Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика васкулогснной эректильной дисфункции. Современное состояние проблемы (обзор литературы) 8
1.1. Сосудистая система полового члена. Физиология эрекции 9
1.2. Исторические аспекты диагностики венозной утечки 14
1.3. Ультразвуковое динамическое исследование
1.3.1. Диагностика артериальной недостаточности 17
1.3.2. Ультразвуковое динамическое исследование в диагностике венозной несостоятельности при эректильной дисфункции 24
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования 29
2.1. Клинические наблюдения 29
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Требования к диагностической ультразвуковой аппаратуре. Алгоритм исследования 31
2.2.2. Ультразвуковое динамическое исследование в серошкалыюм режиме 36
2.2.3. Цветовое допплеровское картирование сосудов 41
2.2.4. Спектральная допплерография 44
2.2.5. Цветовое допплеровское картирование сосудов в энергетическом режиме 47
Глава 3. Диагностика васкулогснной эректильной дисфункции 49
3.1. Пенильный кровоток в норме 49
3.2. Диагностика артериальной недостаточности 50
3.3. Диагностика венозной утечки 67
Глава 4. Алгоритм дифференциальной диагностики различных форм васкулогснной эректилыюй дисфункции с помощью ультразвукового динамического исследования ... 91
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Исторические аспекты диагностики венозной утечки
- Требования к диагностической ультразвуковой аппаратуре. Алгоритм исследования
- Спектральная допплерография
- Диагностика артериальной недостаточности
Исторические аспекты диагностики венозной утечки
Известно, что артериальный приток к половому члену осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. Единственным источником кровоснабжения полового члена являются внутренние срамные артерии. После прохождения мочеполовой диафрагмы внутренняя срамная артерия становится артерией полового члена. Артерия полового члена в свою очередь дает следующие ветви: артерию луковицы полового члена, уретральную артерию, глубокую артерию полового члена и тыльную артерию полового члена.
Луковичные артерии в основном снабжают кровью луковицу полового члена, уретральные артерии, расположенные в спонгиозном (губчатом) теле, -мочеиспускательный канал и губчатое тело. Кавернозные тела снабжаются кровью одноименными артериями. Проходя в центральных отделах кавернозных тел, артерии отдают многочисленные спиралевидные ветви, обеспечивающие приток крови к синусам. Вне периода эрекции, они находятся в скрученном состоянии и имеют небольшой просвет. Дорсальные артерии, располагающиеся под глубокой фасцией полового члена, в основном, снабжают кровью кожу, подкожные ткани, головку полового члена. В области верхушек кавернозных тел кавернозные артерии образуют анастомозы между собой, а также с дорсальными и уретральными артериями.
Венозные бассейны полового члена разделяют на три системы: система поверхностной дорсальной вены, система глубокой дорсальной вены, система глубоких пенильных вен.
Вены кожи, подкожной клетчатки, фасции и частично белочной оболочки, сливаясь последовательно в более крупные сосуды, образуют в конечном итоге тыльную подкожную вену - основную магистраль поверхностной венозной группы. Подкожная вена члена располагается на тыльной стороне непосредственно под кожей и на собственной фасции органа. Раздваиваясь у корня полового члена, она впадает в большую подкожную вену бедра или в бедренную вену.
Глубокая дорсальная вена формируется из многочисленных вен головки полового члена, образующих в области венечной борозды венозное сплетение. , Кроме вен головки и вен губчатой части члена, в тыльную вену вливаются j многочисленные вены из верхней, нижней и боковой части кавернозных тел. Верхние вены при выходе на тыльную поверхность сразу же вливаются в основной ствол глубокой дорсальной вены. Другие же вены, появляясь между кавернозными телами и мочеиспускательным каналом, огибают по бокам кавернозные тела и вливаются в тыльную вену. Количество огибающих вен, по мнению различных авторов, варьирует от пяти до восьми. Многими авторами было отмечено наличие анастомозов между венами боковой и нижней части кавернозных тел и уретральными венами. Глубокая дорсальная вена после прохождения лобковых связок вливается в переднюю часть мочеполового венозного сплетения.
Глубокая пенильная венозная система формируется путем слияния эмиссарных вен, дренирующих проксимальные отделы кавернозных тел и луковичный отдел спонгиозного тела. Эти сосуды, проходя между ножками и луковицей полового члена, соединяются с луковичными венами и также впадают в перипростатическое венозное сплетение.
