Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Вопросы местного консервативного лечения обожженных 14
1.1. Методология местного лечения ожоговых ран 14
1.2. Методы и средства местного консервативного лечения ожогов
1.2.1. «Доказательная медицина» в комбустиологии 32
1.2.2. Выбор тактики местного консервативного лечения ожоговых ран 35
1.2.3. Бесповязочный (открытый) метод лечения ожоговых ран 36
1.2.4. Повязочный (закрытый) метод лечения ожоговых ран 38
1.2.5. Понятие «сухая» и «влажная» раневая среда 44
Глава 2. Материал, методы исследования и лечения 68
2.1. Клиническая характеристика пациентов 68
2.2. Используемые препараты и методики лечения
2.3. Методы исследования
2.3.1. Методика сравнения эффективности перевязочных средств 78
2.3.2. Методы статистической обработки результатов исследования 79
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения современных антимикробных препаратов для местного лечения ожоговых ран 81
3.1. Оценка активности антимикробных препаратов in vitro 81
3.2. Изучение эффективности применения раствора Лавасепт для лечения обожженных . 89
3.3. Изучение эффективности препарата Ацербин для лечения обожженных 93
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения современных перевязочных средств для лечения ожоговых ран 96
4.1. Изучение эффективности применения текстильных повязок для лечения обожженных 96
4.1.1 Исследование повязок Активтекс 96
4.1.2. Исследование повязок с иммобилизированными ферментами 112
4.2. Изучение эффективности применения атравматичных повязок для лечения обожженных 115
4.2.1. Исследование атравматичных повязок Воскопран, Воскосорб, Бранолинд Н и Джелонет
116
4.2.2. Исследование атравматичных повязок Парапран 121
4.2.3. Исследование атравматичных повязок Урготюль 126
4.2.4. Сравнительная оценка результатов применения атравматичных и марлевых повязок 127
4.3. Изучение эффективности применения гидрогелевых повязок для лечения обожженных 130
4.3.1. Исследование гидрогелевых раневых покрытий Гелепран 131
4.3.2. Исследование перевязочных средств ВАП-гель 135
4.3.3. Исследование гелевых повязок Апполо 139
4.3.4 . Сравнительная оценка результатов применения гидрогелевых и марлевых повязок 142
4.4. Изучение эффективности применения пленочных повязок для лечения обожженных 144
4.4.1. Исследование пленочных покрытий Биодеспол-1 145
4.4.2. Исследование пленочных покрытий Биодеспол-ЛВ 148
4.4.3. Сравнительная оценка результатов применения пленочных покрытий Биодеспол
и марлевых повязок 151
4.4.4. Исследование раневых покрытий Омидерм 152
4.5. Изучение эффективности применения биологических повязок для лечения обожженных 153
4.5.1. Исследование лиофилизированной свиной кожи ксенодерм 154
4.6. Изучение эффективности применения серебросодержащих повязок для лечения обожженных 158
4.6.1 Исследование серебросодержащих мазей 158
4.6.1. Исследование атравматичных повязок Урготюль S.AG 164
4.7. Сравнительный анализ результатов применения современных перевязочных средств 167
4.7.1. Сравнение клинической эффективности раневых повязок 167
4.7.2. Сравнение микробиологической эффективности раневых повязок 175
ГЛАВА 5. Длительно существующие ожоговые раны 178
5.1. Хронические раны: определение и особенности лечения 178
5.2. Анализ результатов лечения обожженных с остаточными длительно существующими ранами 181
5.3. Изучение эффективности местного консервативного лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран 185
ГЛАВА 6. Местное применение стимуляторов регенерации и физических методов для лечения ожоговых ран 189
6.1. Изучение эффективности применения стимулиторов регенерации для лечения обожженных 190
6.1.1. Исследование эпидермального фактора роста 190
6.1.2. Исследование иммуномодулятора Гепон 195
6.1.3. Исследование мази Пантодерм 197
6.2. Использование низкочастотного ультразвука для лечения обожженных 199
6.2.1. Особенности применения ультразвука в хирургической практике 199
6.2.2. Изучение эффективности ультразвуковой обработки ожоговых ран 201
ГЛАВА 7. Изучение эффективности применения «сухого» и «влажного» способов местного консервативного лечения ожоговых ран 206
7.1. Клиническая оценка эффективность местного лечения 207
7.2. Лабораторная оценка эффективности местного лечения
7.2.1. Цитологическое исследование ожоговых ран 214
7.2.2. Микробиологическое исследование ожоговых ран 215
7.2.3. Гистоморфологическое исследование ожоговых ран 218
ГЛАВА 8. Обоснование и разработка тактики местного консервативного лечения ожоговых РАН 224
8.1. Предпосылки к чередованию различных способов ведения ожоговых ран 224
8.2. Разработка алгоритмов применения перевязочных средств и методов
местного лечения обожженных 230
8.3. Анализ эффективности технологий местного консервативного лечения обожженных233
Заключение 236
Выводы 262
Практические рекомендации 264
Список литературы
- «Доказательная медицина» в комбустиологии
- Используемые препараты и методики лечения
- Изучение эффективности применения раствора Лавасепт для лечения обожженных
- . Сравнительная оценка результатов применения гидрогелевых и марлевых повязок
Введение к работе
Актуальность исследования
Ожоги являются одним из широко распространенных видов травм, которые могут произойти в быту или на производстве, и представляют собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.
В России по официальным данным ожоги занимают шестое место (2,4%) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения (Т.М.Андреева, 2010). По данным Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», ежегодно в Российской Федерации за медицинской помощью обращается 420-450 тысяч пострадавших от ожогов (А.А.Алексеев с соавт., 2005, 2006).
