Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология эректильных дисфункций 9
1.2. Этиология васкулогенной эректильной дисфункции 15
1.3. Лечение 21
1.4. Обследование 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 31
2.1. Организация исследования 31
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 37
2.3. Характеристика больных 42
ГЛАВА 3. Исследования кровотока по пенильным артериям с помощью формакодопллерографии 49
3.1. Исследование артериального кровотока полового члена по классической методике проведения фармакодопплерографии 49
3.2. Варианты и типы артериального кровоснабжения полового члена по данным фармакодопплерографии 59
3.3. Исследования пенильного кровотока с помощью определения объема кровотока 64
ГЛАВА 4. Сравнение различных видов хирургического лечения больных с артериальной формой эректильных дисфункций 76
Заключение 95
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Эпидемиология эректильных дисфункций
- Организация исследования
- Исследование артериального кровотока полового члена по классической методике проведения фармакодопплерографии
- Сравнение различных видов хирургического лечения больных с артериальной формой эректильных дисфункций
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одна из задач современной медицины- улучшение качества жизни больных. Неотъемлемой составляющей частью гармонии и благополучия человека является сексуальное здоровье на протяжении всей жизни. Увеличение за последние десять лет продолжительности жизни привело К ' повышению количества мужчин с нарушениями половой функции, которые обращаются за помощью к врачу [64]. Пациенты, имеющие определенные нарушения, связанные с эрекцией, испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнёрами, семьёй и в социальном плане [112, 134, 102]. В результате проведения программы Изучения Старения Мужчин, Штат Массачусетс (MMAS), (1994), из 1290 мужчин полностью ответивших на вопросы анкет эректильные дисфункции как минимальные отметили 17% анкетированных, как умеренные 25%, как полная импотенция 10% [108]. Распространенность и ' выраженность эректильных дисфункций строго коррелируя с возрастом, в тоже время не являются исключительным признаком старости [75, 87, 88, 126]. По расчетам J.B.MkKinlay (2000), эректильная дисфункция наблюдается у 150 млн. мужчин в мире, и предполагается, что в течение ближайших 25 лет этот показатель может удвоиться [139]. М.И. Коган и др. (2005) обследовав 660 человек в возрасте от 18 до 78 лет проживающих в Ростовской области, выявили ЭД до 30 лет в 13,8% случаев, неполная ЭД - 11,9%, у 30-39-летних мужчин ЭД выявлена в 20,9% случаев (из них неполная ЭД - у 15,7%), у 40-49-летних мужчин ЭД отмечена у 31,5% мужчин (при этом неполная ЭД - 18,8%), ' в возрасте 50-59 лет ЭД зафиксирована у 39,8% мужчин, (полная и неполная ЭД отмечены в равном количестве), у мужчин в возрасте старше 60 лет ЭД встречалась чаще чем в половине случаев, и составила 61,7% (полная ЭД составила 40,2%) [19]. Среди женатых мужчин распространенность ЭД
5 составляет в целом 28%, в то время как среди разведенных мужчин этот показатель составил 50% [42]. Сегодня в репродуктивный период вступают мальчики, имеющие серьёзные нарушения в состоянии здоровья. К периоду совершеннолетия у 85% выявлены отклонения со стороны общесоматического здоровья. Фактически в жизнь вступает поколение, обладающее значительно меньшими репродуктивными возможностями, даже по отношению к предыдущему поколению [36,9,60]. Г.Л.Билич (2006) считает, что основными причинами импотенции у мужчин являются: гиподинамия и гипокинезия, неправильное питание, постоянный дефицит сна, хронический психоэмоциональный стресс, уменьшение общения;, курение, злоупотребление алкоголем (особенно опасно пиво, содержащее фитоэстрогены), ксеноэстрогены (среди них особенно опасны пестициды, продукты распада пластмасс) [4]. О.Б.Лоран и др. (2000) отмечают, что в период до 1970 года эректильные дисфункции считались общим симптомом психогенных нарушений или метаболизмом тестостерона [47]. В последствии этого было доказано, что психогенный фактор может обуславливать развитие ЭД, но ведущими в развитии нарушений эрекции являются органические изменения [47]. Г.Д.Аванесов и др. (2006) среди причин приведших к ЭД органический фактор составляет 67,9%, психогенный 32,1%, смешанный органо-психогенный 79,2% [49]. По данным Массачусетсского исследования, до 70% всех нарушений эрекции вызваны васкулогенными причинами [108/].
