Введение к работе
САЗОНОВ Андрей Борисович
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается устойчивый рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени, а также паразитарным и доброкачественным опухолевым поражением. В настоящее время единственно радикальным методом лечения этой категории больных является резекция печени (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Панченков Д.Н., 2009; Шабунин А.В. и соавт. 2012; Shoup M. et al., 2003; M. et al., 2008). По данным ведущих хирургических стационаров сегодня в мире удельный вес оперативных вмешательств на печени различных модификаций, включая обширные резекции составляет 20-35% (Котив Б.Н., 1998; Андрейцева О. И., Гуляев В. А., 2005; Imamura H. et al., 2003; W. A. et al., 2010).
За последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больных с объемными образованиями печени, что привело, прежде всего, к улучшению ближайших результатов, а также к снижению послеоперационной летальности, которая по сводным данным колеблется от 5% до 8 % (Панченков Д.Н., 2011; Назаренко Н.А. и соавт., 2012; Тарасенко С.В. и соавт., 2012; Wakabayashi H. et al., 2000; Cheng M. H. et al., 2009; . et al., 2010).
Однако, несмотря на совершенствование хирургических технологий, активное внедрение современной аппаратуры и накопление опыта, частота различных осложнений после резекционных вмешательств на печени, особенно обширных резекций, остается на достаточно высоких цифрах и составляет 30–57% (Синенченко Г.И., 2008; Вишневский В.А. и соавт., 2012; Дарвин В.В., и соавт., 2012; Fazakas J. et al., 2006; W. A. et al., 2010). Наиболее частыми осложнениями после резекций печени являются пострезекционная печеночная недостаточность, различные билиарные осложнения, кровотечения и гематомы по линии резекции, острые гастродуоденальные язвы, различные инфекционные осложнения (Синенченко Г.И., 2008; Панченков Д.Н., 2011; Агапов В.К. и соавт., 2012; Imamura H. et al., 2003; Mullin E.J. et al., 2005; Mullen J.T. et al., 2007).
Наиболее частым и грозным осложнением резекционных вмешательств на печени является развитие гепатоцеллюлярной недостаточности. Доля послеоперационной гепатодисфункции среди всех послеоперационных осложнений составляет 22-56%. После экономных резекций печеночная недостаточность развивается в 2,3-14% случаев, а после обширных и предельно обширных вмешательств достигает 29-77% наблюдений (Агапов В.К. и соавт., 2012; Назаренко Н.А. и соавт., 2012; Okochi O. еt al., 2002; Faybik P. et al., 2006; M. et al., 2008). При этом с развитием пострезекционной печеночной недостаточности риск послеоперационной летальности у пациентов после обширных резекций печени может достигать 59% (Хубутия М.Ш. и соавт., 2012; Minagawa M.et al., 2003; Mullen J.T. et al., 2007; Metwally M.A., 2007). Таким образом, основную роль в дальнейшем улучшении результатов оперативных вмешательств на печени и снижении послеоперационной летальности, особенно при больших резекциях должны играть методы прогнозирования и профилактики возникновения печеночной недостаточности и способы ее лечения, ибо именно это осложнение в настоящее время выходит на первые позиции.
Развитие пострезекционной гепатодисфункции обусловлено несколькими основными факторами: недостаточный объем и функциональная неполноценность остающейся части печени; длительная ишемии органа вследствие массивного интраоперационного кровотечения или длительного пережатия гепатодуоденальной связки (афферентных сосудов) во время операции; вторичное проявление глубоких нарушений гомеостаза при инфекционно-септических осложнениях. Если последние две проблемы решаются путем совершенствования технических приемов и внедрением кровосберегающих технологий, то вопрос отбора больных на основе оценки дооперационного функционального резерва печени и объема остающейся после резекции паренхимы по-прежнему остается дискутабельным (Истомин Н.П., Иванов Ю.В., Панченков Д.Н. и соавт., 2011; Дарвин В.В. и соавт., 2012; Mullin E.J. et al., 2005; Cheng M. H. et al., 2009; . et al., 2010). По мнению большинства хирургов, приступая к резекциям печени, комплексная предоперационная оценка состояния остающейся после резекции печеночной паренхимы необходима для предупреждения вероятности возникновения печеночной недостаточности в послеоперационном периоде (Синенченко Г.И. и соавт., 2010; Назаренко Н.А. и соавт., 2012; Тарасенко С.В. и соавт., 2012; Wakabayashi H. et al., 2000; E. M. et al., 2003; Metwally M.A., 2007). Такое решающее правило должно содержать пороговое значение функциональных резервов печени, особенно когда речь идет об обширных ее резекциях. В настоящее время уточнение и разработка алгоритма оценки потенциальных возможностей печени остается актуальной проблемой и является ключом к рациональной хирургической тактике и индивидуализированному подходу при оперативном лечении у больных с обширными поражениями печени.