При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев – в амбулаторных условиях (А.А.Алексеев с соавт., 2011). Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар (около 30% случаев от всех ожогов), 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги (Б.С.Вихреев, В.М.Бурмистров, 1986; Л.И.Герасимова с соавт., 1996; А.С.Ермолов с соавт., 2008; Алексеев А.А. с соавт., 2010, 2011).
Конечной целью лечения ожогов остается их самостоятельное скорейшее заживление при поверхностных или быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях (А.А.Алексеев, 2011). При этом большое значение имеет местное консервативное лечение ожоговых ран.
Ни в одной области хирургии за всю историю ее развития не было предложено столько методов и средств местного лечения, как в комбустиологии. Общее количество всех используемых средств для местного лечения ран и ожогов превысило 3000 (М.И.Кузин, Б.А.Костюченок, 1981; Б.А.Парамонов с соавт., 2000). В настоящее время в практическом здравоохранении применяются более 600 различных препаратов для лечения ран (Г.И.Назаренко с соавт., 2002).
В большинстве публикаций, посвященных их применению, представлена эффективность только отдельных повязок, многие из которых по существу являются аналогами. А обзоры возможностей использования перевязочных средств носят большей частью рекламный характер (G.W.L.Davies, 1984; A.J.Banes et all., 1986; D.A.Morgan, 1992; K.M.Sedlarik, 1992; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995; P.M.Vogt et all., 1995; Б.А.Парамонов с соавт., 2000; Г.И.Назаренко с соавт., 2002; Ю.К.Абаев, 2005; V.Singh et al., 2007; В.И.Легеза с соавт., 2010). Комплексный подход к применению современных повязок с направленным действием для лечения ожоговых ран приведен в методических рекомендациях «Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран» (А.А.Адамян с соавт., 2000). В тоже время в данной работе показана в основном эффективность использования отдельных гелевых повязок, дренирующих сорбентов и стимулирующих раневых покрытий на основе полисахаридов.
Несмотря на то, что биологические раневые покрытия считались «золотым стандартом» в качестве временных заменителей кожи (J.Lawrence, 1980; В.К.Сологуб с соавт. 1990; Д.А.Донецкий, 2000), все больший интерес вызывают синтетические повязки (A.J.Banes et all., 1986; S.Toschi et all., 1992; J.Rosiak, F.Yoshii, 1999; Б.А.Парамонов с соавт, 2000; Д.Ю.Андреев с соавт., 2009). Введение дополнительных фармакологических средств в синтетические повязки позволяет придать им антибактериальные и ранозаживляющие свойства, подобные природным биологическим покрытиям (R.S.Ward; J.R.Saffle, 1995). Также известно, что наиболее эффективное местное воздействие на раневой процесс достигается при сочетании применения биологически активных перевязочных материалов и физических методов (В.К. Гостищев с соавт., 1992).
Множество имеющихся в арсенале комбустиологии перевязочных средств не всегда соответствуют ситуационным задачам, которые возникают при местном лечении ожоговых ран. Различные по своему строению и составу перевязочные средства могут обладать однонаправленным действием на раневой процесс. Поэтому большое значение имеют технологии их применения.
На протяжении многих лет продолжается принципиальная дискуссия об эффективности и показаниях к использованию открытого или закрытого, «влажного» или «сухого» методов местного лечения ожоговых ран (Schede, 1881; Д.П.Никольский, 1888; E.C.Davidson, 1925; А.Bettman, 1952; H.Bloom, 1945; G.D.Winter, 1962; Р.Брейтман, 1964; Т.Я.Арьев, 1966; Р.Брейтман, В.Мензул, 1998; Мензул В.А., Проходцов Ю.Н., 2012). Однако сравнительного изучения эффективности различных групп перевязочных средств в зависимости от показаний, стадии течения раневого процесса и создания определенной раневой среды не проводилось.
Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом (K.Moran, A.Munster, 1987; C.C.Dasco et al., 1987; И.Р.Вазина с соавт., 1988; W.F.McManus, 1989; А.А.Алексеев, 1993; В.В.Азолов с соавт., 1997 М.Г.Крутиков, 2005; А.А.Алексеев с соавт., 2010). Основным методом профилактики и лечения инфекции ожоговых ран является применение местных антимикробных средств, а также физических методов лечения с использованием облучения ультрафиолетом, озонирование ран и других (В.К.Сологуб с соавт., 1984; А.А.Алексеев, 1991; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995; J-P.Lembelembe, 2010; H.Maillard et all., 2010; М.С.Кунафин с соавт., 2012). Появление высокорезистентных к применяемым антибактериальным препаратам штаммов микроорганизмов – возбудителей ожоговой инфекции диктует необходимость рационального использования имеющихся и поиска новых эффективных местных антимикробных средств, а также использование дополнительных методов воздействия (например, ультразвуковой обработки ран).
Традиционно местному консервативному лечению глубоких ожогов отводится лишь вспомогательная роль (Н.И.Атясов, 1972; Н.Е.Повстяной, 1985; А.А.Евтеева с соавт., 2006). Однако опыт лечения ожогов показал, что выбор средств и методов местного лечения глубоких ожогов существенно влияет на продолжительность и даже исход лечения (А.А.Алексеев с соавт., 2005). Методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления аутодермотрансплантатов или полнослойных лоскутов, заживления ран донорских участков, профилактики послеожоговых рубцов. При этом, местное консервативное лечение проводится весь период лечения как до, так и после операции.