В настоящее время самым ценным диагностическим методом обследования пациентов с подозрением на эректильную дисфункцию васкулогенного происхождения является динамическая ультразвуковая допплерография полового члена, при которой оцениваются гемодинамические показатели эректильной функции полового члена в состоянии покоя и в различные фазы эрекции после выполнения фармакоинтракавернозного введения вазоактивных препаратов [27, 13, 14, 31, 19, 181, 133, 134, 142]. Е.Б.Мазо и др.(2003) при проведении допплерографии артерий полового члена
выявили аномалии развития в 15,6% случаях, введя термин «допплерографическая аномалия сосудистого русла полового члена» [31]. Получаемые данные при проведении фармакодопплерографии полового члена характеризуют кровоток по одной артерии, однако кровонаполнение кавернозных тел может осуществляться большим количеством артерий чем двумя кавернозными.
Анастомозы и коллатеральное кровоснабжение кавернозных тел по данным фармакодопплерографии описаны в литературе недостаточно, отсутствуют методики допплерографических измерений уровня- общего кровотока по кавернозным телам полового члена с учетом различных анастомозов между артериями..
При отсутствии показаний к специфическому лечению ЭД Европейская урологическая ассоциация рекомендует придерживаться этапного подхода к лечению ЭД [97]. Средством «третьей линии» является хирургическое лечение - протезирование полового члена [97]. В период с 1998 по 2000 годы в связи с появлением ингибиторов фосфодиэстеразы частота имплантаций фаллопротезов несколько сократилась, однако уже к 2001 году она восстановилась до уровня 1996 года и продолжает расти [140,179]. Эффективность консервативной терапии составляет от 25% до 85% [10, 40, 30, 45,133,70,91, 142,87,147].
Несмотря на то, что основной причиной ЭД является васкулогенная, мнения о хирургическом, патогенетическом лечении (реваскуляризации, венозной хирургии) разноречивы, и авторы относят данный вид лечения к разряду экспериментальной медицины с эффективностью от 29%-95% [37, 38, 137,166,187,97].
Распространенность заболевания среди мужского населения, отсутствие
достоверных методов оценки артериального кровоснабжения кавернозных тел
полового члена с учетом допплерографических аномалий сосудистого русла,
низкая эффективность лечения, необоснованный отказ от
7 реваскуляризирующих операций у больных с эректильной дисфункцией определила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с эректильной дисфункцией артериального генеза.
Задачи исследования
Разработать методику определения уровня артериального кровотока по кавернозным телам полового члена с учётом анатомических вариантов развития сосудистого русла;
уточнить анатомические варианты кровоснабжения полового члена в норме и при различных формах ЭД по данным фармакодопплерографии;
определить гемодинамические показатели в половом члене в норме и при ЭД различных степей тяжести;
Изучив степень нарушения артериального кровоснабжения полового члена с учетом вариантов артериального кровотока, разработать показания к различным видам оперативного лечения.
Научная новизна работы
Дана классификация артериального кровоснабжения полового члена. Впервые показана связь определённых вариантов артериального кровоснабжения полового члена с эректильной дисфункцией.
Впервые для повышения точности диагностики артериального кровотока с учетом вариантов кровоснабжения предложен способ допплерографического определения минутного объёма кровотока по кавернозным телам полового члена (приоритетная заявка на изобретение № 2007114190(015407) от 16.04.07).
Практическая значимость работы
Допплерографическое исследование артериального кровотока с учётом объёма кровотока по кавернозным телам полового члена, позволило диагностировать различные виды ЭД, расширило показания к различным видам
8 оперативного лечения больных с эректильной дисфункцией, добиться сексуальной реабилитации в 90% .