Все три венозные системы полового члена соединены между собой многочисленными анастомозами.
Классический вариант сосудистой анатомии полового члена встречается, однако, только в 40-50% случаев.
На основе результатов этих исследований было предложено немало теорий, объясняющих механизм возникновения эрекции. Характерной чертой подавляющего большинства из них являлось признание необходимости полной окклюзии венозного оттока из полового члена для осуществления адекватной эрекции. Сам же феномен окклюзии одни исследователи объясняли повышенным тонусом выносящих вен и синусов кавернозных тел (Wooten J.S., 1902; Henderson V. E., Roepke М.Н., 1933); другие - действием клапанов, в большом количестве представленных в венах полового члена (Kiss F. 1921; Deysach L.G. 1939); третьи - сдавлением глубоких вен полового члена седалищно-пещеристыми мышцами (Semans J. Н., Langworthy O.R., 1938).
Закономерным итогом этих исследований явилась разработанная Conti G. (1952) теория возникновения эрекции, которая отводит главную роль в этом физиологическом процессе артериальному кровотоку и вено-окклюзивному механизму. Основные положения этой теории базируются на признании существования глубоких центральных вен, сопровождающих глубокие артерии полового члена на всем протяжении. В инертном половом члене, вследствие открытых артерио-венозных анастомозов большая часть артериальной крови, минуя пещеристую ткань, сразу же попадает в венозное русло и оттекает по вышеупомянутым венам. Благодаря констрикции артерио-венозных анастомозов и расслаблению эпителиальных подушечек, расположенных в большом количестве в артериях, увеличивается артериальный приток крови в синусоиды. Одновременно с этим происходит сокращение этих анатомических образований в венах, что нарушает венозный отток. Повышается интракорпоралыюе давление, что, в свою очередь, приводит к дальнейшей компрессии глубоких центральных вен, тем самым, полностью блокируя отток крови по ним. Высокое давление внутри пещеристых тел растягивает белочную оболочку, которая перекрывает эмиссарные вены.
Несмотря на то, что эта теория не может полностью объяснить многие компоненты сложного процесса венозной окклюзии, на сегодняшний день она является наиболее целостной и законченной теорией, объясняющей механизм возникновения эрекции с учетом физических принципов и гемодинамнческих процессов.
Требования к диагностической ультразвуковой аппаратуре. Алгоритм исследования
Большинство исследователей полагает, что УДИ, как метод скрининговой диагностики, крайне полезно при исследовании пациентов с жалобами на ЭД и подозрением на наличие артериальной дисфункции. Однако, отношение к исследованию кровотока в артериях полового члена с помощью допплерографических методов среди различных авторов не однозначно. Многие из них считают, что измерение максимальной систолической скорости кровотока в артериях полового члена в пассивном состоянии не имеет столь существенного диагностического значения, как аналогичное исследование при фармакологической стимуляции эрекции. Спорным остается вопрос о величине порогового значения максимальной систолической скорости кровотока, как критерии диагностики наличия артериальной дисфункции.
Для определения параметров нормального кровотока в артериях полового члена, мы обследовали 19 пациентов, имевших нормальный половой акт не менее одного раза в неделю, а также полноценную спонтанную ночную и утреннюю эрекцию. Возраст пациентов колебался от 23 до 44 лет и составил в среднем 29 + 3,6 лет. Результаты СД артерий полового члена представлены в таблице 4.
Макимальную скорость систолического кровотока в кавернозных артериях более 35 см./сек., наблюдали у 86,7% пациентов и только в 2-х наблюдениях она приближалась к нижнему пороговому значению в 25 см./сек. Индекс резистентности колебался, в основном, от 0,96 до 1,0, и только в 13,3% индекс резистентности был меньше 0,96.
Асимметрию максимальной систолической скорости кровотока в правой и левой кавернозных артериях наблюдали у 26,6% пациентов. Однако следует отметить, что величина асимметрии не превышала 4%.
Наличие ретроградного кровотока регистрировали у 1/3 пациентов (33,3%), а диастолического кровотока - у 18%, причем скорость его не превышала 2 см./сек.
Таким образом, у здоровых мужчин с нормальной эректильной функцией, максимальная скорость систолического кровотока в кавернозных артериях составила в среднем 39,0 + 0,21 см./сек. при индексе резистентности 0,99 + 0,002.
