Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО
ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1 Исторические данные об использовании лапароскопической
холецистэктомии 11
1.2.Тактические вопросы использования лапароскопической
холецистктомии при остром холецистите 13
1.3 .Технические особенности лапароскопической
холецистэктомии при остром деструктивном холецистите 18
1.4. Результаты лапароскопической холецистэктомии
приюстром деструктивном холецицистите 21
ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
Общая характеристика клинических наблюдений 28'
Методы исследования 34*
ГЛАВА 3. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 36
3.1. Заболеваемость острым холециститом, динамика госпитализации
и оперативных вмешательств по поводу острого воспаления желчного пузыря в общехирургическом стационаре многопрофильной
больницы областного центра 36
3.21 Причины послеоперационной летальности при остром холецистите .. 38 3.3.Прогностическое значение ультразвуковой диагностики при
лапароскопической холецистэктомии 47
3.4. Технические аспекты выполнения лапароскопической
холецистэктомии при остром деструктивном холецистите 53
Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите 53
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия
при остром деструктивном холецистите 57
Лапароскопическая холецистэктомия от дна при остром деструктивном холецистите 63-
Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия
при остром деструктивном холецистите 65
3.4.5. Ведение послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого
деструктивного холецистита , 71
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ , 74
4.1.Причины1 перехода на традиционный доступ при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого
деструктивного холецистита 74
4.2. Осложнения лапароскопической холецистэктомии у
больных острым деструктивным холециститом 75
4.3.Сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной холецистэктоми у больных острым
деструктивным холециститом 86
4.4. Принципы профилактики и факторы риска повреждений желчных протоков при выполнении лапароскопической
холецистэктомии при остром деструктивном холецистите 92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95
ВЫВОДЫ 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ4 115
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Острый холецистит является одним из распространенных острых хирургических . заболеваний органов брюшной полости и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных острым воспалением желчного пузыря и его осложнениями [9]. Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой^ составляя 1,5 - 12 % [9], а у больных пожилого возраста достигает 15-25 % [6, 8, 17, 19; 30, 32, 33, 39, 51, 52; 56, 581, 62, 64, 79; 87]. Трудности диагностики и лечения острого холецистита-; у больных старших возрастных групп объясняются наличием сопутствующих заболеваний многих органов- и систем в стадии суб - и декомпенсации, особенностями течения заболевания, обусловленными возрастными изменениями организма, снижением компенсаторных ш резервных возможностей; отсутствием единых взглядов ввыборе адекватной хирургической тактики. [52; 46]. Кроме того, плохие отдаленные результаты, требующие выполнения повторных оперативных вмешательств отмечены у 7,8 -17% больных-[2]?
В последние годы вектор направленности оказания хирургической помощи при холелитиазе сместился в сторону использования видеолапароскопической и эндоскопической технологии [10, 11, 22, 28, 35, 72,112,172,194,206].
Лапароскопическая холецистэктомия за последнее десятилетие стала широко применяться в лечении острого калькулезного холецистита, в первые несколько суток от начала заболевания, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [7, 20, 26, 43, 44, 45, 46, 57, 84, Щ 97, 138, 185, 230];.
Несмотря на большие успехи эндовидеоскопической хирургии в лечении острого холецистита существует точка зрения, что некоторые формы
5 острого воспаления желчного пузыря являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. В англо-язычной медицинской литературе существует термин severe acute cholecystitis — серьезный или тяжелый острый холецистит [107, 163, 240]. В данную группу включают больных с флегмонозным и гангренозным холециститом, осложненным паравезикальным инфильтратом или абсцессом и наличием грубых
воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря [4, 7, 38, 59, 73, 78, 89, 92, 137, 140].
Сложность выполнения эндохирургического вмешательства при деструктивном холецистите, осложненном паравезикальным инфильтратом или абсцессом, нередко приводит к переходу на лапаротомию и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, показатель конверсии на лапаротомный доступ при выполнении лапароскопической холецистэктомии повышается с 2 % [82, 83] при хроническом холецистите, до 9,6 — 50 % [23, 106, 168, 182, 193, 239] при осуществлении вмешательств при остром деструктивном холеститите.
Выделение желчного пузыря, особенно при наличии инфильтрата в области его тела и шейки повышает риск повреждения внепеченочных желчных протоков. Так, по данным С. Kum et al. (1996), повреждения гепатикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим холециститом отмечены в 0,2 % наблюдений [169], в то время как у больных с острым холециститом этот показатель достигает 5,5 %. Аналогичные данные приводят и другие авторы [68, 165].
Вместе с тем переход на лапаротомию не всегда позволяет обеспечить хороший доступ, беспрепятственно идентифицировать сосудисто-секреторные элементы в области шейки и выполнить удаление желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата [173]. Кроме того, само проведение чревосечения при остром холецистите, сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от
1,0 % до 10,6% [32, 33, ПО], в то время^как после эндовидеохирургической холецистэктомии неблагоприятные исходы наблюдаются значительно реже -от 0,2% до 0,5% случаев [13, 40, 57, 84, 85, 106].
