемости ГЭРБ [7, 8]. Многие исследователи считают, что в XXIs веке ГЭРБ станет доминирующим гастроэнетрологическим заболеванием.,
Актуальность проблемы ГЭРБ объясняется не только ее распространенностью, но и обусловленными ею- серьезными осложнениями (эрозии, пептическая язва, кровотечения, стриктура, развитие пищевод Барретта (ПБ), являющегося потенциально предраковым состоянием, и аденокарциномы пищевода). За последние 20 лет отмечено увеличение числа больных адено-карциномой дистального отдела пищевода в 3 раза [8]. Мужчины-и женщины страдают ГЭРБ примерно с одинаковой частотой. РЭ при эндосокопии пищевода у больных ГЭРБ. выявляют в 12-15% случаев, стриктуру пищевода — в 7-23%, кровотечение из эрозий и язв - в 2%. ПБ осложняет течение ГЭРБ при наличии РЭ в 10% случаев, а аденокарцинома пищевода - в 0,5% [10]. Из предрасполагающих факторов развития ГЭРБ чаще всего называют психоэмоциональный стресс, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем,.повторные беременности, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поражение-пищевода при системной склеродермии [11,12].
Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В последнее время- многочисленными исследованиями подтверждается взаимосвязь между заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori і (HP), и ГЭРБ. HP обнаруживают в слизистой оболочке желудка (СОЖ) у 54,2% больных ГЭРБ, что даже реже, чем в общей популяции, - 73-91% [13,45]. Было обращено внимание на то; что после успешной эрадикации НР-инфекции частота ЯБ уменьшается, а число больных ГЭРБ, напротив, существенно увеличивается - примерно в 2 раза [14-17, 68]. Одновременно отмечено увеличение частоты осложнений ГЭРБ, прежде всего ПБ и аденокарциномы пищевода. В то же время присутствие HP-инфекции в антруме желудка, особенно цитотоксических штаммов (CagA-позитивных), препятствует каким-то образом развитию ГЭРБ и ее грозных осложнений, т.е. выполняет протективную роль [16, 17]. Мультивариантный анализ результатов изучения этой проблемы показал, что после успешной эрадикации HP симптомы ГЭРБ развиваются у 37%) больных, при безуспешной - у 13% , а эндосокпические признаки РЭ выявляют у 21 и 4% соответственно [23]. Кроме того, присутст вие HP в антруме желудка увеличивает продолжительность «светлых» (без рецидивных) промежутков у пациентов с ГЭРБ [22]. Не все авторы подтвер ждают связь между эффективной эрадикацией HP и учащением случаев ГЭРБ [24]. Однако нежелание признавать достоверные факты о взаимосвязи между эрадикацией HP-инфекции и учащением случаевТЭРБ и ее осложне ний ничем не оправдано. Эти данные приобретают особое значение в связи с современной стратегией на тотальное уничтожение HP [26], что может при вести к дальнейшему неконтролируемому увеличению числа больных ГЭРБ, ПБ и аденокарциномой пищевода [27-28]-. Учащение случаев ГЭРБ и РЭ по сле эффективной эрадикации не зависит от возраста и пола, избыточной мас сы тела, злоупотребления алкоголем и кофе, а также от генотипа HP, колони зирующих антрум желудка.
Важную роль в патогенезе ГЭРБ отводят нарушению антирефлюксного механизма (барьера) пищевода. Под этим термином понимают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и повторные эпизоды его спонтанной релаксации, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой частично или полностью нарушена анатомическая структура НПЄ. Хиатальную-грыжу обнаруживают почти у 50% лиц старше 50 лет, причеміу 63-84%о из них определяют эндоскопические признаки РЭ [34, 52].
Замечено, что преходящие расслабления НПС, как один из факторов возникновения патологического ГЭР, наблюдаются и у 8,8-14% здоровых людей, но при ГЭРБ они встречаются намного чаще и сопровождаются реф-люксом желудочного содержимого в пищевод. Причина этого различия остается невыясненной [99, 128]. Установлено, что и у здоровых после спонтанной релаксации НПС происходит (с определенным отставанием) ГЭР, но он сопровождается усилением вторичной перистальтики, обеспечивающей удаление кислого рефлюксанта из пищевода. У больных ГЭРБ в ответ на гастро-эзофагеальный рефлюкс, напротив, регистрируется снижение перистальтической активности пищевода, а НПС остается- открытым. Такая парадоксальная реакция на ГЭР обусловлена угнетением пищеводного клиренса, под которым понимают способность удаления кислого рефлюктанта из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализацию гидрокарбонатами пищеводной слизи [57, 70, 102].