После сообщения Lue T.F. с соавт. (1985) величина максимальной скорости систолического кровотока - 25 см./сек. в клинической практике была признана критической с точки зрения наличия угрозы развития ЭД. Однако Benson СВ. с соавт. (1993) при сравнительном анализе показателей СД с результатами артериографпи у пациентов с ЭД показали, что пороговое значение максимальной скорости систолического кровотока не ниже 35 см./сек. предпочтительнее для оценки величины артериального притока, как нормальной.
Oates С. с соавт. (1995) полагают, что удлинение времени нарастания кровотока в фазу систолы является более значимым показателем для предсказания наличия недостаточности артериального притока. По их мнению, ЛТ более ПО мсек. после интракавернозного введения папаверина свидетельствует о наличии артериальной недостаточности с диагностической ценностью 92%.
Однако не все исследователи соглашаются между собой в оценке значимости упомянутых критериев диагностики артериальной недостаточности при ЭД.
По нашему мнеию эти разногласия объясняются тем, что в рамках представлений об ЭД, обусловленной недостаточностью артериального притока, встречаются пациенты с заболеваниями сосудов различного характера: атеросклерозом подвздошных магистральных артерий, дистальной формой облитерирующего эндартериита, диабетической ангиопатией с поражением хелициновых артерий и другими сосудистыми заболеваниями.
В нашем исследовании мы подвергли анализу линейную скорость кровотока в артериях полового члена у пациентов с ЭД и поражением брюшного отдела аорты и подвздошных магистральных артерий. Во всех наблюдениях диагноз верифицировали по данным артериографии и результатам интраоперационного обследования терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий во время реконструктивных операций. Характер хирургических вмешательств в зависимости от причины заболевания и уровня поражения магистральных артерий представлен в таблице 5.
Спектральная допплерография
Таким образом, УДИ с ЦДК сосудов позволяет более детально оценить природу ЭД, выработать тактику микрореваскуляризации полового члена и контролировать состояние кровотока в пенильных артериях в раннем послеоперационном периоде и при дальнейшем наблюдении.
Венозная несостоятельность (нарушение запирательного вено-окклюзивного механизма, т.е., сохраняющаяся во время эрекции венозная утечка или патологический венозный дренаж) является одной из наиболее распространенных и частых причин васкулогешюй ЭД у пациентов с нестабильной и неадекватной эрекцией при наличии постоянно повторяющейся негативной реакции на интракавернозное введение вазоактивных веществ.
Динамическая кавернозометрия и кавернозография считаются «золотым стандартом» диагностики значительной венозной утечки. Однако эти процедуры являются инвазивными и болезненными для пациентов. Кроме того, некоторые исследователи подвергают сомнению истинность результатов динамической кавернозометрии и кавернозографии (Furst G. с соавт. 1999). Lue T.F. (1993) утверждает, что хотя этот тест и принято считать эталоном для диагностики венозной утечки, результаты исследования зависят от различных, присущих данному методу особенностей, таких как тип и дозировка вазоактивного агента, время измерений, поддержание уровня давления, соответствующего степени нарушения, способ инфузии (помпа или поступление жидкости самотеком). И, наконец, особое сомнение вызывает тот факт, что данный тест, основанный на несексуалыюй стимуляции, способен весьма сильно влиять на степень релаксации пенилыюй мускулатуры.
Роль ультразвука в выявлении вено-окклюзионных расстройств до сих пор оценивается противоречиво, а некоторые аспекты ультразвуковой диагностики этого заболевания остаются невыясненными до настоящего времени.
Ультразвуковая диагностика патологического венозного дренажа полового члена, до последнего времени, базировалась, в основном, на косвенных данных. Это оценка параметров артериального кровотока в кавернозных артериях полового члена - конечной диастолической скорости кровотока и «угол-независимых» показателей, а именно индекса резистентности и индекса пульсативности.
За последние годы, в диагностике причин васкулогенной ЭД важное место заняло УДИ с применением ультразвуковых приборов высокого разрешения.
Использование ЦДК и ЭДК сосудов малого диаметра позволяет по-новому взглянуть на проблему венозной недостаточности полового члена и внести очень существенные коррективы в этом направлении. В настоящее время, благодаря применению новейших ультразвуковых технологий, вся система кровообращения полового члена становится доступна для изучения и контроля. Применение УДИ позволяет выявить кровоток в синусоидах кавернозных тел, эмиссарных венах и определить наличие патологического сброса из этих вен.