За последние годы в нашей стране и за рубежом создание новых повязок и препаратов для лечения ран и ожогов приобрело невиданные масштабы. Подобное множество препаратов и средств местного лечения ставит хирурга перед необходимостью выбора наиболее эффективных в каждом конкретном случае и нередко затрудняет рациональное ведение ожоговых ран. Кроме того, большинство современных повязок используется в основном для лечения поверхностных, небольших по площади ожоговых ран. При этом если синтетические повязки широко используются для лечения ран другой этиологии, особенно хронических, применение «традиционных» марлевых влажно-высыхающих и мазевых повязок для лечения ожоговых ран было и остается относительно устойчивым в основном из-за их низкой цены. Кроме этого, многие из местных средств для лечения ожоговых ран не находят широкого клинического использования, так как нет четких доказательств их преимущества по сравнению с «традиционными» методами лечения (C.Childs, 1998: S.Ryan et al., 2003; J.Wasiak et al., 2008). С этими же обстоятельствами связаны трудности по разработке стандартов местного лечения пострадавших от ожогов в России.
Вместе с тем, фундаментальные исследования патогенеза ожоговых ран, появление новых лекарственных препаратов, раневых повязок и аппаратуры позволяют разрабатывать современные технологии местного лечения обожженных. Следует заметить, что медицинская технология – это совокупность технических устройств, медикаментозных и немедикаментозных средств воздействия, решающая задачи оптимизации процессов диагностики, лечения, реабилитации и предупреждения заболеваний, управления здравоохранением и обеспечение здоровья человека, на основе системы знаний, навыков и врачебного искусства, которые воплощаются в клинических и других практических методиках (А.А.Хадарцев, 1994, 2006). При этом современная технология - признанная технология, которая является стандартом.
Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику технологий местного консервативного лечения ожоговых ран на основе применения современных перевязочных средств и изучение их эффективности с целью улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов определяет актуальность и цель данного исследования.
Цель исследования
Разработать современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку эффективности применения современных перевязочных средств различных групп для лечения поверхностных, пограничных и глубоких ожогов, а также гранулирующих ран на этапе подготовки их к пластическому закрытию и после аутодермопластики.
-
Изучить особенности и разработать тактику местного лечения пациентов с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами.
-
Провести клинико-лабораторное изучение и оценить эффективность «сухого» и «влажного» способов местного консервативного лечения ожоговых ран.
-
Обосновать выбор современных перевязочных средств для местного лечения пострадавших от ожогов.
-
Изучить микробиологическую эффективность современных местных антимикробных препаратов и раневых повязок.
-
Изучить эффективность применения ультразвуковой обработки ожоговых ран при подготовке их к аутодермопластике.
-
Разработать тактику специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов на основе применения современных перевязочных средств и методов местного лечения.
Научная новизна
Впервые проведено сравнительное клинико-лабораторное изучение микробиологической эффективности современных антибактериальных препаратов для местного применения (как в виде самостоятельных средств, так и в составе биологически активных повязок) в отношении к основным госпитальным микроорганизмам – возбудителям ожоговой инфекции.
Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности применения современных антисептиков, серебросодержащих мазей, новых текстильных перевязочных средств, гидрогелевых и сетчатых атравматичных повязок, биодеградируемых пленочных раневых покрытий, биологических повязок для местного лечения ожоговых ран.
Впервые изучены особенности и разработана тактика местного лечения пациентов с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами.
Впервые проведена клинико-лабораторная оценка эффективности применения и определены показания к ультразвуковой обработке ожоговых ран с использованием современных технических средств.
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное сравнение эффективности «сухого» и «влажного» способов местного консервативного лечения ожоговых ран.
Впервые на основании изучения эффективности применения современных перевязочных средств, создающих различную раневую среду, обоснована и разработана тактика местного консервативного лечения обожженных.
Практическая значимость
Разработка и применение в клинической практике технологий местного консервативного лечения обожженных на основе использования современных перевязочных средств и методов в зависимости от тяжести травмы, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции позволяют улучшить результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение современных перевязочных средств в местном консервативном лечении обожженных эффективно при поверхностных и пограничных ожогах, на этапе подготовки ран к аутодермопластике при глубоких ожогах, а также при небольших по площади длительно существующих ожоговых ранах.
-
Методы местного консервативного лечения - открытый и повязочный на практике могут быть реализованы в зависимости от создания раневой среды сухим или влажным способом. Их не следует противопоставлять друг другу. При этом основным является не выбор конкретного препарата, а возможность чередования различных способов лечения, направленных на создание оптимальных условий для регенерации, на основе применения различных групп перевязочных средств и методов в зависимости от тяжести травмы, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции.
-
Выбор антибактериальных средств для местного лечения ожоговых ран необходимо осуществлять только в соответствии с чувствительностью выделяемой из ожоговых ран микрофлоры к применяемым препаратам или возможной чувствительности возбудителей ожоговой инфекции в конкретном стационаре.
-
Применение в комплексной терапии пострадавших от ожогов современных технологий местного консервативного лечения с использованием современных перевязочных средств на основе разработанной тактики лечения повышает качество и улучшает результаты оказания специализированной медицинской помощи.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:
XIX съезде хирургов Украины, Харьков, 21-24 мая. 2000;
Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков», Москва, 2000;
IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных трансплантатов», Москва, 2001;
Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», С-Петербург, 2002;
2-я Всеукраинской конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной медицины» Ялта, Украина, 2002;
Межрегионарной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков», Екатеринбург, 2003;
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы комбустиологии. Местное медикаментозное лечение ожоговых ран», Турция, Анталия, 2004;
VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Нижний Новгород, 2004;
ХII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005;
Международной конференции «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий», Донецк, Украина, 2005;
I Съезде комбустиологов России, Москва, 2005;
, С-Петербург, 2006;
ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2006;
VII Научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2006;
II Съезде комбустиологов России, Москва, 2008;
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения термических поражений и их последствий», Минск, Беларусь, 2008;
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения и реабилитации больных с ожогами» в рамках VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2008;
Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбустиологии», Кемерово, Россия, 2008;
Городской научно-практической конференции «Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии», Москва, 2009;
13-th European burns association congress, Lausanne, Switzerland, 2009;
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения ожогов и ран» в рамках VIII Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2009;
Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений», посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, 2010;
20-я Конференции Европейской Ассоциации специалистов по лечению ран, Женева, Швейцария, 2010;
II Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, 2010;
III Съезде комбустиологов России, Москва, 2010;
IV Научно-практической конференции «Термические поражения» в рамках Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011;
14-й конгрессе Европейской ожоговой ассоциации, Гаага, Нидерланды, 2011;
Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы», Санкт-Петербург, 2011;
IV Съезде амбулаторных хирургов РФ, Москва, 2011;
III Международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии", Москва, 2012;
23-я Конференции Европейской Ассоциации специалистов по лечению ран, Вена, Австрия, 2012.
