Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основы хирургии опухолей печени (обзор литературы) 20
1.1. Физиологические основы хирургии печени 20
1.2. Исторические факты хирургической гепатологии 24
1.3. Методы и результаты хирургического лечения первичного рака печени
1.4. Хирургия печени при метастазах колоректального рака 35
1.5. Методы локального разрушения опухолей печени 42
ГЛАВА 2. Собственный материал. методы исследования и лечения 51
2.1. Общие сведения о больных 51
2.1.1. Клиническая характеристика оперированных больных с метастазами колоректального рака в печень 51
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Общеклиническое обследование 54
2.2.2. Лучевые методы диагностики 58
2.3. Техника выполнения резекций печени. Инструментальное и техническое оснащение при выполнении операций на печени 70
2.3.1. Терминология 70
ГЛАВА 3. Разработка и экспериментальное обоснование метода разрушения опухолей печени местным воздействием энергии СВЧ 75
3.1. Физическое обоснование применения СВЧ для локальной гипертермии. Общая характеристика метода 75
3.2. Математическое моделирование и результаты стендовых испытаний макета комплекса для разрушения опухолей энергией 77
3.3. Определение эффективности местного воздействия энергии СВЧ на ткань печени лабораторных животных з\
3.3.1. Результаты проведённых исследований после СВЧ-ТА тканей печени 94
ГЛАВА 4. Результаты и механизмы разрушения метастазов олоректального рака в печени с помощью созданного комплекса свч-та (клиническое исследование) 106
ГЛАВА 5. Методика и ульразвуковые критерии проведения чрескожной и интраоперационной св ч-термо абляции метастазов колоректального рака в печень 141
ГЛАВА 6. Ближайшие и отдаленные результаты хирургии печени при метастазах колоректального рака 161
6.1. Объем выполненных операций и детали их техники 162
6.2. Результаты хирургии печени при монолобарных метастазах колоректального 169
6.3. Результаты резекций печени при билобарных метастазах колоректального рака 181
Заключение 198
Выводы 221
Список литературы
- Методы и результаты хирургического лечения первичного рака печени
- Общеклиническое обследование
- Математическое моделирование и результаты стендовых испытаний макета комплекса для разрушения опухолей энергией
- Результаты хирургии печени при монолобарных метастазах колоректального
Методы и результаты хирургического лечения первичного рака печени
Практическое использование результатов научной работы позволило значительно повысить операбельность, особенно в группе больных с множественными билобарными метастазами в печень и существенно снизить послеоперационные осложнения. Разработанная тактика, прежде всего, оправдана, при технической возможности её выполнения и должна проводиться в учреждениях, в которых возможна качественная предоперационная подготовка и опережающая интенсивная терапия во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Апробация и публикации результатов:
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на I Международной конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2006); на II Международной конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2008); на конференции «Медицинская физика и инновации в медицине» (г. Троицк, 2008); на XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Казань, 2008); на итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2008 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» (г. Москва, 2008); на конференции «Перспективы развития инноваций в биологии» в рамках «РосБиоТех -2008» (г. Москва, 2008); на 14-й Российской конференции "Гепатология сегодня" (г. Москва, 2009); на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009); на Нижегородском областном обществе хирургов (2007, 2008, 2009, 2010, 2011); на XIV съезде хирургов республики Беларусь (г. Витебск, 2010), на III Международной конференции хирургов «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010); на международной конференции «Метастатический колоректальный рак печени» (г. Москва, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолевых и предопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта» (г. Нижний Новгород, 2011); на международной конференции и научно-практической школе «Новые горизонты в лечении гепатопанкреатодуоденального рака и гастроинтестинальных стромальных опухолей» (г. Москва, 2011).
