Введение к работе
Актуальность темы. Лечение колоректальных метастазов печени актуальная проблема современной медицины. В настоящее время всего в мире насчитывается 3,5 миллиона больных колоректальным раком и ежегодно заболевает еще около 1 миллиона человек (Аксель Е.М. с соавт., 1999; Fujii К. et al. 2000; Скипенко О.Г. с соавт., 2004). У 50 - 60 % пациентов с колоректальным раком развиваются метастазы. Из них, 80 - 85 % это метастазы в печень. Метастастатическое поражение печени колоректальной этиологии встречается в 20 раз чаще первичных опухолей. К моменту установления диагноза у 20 % больных колоректальным раком уже есть метастазы (синхронная форма), а у 50 % они разовьются в дальнейшем (метахронная форма) (Колосов А.Е. с соавт., 2002; Завенян З.С. с соавт., 2004; Giliams A.R. 2003).
Наиболее радикальным методом лечения этой патологии остается хирургический (резекция печени). Однако низкий процент резектабельности (15 - 20 %), высокий процент рецидива опухолей (60 %) и более, требуют поиска новых, более эффективных подходов к решению этой проблемы (Патютко Ю.И. 1998; Minagawa М. et а]. 2000). В настоящее время наиболее распространено комбинированное лечение колоректальных метастазов печени путем сочетания резекции печени, различных вариантов химиотерапии и методов локальной деструкции опухолей: введение этанола, криодеструкция, радиочастотная абляция, микроволновая коагуляция, лазерная термодеструкция, электролиз метастазов и другие (Долгушин Б.И. с соавт., 2003; Федоров В.Д. с соавт., 2003; Ярема И.В. с соавт., 2004). Сочетание резекции печени и РЧА позволяет в значительной степени повысить резектабельность при множественном полисегментарном поражении печени (PawIikT.M.etal.,2003).
Перед клиницистами, использующими радиочастотную абляцию (РЧА) остро стоят вопросы визуального мониторинга лечения и объективной оценки эффективности термодеструкции очаговых поражений печени. Наряду с оценкой ответа на лечение, выживаемостью, профилактикой осложнений актуальна проблема стоимости лечения и используемого инструментария. Исходя из этих позиций, в онкогепатологии ведется постоянный поиск новых малоинвазивных, экономически оправданных методов лечения злокачественных очаговых поражений печени и визуального мониторинга до, во время и после операции.
Для объективной оценки выполнения РЧА метастазов печени с определением зоны некроза необходимо проводить эту процедуру под контролем визуальных методов исследования: комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) с контрастированием, позитронноэмиссионая томография (ПЭТ) до, во время и после операции. Но необходимо отметить, что не всегда возможно сочетание вышеперечисленных методов визуализации из - за
oV v
4 экономических и организационных ограничений. УЗИ в настоящее время является наиболее доступным, надежным, точным, безвредным и экономичным инструментальным методом визуализации для мониторинга подготовки и результатов лечения колоректальных метастазов печени с применением РЧА. Он позволяет осуществлять объективный визуальный контроль метастазов печени на всех этапах лечения больного: до, в момент и после термодеструкции.
Несмотря на то, что РЧА для лечения колоректальных метастазов применяется во всем мире с 1990 года, тем не менее, ряд положений остаются не разработанными вопросы методики ультразвукового мониторинга до - , во время и после проЕ:едения РЧА колоректальных метастазов печени. Практически отсутствуют в отечественной литературе данные об эффективности РЧА, количестве и характере осложнений, частоте возникновения рецидивов, а также сроках выживаемости пациентов. Не разработан протокол комплексного УЗ исследования при проведении РЧА. Отсутствуют четкие эхографические критерии оценки эффективности РЧА злокачественных новообразований печени в момент проведения радиочастотной абляции. Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: Оценить и разработать критерии эффективности радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени основанные на ультразвуковых методах исследования интраоперационно и в различные сроки послеоперационного периода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать методику проведения трансабдоминального УЗ исследования печени для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к выполнению радиочастотной абляции у больных с колоректальными метастазами печени.
Разработать протокол интраоперационного УЗ исследования колоректальных метастазов печени во время выполнения радиочастотной абляции.
Оценить в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах эффективность деструкции колоректальных метастазов печени основанные на ультразвуковых методах исследования.
Проанализировать изменения эхоструктуры печени в различные сроки после выполнения радиочастотной абляции метастатических очагов печени.
Научная новизна работы. Разработана оценка эффективности радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени, основанная на комплексном ультразвуковом исследовании и позволяющая контролировать радикальность деструкции и своевременно выявить осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Доказано, ультразвуковое исследование является необходимым методом
для определения полноты деструкции и локального опухолевого рецидива. Вы
явлено, что в зависимости от размера, распространенности процесса, а также
изменений печеночной гемодинамики определяется эффективность
хирургического лечения. На основании полученных результатов выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде эффективность должна оцениваться стабильными размерами зоны деструкции, четкими границами, однородной эхоструктурой, несколько повышенной эхогенностью или изоэхогенностью очага деструкции с различными акустическими эффектами, отсутствием васкуляризации внутри зоны деструкции и нормальными показателями печеночной гемодинамики.
Практическая значимость работы. Разработан протокол и алгоритм диагностики, основанный на комплексном ультразвуковом мониторинге изменения эхоструктуры печени при лечении колоректальных метастазов печени с применением радиочастотной абляции. Предложенная методика ультразвукового мониторинга позволила на дооперационном этапе эффективно и достоверно выявить количество, размеры, локализацию и взаимоотношение метастазов с окружающими органами и анатомическими структурами и определить способ проведения радиочастотной абляции. В интраоперационном периоде, ультразвуковое исследование позволяет уточнить дооперационные данные и выявить дополнительные очаги. Определить окончательный объем оперативного вмешательства и возможность проведения одно-, двух - и трехмоментной РЧА. Ультразвуковой мониторинг, начиная с первой недели, а затем каждые 3 месяца позволяет своевременно выявить локальную опухолевую прогрессию, рецидив и прогрессирование метастатического поражения в печени, осложнения, что влияет на изменение дальнейшей тактики лечения.
Внедрение в практику. Разработанные принципы радиочастотной абляции и методы ультразвукового мониторинга колоректальных метастазов печени до -, во время и после проведения операции и критерии оценки результатов радиочастотной абляции внедрены в широкую практику отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отделения проктологии и отдела клинической физиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 4 -ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине», г. Москва, 27 октября 2003 год; на VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики». 14-17 сентября, г. Москва, 2004 год; на общеклинической конференции отдела клинической физиологии, функциональной диагностики и
6 ультразвука, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва, 22 декабря 2004 год; на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005 года, г. Москва; на заседании № 522 Московского онкологического общества 17 ноября 2005; IX симпозиум с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» 27 - 28 сентября 2006, г. Москва; XIII международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии 27 - 29 сентября 2006, г. Алматы, Казахстан.
Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОУ ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, отдела клинической физиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 18 января 2007 года.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ в центральных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 22 таблицами. Указатель литературы включает 198 источников, из них 39 отечественных и 159 - иностранных авторов.