В последние годы в литературе, посвященной
эндовидеохирургическому лечению острого холецистита, появились
публикации об использовании нестандартных способов лапароскопической
холецистэктомии при остром деструктивном холецистите, которые
позволяют провести удаление желчного пузыря при значительном снижении
риска серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Речь идет о лапароскопическом варианте холецистэктомии "от дна",
холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии [20, 21,
47, 49, 71, 77, 96, 100, 104, 113, 117, 122, 129, 153, 184, 208, 238]1 В то же
время показания к использованию» нестандартных способов
лапароскопической холецистэктомии недостаточно разработаны, нет всесторонней оценки результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения лапароскопической холецистиэктомии при остром деструктивном, холецистите.
Ограниченные возможности лапароскопических манипуляций в
условиях острого деструктивного холецистита, сопровождающегося
воспалительными изменениями шейки желчного пузыря и
гепатодуоденальной связки, диктуют необходимость пересмотра хирургической тактики острого холецистита. Все это и обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Улучшить результаты лапароскопического лечения больных острым деструктивным холециститом за счет разработки активной тактики и индивидуализированного подхода в выборе эндовидеохирургических приемов диссекции желчного пузыря.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Провести сравнительную оценку динамики заболеваемости острым холециститом и изучить причины неблагоприятных исходов традиционного хирургического лечения острого холецистита, разработать принципы активной тактики при использовании эндохирургической технологии в лечении больных острым холециститом.
Изучить результаты ультразвуковой диагностики острого холецистита и разработать прогностические критерии и систему балльной оценки сложности выполнения лапароскопической холецистэктомии при различных формах острого холецистита.
Оптимизировать тактику лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, разработать показания и технические приемы- для проведения нестандартных* эндовидеохирургических методов диссекции на желчном пузыре, направленных на. уменьшение количества, послеоперационных осложнений.
Провести сравнительный анализ стандартных и нестандартных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.
Изучить непосредственные результаты лапароскопической и традиционной, с чревосечением, холецистэктомии, исследовать факторы риска и разработать принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.
Научная новизна. На основе всестороннего анализа результатов традиционного лечения желчнокаменной болезни систематизирован комплекс мер по профилактике осложнений при использовании эндовидеохирургической технологии лечения острого холецистита, разработаны прогностические критерии и шкала балльной оценки возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивных формах острого холецистита.
Разработаны новые приемы эндовидеохирургической диссекции желчного пузыря в условиях острого деструктивного холецистита, осложненного паравезикальным инфильтратом или абсцессом и выраженным воспалительно-спаечным процессом в области гепатодуоденальной связки.
Проведена оценка результатов различных видов
видеолапароскопической и традиционной холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом и убедительно показаны преимущества эндохирургической технологии лечения.
Исследованы факторы риска и разработаны принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.
Практическая значимость. Ранняя эндовидеохирургическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите позволяет избежать значительных технических трудностей и снизить порог вынужденного перехода на традиционный доступ.
Предложенные нестандартные методы лапароскопической холецистэктомии, в частности холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют максимально использовать возможности эндовидеохиругической технологии лечения и уменьшить количество случаев перехода на традиционный, с чревосечением, доступ.
Разработанные принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии позволяют аргументированно обосновать мероприятия по снижению данного вида жизнеугрожающих осложнений у больных острым деструктивным холециститом.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
На протяжении последнего десятилетия острый холецистит по уровню заболеваемости вышел на первое место в структуре больных «острым животом», а операция по удалению желчного пузыря занимает первое место в общехирургическом стационаре многопрофильной городской больницы.
Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у больных с подозрением на острый холецистит значительно улучшает диагностику и позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства при деструктивных формах острого холецистита.
Использование нетрадиционных способов эндовидеохирургического лечение в технически сложных случаях, в частности субтотальной лапароскопической холецистэктомии позволяет значительно уменьшить травматичность операции по удалению желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата или абсцесса, является способом снижения числа конверсии и профилактики повреждений внепеченочных желчных путей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 году, Третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., 3 Международной конференции эндоскопических хирургов, Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г., Первой международной-конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., 16 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Стокгольм, Швеция, 11-14 июня 2008 г., XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г. Казань, 17-19 сентября 2008 г, ХП Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 18-20 февраля 2009 г.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.
Автором» проведено изучение заболеваемости острым холециститом, динамики госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого воспаления желчного пузыря в общехирургическом стационаре
многопрофильной больницы областного центра. Выполнены исследования эффективности ультразвукового исследования в диагностике острого деструктивного холецистита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомии, Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе — до 100 %.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой> городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института1 медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация написана на 139 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 243 источника, из них 87 отечественных и 156 иностранных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 39 рисунками.