Комплексная оценка резервов печени производится с помощью многочисленных лабораторных маркеров гепатодепрессии, целого ряда радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большого комплекса динамических проб функционального состояния печени (с аминопирином, антипирином, галактозой, сорбитолом, индоциановым зеленым, метаболитами лидокаина и др.) (Giannini E.G., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006; Saab S., et al., 2006). В клинической практике широко используются комплексные критерии (шкалы Child-Pugh и MELD) оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции (Northup P.G., et al., 2005; Rosemurgy A.S., et al., 2005; Saab S., et al., 2006). Определение резервного гепатоцеллюлярного потенциала считается недостаточным без учета должного и калькулированного объемов печени, собственно очага поражения и остающейся после резекции паренхимы. В литературе представлено множество исследований демонстрирующих преимущество того или иного метода. Однако общим недостатком инструментальных методик является то, что они отражают только одну сторону функциональной активности печени (детоксикационную, цитозольную, выделительную и т.д.). До настоящего времени однозначно не установлены прогностическая ценность и пороговые значения различных тестов гепатоцеллюлярной дисфункции и допустимого объема резекций печени. Данные относительно прогностической способности критериев Child-Pugh и шкалы MELD применительно к резекции печени также противоречивы (Хазанов А.И., с соавт., 2002; Андрейцева О. И., и соавт., 2005; Zhang J.Y., et al., 2005; Huo T.I., et al., 2006; Faybik P. et al., 2006; M. et al., 2008).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов при обширных резекциях печени, путем комплексной оценки функциональных резервов печени и использования дифференцированного подхода к предоперационной подготовке и выбору метода хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Изучить информативность традиционных лабораторных, биохимических и инструментальных методов оценки функциональных резервов печени при планировании обширных резекций печени.
-
Изучить ценность компьютерно-томографической волюметрии в определении остающегося объёма паренхимы и прогнозирования результатов обширных резекций печени.
-
Определить значимость клиренс-теста с красителем индоцианином зелёным в прогнозировании послеоперационной дисфункции печени.
-
Разработать рациональный дифференцированный алгоритм комплексной оценки функционального резерва печени и оптимизировать предоперационную подготовку больных к обширной резекции.
Научная новизна исследования
Исследованы возможности различных способов оценки функционального состояния печени при выполнении обширных резекций. Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов лечения с обширными и малыми резекциями печени. Установлено, что у 43% больных после обширных резекций печени развивается печеночная недостаточность, которая является основной причиной послеоперационной летальности.
Изучена значимость традиционных клинических лабораторных и биохимических показателей в определении функциональных резервов печени и прогнозирования развития послеоперационной гепатодисфункции. Доказано, что основными причинами развития послеоперационной печеночной недостаточности являются хронические диффузные заболевания печени, класс В и С по критериям Child-Pugh. Установлено, что критерии Child-Pugh обладают умеренной чувствительностью (61,5%) и специфичностью (71,4%), и умеренной прогностической силой в определении печеночной дисфункции. Доказано, что шкала MELD менее информативна в прогнозировании пострезекционной гепатодисфункции.
Доказано, что применение компьютерно-томографической волюметрии для определения остающегося объема печени, позволяет прогнозировать послеоперационную печеночную недостаточность. Определено, что данная методика обладает высокой чувствительностью (84,6%) и умеренной специфичностью (61,2%) и демонстрирует умеренную прогностическую силу в определении пострезекционной гепатодисфункции. Доказано, что при остаточном объеме паренхимы печени менее 359 см3/м2 поверхности тела выполнение резекции печени связано с высоким риском развития послеоперационной печеночной дисфункции.
Установлено, что количественный клиренс-тест элиминации индоциана зеленого является высокоинформативным в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности. Показано, что определение скорости плазменной элиминации ИЦЗ является методом выбора оценки гепатоцеллюлярного потенциала у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, с диагносцированной гепатодепрессией класса В и С по критериям Child-Pugh, а также при остаточном объеме печени менее 550 см3/м2 поверхности тела. Установлено, что при скорости плазменной элиминации ИЦЗ менее 10%/мин выполнение резекций печени нецелесообразно.
Разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм с учетом дифференцированного подхода к определению функционального состояния печени и выбору тактики лечения для данных больных с учетом факторов риска развития послеоперационной печеночной дисфункции.
Практическая значимость работы
Проведен сравнительный анализ лечения пациентов в зависимости от объема поражения печени, функциональных резервов и наличия сопутствующих хронических заболеваний печени.
Определена достоверность в прогнозировании развития послеоперационных осложнений критериев Child-Pugh и шкалы MELD.
Продемонстрирована информативность многофазовой спиральной компьютерной томографии в определении остаточного объема и прогнозировании развития послеоперационной печеночной недостаточности.
Доказана эффективность и информативность применения клиренс теста с индоцианиновым зеленым в определении функциональных резервов печени и прогнозировании развития послеоперационной печеночной дисфункции.
Выбор оперативной тактики у больных с объемными образованиями печени с учетом факторов риска позволяет снизить частоту возникновения послеоперационной печеночной недостаточности и улучшить лечение данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1.Послеоперационная печеночная недостаточность является тяжелым осложнением обширных резекций и обусловлена малым пострезекционным объемом и недостаточными функциональными резервами печени, что диктует необходимость углубленной оценки гепатоцеллюлярного потенциала на этапе планирования оперативного вмешательства.
2. Факторами риска развития послеоперационной печеночной дисфункции при резекции трех и более сегментов печени являются наличие хронических диффузных заболеваний печени, остаточный объем паренхимы менее 550 см3/м2 поверхности тела, скорость плазменной элиминации диагностического красителя менее 10%/мин.
3. Разработанный рациональный лечебно-диагностический алгоритм позволяет осуществить индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода лечения больных объемными образованиями печени на основе комплексной оценки гепатоцеллюлярных резервов с учетом факторов риска и улучшить результаты резекционных вмешательств.
Личный вклад автора в исследование
Автор лично планировал, организовывал и проводил клинические исследования, ассистировал на оперативных вмешательствах у больных с объемными образованиями печени, проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных данных. Автором разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с объемными образованиями печени.
Апробация работы и публикации
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009 г.), XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009 г.), XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010 г.), Международной научно-практической конференции ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, «Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2011), XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011 г.), XIX Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012 г.).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 2 в журналах рекомендуемых ВАК.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов городской больницы № 17 («Александровской»), городской больницы №40 (г. Сестрорецк), госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, МСЧ № 70, городского онкологического диспансера, областного онкологического диспансера.
Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем и структура работы