Внедрение результатов исследования в практику
Метод, разработанный в диссертационной работе, внедрён в областном уронефрологическом центре МУЗ «ГКБ №11».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета им И.П.Павлова, доложены на первом международном симпозиуме по пластической хирургии урогенитальной области 13 мая 2008 года в г. Москве.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов допплерогррафического исследования по общепринятой методике, варианты артериального кровоснабжения кавернозных тел по данным допплерографии, оценка минутного объёма кровотока по данным фармакодопплерографии, результатов хирургического лечения больных с эректильной дисфункцией, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Эпидемиология эректильных дисфункций
М. И. Коган и др. (2005) указывлют, что сбор данных относительно распространенности ЭД существенно затруднен [19]. Сложность вопроса состоит в том, что, несмотря на огромное количество проведенных социологических и медицинских исследований в этой области, точного ответа на вопрос о распространенности ЭД получено не было. Во- первых, это связано со специфическим отношением пациентов к этой проблеме, ведь далеко не каждый мужчина склонен обсуждать свою половую жизнь с любыми посторонними, в том числе с врачами. Во-вторых, ряд пациентов имеют удовлетворяющую их половую жизнь, несмотря на проблемы с эрекцией, т.е. при анкетировании или опросе они оценивают себя как здоровые. В-третьих, сама специфика проведения социологических исследований в этой сфере не позволяет дать исчерпывающе точный ответ на вопрос о распространенности ЭД.
В результате проведения программы Изучения Старения Мужчин, Штат Массачусетс (MMAS), (1994) из 1290 мужчин, полностью ответивших на вопросы анкет эректильные дисфункции как минимальные отметили -17% анкетированных, как умеренные -25%, как полная импотенция - 10% [108]. Полученные данные показывают, что распространенность и выраженность эректильных дисфункций, строго коррелируя с возрастом, в тоже время не являются исключительным признаком старости [88, 75, 126, 87]. Полная импотенция была обнаружена у 5% 40-летних пациентов и у 15% 70 -летних. Также была установлена достоверная взаимосвязь эректильной дисфункции с наличием в анамнезе заболеваний сердца, сахарного диабета, артериальной гипертонии, депрессии и употребление различных медикаментов и психотропных препаратов.
По данным исследования массачусетского университета число больным с нарушением эрекции в 2005 году составляет чуть менее миллиарда социально активного населения [82, 108].
По расчетам J.B. MkKinlay (2000), ЭД наблюдается у около 150 млн. мужчин в мире, и предполагается, что в течении ближайших 25 лет этот показатель может удвоиться [139].
В ряде исследований показано, что снижение или отсутствие сексуальной функции влияет не только на качестве жизни мужчины, но и снижает ее продолжительность [150].
По данным сообщения согласительной комиссии Национального института Здравоохранения США, эректильными дисфункциями страдает до 20-30 миллионов мужчин в США, их количество с возрастом прогрессирует [44, 5, 62].
Laumann et al. (1999) опубликовал результаты изучения распространенности и факторов риска ЭД наряду с другими сексуальными нарушениями среди 1410 американских мужчин и 1749 женщин в возрасте от 18 до 59 лет, живущих семейной жизнью [119]. Были получены следующие показатели распространенности ЭД по возрастным категориям: 7% в возрасте 18-29 лет, 9% в возрасте 30-39 лет, 11% в возрасте 40-49 лет, и 18% в возрасте 50-59 лет. Распространенность ЭД была ниже у латиноамериканцев (5%), чем у белых (10%о), негров (13%о) или других рас и этнических групп (12%). Было отмечено, что ЭД встречается чаще у мужчин недостаточно обеспеченных материально, и также у мужчин постоянно подвергающихся стрессу [119].
Г.Л.Билич (2006) описывая биосоциальный портрет мужчины 21 века на основании собственных данных отмечает, что среди обратившихся по поводу импотенции доля мужчин моложе 40 лет в 60 годах составила 8%, в 70-х - 14%, в 80-х - 18%, в 90-х - 22,6%, в 2005 - 24,9% [4]. J.P.Mulhall, M.S.Damaser указывают, что ЭД страдают до 50% людей в возрасте между 40 и 70 годами [142]. S. Vaaler et al. выявили, что 20% норвежских мужчин старше 40 лет имеют умеренную ЭД, а 13% - полную [89]. Полная ЭД обнаружена у 2% мужчин в возрасте 40-50 лет, 5%50-60. 16% - 60-7- и в 37%о - у мужчин старше 70 лет. Для умеренной ЭД соответственно 6%, 16%, 32% и 28% [89]. К факторам риска ЭД относят: гипертонию, сахарный диабет, заболевания предстательной железы.