Реализация результатов работы
Разработанные усовершенствования нашли практическое применение в ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер», НУЗ «Дорожная клиническая больница Саратова», 3 клинической больнице ГОУ ВПО Саратовского медицинского университета Росздрава, ГБУ Республики Марий-Эл «Республиканская клиническая больница», ГБУ Республики Марий Эл «Республиканский онкологический диспансер», БУ Чувашской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздравсоцраз вития Чувашии, Республиканском научно-практическом центре трансплантации на базе УЗ 9 ГКБ г. Минск, республика Беларусь. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии ФОИС, кафедры факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и включены в программу элективных курсов для студентов. Разработанный комплекс для термодеструкции опухолей энергией СВЧ принят для промышленного серийного производства предприятием ВПК России «Прима». Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Публикации По теме диссертации получено три патента РФ, опубликовано 44 научные работы, из них 14 работ - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация объемом 255 страницы состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 215 работ (34 отечественных и 181 зарубежных), приложений. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 115 рисунками, 18 диаграммами содержит 6 клинических примеров. Положения, выносимые на защиту 1. После математического моделирования со стендовыми испытаниями создан новый аппаратный комплекс на основе энергии сверхвысоких частот для локального термического разрушения опухолей печени. Проведенные экспериментальные исследования с изучением микроскопических и ультраструктурных изменений печени после воздействия энергии СВЧ различной мощности доказали локальность эффекта с формированием вокруг рабочей части зонда созданного комплекса трёх зон: центральной - обугливание (коагуляционный некроз), пограничной - некроз и необратимые сосудистые изменения, периферической - сосудистые реакции в виде полнокровия и кровоизлияний с необратимыми изменениями части гепатоцитов. Возникающая ишемия вследствие необратимых сосудистых нарушений в зоне воздействия дополнительно гарантирует эффект абляции. 2. Доказана эффективность созданного аппаратного комплекса для термоабляции метастазов в печень у больных колоректальным раком. При этом геометрическая зона разрушения метастаза имеет овоидную форму вокруг рабочей части устройства, не зависит от плотности окружающих тканей и пропорциональна прикладываемой энергии. Своеобразной морфологической границей зоны гарантированного разрушения служат необратимые сосудистые нарушения, следствием которых являются дополнительные ишемические повреждения в зоне воздействия. Комплексное УЗИ с использованием цветового и энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения дает возможность мониторинга за происходящим процессом после СВЧ-ТА. При этом проводится оценка клинической эффективности предложенной методики. Констатируется лечебный эффект СВЧ-ТА или продолжающийся рост метастазов. Основным показателем эффективного лечения с помощью СВЧ ТА является наличие на месте воздействия полного некроза. 3. Разработанное устройство СВЧ-ТА отвечает основным требованиям, предъявляемым к методам локальной деструкции опухолей печени: прогнозируемая граница разрушения ткани вокруг метастаза по аналогии с «открытой» Ro хирургией; механизм разрушения по принципу локального коагуляционного некроза не вызывает даже минимальных системных токсических воздействий на организм; методика является мини-инвазивной и легко воспроизводимой.
Общеклиническое обследование
До недавнего времени первичный рак печени считался относительно редким заболеванием. В последние десятилетия отмечается повсеместное увеличение числа больных первичным раком печени [63, 82, 120, 125, 188]. По данным ВОЗ рак печени в 1985 году находился на 8-ом месте среди наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, а в 1995 году стал находиться на 6-м месте [20]. В последние годы в структуре онкологической патологии рак печени у мужчин занимает 5-е, а у женщин -6-е место [167]. Ежегодно в мире вновь выявляется около 600000 больных с первичным раком печени [24, 57, 81, 206]. В тоже время, рак печени является третьей главной причиной летальности от злокачественных новообразований [104, 167]. В мире ежегодно от этой патологии умирает более одного миллиона человек [34, 208, 106]. Очевидным является факт, что ежегодная смертность от первичного рака печени мало отличается от уровня его заболеваемости. Прежде всего, это объясняется поздней, а нередко и посмертной диагностикой, а также - неудовлетворительными результатами лечения [9].
Первичный рак печени подразделяется на гепатоцеллюлярный (печёночно-клеточный, гепатома), холангиоцеллюлярный (желчных протоков, холангиома), смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный, холангиогепатома). Выделяется также недифференцированная форма рака. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), составляющий в структуре первичного рака печени около 90% [96, 130, 167].