Появилась возможность полноценно оценить степень несостоятельности глубокой дорсальной вены, визуализировать циркулярные и глубокие кавернозные вены полового члена.
По мере накопления опыта клинических наблюдений и в связи с применением современных ультразвуковых приборов высокого разрешения мы выработали новый современный подход к обследованию пациентов с васкулогенной ЭД.
Для пациентов с подозрением на вено-окклюзионную несостоятельность мы разработали протокол исследования, который включает оценку артериального и венозного кровотоков на двух этапах исследования. I этап - оценка артериального и венозного кровотока полового члена в пассивном (не эрегированном) состоянии с проведением пробы Вальсальвы в положении лежа на спине и, обязательно, в вертикальном положении пациента.
Диагноз патологического венозного дренажа выставлялся нами с исключительной осторожностью. Заключительный диагноз наличия вено-окклюзионной несостоятельности или подозрения на ее наличие ставили только тем пациентам, у которых при УДИ присутствовал весь симптомокомплекс, характеризующий наличие патологической венозной утечки. УДИ с ЦДК сосудов проводили на пассивном члене и после интракавернозной фармакологической стимуляции кровотока вазоактивными препаратами, чтобы исключить наличие структурных аномалий, бляшек, инородных тел и различных вариаций в строении артерий полового члена. Повторная негативная реакция в ответ на фармакостимуляцию вазоактивными препаратами после двух- или трехкратного обследования являлась обязательным условием для постановки диагноза венозной недостаточности полового члена. У таких пациентов при повторном обследовании изменяли либо дозировку вазоактивного препарата, либо сам препарат. При этом учитывали результаты УДИ, полученные в других лечебных учреждениях. Степень пенильной эрекции оценивали субъективно, путем осмотра и пальпации члена. УДИ подвергли 19 пациентов с подозрением на вено-окклюзионную дисфункцию.
В группу с истинной вено-окклюзионной несостоятельностью и венозной утечкой различной степени включено 14 пациентов, имевших повторные неудовлетворительные реакции после фармакологической стимуляции папаверином и каверджектом. Возраст пациентов колебался от 22 до 54 лет (средний возраст составил 34,4 + 7,8 лет). Результаты СД кавернозных артерий у пациентов с подозрением на наличие вено-окклюзионной дисфункции в пассивном состоянии представлены в таблице 9.
Параметры линейной скорости кровотока у пациентов с подозрением на наличие вено-окклюзионной дисфункции. Параметры Венозная утечка (п-14) Vs см./сек. 31,5 + 6,3 Vd см./сек. 6,65 + 3,5 Ri 0,79 + 0,12 Максимальная систолическая скорость кровотока у этих пациентов колебалась от 24 до 53 см./сек. и составила в среднем 31,5 см./сек. Только у 1 пациента систолический кровоток в кавернозной артерии в исходе был менее 25 см./сек. Диастолический кровоток в кавернозной артерии колебался от 3 до 12 см./сек. (в среднем 6,65 + 3,5 см./сек.) при индексе резистентности 0,77 + 0,12. Динамика показателей линейной скорости кровотока у пациентов, с подозрением на вено-окклюзионную несостоятельность, после интракавернозной фармакологической стимуляции кровотока, представлена в таблице 10.
Диагностика артериальной недостаточности
Дуплексное ультразвуковое сканирование полового члена было впервые применено в клинической практике у пациентов с ЭД уже более 20 лет назад.
Однако, место ультразвуковых методов в ряду диагностических процедур при клиническом обследовании этих пациентов до сих пор не определено.
Принято считать, что стандартный фармакологический тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов, динамическая инфузионная кавернозография и кавернозометрия являются обязательными процедурами для оформления заключительного диагноза.
Напротив, УДИ с ЦДК сосудов не считается обязательным, хотя и позволяет получить детальную информацию о состоянии белочной оболочки, кавернозной ткани, сосудов полового члена и наличии функциональных нарушений.
Целью исследования явилось - определение роли УДИ в системе диагностических процедур, применяемых у пациентов с ЭД.