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России 9.02.2012 года.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Ожоговых центров ФГБУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России и ГКБ №36 г.Москвы, используются в педагогической деятельности ГБОУ ДПО РМАПО на кафедре термических поражений, ран и раневой инфекции, а также при подготовке врачей-хирургов в интернатуре и клинической ординатуре.
Публикации
По теме диссертации было опубликовано 74 печатных работ, из которых 9 входят в перечень российских рецензируемых научных журналов, 1 глава в монографии, получен патент на изобретение №2275179 от 27.04.2006.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 8 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 66 рисунками и 54 таблицами. В списке литературы приведены наименования 998 работы, из которых 482 отечественных и 516 иностранных авторов.
«Доказательная медицина» в комбустиологии
Как правило, наибольшие трудности возникают при лечении ран, особенно обширных, с осложненным раневым процессом. Клиническая картина осложненного раневого процесса значительно отличается от неосложненного и находится в зависимости от характера осложнений (Светухин A.M. с соавт., 2003). К осложнениям раневого процесса относятся: затяжное течение первой стадии раневого процесса, дальнейшее распространение воспалительных изменений, вторичные и третичные некрозы (Клячкин Л.М., Пинчук В.М., 1969), хроническое воспаление, отсутствие репаративных изменений, образование гипертрофических и келоидных рубцов, появление атипии клеток и т.д. Возникающее в ответ на микробную агрессию воспаление может возникнуть на любой стадии заживления, возвращая раневой процесс вновь к фазе воспаления. Все эти нарушения связаны с многочисленными особенностями конкретного больного, наличием сопутствующих заболеваний и их тяжестью, нарушениями иммунитета, механизмами возникновения раны и наличием бактериального загрязнения, а также способами лечения.
Несмотря на то, что раны любой этиологии едины в своих биологических законах заживления (Д.С.Саркисов, 1987; М.И.Кузин с соавт., 1990) и схожи по принципам лечения, ожоговые раны имеют некоторые особенности, что нашло свое отражение в их местном лечении. Клинико-лабораторное изучение раневого процесса после ожогов с убедительностью показали, что возможности самостоятельной регенерации тканей ограничены известными пределами, решающее значение при этом имеют глубина и площадь повреждения кожи. Отличительной особенностью ожоговых ран по сравнению с другими травматическими повреждениями такой же глубины является более длительное их заживление, связанное с тем, что регенерация кожных дефектов происходит не от здоровой кожи, а от участков частично поврежденной ткани (Рудовский В. с соавт, 1980).
При оценке течения раневого процесса при ожогах в зависимости от глубины поражения и соответственно особенностей заживлении, кроме его стадий, выделяют также определенные клинико-лабораторные фазы (Герасимова Л.И. с соавт., 1996). При ожогах I-П степени имеется только экссудативно-регенеративная фаза. При пограничных ожогах ША степени различают дегенеративно-воспалительную, воспалительно-регенеративную и регенеративную фазы. При глубоких ожогах ШБ и IV степени имеют место некротическая, дегенеративно-воспалительная, воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы. Такая клинико-лабораторная оценка позволяет четко определить тактику местного лечения ожогов и выбрать средства, наиболее адекватные для той или иной фазы течения раневого процесса при различной глубине поражения.
Однако кроме глубины и площади, существует и третье измерение для ожоговой раны -это время. Известно, что процессы, протекающие в ране, динамичны. Деструктивные изменения микроциркуляции в области ожога и окружающей кожи, связанные с термическими поражениями, являются причиной потерь огромного количества жидкости и углубления ожоговой раны со временем (Клячкин Л.М., Пинчук Б.М., 1969). Сразу после термического повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, описанные Д.Джексоном в 1960 году, которые в простейшей форме могут быть представлены в форме трех концентрических окружностей, каждая из которых имеет разную микроциркуляторную реакцию.
Внутренняя зона некроза или коагуляции, характеризующаяся необратимыми изменениями, - эта область повреждения, где высокая температура уничтожила все клетки и кровеносные сосуды. Примыкающая и окружающая некроз область является зоной стаза (парараневая или зона некробиоза), в которой микроциркуляция замедленна. В основном сосуды открыты, но сосудистые стенки также подверглись повреждению, и они пропускают жидкость, с чем собственно и связана потеря плазмы при ожогах. В течение первых 24-28 часов после ожоговой травмы поток крови замедляется из-за склеивания тромбоцитов и эритроцитов на сосудистой стенке. В конце концов, в сосудах прекращается ток крови, что приводит к тромбозу и ишемии, а затем к гибели тканей. Процесс стаза, который следует за ишемией, помогает объяснить углубление ожога со временем. Судьба клеток этого слоя в большой степени детерминирована проводимым лечением.
Внешняя, имеющая минимальные, обратимые повреждения - зона гиперемии. Эта крайняя зона ожога, наименее всего поврежденная высокой температуры. Клетки и сосуды имеют незначительные обратимые повреждения и только некоторые эпидермальные клетки погибают. Микроциркуляция в этих зонах эффективная, и, наоборот, представлена увеличенным кровотоком, как результатом местных рефлексов и действия медиаторов воспаления, образующихся в месте ожога.