Имеются существенные различия частоты заболеваемости гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) в различных странах и континентах. Ежегодно выявляется от 20 до 40 и более случаев первичного рака печени на 100000 населения в странах Центральной и Южной Африки, Азии, Юго-Восточном Китае, Индии, Тайване и Японии [69]. Уровень заболеваемости ГЦР на 100000 в Восточной Азии составляет 35,3-48,8 человек, в Центральной Африке - 24,2, а в странах Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского побережья - 18,3. Повышенная заболеваемость ГЦР объясняется часто встречающимися в этих регионах вирусными и паразитарными заболеваниями печени. В Китае в 1984 году первичный рак печени занимал третье место после рака желудка и пищевода. Там ежегодно от него умирало около 100000 человек [202]. В последние годы по данным патологоанатомических исследований в Китае рак печени встречается в 30% случаев по отношению ко всем раковым опухолям. В настоящее время на долю Китая приходится 55% всех заболевших ГЦР [2]. В Корее ГЦР занимает 3-е месте в структуре онкологической патологии. В этой стране ежегодно выявляется более 10000 больных ГЦР, основной причиной которого является вирусный гепатит В, а также алкогольный цирроз печени [166]. Наиболее низкая частота ГЦР отмечается в странах Северной Европы и Центральной Америки [57]. В США в 2008 году диагностировано 21370 случаев первичного рака печени (American Cancer Society). Тем не менее, отмечаются существенные различия возникновения рака печени у этнических групп и коренного населения. К примеру, в Америке у эмигрантов из Азии и Африки, а также у Афроамериканцев ГЦР встречается чаще, чем у светлокожего населения [81].
По данным В.В. Двойрина и соавторов (1995) в России в 1994 году среди всех злокачественных новообразований ГЦР составлял 2,2%. В нашей стране на 100000 населения ГЦР встречается в 4,9 случаях у мужчин и в 2,2 -у женщин [1]. Согласно статистическим отчётам в России в 2005 году у 485387 человек впервые была диагностирована злокачественная опухоль различной локализации. При этом у 6298 больных выявлен первичный рак печени [9]. Наиболее часто рак печени диагностирован в Якутии, Тюменской области и южных районах Закавказья. В структуре всех умерших в нашей стране первичный рак печени составляет от 0,25 до 1%. Россия по показателям смертности от ГЦР занимает 9-е место в Европе и 31-е в мире, составляя 5,5 случаев на 100000 жителей [30]. На современном этапе оперативное вмешательство остаётся «золотым» стандартом лечения первичного рака печени [37, 82, 101, 136, 175]. Видами хирургического лечения первичного рака печени являются: определённого объёма резекция печени; варианты методик локального разрушения; сочетание резекции печени с локальным разрушением; трансплантация печени [66, 79, 135, 145, 152, 174, 215]. Для каждого метода имеются показания и противопоказания. В настоящее время оптимальным является сочетание хирургических методик с вариантами химиотерапии [125].
. Основными факторами, ограничивающими выполнение радикального оперативного вмешательства, являются запущенность заболевания в связи с поздней выявляемостью, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии и выраженного цирроза печени [101]. По данным Ю.И. Патютко (2010) операбельность при опухолях печени в России не превышает 15-20%. Тем не менее, количество операбельных случаев в зарубежных Европейских клиниках составляет около 20% [62]. Эти данные незначительно отличаются от отечественной статистики.
Считавшиеся ранее, противопоказаниями к операции при вовлечение в процесс шести и более сегментов, поражение не менее 70% паренхимы печени, инфильтрация опухолевым процессом основных сосудов и/или протоков, инвазия устья трёх основных печёночных вен, а также наличие внепечёночных метастазов, в настоящее время ревизованы и не являются абсолютными [205]. О хороших результатах двух операций в виде расширенной левосторонней гемигепатэктомии, резекции печёночных вен с передней стенкой нижней полой вены и последующим выполнением анастомоза культи правой печёночной вены с нижней полой веной сообщили в 2004 году Y. Sakamoto с соавторами. В 1997 году К.Т. Beckurts с соавторами, проанализировав отдалённые результаты оперативного лечения 35 пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов ворот печени, отметили, что трёхлетняя выживаемость составила 3%. При этом пятилетней выживаемости не было. Тем не менее, в последние годы появились несомненные перспективы у пациентов этой группы. В 2008 году R. Adam с соавторами, изучив опыт хирургического лечения в сочетании с химиотерапией у 47 больных с метастазами в лимфатические узлы ворот печени, сообщили о 18% случаев пятилетней выживаемости. Ю.М. Патютко с соавторами (2010) опубликовали результаты хирургического лечения 43 больных с морфологически верифицированными метастазами в региональные лимфатические узлы. При этом трёх- и пятилетняя выживаемость составила 12,8% и 6,4% при медиане в 17 месяцев.
