Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных с метастатическим поражением печени до настоящего времени представляет собой одну из наиболее сложных проблем хирургии и онкологии (И.И.Гальперин, 2001; Д.А.Гранов, П.Г.Таразов, 2002; С.Е.Готье, 2003; В.В.Дарвин и соавт., 2010; Ruers Т. et al., 2002; Qian J. et al., 2003; Tsalis K. et al., 2004). Благодаря внедрению в широкую клиническую практику современных высокоинформативных методов исследования выяв-ляемость очаговых новообразований печени значительно повысилась. В структуре очаговой патологии печени, среди злокачественных новообразований, основное место принадлежит ее метастатическому поражению (В.А.Журавлев, 2000; А.В.Тетерников, 2000; В.Д.Федоров, 2003; Г.И.Воробьев и соавт., 2004). Одной из наиболее частых локализаций онкологического процесса, сопровождающегося метастазированием в печень, является толстая кишка (Ю.И.Патютко и соавт., 1998; В.Г.Конев, 2002; Г.И.Воробьев и соавт., 2004; Р.В.Орлова, 2005; El-Serag Н.В., Mason А.С., 1999). Помимо колоректального рака метастазы печени наблюдаются и при ряде других локализаций онкологического процесса (Ю.И.Патютко, Д.В.Подлужный, 2001; Kerr D.J., 1997; Kindler H.L., Shulman К.L., 2001). В настоящее время существуют три основных метода лечения больных с метастазами в печени: хирургический, медикаментозный и лучевой (Х.Н.Абдуллаев и соавт., 2010; С.Ф.Багненко и соавт., 2010; Kerr D.J., 1997; Kemeny N. et al, 1999; Kindler H.L., Shulman K.L., 2001; J.R.Zalcberg, N.E.Kemeny, 2004). Резекция печени является одним из наиболее радикальных методов лечения указанной патологии (В.А.Вишневский и соавт., 2010; С.Г.Штофин и соавт., 2010; R. Рооп Т. et al, 2001; Abdalla Е.К. et al, 2004). В тоже время, максимальная эффективность резекции печени может быть достигнута только при соблюдении строгих показаний, ограничивающих ее широкое применение (Ю.И.Патютко, 2005; Nordlinger В. et al., 1996; Harms J. etal, 1999).
Современный этап развития хирургической гепатологии характеризуется разработкой и внедрением новых методов лечения метастатического поражения печени. Одним из перспективных направлений является применение методик направленной деструкции тканей, основанных на использовании радиочастотного воздействия (В.Д.Федоров и соавт., 2001; Б.И.Долгушин и со-авт., 2010; М.М.Трандофилов и соавт., 2010; Morimoto М. et al, 2002; Guglielmi A. et al, 2003; Lee J.M. et al, 2003; Rhim H. et al. 2003; Nicoli N. et al., 2004; Date R.S. et al., 2005; Kato A. et al., 2005). Преимуществами данного метода являются малая инвазивность, достаточно высокая эффективность, экономическая обоснованность. В тоже время, еще ряд вопросов, касающихся показаний и техники применения радиочастотной термодеструкции метастатических очагов, остаются нерешенными, что делает целесообразным продолжение исследований в указанном направлении.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с метастатическим поражением печени путем дифференцированного применения радиочастотной деструкции опухолевых очагов под контролем ультрасоно-графии.
Задачи исследования
Изучить эффективность применения ультрасонографической трехмерной визуализации патологического очага в диагностике и лечении метастатических поражений печени.
Провести сравнительную оценку эффективности применения радиочастотной аблации и 96% раствора этилового спирта в комплексе лечения больных с солитарными метастазами печени размером до 2,0 см.
Усовершенствовать методику полипозиционной радиочастотной термоаблации игольчатыми электродами и изучить эффективность ее применения в сравнении с кластерными электродами у больных с солитарными метастазами печени размером от 2,0 до 5,0 см.
4. Изучить эффективность комбинированного применения радиочастотной термоаблации и химиотерапии в комплексе лечения больных с множественными метастазами печени.
Новизна исследований
Обоснована высокая эффективность применения ультрасонографиче-ской трехмерной визуализации в комплексе диагностики метастатических поражений печени.
Доказаны преимущества применения радиочастотной термоаблации у больных с солитарными метастазами печени размерами до 2,0 см перед применением 96% спиртового раствора этанола.
Усовершенствована методика полипозиционной радиочастотной деструкции метастазов размером от 2,0 до 5,0 см и доказаны ее преимущества в сравнении с применением кластерных электродов.
Модифицированы методики профилактики имплантационного метаста-зирования и кровотечения в зоне пункционных каналов.
На основании проведенных исследований установлено, что комбинированное применение химиотерапии и радиочастотной аблации повышает эффективность лечения у больных с множественными метастазами печени.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют улучшить результаты лечения больных с солитарным и множественным метастатическим поражением печени путем дифференцированного применения радиочастотной деструкции опухолевых очагов под контролем ультрасонографического сканера.
Результаты исследования могут найти применения в клинической практике отделений хирургии, онкологии, хирургической гепатологии, колопрокто-логии, интервенционной радиологии, а также в учебном процессе медицинских вузов.
Реализация результатов работы
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж - 1 ОАО «РЖД» и применяются в комплексе лечения больных с метастатическим поражением печени.
Материалы диссертации используются при проведении учебного процесса на кафедрах транспортной медицины Института последипломного медицинского обучения, общей хирургии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с курсом онкологии Института последипломного медицинского обучения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
По материалам диссертации получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения; опубликованы 8 статей, из них 1 - в издании, рекомендуемом ВАК; методические рекомендации.
Результаты работы отмечены дипломом 29-й Межрегиональной специализированной выставки «Здравоохранение-2010» (г. Воронеж).
Основные положения результатов диссертационной работы были представлены I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009), научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2009), II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010), VI научно-практическая конференция «Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению очаговой патологии печени» (Воронеж, 2011).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состо
ит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и мето
дам исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована
таблицами и рисунками. Указатель литературы включает 198 источни
ков, в том числе 41 отечественных и 157 иностранных авторов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Применение ультрасонографической трехмерной визуализации патологических очагов в печени повышает эффективность топической диагностики и снижает риск выполнения пункционной биопсии.
Применение моноэлектронной радиочастотной деструкции солитарных метастазов печени размером до 2,0 см обеспечивает более выраженный лечебный эффект в сравнении с введением 96% этанола.
Использование модифицированной полипозиционной методики радиочастотной термоаблации у больных с солитарными метастатическими очагами размером от 2,0 до 5,0 см обеспечивает надежную деструкцию патологического очага вне зависимости от его конфигурации.
Комбинированное применение химиотерапии и радиочастотной термоаблации в комплексе лечения больных с множественными метастатическими поражениями печени способствует улучшению отдаленных результатов лечения.
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")
![Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс]](/i/i/4490/206405.png "Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс] Абакумов Валерий Иванович")