Пациентов с жалобами на ЭД мы обследовали без предварительного отбора. Анализу подвергали анамнестические данные, результаты клинического обследования и лабораторных тестов. Ультразвуковые исследования сосудистой анатомии полового члена и гемодинамического ответа на стимуляцию кровотока осуществляли по общепринятой методике. Всего обследовано 103 пациента. ЭД сосудистого генеза выявлена у 46 пациентов, возраст которых колебался от 19 до 67 лет (средний возраст 49 + 2,1 года).
Артериальную недостаточность, как основную причину ЭД, наблюдали у 32 пациентов. Возраст пациентов колебался от 41 до 67 лет и составил в среднем 53 + 1.8 лет. Недостаточность артериального кровотока в сосудах полового члена была обусловлена поражением артериального русла на 3 уровнях: проксимальном - поражение аорты, общих подвздошных артерий или внутренних подвздошных артерий, среднем - поражение внутренней срамной артерии и дисталыюм - поражение артерий полового члена. Крайне редко встречали смешанные формы при неспецифическом аортоартериите - 3 пациента. Поражение терминального отдела аорты атеросклеросклеротического генеза наблюдали у 12 пациентов. Всем им было произведено бифуркационное аорто-подвздошное протезирование сосудистым протезом «Gortex». Двум пациентам после аорто-бедренного бифуркационного протезирования, вторым этапом было произведено эпигастрально-пенилыюе шунтирование с дистальным анастомозом «конец в конец». Ишемическая болезнь сердца в сочетании с атеросклеротическим поражением подвздошно-бедренного сегмента отмечена у 6 пациентов. Три пациента были после аорто-коронарного аутовенозного шунтирования. Двум пациентам с неспецифическим артериитом и дистальной формой поражения сосудистой системы после реконструктивных операций и поясничной симпатэктомии в анамнезе, в операции пенильного шунтирования было отказано.
Корпоро-венозную утечку, как основную причину васкулогенной ЭД, наблюдали у 14 больных, возраст которых колебался от 36 до 47 лет. У 5 из них патологический венозный дренаж был верифицирован кавернозографией и кавернозометрией. 3 пациента были оперированы.
У 38 пациентов пусковым механизмом ЭД явились воспалительные процессы мочеполовой системы. В последующем психогенный фактор был определяющим в механизме возникновения ЭД у данной группы пациентов. Отягчающие факторы риска для возникновения ЭД, такие как курение и алкоголизм, в группе наблюдений выявляли наиболее часто, и они составили 94 % и 14,3 %, соответственно. Настоящая работа выполнена на следующих ультразвуковых аппаратах: «ACUSON-128XP» (США) с высокочастотным линейным датчиком с частотой 7.5 Мгц., «LOGIQ-700» (США) с высокочастотным линейным датчиком с переменной частотой (от 6 до 10 Мгц.). Использованные приборы позволяли выполнить качественное УДИ в серошкальном режиме, а также дуплексное сканирование полового члена и кавернозных тел С СД, ЦДК и ЭДК сосудов. по Для лучшей визуализации мелких сосудов при получении допплерограммы порог усиления ЦДК сосудов устанавливали чуть ниже уровня, при котором появлялись артефакты изображения.
Кроме того, во всех наблюдениях использовали режим регионарного увеличения изображения. Для стандартизации качества изображения во всех наблюдениях применяли один и тот же режим УДИ для небольших поверхностных объектов («Small Part»). Для УДИ пациентов использовали полипозиционное расположение датчика с продольным и поперечным сканированием в дорсальной и вентральной плоскости относительно расположения полового члена в пассивном и эрегированном состоянии.
Изображения регистрировали на термо- и фото-чувствительную бумагу; производили также запись исследования на видеомагнитофон. Видеозапись мы считаем неотъемлемой частью УДИ, так как при фармакологической стимуляции требуется многоразовое измерение скорости кровотока в парных дорсальных и кавернозных артериях, а также в глубокой дорсальной вене. В качестве контактной среды, использовался специальный гель.
На этапе хирургического вмешательства кровоток до реконструктивных операций, во время, и после хирургического вмешательства исследовали допплеровским прибором «Angiodop-2» (Франция) с датчиками «карандашного» типа, частотой 8 Мгц.
В группах пациентов, получавших только консервативное лечение и подвергшихся хирургической коррекции ЭД, проводили динамический контроль за состоянием пенильного кровообращения.