Непосредственные результаты операции зависят от опыта хирургического центра и его оснащенности, объёма удаляемой печени, состояния остающейся паренхимы, интраоперационной кровопотери, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии. Мировая статистика показывает, что в специализированных гепатологических центрах периоперационная летальность колеблется от 3 до 5% [25, 55]. Появляется статистика выполнения большого количества обширных резекций печени с минимальной летальностью [37, 73].
Математическое моделирование и результаты стендовых испытаний макета комплекса для разрушения опухолей энергией
Существенным недостатком применяемых комплексов для радиотермоабляции опухолей, работающих в высокочастотном диапазоне, является их биполярная система. В этой системе оба рабочих электрода необходимо разносить в пространстве. При этой методике больший (пассивный) электрод располагается на теле пациента, удалённом от места непосредственного воздействия на опухоль. Второй (игольчатый) электрод вводится в зону вмешательства. Во время процедуры высокочастотные токи протекают по всему телу, а непосредственный эффект (гипертермия) происходит вблизи игольчатого электрода. Существенно, что при этом нагрев тканей по пути протекания тока в теле не контролируется. Несмотря на высокую подводимую мощность (от 50 до 300 Вт) при этом патологическое влияние токов на организм не учитывается. К тому же, применение методик радиочастотной термоабляции (РЧА) ограничено у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами. К существенным недостаткам необходимо отнести обезвоживание биологической ткани окружающей электрод. Это может вызвать прерываение тока или падение его до малых величин, не способных вызывать необходимый нагрев опухоли. Для преодоления этого нежелательного эффекта в пораженную область вводится солевой раствор для восстановления прежней проводимости тканей. Однако этот приём противоречит принципам абластики. Одним из противопоказаний к РЧА является расположение опухоли вблизи крупных сосудов. В этих ситуациях медленный нагрев ткани вследствие так называемого эффекта «теплоотноса» по крупным сосудам, не обеспечивает полноценное выполнение РЧА. Выбор сверхвысокочастотного (СВЧ) диапазона в силу законов теплотехники позволяет более эффективно подводить мощность в область воздействия. Известно, что с увеличением частоты тока растет поглощаемая мощность на единицу объёма. Это определяется следующей формулой: Р = о)8"Е2[02%х\0- /є"Ег Вп/сл1 з где f — частота в мегагерцах, Е - напряженность электрического поля в В/см, є" - коэффициент диэлектрических потерь вещества.
В результате этого резко сокращается время заданного нагрева биологической ткани. Разработанная нами система лишена недостатков используемых методик РЧА. Прежде всего, использование высокой температуры уменьшает количества поглощающей жидкости в зоне воздействия, контактирующей с рабочей частью зонда. Вследствие этого поглощение СВЧ значительно снижается. При этом ближнее поле проникает глубже в ткань, обеспечивая нагрев всего объёма новообразования.
Следовательно, использование СВЧ диапазона может значительно сократить время проведения абляции и устранить нежелательный эффект дегидратации ткани вокруг активного электрода [18, 15]. В сотрудничестве с отделом физики плазмы и моделирования космических явлений Института прикладной физики РАН (город Нижний Новгород) нами было обосновано преимущество использования энергии СВЧ для локальной термоабляции опухолей печении. Исследования по разработке и использованию метода СВЧ-абляции проводились коллективом сотрудников ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» и УРАН Институт прикладной физики в рамках полученных грантов: «Локальная микроволновая гипертермия злокачественных опухолей печени» 08-02-97047-р_поволжье_а и «Разработка метода и макета лечебного комплекса для контактного термического разрушения злокачественных опухолей с помощью электромагнитной энергии сверхвысоких частот» государственный контракт с Федеральным агентством по науке и инновациям от 28 июля 2008 г. № 02.512.12.2024).
