Введение к работе
Актуальность проблемы. Трансплантация почки на сегодняшний день является методом выбора в лечении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью (TXI1H), который позволяет заметно улучшить качество жизни, способствует более полной социальной реабилитации этой категории больных. Одним из главных факторов, вызывающих гибель функционирующей почечной ткани у реципиента после трансплантации, является острое отторжение. Количество и тяжесть перенесенных острых реакций отторжения напрямую имеет корреляцию с потерей массы действующих нефронов и длительностью выживания трансплантата [Томилина Н.А, Столяревич Е.С. и др., 2003].
Оптимизация схем иммуносупрессии может существенно снизить риск развития осложнений [Шумаков В.И и соавт., 1994; Астахов П.В., 2001; Shton-Chess J. et al., 2009]. Однако острое отторжение остаётся серьезной проблемой в трансплантации [Karczcwski J., 2008].
Под отторжением понимают воспалительное поражение трансплантата, вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора [Peter S., 2002; Рабсон.А. и др., 2006].
В реакцию взаимодействия между иммунной системой реципиента и антигенами донорского почечного аллотрансплантата вовлечены практически все механизмы клеточного и гуморального ответа. Взаимодействие антигенспецифического рецептора Т-клеток и аллогенных HLA-антигенов является центральным событием данной реакции.
Главное проявление иммунологического конфликта - ухудшение выделительной функции донорского органа или отсутствие восстановления ее. Но, на функцию трансплантата и его сроки восстановления в раннем послеоперационном периоде могут оказывать влияние неиммунные факторы, такие как цитомегаловирусная и раневая инфекция, лимфатическая
\ ' '
киста, тромбоз сосудов трансплантата, мочевой затек, токсичность лекарственных средств и другие.
Выяснение причин дисфункции служит основой для назначения эффективной терапии.
Диагностику острой реакции отторжения проводят на основе
клинических и инструментальных исследований и лабораторно-
иммунологических показателей. При этом пункционная биопсия остаётся
«золотым стандартом» оценки патологических состояний
нефротрансплантата. Хотя известно, что пункционная биопсия может привести к развитию целого ряда осложнений: гематома, инфаркт почки, уринома и др. [Solez К., 2008].
В настоящий момент иммунологические методы исследования рассматривают как наиболее информативные и безопасные для диагностики криза отторжения. Приоритет отводят методам, обеспечивающим минимальную инвазивность и оперативность исследований, которые проводят с помощью новейших оптических компьютерных лазерных систем [Лвтандилов Г.Г, 1996; Александров М.Т., 2008].
Василенко И.А. и соавт., в 1995г внедрили метод компьютерной
лазерной фазоморфометрии для прижизненной оценки
морфофункционального состояния клеток периферической крови, в том числе и иммунокомпетентных клеток.
Первые результаты исследования компьютерной морфомстрии иммунокомпетентных клеток для оценки иммунного статуса реципиентов почечного трансплантата оказались весьма обнадеживающими [Метелин В.Б. и др., 2003]. Вместе с тем до настоящего времени проблема дифференциальной диагностики причин дисфункции нефротрансплантата остается актуальной и требует продолжения исследований в данном направлении, что явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования. Разработка морфометрических критериев функциональной активности иммунокомпетентных клеток в
дифференциальной диагностике дисфункции почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Задачи исследования:
выявить особенности морфометрических изменений Т- и В-лимфоцитов в раннем послеоперационном периоде у реципиентов почечного трансплантата с неосложненным послеоперационном течением;
оценить характер изменений морфометрических параметров Т- и В-лимфоцитов при развитии иммунологического конфликта и при оценке эффективности противокризовой терапии;
изучить морфометрические изменения иммунокомпетентных клеток в раннем послеоперационном периоде при развитии дисфункции почечного трансплантата не иммунного характера;
оценить возможность фазовой компьютерной морфометрии в дифференциальной диагностике дисфункции почечного трансплантата;
на основе комплексной суммарной оценки морфометрических параметров иммунокомпетентных клеток разработать прогностически значимый критерий (индекс активации клеток) ранней диагностики острой реакции отторжения почки при дисфункции трансплантата.
Научная новизна. Дана детальная оценка оптико-геометрических изменений популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток у больных с почечным трансплантатом в раннем послеоперационном периоде с неосложненным течением.
Выявлены особенности морфометрических изменений Т- и В-лимфоцитов у пациентов почечного трансплантата при развитии реакции отторжения и при его лечении.
Определены морфометрические изменения иммунокомпетентных клеток в условиях развития неимунных дисфункций трансплантата.
Произведена оценка возможности компьютерной морфометрии Т- и В-лимфоцитов в дифференциальной диагностике причин дисфункций почечного трансплантата.
Разработан индекс активации клеток (ИАК) для математической оценки состояния реактивности субпопуляции лимфоцитов (положительное решение о выдаче Патента РФ «Способ диагностики отторжения почечного аллотрансплантата» № 2007147991 от03.09.2008г).
Выявлены различия морфометрических изменений
иммунокомпетентных клеток, в зависимости от причин дисфункции, а так же при развитии и инволюции реакции отторжения.
Практическая значимость. Компьютерная фазовая прижизненная морфометрия иммунокомпетентных клеток позволила выявить динамику морфометрических изменений иммунокомпетентных клеток у пациентов с не осложненным послеоперационным периодом.
Фазовая компьютерная морфометрия в короткие сроки и объективно позволила оценивать особенности популяционного состава иммунокомпетентных клеток, определять уровень их функциональной активности. С помощью данного метода появилась практическая возможность проводить диагностику иммунологического конфликта и мониторинг противокризовой терапии.
На основе данной методики стало возможным проведение дифференциальной диагностики причин ранних дисфункций почечного трансплантата.
Практическим результатом выполненной работы явилась разработка индекса активации клеток (ИАК) субпопуляций лимфоцитов для дифференциальной диагностики острой реакции отторжения при дисфункции нефротрансплантата. Это позволило на доклинической стадии распознавать начало острой реакции отторжения, и тем самым, уменьшить частоту потерь пересаженных органов в раннем послеоперационном периоде и улучшить отдаленные результаты трансплантации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Индекс активации клеток, рассчитанный на основе динамики их морфометрических параметров, характеризует уровень функциональной
перестройки ядерных структур лимфоцитов периферической крови и может рассматриваться в качестве критерия ранней диагностики иммунологического конфликта и эффективности антикризовой терапии.
2. Проведение компьютерной фазовой морфометрии с применением индекса активации клеток позволяет оперативно и своевременно выявлять причину дисфункции ренального трансплантата: дифференцировать иммунологический конфликт, хирургические и инфекционные осложнения.
Внедрение в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Получено положительное решение о выдаче Патента РФ «Способ диагностики отторжения почечного аллотрансплантата» №2007147991 от 03.09.2008г.
Апробация работы. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 24-й научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней», Москва, 2005г.; 25-й научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней», Москва, 2006г; научно-практической конференции «Клиническая трансплантация органов (Актуальные вопросы)» Москва, 2007г; I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, 2008г; на совместной научно-практической конференции отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ, Москва, 2008г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 54 отечественных и 160 зарубежных источника.
6 Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 10 рисунков.