Ожоговая рана не только является пусковым механизмом для развития всего каскада патологических изменений в организме обожженного, но определяет прогноз всей термической травмы (Атясов Н.И., 1992; Алексеев А.А., 1993). Современная тактика лечения пострадавших разработана во многом благодаря успехам в изучении патогенеза ожогов и ожоговой болезни. В основу комплексного лечения обожженных, прежде всего, должен быть положен принцип единства общего и местного лечения, предусматривающий одновременно коррекцию системных генерализованных нарушений гомеостаза и проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления ожоговой раны и как можно более раннее восстановление целостности кожного покрова (Алексеев А.А., 1999). Следует отметить, что в связи с появлением новых и совершенствованием традиционных методов и средств лечения, течение ожоговой болезни нередко удается изменить или даже избежать развития некоторых ее периодов. Например, ранняя хирургическая некрэктомия и аутодермопластика может ослабить и укоротить период острой ожоговой токсемии или предотвратить период септикотоксемии. (Лавров В.А., Виноградов В.Л., 2000).
Своевременное и патогенетически обоснованное местное лечение играет значительную роль в обеспечении неосложненного течения ожогов и ожоговой болезни. Продолжительность лечения, функциональные и косметические результаты, а нередко и жизнь пострадавших зависят от своевременного восстановления кожного покрова. Если у больных с глубокими ожогами основу местного лечения составляют кожно-пластические операции, то лечение поверхностных и пограничных ожогов проводится в основном с использованием консервативных методов.
В настоящее время патогенетический подход определяет соответствующую тактику местного лечения ожогов как по созданию оптимальных условий для регенерации, так и уменьшению влияния факторов, способствующих осложненному течению ожоговых ран. При этом лечение ожоговых ран должно носить активный характер и обеспечивать максимально быстрое заживление за счет сокращения продолжительности стадий раневого процесса. На практике это осуществляется путем адекватной хирургической обработки, дополненной физическими методами воздействия, и активного местного консервативного ведение ран.
Известно, что заживление любой раны не зависимо от наличия в ней микробов происходит по определенным биологически обусловленным закономерностям. Рана никогда не заживет, пока в ней есть некротическая ткань. Мертвые ткани несовместимы с живым организмом, и требуется их удаление. Поэтому нежизнеспособные ткани либо иссекают, либо пытаются удалить с помощью химической некрэктомии, либо ждут, пока организм их отторгнет самостоятельно. Спонтанное очищение ожоговых ран от некротических тканей является длительным процессом и может затягиваться от 3 недель до нескольких месяцев (Т.Я.Арьев, 1966; М.И.Кузин и соавт.,1982; Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров, 1986). К этому времени при обширных глубоких поражениях может развиться ожоговое истощение (М.И.Долгина, 1969) и инфекционные осложнения (М.И.Кузин и соавт., 1982). Поэтому закономерно стремление к ускорению отторжения омертвевших тканей. Идеальным решением вопроса было бы превращение ожоговой поверхности в максимально короткий срок в хирургически чистый дефект, готовый к пересадке кожи (Н.И.Атясов, Е.А.Матчин, 1989; T.T.Nguyen et al., 1996). При этом использование современных высокотехнологичных методов позволяет проводить удаление некротизированных тканей одномоментно на большой площади (до 15-20% п.т.), что способствует уменьшению интоксикации, количества осложнений, в том числе опасности генерализации инфекции, предотвращению истощения больного и сокращению сроков его лечения (Chin-Chun J., 1982; Атясов Н.И., 1992; Кахаров A.M., 1986; Parks D.H. et. el., 1988; Повстяной H.E., 1992).
Используемые препараты и методики лечения
В качестве плотной питательной среды использовали, агар Мюллера-Хинтона, в котором делали лунки диаметром 6 мм, помещая в них исследуемые препараты (0,04 г). В качестве опытных тест-культур использовали основные клинические штаммы микроорганизмов (S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, Klebsiela pneumoniae и грибы рода Candida), вьщеленные от больных, находившихся на лечении в Ожоговом центре Института хирургии им. А.В.Вишневского в 2008-2010 гг. Все штаммы отличались полирезистентностью к антибактериальным препаратам для системного использования. Так, например, штаммы S.aureus были чувствительны только к ванкомицину и фузидину, а P.aeruginosa - к карбопенемам и полимиксину.
Микробная взвесь суточных культур готовилась по стандарту мутности и соответствовала 105КОЕв 1 мл. После посева чашки Петри инкубировали в течение 1 суток при температуре 37С. После чего проводили оценку, критерием которой являлась зона задержки роста микрофлоры: до 10 мм - микроорганизмы не чувствительны к препарату; 11 мм и более - чувствительные штаммы. При этом при зонах задержки роста микроорганизмов до 10 мм фактически можно было говорить о бактериостатическом эффекте, более 10 мм -бактерицидном действии. В тоже время, даже при отсутствии зоны задержки роста (0 мм) под частью образцов препаратов роста микрофлоры не отмечено, что также говорило об их бактериостатическом действии.
Микробиологические исследования выполнялись в лаборатории профилактики и лечения бактериальных инфекций Института хирургии им. А.В.Вишневского (с.н.с. Р.П.Терехова, зав. лабораторией - проф. р. П. Яковлев]) Гистоморфологические исследования раневых биоптатов проведены в отделе патологической анатомии Института хирургии им. А.В.Вишневского (А.А.Пальцыным, Е.Г.Колокольчиковой, Н.В.Червонской и А.К.Бадиковой) по общепринятой методике. При этом биопсия проводилась только из глубоких ожоговых ран, которые впоследствии подвергались хирургическому лечению. Из поверхностных и пограничных ожоговых ран биопсия не бралась из-за косметических соображений.