По данным J. Kanton et al., среди опрошенных мужчин со средним возрастом 59 лет ЭД страдают 36,4% [156].
При проведении телефонного опроса во Франции в 2002 году F. Giliano получил данные, что в возрасте старше 40 лет, приблизительно 1 мужчина из 3 (31,6%) страдает ЭД [101]. DJ. Carbone, A.D. Seftel отмечают, что почти две трети мужчин в возрасте старше 50 лет страдают ЭД. К факторам риска авторы относят: гипертонию, сахарный диабет, сердечно-сосудистые и почечные заболевания, ожирение, курение, алкоголизм и бесконтрольное использование лекарственных средств [67].
Е. Akkus et al. указывают, что ЭД - серьезная проблема среди людей во всем мире. ЭД в Турции страдает 69,2% мужчин в возрасте старше 40 лет. Причем, умеренной формой - 33,2%, средней - 27,5% и неблагоприятной -8,5% [153].
Организация исследования
Для достижения поставленной задачи, работа была разделена на следующие повременные этапы: 1 этап, обследование 320 мужчин, обратившихся с жалобами на ЭД, с разделением на группы (венозная, артериальная, психогенная, эндокринная , форма ЭД), 2 этап, с помощью УЗИ диагностики исследование вариантов кровоснабжения полового члена, исследование форм и степеней развития коллатерального кровоснабжения у пациентов различных групп, 3 этап, внедрение УЗИ методики измерения минутного кровотока по кавернозным телам полового члена, позволяющей диагностировать различные формы ЭД с учетом коллатерального кровоснабжения, 4 этап, анализ отдалённых результатов различных видов хирургического лечения больных с артериальной формой ЭД. Статистичекая обработка материала проведена с помощью программы БИОСТАТ для IBM PC совместимых компьютеров. Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стьюдента (двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) был принят равным 0,05. В группу исследования были включены 320 мужчин обратившихся в уронефрологический центр МУЗ «11 гор. Больница» с жалобами на ЭД в возрасте от 19 до 70 лет. Диагностика ЭД проводилась согласно рекомендациям . разработанных экспертами европейской ассоциации урологов: Guidelines on erectile dysfunction 2006 [104], UK management guidelines for erectile dysfunction 2000.[158]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов - 2006 год, обследование при ЭД начинают со сбора анамнеза, направленного на выявление предрасполагающих заболеваний (атеросклероз с различными его проявлениями, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипедемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания, курение, алкоголизм и др.), а также оценивают полученную пациентом медикаментозную терапию. Сбор анамнеза сексуальной функции осуществляется с помощью адаптированного опросника для больных ЭД. Применение опросника позволяет избежать неловкости в беседе со стеснительным пациентом. В клинических исследованиях наиболее широко используется Международный индекс эректильной функции (МИЭФ). , Опросник переведен на 32 языка и использовался более чем в 50 широкомасштабных многоцентровых клинических исследованиях. Международный индекс эректильной функции (МИЭФ). 1. В течение последних 4 недель, как часто вы могли достигать эрекции при сексуальной стимуляции? ( 0 ) - не было сексуальной активности. ( 1 ) - почти никогда или никогда. ( 2 ) — несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев. ( 3 ) - иногда (около половины). ( 4 ) - в большинстве случаев ( гораздо больше, чем в половине случаев). ( 5 ) - почти всегда или всегда. 2. В течение последних 4 недель, когда вы достигали эрекции при сексуальной стимуляции, как часто ваша эрекция была достаточной для введения полового члена во влагалище? ( 0 ) - не было сексуальной активности. ( 1 ) - почти никогда или никогда. ( 2 ) - несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев. ( 3 ) - иногда (около половины). ( 4 ) - в большинстве случаев ( гораздо больше, чем в половине случаев). ( 5 ) - почти всегда или всегда. 