Математическое моделирование Для оценки области нагрева за счет энергии СВЧ, было проведено численное моделирование распределения электрического поля, создаваемого иглой - антенной, и поглощенной СВЧ мощности в различных типах сред, по своим параметрам приближающихся к биологической ткани. Описание используемого метода. Известно, что излучение и распространение электромагнитных волн в свободном пространстве и в средах описывается уравнениями Максвелла: W с dt (гЛ 1 dD An rot[H)=-— + — Jem , (1) с dt с D = D(E,I\ B = B(H,I) где Ё и Я - векторы напряженности электрического и магнитного поля, соответственно, 5 и В - векторы индукции электрического и магнитного поля, jcm - плотность электрических токов, создаваемых сторонними источниками. В свободном пространстве Ё = D , Н = В, и для монохроматического поля с зависимостью от времени в виде ехр(ш?), записывается волновое уравнение, описывающее распространение электромагнитного излучения в вакууме со скоростью света: - со1 = An со АЕ + — Е-1 7„„=0 с с (2) При описании электромагнитных полей волн в среде, основная сложность заключается в установлении связи векторов напряженности и индукции электромагнитных полей.
При решении прикладных задач электродинамики не только сильно усложняется аналитическое описание процесса, но часто такая задача оказывается невыполнимой. По указанной причине в настоящее время широкое распространение получили численные методы, позволяющие получать решение задач электродинамики во многих практически важных случаях. Во многих из них (например, метод конечных элементов, метод связанных волн и других) по-прежнему используется монохроматическое приближение, то есть представление зависимости амплитуды электромагнитного поля от времени в виде exp(iDt). Однако развитие компьютерной техники сделало возможным прямое решение уравнений Максвелла в ограниченной области пространства при произвольной зависимости электромагнитного поля от времени. Типичным примером такого подхода является метод конечных разностей во временной области (FDTD - finite difference time domain).
В рамках данного метода, использовавшегося для расчёта поглощения электромагнитной мощности в среде, подобной биологической ткани, учёт среды осуществляется посредством возбуждаемых в ней токов поляризации и проводимости J . В линейном приближении связь токов с напряжённостью электрического поля может быть записана в виде простого уравнения гидродинамического типа, которое вместе с уравнениями Максвелла образует следующую замкнутую систему:
В системе (3) диэлектрическая проницаемость є и проводимость а среды могут зависеть от ее параметров в данной точке пространства, в частности от температуры. Вообще говоря, такое описание является достаточно грубым и не учитывает многих особенностей такой среды, какой является биологическая ткань, в частности временной дисперсии и зависимости диэлектрической проницаемости от частоты.
Более строго для учёта следует строить модель среды исходя из реально протекающих в ней под действием переменного поля процессов и связанных с этими процессами различными типами проводимости (дипольной, электронной и других). В результате, такая модель позволила бы учитывать все основные зависимости диэлектрических свойств среды от температуры, а также была бы полностью самосогласованной. Однако построение такой модели является непростой задачей и поэтому, мы ограничились моделью среды, в которой значение диэлектрической проницаемости и проводимости являлись внешними параметрами. Это оправдано при работе на фиксированной частоте в связи с тем, что основным механизмом поляризации в интересующем диапазоне частот (2,45 ГГц) является дипольная поляризация.
Результаты хирургии печени при монолобарных метастазах колоректального
У 21 человека с множественными билобарными метастазами на фоне генерализованного опухолевого процесса, число метастазов, подвергнутых СВЧ-ТА составляло от 7 до 12 (в среднем (8,3±2,1). Размеры метастатических очагов варьировали от 0,9 и до 6 см, составляя в среднем 1,7±1,4 см. Изучение результатов показало, что у 16 из них на месте воздействия сформировался участок фиброза без признаков рецидива. У 5 человек отмечен рецидив в одном из метастазов, размеры которого составляли более 5 см. Следует отметить, что все эти пациенты погибли в сроки от 7 месяцев и до 1,6 лет от дальнейшей генерализации опухолевого процесса.