У больных в динамике также проводилось изучение изменений основных клинико-лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови).
Функциональные свойства повязок оценивались по характеру и надежности фиксации, сохранению структурной прочности, степени травматичности при удалении повязки, удобству использования, количеству и частоте перевязок. Безопасность и переносимость
Безопасность характеризовалась по частоте, характеру и степени нежелательных явлений. Нежелательное явление (НЯ) рассматривалось как любое неблагоприятное с медицинской точки зрения явление (в т.ч. изменения лабораторных показателей), наблюдаемое у испытуемого после применения одного из исследуемых препаратов вне зависимости от наличия причинно-следственной связи с таким применением. Тяжесть НЯ определялась по 4-степенной шкале от легкой (1-я степень) до угрожающей жизни пациента (4-я степень). В случае если существовало обоснованное подозрение, что НЯ определенно, возможно или вероятно связано с применением препарата, его расценивали как побочное действие этого препарата. В соответствии со шкалой НЯ тяжесть побочных эффектов определяли следующим образом:
Сравнительные контролируемые клинические исследования в рамках доказательной медицины подразумевают наличие, по меньшей мере, двух групп пациентов, изучение которых проведено по единому протоколу, одну из которых лечат испытуемым средством, а другую - традиционной повязкой той же группы с хорошо известными свойствами или плацебо, т.к. исследования, в которых отсутствуют элементы контроля и нет групп сравнения, не могут считаться доказательными или научными (Назаренко Г.И. с соавт., 2002). Поэтому в данной работе сначала было проведен сравнительный анализ эффективности различных повязок одного вида по механизму действия (атравматичных, гидрогелевых, мазевых, биологических, а также текстильных повязок с улучшенными биологическими свойствами) между собой. Далее была проведена клиническая оценка отдельных групп перевязочных средств по сравнению с традиционно используемыми марлевыми повязками с растворами или мазями на водорастворимой основе.
Следует заметить, что эффективность лечебных повязок определяется их основой и зависит от материала, из которого они изготовлены, а также входящими в их состав лекарственными препаратами. Наиболее часто на практике при перевязках используются многослойные раневые повязки, состоящие из первичных, вторичных и удерживающих повязок. Причем основное лечебное действие оказывают первичные раневые повязки, т.е. непосредственно контактирующие с раной. Понятно, что эффект конкретной повязки определяется также другими слоями повязки. Поэтому, чтобы исключить такое дополнительное влияние, в данной работе при проведении сравнительных исследований по эффективности конкретной повязки использовали в качестве вторичной стандартные марлевые салфетки.
При оценке клинической эффективности современных перевязочных средств основными критериями были сроки заживления поверхностных и пограничных ожоговых ран, подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике и приживления пересаженных аутодермотрансплантатов, что определяло длительность лечения пациентов. Повязки считались равными по эффективности, если разница в сроках заживления ран была менее суток. Если эта разница была больше, лучшим считалось покрытие, под которым эпителизация происходила быстрее. Также были оценены некоторые функциональные свойства повязок, улучшающие качество проводимого лечения, изучена их микробиологическая эффективность в клинических условиях.
Следует заметить, что в ряде рекомендаций после изучения эффективности использования отдельных повязок отмечалось, что их следовало рассматривать как средства «альтернативные традиционным», например, такие, как углеродсодержащие перевязочные материалы (Кудзоев О.А., 1995). Однако известно, что в рамках «доказательной» медицины при одинаковой клинической эффективности лучшими считаются те из повязок, которые имеют хорошие функциональные качества при меньшей стоимости, поэтому такие повязки и могут быть рекомендованы к применению в качестве основных.
Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Pentium с использованием стандартных статистических программ Microsoft Excel 2003. В качестве статистических параметров использовались средняя арифметическая и стандартная ошибка средней (М±т); статистическая вероятность события - частота события в % (Р(А) = п(А) / п х 100%, где п(А) - число наблюдений с отличительным признаком А, п - общее число наблюдений); снижение относительной частоты события - относительное уменьшение показателей Р в % в основной группе по сравнению с контрольной (Р в контрольной группе -Р в основной группе / Р в контрольной группе х 100% (Максимов Г.К., Синицин А.Н., 1983).
Микробиологическая эффективность была оценена на основании снижения уровня микробной обсемененности ран (Log КОЕ на 1 см раневой поверхности) в динамике на фоне лечения. При этом относительное снижение микробной обсемененности (ОСМО) в процентах рассчитывалось как «Log КОЕ до лечения» - «Log КОЕ после лечения» / «Log КОЕ до лечения» х 100%. Значения ОСМО более 50% всегда соответствовало значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствовало значимому эффекту.
Достоверность различий оценивали по коэффициенту достоверности значений (х-критерию) по формуле Стьюдента (Г.К.Максимов, А.Н.Синицин, 1983; В.Г.Майнулов с соавт., 1996). При достаточном числе наблюдений, значение t=2 и более свидетельствовало о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95% и выше (уровень достоверности р 0,05). При t-Стьюдента менее 2 - различия считали случайными, недоказанньми.
Изучение эффективности применения раствора Лавасепт для лечения обожженных
Исследование атравматичных повязок Парапран В основную группу исследования вошли 60 больных с ожоговыми ранами П-ШАБ-IV степени и ранами донорских участков, у которых при местном лечении использовались повязки Парапран. Группу сравнения составили 42 обожженных с аналогичной тяжестью травмы, местное лечение ожоговых ран у которых проводилось с использованием марлевых повязок с мазью Левомеколь. Показано, что повязки Парапран были наиболее эффективны при лечении ожогов П-ША степени (20 пациентов) после очищения ран от налета фибрина и участков тонкого струпа. При этом в 1 стадию раневого процесса данные повязки также использовались для безболезненного ведения ран и быстрого очищения их от некрозов и фибрина, однако при этом требовалось более частое перевязывание с заменой покрытий на новые. В ряде случаев при ожогах II степени для полной эпителизации раны было достаточно однократного наложения повязок, при этом сроки эпителизации составляли 7-12 дней после травмы (табл. 15). Участки ожоговых ран ША степени эпителизировались в течение 16-19 дней после травмы (рис. 15).