Важнейшим звеном в патогенезе ГЭРБ принято считать первичное нарушение двигательной функции проксимальных отделов» пищеварительного тракта, сопровождающиеся в 80% случаев недостаточностью НПС. Перистальтическую активность .пищевода и тонус НПС связывают с холинэргиче-ской иннервацией. Если у здоровых людей давление в НПС в среднем составляет 19+3,7 мм рт.ст., то у больных ГЭРБ оно снижается до 11 + 3 и даже до 3 + 1 мм рт.ст. (в 2-6 раз) [46, 87, 95]. В основе снижения тонуса НПС лежат дефицит нейротрансмиттеров, нарушение соотношения между холенэр-гической и нитроэргической иннервацией пищевода. В качестве нейротранс-миттера, или медиатора, выступает окись азота (NO), которая синтезируется в цитоплазме гладкомышечных элементов пищевода и желудка, а рецептором служит атом железа в активном центре фермента гуанилатциклазы, участвующей в образовании цГМФ [32]. В качестве медиаторов нейрогумораль-ных влияний на моторику пищевода называют также дофамин и циклические нуклеотиды (цГМФ и цАМФ), некоторые простагландины и интестинальные гормоны, в частности вазоактивный интестинальный пептид, тормозящий моторную активность пищевода и снижающий тонус НПС. По мнению большинства авторов в развитии ГЭРБ основное значение имеет не структурная патология НПС (хиатальная грыжа и др.), приводящая к вялости сфинктера, а дефицит нейромышечного контроля тонуса НПС, обусловливающий возможность возникновения и длительность эпизодов ГЭР.
Клиническая характеристика пациентов с ГЭРБ
Клиническая картина ГЭРБ весьма разнообразна и вариабельна. Клиника ГЭРБ может быть типичной и атипичной с характерными симптомами или клиническими масками (коронарной, легочной, отоларингологической и др.). Среди типичных симптомов ГЭРБ центральное место занимает изжога, которая встречается у 83-85% пациентов [43, 88]. В наших исследованиях изжога встречалась у 56 (80%) пациентов в I группе и у 42 (75%) во П-й группе.
Другим ведущим симптомом ГЭРБ является кислая отрыжка. Частота данного симптома составила 52,8% (п=37)-в I группе пациентови 50% (п=28) во II группе. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков.
Следующим симптомом заболевания является боль в эпигастральной области, которая возникает в момент контакта кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода. Зачастую пациенты испытывают болевые ощущения при нахождении в горизонтальном положении или работе вна-клон, при переедании, подъеме тяжелых предметов. Тем не менее, боль может возникать и в состоянии полного физического покоя, а также натощак. В I группе подобные жалобы предъявляли 47 (67,1) пациентов, во П-й - 31 (55,4%).
Дисфагия также является одним из симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но вместе с тем ее вряд ли можно признать патогномо-ничной, так как она является проявлением не только осложненных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эрозивный эзофагит, рубцовая стриктура пищевода), но ахалазии кардии или опухолевого процесса в пищеводе. При неосложненной форме заболевания дисфагия имеет эпизодиче ский, преходящий характер; обусловлена моторной дискинезией, застойной волной сокращения и/или спазмом пищевода и, как правило, со временем не нарастает. При рубцовой стриктуре пищевода и особенно при аденокарцино-ме дисфагия неуклонно усугубляется и сопровождается прогрессирующим снижением массы тела. В анализируемых нами группах дисфагия встречалась у 4 (5,7%) пациентов в 1-й и у 3 (5,4%) во П-й.
Из непищеводных масок ГЭРБ следует отметить легочную, ларинге-альную и коронарную. По данным Т.В. Рощиной (2003) легочная симптоматика, встречается у 6-10% пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и характеризуется упорным непродуктивным хроническим кашлем, бронхообструктивным синдромом, рецидивируещей пневмонией и бронхиальной астмой (БА). В 43% случаев хронический кашель является чуть ли не единственным проявлением ГЭРБ, его удается ликвидировать только путем? приема ингибиторов, протонной помпы. Пациентов с хроническим, бронхитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и "реф-люкс-индуцированной астмой", а также пневмонии, как проявление реф-люкс-эзофагита, в обеих группах выявлено не было.
Ларингеальная маска, при которой наблюдалось развитие хронического ларингита и фарингита не отмечалась ни в одной из групп. Клинически эти проявления характеризуются грубым «лающим» кашлем, першением в горле, осиплостью голоса, особенно по утрам, и существенно повышает риск развития рака гортани.