3. В течение последних 4 недель, когда вы предпринимали попытки проведения полового акта, как часто вы были в состоянии ввести половой член (войти) во влагалище партнёрши? ( 0 ) - не было попыток проведения полового акта. ( 1 ) - почти никогда или никогда. (2)- некоторое время (гораздо меньше, чем в половине случаев. 4. В течение последних 4 недель, когда вы предпринимали попытки проведения полового акта, как часто вы были в состоянии поддерживать эрекцию после того, как вы ввели половой член (вошли) во влагалище? ( 3 ) - иногда ( около половины случаев). ( 4 ) - в большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев). ( 5 ) - почти всегда или всегда. 5. В течение последних 4 недель, было ли вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта? ( 0 ) - не было попыток проведения полового акта. ( 1 ) - исключительно трудно. ( 2 ) - очень трудно. ( 3 ) - трудно. ( 4 ) — не очень трудно. ( 5 ) - совсем не трудно. 6. В течение последних 4 недель, сколько раз вы предпринимали попытку проведения полового акта? ( 0 ) - не было попыток. ( 1 ) - одну - две попытки. ( 2 ) - три - четыре попытки. ( 4 ) - пять - шесть попыток. ( 5 ) - семь - десять попыток. ( 6 ) - одиннадцать или более. 7. В течение последних 4 недель, когда вы предпринимали попытку проведения полового акта, как часто вы были удовлетворены?
Исследование артериального кровотока полового члена по классической методике проведения фармакодопплерографии
В клиническую группу, которым произведена фармакодопплерография по общепринятой методике, вошли 300 пациентов.
Исследование проводилось по методике проведения фармакодопплерографии описанной T.F.Lue et al. (1985) [181], М.И. Коган и , др.с (2005) [19]. Специальной подготовки для выполнения исследования не требуется. Обследование производилось в положении пациента лёжа на спине двумя врачами, врачом урологом и врачом функциональной диагностики. Исследование проводится на ультразвуковом сканере с возможностями дуплексного и триплексного сканирования Acuson-128 x/pi, высокочастотным линейным датчиком 7МГц. Методика комплексного ультразвукового исследования полового члена предполагает сканирование в продольной и в поперечной плоскостях, в состоянии покоя (вне эрекции), и на фоне индуцированной фармакологической эрекции. Для определения параметров , кровотока по кавернозным и дорсальным артериям датчик располагают по дорсальной поверхности полового члена, детального осмотра сосудистой сети кавернозные тела осматриваются по вентральной и боковой поверхности полового члена.
Исследование начинается с осмотра полового члена в В-режиме. Оценивалась эхоструктура кавернозных тел, эхогенность и толщина белочной оболочки, ход сосудов, толщина стенок и внутренний диаметр сосудов. Сканирование сосудов проводится на всём протяжении, в проксимальном, среднем и дистальном отделах полового члена. Увеличение ультразвуковой , плотности кавернозных тел выявлено в 16 случаях (5%), локальное (последствие травмы полового члена, болезнь Пейрони) в 12 случаях (4%), тотальное (последствие перенесенного приапизма) в 4 случаях (1%). Толщина белочной оболочки кавернозных тел колебалась от 0,8 до 2 мм, в среднем 1,2 мм. Толщина стенки кавернозных артерий колебалась от 0,1 до 0,3 мм, в среднем 0,2 мм. Внутренний диаметр кавернозных артерий в фазе расслабления 1,2-1,4 мм, в среднем 1,3 мм, в фазе тумесценции наблюдался максимальный диаметр 1,4-1,7 мм, в среднем 1,5мм. Оценить дорсальную артерию удалось только у 210 пациентов (66%). Толщина стенки артерии составила 0,2 мм, внутренний диаметр в фазу расслабления 1,4 мм, в фазу тумесценции 1,7 мм.