При лечении ожогов ІІІБ-IV степени на этапе подготовки гранулирующих ран к ауто дермопластике (10 пациентов), а также после хирургической некрэктомии с отсроченной ауто дермопластикой (10 пациентов) повязки Парапран эффективно использовались в течение нескольких перевязок для атравматичного ведения ран (табл. 17). При этом раны не высыхали, быстро и безболезненно очищались от остатков некротических тканей, ускорялось формирование грануляционной ткани, появлялась краевая и островковая эпителизация, за счет чего площадь глубоких ожоговых ран сокращалась. В тоже время развитие гипертрофических грануляций под повязками Парапран требовало проведения иссечения грануляций перед аутодермопластикой, также как и в группе сравнения.
Использование повязок Парапран на аутодермотрансплантаты (10 пациентов) и раны донорских участков (по 10 пациентов) защищало их от высыхания и поддерживало эпителизацию. В тоже время преимуществ в ведении донорских участков, а также при аппликации на аутодермотрансплантаты после аутодермопластики при использовании повязок Парапран перед традиционно применяемыми марлевыми повязками с раствором фурацилина не выявлено. Наоборот, частота нагноений с расплавлением участков пересаженных аутодермотрансплантатов (в 30% случаев) под повязками Парапран была больше, чем при использовании марлевых повязок с раствором фурацилина и мазью Левомеколь (в 20% случаев) (табл. 19).
При длительном нахождении на эпителизирующейся донорской ране у 80% пациентов повязки Парапран, несмотря на парафиновую пропитку, плотно фиксировались к раневой поверхности в связи с прорастанием ячеек новообразованным эпителием, что при удалении повязки приводило к травматизации новообразованного эпителия и кровотечению. А в 20% случаев отмечалось нагноение донорских участков под повязкой, в связи с чем требовалась ее замена (табл. 16). В тоже время в группе сравнения во всех случаях высушенные марлевые повязки оставались на ране до их удаления после наложения компресса с мазью на жировой основе на 10 сутки после операции.
При лечении повязками Парапран небольших (до 6 см2) глубоких остаточных длительно существующих ожоговых ран у 10 больных из других подгрупп исследования отмечено некоторое сокращение сроков их эпителизации по сравнению с марлевыми с мазью Левомеколь (11,5±0,7 и 12,4±0,8 суток соответственно) (табл. 18).
Применение повязки Парапран хорошо переносилось больными, не было отмечено местно-раздражающего и сенсибилизирующего действия. Повязки Парапран не требовали предварительной подготовки, что значительно упрощало перевязку. При применении повязок Парапран больные отмечали уменьшение болевых ощущений как непосредственно на перевязке, так и в период между перевязками по сравнению с обьлными марлевыми повязками (табл. 12 и 13).
Субъективная оценка болезненности перевязок у больных основной и контрольной групп при лечении
Наличие ассортимента повязок Парапран с различными препаратами для местного применения определяло возможность их использования в разных клинических ситуациях. Так, при свежих ожогах было эффективно использование повязки с лидокаином, при наличии участков некроза и фибрина - с химотрипсином, при признаках инфекции и для ее профилактики - с хлоргексидином. Представленная форма повязки без антибактериальных препаратов позволяла ее использовать у больных с полиаллергией. Повязку можно сочетать с любыми лекарственными препаратами для местного применения. При этом в случае наличия инфекции сверху повязки помешалась вторичная повязка с антибактериальными препаратами.
Прозрачность повязки в области ячеек позволяла наблюдать за процессами заживления без снятия повязки. Повязки Парапран не подвергались деградации, после их удаления на ранах не оставалось инородных тел. Гидрофобная парафиновая пропитка и гладкая поверхность сетчатого материала повязки предотвращала врастание грануляций и тем самым приклеивание повязки к ране. Повязка за счет крупных ячеек обладала хорошими дренирующими свойствами, при этом требовалась вторичная повязка для абсорбции отделяемого. В тоже время, повязки Парапран не обладали гемостатическими свойствами, поэтому требовалось предварительное проведение гемостаза перед их использованием. Использование повязок Парапран размером 10x200 см упрощало перевязку.
При лечении повязками Парапран отмечена стимуляция процессов регенерации по данным цитологического исследования раневых отпечатков. До начала лечения ожогов II-ША степени у больных обеих групп определялся в основном воспалительный тип цитограммы (рис. 16). На фоне лечения повязками Парапран на 7 сутки в большинстве (85,7% случаев) сохранялся воспалительный тип цитограммы. Вместе с тем, появление в отпечатках на фоне лечения Парапраном клеток эпителия свидетельствовало об активизации процессов репарации. При этом следует заметить, что у части больных первично наложенные повязки Парапран не удалялись до полной эпителизации ран, в связи с чем цитологическое исследование в динамике у них не проводилось. В группе лечения повязками с мазью Левомеколь при этапных перевязках по данным цитологического исследования начинал преобладать воспалительно-регенеративный тип (40% случаев).