Еще одной клинической маской ГЭРБ может служить боль в нижней части грудины, имитирующая стенокардию. Коронарная маска ГЭРБ характеризуется появлением жгучих, давящих болей в нижней части грудины с весьма широкой иррадиацией (в, руку, челюсть, спину). По данным разных авторов загрудинная боль, не связанная с ИБС, обусловлена гастроэзофаге-альным рефлюксом более чем в 50% случаев. Некоронарная боль при ГЭРБ, имитирующая стенокардию (синдром Bergmann) выявлялась у 6 (8,6%) пациентов I группы и у 3 (5,4%) во 11-й группе.
Клиническая характеристика пациентов после курса электростимуляции и медикаментозного лечения в ближайшие и отдаленные сроки
Клинические проявления болезни являются основным поводом для обращения к врачу. В первую очередь, рассмотрим симптомы гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни, выявленные у пациентов, до и в различные сроки после лечения (табл. 11):
Контрольное обследование через 2 месяца. Интерпретируя полученные данные через два месяца отмечается положительная динамика в клинической картине пациентов обеих групп.
J группа (рис. 53). После курса электростимуляции статистически достоверно (р 0,05) по сравнению с исходными данными снизилось количество пациентов с изжогой до 11 (16,1%) против 56 (80%). Со стороны отрыжки выявлено1 значительное снижение частоты этого симптома с 37 (52;8%) пациентов до 8 (11,8%), что также является достоверным. Боль беспокоила 8 (11,8%) пациентов после лечения против 47 (67,1%) до него (р 0,05). Жалобы на дисфагию сохранялись всего у 3-х (4,4%) пациентов. Несмотря на снижение частоты дисфагии в 1-й группе статистической достоверности по сравнению с начальными данными нет. Термином «стенокардия» обозначаются загрудиные боли, имитирующие приступ стенокардии: Количество пациентов, отмечающих «стенокардитические» боли уменьшилось;, с 6 (8:,6%) до И (l,5%)j что являетсяхтатистически достоверным. Через 2 месяца повторный курс электростимуляции проведен у 6 (8;8%) пациентов без эзофагита; но с характерной; клинической картиной.
II группа (рис. 54). В данной; группе также отмечено достоверное уменьшение количества: пациентов? с проявлениями изжоги- с 42 (75%) до 3 (5 3%). Отрыжка беспокоила 28 (50%) до лечения против: 14 (25%) после него, что достоверно по сравнению с данными до лечения (р 0,05). Ирианализе жалоб; на боль .в эпигастрии выявлено снижение количества пациентов с 31 (55,4%) до 7 (12,5%)!после лечениям
Дисфагия; беспокоила 4 (7,1%) пациентов? после лечения против 3 (5;4%) до него. Достоверных различий: в данной категории1 не выявлено. «Стенокардитические» боли через два месяца после лечения уменьшились во П-й группе с 3 (5,4%) до 2:(3,6%), что также не является статистически?достоверным.
Уменьшение частоты симптомов объясняется стимулирующим воздействием капсулы АЭС на тонус нижнего пищеводного сфинктера и перистальтику пищевода. В следствие этого снижается частота патологических гастро-эзофагеальных рефлюксов, что подтверждается данными эзофагеальной ма-нометрии, рН метрии антродуоденальной манометрии.
6 месяцев. Контрольное исследование 65 (92,8%) пациентов I группы и 54 (96,4%)) пациентов II группы через 6 месяцев показало, что отмечается возрастание частоты всех контролируемых симптомов.
I группа (рис. 56). Увеличилось количество пациентов с изжогой до 12 (18,5%) по сравнению с 2-х месячным контрольным исследованием, но относительно исходных данных сохраняется достоверное различие (р 0,05). Также увеличилось количество пациентов, предъявляющих жалобы на отрыжку до 12 (18,5%), что также является статистически достоверным. Эпигастраль-ная боль беспокоила достоверно меньше пациентов 13 (20%) по сравнению с исходными данными и предыдущим контрольным обследованием. Со стороны дисфагии выраженные изменения не произошли - ее отмечали 3 (4,6%) пациента без достоверного различия с начальными результатами. Проявления «стенокардии» выявлены у 1 (1,5%) пациента, что не имеет достоверного различия по сравнению с исходными данными и 2-х месячным контрольным исследованием. Через 6 месяцев у 4 (6,1%) пациентов сохранялась клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, отрыжка, боль) без эзофагита. В связи с этим 3 (4,6%) пациентам выполнено оперативное лечение.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