Патоморфологические исследования, проведенные в 11 наблюдениях, показали, что в 10 случаях все участки метастазов, подвергнутых СВЧ-ТА замещены фиброзной тканью. В одном исследовании отмечено два рецидива после СВЧ-ТА.
У 4 пациентов этой группы, страдающих тяжелой сопутствующей патологией, проводилась СВЧ-ТА единичных билобарных метастазов. При этом в каждой доле было не более 2-3 метастазов. Размеры метастазов составляли от 1,2 до 4,1 см (в среднем - 2,9±0,7 см). Результаты наблюдений показали, что у 3 человек в течение 2 лет наблюдения рецидивов метастазов не отмечено. К сожалению 2 из них погибли от декомпенсации сопутствующих заболеваний. В одном наблюдении через 26 месяцев после СВЧ-ТА смерть наступила от инфаркта миокарда. В другом случае летальный исход отмечен через 3 года от острого нарушения мозгового кровообращения. При аутопсии рецидивов метастазов у них не найдено. Участки, подвергшиеся СВЧ-ТА представляют собой фиброзную ткань. В одном наблюдении через 7 месяцев после СВЧ-ТА возник рецидив и больному выполнена повторная СВЧ-ТА. Тем не менее, через 5 месяцев после повторной СВЧ-ТА возникло множественное местастатическое поражение печени. Один пациент наблюдается в течение 3 лет и 2-х месяцев. Рецидива метастазов у него нет. Следует отметить, что ему также выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии. При последнем осмотре жалоб он не предъявляет.
У 3-х больных, страдающих декомпенсированным циррозом, СВЧ-ТА проводилась по поводу единичных (2-3) однолобарных метастазов. При этом у одного из них два метастаза локализовались в левой долей. В двух остальных случаях единичные метастазы (2 и 3) локализовались в правой доле печени. Размеры метастазов составляли от 1,9 до 4,3 см. При наблюдении в сроки до одного года после СВЧ-ТА рецидив метастаза диагностирован у одном случае. При этом исходный размер метастаза составлял 4,3 см. Ему выполнена повторная СВЧ-ТА. Через 1,5 года после СВЧ-ТА один больной умер от профузного кровотечения из варикозных вен пищевода на фоне декомпенсированного цирроза печени. На вскрытии рецидивов метастазов не обнаружено. Один пациент умер через 9 месяцев после повторной СВЧ-ТА от множественных билобарных метастазов КРР на фоне декомпенсированного цирроза печени. У одного больного в течение 2 лет и 9 месяцев после абляции рецидива метастазов нет. Продолжается лечение цирроза печени. В случае дальнейшего благоприятного течения возможна трансплантация печени.
У остальных 2-х человек этой группы проводилась СВЧ-ТА рецидивных единичных метастазов в оставшейся левой доле печени после ранее выполненной правосторонней гемигепатэктомии по поводу синхронных метастазов КРР. У этих пациентов также отмечалась выраженная сопутствующая патология. После СВЧ-ТА у одного из них в сроки до 1 года и 7 месяцев рецидивов метастазов нет. У второго больного через 11 месяцев после абляции возникли множественные метастазы и он погиб от печёночной недостаточности. Тем не менее, на вскрытии в участках воздействия СВЧ-ТА рецидивов нет.
У всех 15 человек второй группы во время оперативного вмешательства проводилась СВЧ-ТА множественных билатеральных метастазов КРР. Интраоперационная СВЧ-ТА выполнялась после ревизии печени и принятия решения о невозможности резекции печени в связи с распространённостью процесса.
По аналогии с закрытой СВЧ-ТА обязательно выполнялось интраоперационное УЗИ, а также морфологическое подтверждение диагноза. Всем выполнена СВЧ-ТА методом «свободной руки» под контролем интраоперационного мультичастотного датчика (рис. 5.8). Манипуляция продолжалась до полного разрушения метастазов.