До начала лечения гранулирующих ран на этапе их подготовки к аутодермопластике при цитологическом исследовании раневых отпечатков у больных основной и сравниваемых групп в 100% случаев наблюдался воспалительный тип цитограммы (рис. 17). К первой перевязке отмечено усиление признаков воспаления с преобладанием в раневых отпечатках нейтрофилов, наблюдались единичные макрофаги и фибробласты, что клинически совпадало с расплавлением и отторжением остатков некроза на ране. К моменту операции типы цитограмм при лечении как повязками Парапран, так и традиционными повязками, носили в основном воспалительный, реже - воспалительно-регенеративный характер. В тоже время, в отличие от сравниваемой группы при лечении повязками Парапран отмечены явления фагоцитоза микрофлоры нейтрофилами.
. Сравнительная оценка результатов применения гидрогелевых и марлевых повязок
При определении чувствительности микрофлоры, выделяемой из длительно существующих ожоговых ран, все штаммы отличались полирезистентностью к большинству применяемых системно антибактериальных препаратов. Например, штаммы S.aureus (MRSA) сохраняли чувствительность только к ванкомицину и фузидину, a P.aeruginosa - к карбопенемам и полимиксину. Следует также заметить, что несмотря на то, что хронические кожные раны часто не сопровождаются выраженными симптомами инфекции и имеют относительно низкую бактериальную обсемененность, микробы в таких ранах могут находиться в виде биопленок (James G.A., 2008; Bjarnsholt Т., 2008), что еще больше затрудняет их лечение.
При изучении микробного статуса в ранах, образовавшихся на месте лизиса заэпителизированных раневых поверхностей после ожогов ША степени, особенностей в виде микроорганизмов и уровне микробной обсемененности по сравнению с гранулирующими ранами на месте ожогов ШБ степени не было выявлено.
Цитологическое исследование длительно существующих ожоговых ран
Проведенное изучение типов цитограмм раневых отпечатков из глубоких ожоговых ран в динамике (рис. 36) показало, что до начала лечения определялся в основном воспалительный тип цитограммы. На фоне лечения к моменту операции по пластическому закрытию отмечена активизация процессов заживления в ранах (переход в III стадию раневого процесса), о чем говорило превалирование воспалительно-регенеративного и появление регенеративного типов цитограмм. В тоже время при наличии остаточных гранулирующих ожоговых ран при цитологическом исследовании у пациентов снова увеличивались случаи выявления воспалительного и даже появление дегенеративно-воспалительного типов цитограмм. При этом в 4,3% случаев (у 8 пациентов) было отмечено появление аллергического и аутоиммунного компонентов, о чем говорило появление в цитологических отпечатках эозинофилов и плазмоцитов. Особенностей цитологической картины ран после лизиса заэпителизированных ожогов IIIA степени по сравнению с вялогранулирующими ранами на месте ожогов ШБ степени не было выявлено.
Таким образом, по мере увеличения давности травмы, несмотря на проводимое лечение, патологические изменения в грануляционной ткани ожоговых ран не только не разрешались, но и, наоборот, прогрессировали. В длительно существующих ожоговых ранах острое гнойное воспаление приобретало черты хронического, нередко с аллергическим и аутоиммунным компонентом, происходило рубцовое перерождение грануляций, достаточно часто величина микробной обсемененности ран превышала критический уровень. Учитывая вышеизложенное, представлялось оправданным иссечение грануляций перед проведением их аутодермопластики, а целесообразность продолжения консервативной терапии направленной на их «оздоровление», напротив, сомнительной. В тоже время наличие множества мелких гранулирующих ран, дефицит донорских ресурсов, лизис уже заэпителизированных ожогов ША степени, а также необходимость продолжения активизации пациентов, определяли необходимость проведения перед операцией курса местной консервативной терапии, включающей, в том числе, использование антимикробных и десенсибилизирующих препаратов.
Всем пациентам в 1 группе проводилось «стандартное» («традиционное») местное консервативное лечение ожоговых ран, в том числе длительно существующих, с использованием марлевых или ватномарлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (Левомеколь и др.).
Особенностью местного лечения длительно существующих ожоговых ран в последующие 4 года было широкое использование кремов на основе серебра и различных раневых покрытий, а также использование стимуляторов регенерации (репарации). Эффективность применения современных раневых повязок по сравнению с марлевыми повязками с мазью Левомеколь была представлена в главе 4.7. (табл. 42). При этом проводилось этапное лечение подобных ран. При наличии множества гнойных корок больным на первом этапе проводили гидротерапию с применением антисептических шампуней, а более эффективным было - использование пленочных повязок с серебросодержащими кремами (Эбермин или Аргосульфан) с последующим через сутки мытьем пациентов. Использование данной методики помимо антисептического действия препаратов предотвращало высыхание мази, позволяло быстро очистить раны, в том числе от фибрина, купировлась раневая экссудация, дно их поднималось и выравнивалось, что способствовало активной краевой эпителизации (рис. 37). Кроме этого, данные процедуры, вероятно, позволяли активно бороться с микробными биопленками на ранах.
В последующем после очищения ран несколько раз проводились перевязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (диоксидиновая или Левомеколь), растворами антисептиков (Лавасепт, Ацербин) и пудрой Банеоцин по чувствительности к выделяемой из ран микрофлоре. Для купирования явлений воспаления, особенно - при наличии аутоиммунного компонента по данным цитологического исследования раневых отпечатков, местно применяли коротким курсом (1-2 перевязки) глюкокортикоидные гормоны (Крем Адвантан, припудривание ран преднизолоном). В дальнейшем после стихания явлений воспаления местное лечение проводилось с использованием современных раневых повязок Активтекс, Парапран, Бранолинд, Гелепран, Апполо, Гидросорб и других (рис. 38).
С целью стимуляции заживления отдельных остаточных ран использовали стимуляторы регенерации (репарации) (крем или раствор Гепона, крем Пантодерм, раствор рекомбинантного эпидермального фактора роста Gene Time). Сравнительные исследования эффективности применения данных регенерантов для лечения ожоговых ран будут представлены ниже.
Похожие диссертации на Технологии местного консервативного лечения обожженных