При цветовом или энергетическом допплеровском исследовании оценивались спектральные характеристики кровотока, учитывался ход кавернозных, дорсальных и уретральных артерий. Визуализацию дорсальных и кавернозных артерий выполняли у основания полового члена в поперечном и. продольном направлении. Количественные и спектральные параметры кровотока и их градиентные измерения в различные фазы эрекции оценивались в режиме импульсной допплерографии. Оценивали: - пиковую систолическую скорость кровотока Vmaxs (максимальная скорость кровотока в систолу); - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vend (максимальная скорость кровотока в конце диастолы); - усреднённая по времени максимальная скорость кровотока ТАМХ (усреднение скоростных составляющих огибающей доплеровского спектра за один сердечный цикл; - индекс периферического сопротивления RI=(Vmaxs — Vend) \ Vmaxs; - индекс пульсации PI=(Vmaxs - Vend) \ ТАМХ. Допплерографическое исследование Для оценки кровотока по кавернозным телам полового члена учитывался минутный объём кровотока по кавернозным телам. Способ определения объёма кровотока по кавернозным телам полового члена осуществлялся следующим способом (приоритетная заявка на изобретение № 2007114190(015407) от 16.04.07): допплерография проводится над всей поверхностью кавернозных тел, регистрируются все входящие и выходящие из кавернозных тел артерии, измеряется их внутренний диаметр (см), усредненная по времени максимальная скорость кровотока Татх (мл/мин). Объём кровотока вычисляется по формуле У(мл/мин)=л:х(с1/2)2хТатх, Для получения общего объёма кровотока по кавернозным телам полученный объём кровотока по всем артериям складывается.
Формула определения объёма кровотока получена следующим образом: площадь круга S=7txR2, в нашем исследовании получаем диаметр артерии, таким образом, площадь поперечного сечения артерии равна S=7tx(d/2)2, объём кровотока получен путем умножения площади поперечного сечения артерии на усреднённую по времени максимальную скорость кровотока см/мин.
Сравнение различных видов хирургического лечения больных с артериальной формой эректильных дисфункций
Исследование ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения проведено у 44 пациентов оперированных по поводу эректильной дисфункции артериального генеза. Пациенты разделены на 2 группы. Первая группа 22 пациента, перенёсших реваскуляризирующую операцию. Вторая группа 22 пациента которым выполнена операция интракавернозное шинирование. При нарушении артериального потока по половому члену патогенетически оправданным способом лечения является хирургическое вмешательство реваскуляризующего характера. По данной методике прооперировано 22 пациента, средний возраст 44 года. Показаниями к артериальной реваскуляризации явилось: - артериальная недостаточность по данным фармакодопплерографии; - отсутствие сопутствующих неврологических нарушений; - отсутствие сосудистых нарушений на глазном дне; - отсутствие гормональных нарушений (нарушений функции щитовидной железы, уровень общего тестостерана более 12 нмоль/л, нормальный уровень пролактина); - желание пациента иметь физиологическую эрекцию. Вероятные причины вызвавшие нарушение артериального кровотока у пациентов 1 группы были следующие анамнестические данные: - травма костей таза - 8 пациентов; - травма промежности с разрывом уретры - 6 пациентов; - выявлены факторы риска развития ЭД, такие как курение, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет у - 12 пациентов; - без видимой причины - 2 пациента. Прооперировано 22 пациента, из них 2 по методике Michal - 1, 15 по методике Michal — 2,1 пациент по методике Virag -1,4 пациента по методике Virag-5. Под общим, эндотрахеальным наркозом, производится разрез кожи длиной 15 см по наружному краю прямой мышцы живота от уровня наружного отверстия пахового канала вверх, вскрывается влагалище прямой мышцы живота. В верхней части разреза по задней поверхности мышцы определяется нижняя надчревная артерия, которую пересекали как можно ближе к пупочному кольцу, мобилизуя в проксимальном направлении вплоть до отхождения её от наружной подвздошной артерии. Поперечным разрезом у корня выделяли дорсальные артерии, белочную оболочку полового члена. При операции по Michal - 1 анастомоз между нижней эпигастральной артерией и кавернозным телом; Michal — 2 между нижней эпигастральной артерией и артерией дорсальной артерией полового члена типа конец в бок; Virag - 1 между нижней эпигастральной артерией и дорсальной веной по типу конец в конец с перевязкой проксимального конца; Virag - 5 анастомоз конец в конец между нижней эпигастральной артерией и дорсальной артерией периферический конец дорсальной вены перевязывается у головки полового члена, одна из огибающих вен полового члена погружается в кавернозное тело полового члена.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
