Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS ^
1.1. Патологические процессы, приводящие к развитию и прогрессированию вторичной лимфедемы верхних конечностей... 13
1.1.1. Патогенез лимфатического отека после радикального лечения рака молочной железы 13
1.1.2. Рожистое воспаление как фактор, отягощающий течение лимфедемы конечностей 28
1.1.3. Морфологические изменения мягких тканей при лимфедеме конечностей 33
1.2. Методы коррекции патологического процесса при вторичной лимфедеме верхних конечностей '. 35
1.2.1 .Принципы консервативного лечения 35
1.2.2.Принципы хирургического лечения 41
1.3. Возможности инъекций в область нервных стволов и сплетений 50
1.4. Резюме к главе 1 52
Глава 2. CLASS Материалы и методы CLASS 53
2.1. Объект и предмет исследования 53
2.2. Общая характеристика больных 53
2.3. Методы исследования 59
2.3.1. Антропометрическое исследование 59
2.3.2. Методика ультразвукового исследования 59
2.3.3. Методика дуплексного ультразвукового сканирования ^3
2.3.4. Методика проведения импедансометрии 53
2.3.5. Методика проведения реолимфовазографии 65
2.3.6. Методика оценки уровня боли по визуально-аналоговой шкале 74
2.3.7. Методика проведения морфологических исследований 75
2.4. Технологии лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы... 76
2.4.1. Стандартные способы лечения 76
2.4.1.1. Базовое консервативное лечение 76
2.4.1.2. Микрохирургическое лечение 77
2.4.2. Лимфотропные технологии 78
2.4.2.1. Методика проведения межлестничных лимфотропных инъекций 78
2.4.2.2. Методика проведения комбинированных лимфотропных инъекций gO
2.4.2. 3. Методика профилактики рожистого воспаления с непрямым лимфотропным введением лейкинферона
2.4.3. Хирургические технологии 83
2.4.3.1. Методика проведения липосакции и эндоскопической фасциотомии 83
2.4.3.2. Методика одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций с предварительным этапом подготовки в виде липосакции и ее обоснование 84
2.5. Статистическая обработка полученных данных 87
Глава 3. Результаты лечения при использовании лимфотропных технологий в коррекции патологического процесса у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей 88
3.1. Результаты лечения и особенности гемолимфооциркуляции при стандартном консервативном лечении gg
3.2. Результаты лечения и особенности гемолимфоциркуляции при использовании межлестничных лимфотропных инъекций 92
3.3. Результаты лечения и особенности гемолимфоциркуляции при использовании комбинированных лимфотропных инъекций 95
3.4. Резюме к главе 3 100
Глава 4 Оценка эффективности различных методов хирургической коррекции патологического процесса у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей 101
4.1. Результаты лечения больных при использовании микролимфовенозных анастомозов 101
4.2. Результаты лечения больных при использовании объемредуцирующих операций 105
4.3. Результаты лечения больных при использовании липосакции и эндоскопической фасциотомии 111
4.3.1. Особенности морфологических изменений подкожной клетчатки верхней конечности до и после липосакции и эндоскопической
фасциотомии 117
Резюме к подглаве 4.3.1 132
4.4. Результаты лечения больных при использовании при использовании одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций 133
4.5. Результаты лечения больных при использовании микролимфовенозных анастомозов и межлестничных лимфотропных инъекций 138
4.6. Резюме к главе 4 141
Глава 5 Сравнительная оценка эффективности различных лимфотропных технологий коррекции патологического процесса у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей 143
5.1. Сравнительная оценка антропометрических показателей при различных способах лечения 143
5.2. Сравнительная оценка ультразвукового исследования мягких тканей при различных способах лечения 144
5.3. Сравнительная оценка реолимфовазографических показателей при различных способах лечения 146
5.4. Профилактика рожистого воспаления у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей 151
5.5. Отдаленные результаты лечения больных с использованием стандартных и разработанных хирургических и лимфотропных технологий 153
5.6. Резюме к главе 5 162
Обсуждение результатов собственного исследования 164
Заключение 185
Выводы 185
Практические рекомендации jgg
Список литературы 190
- Возможности инъекций в область нервных стволов и сплетений
- Методика проведения реолимфовазографии
- Результаты лечения и особенности гемолимфоциркуляции при использовании комбинированных лимфотропных инъекций
- Результаты лечения больных при использовании микролимфовенозных анастомозов и межлестничных лимфотропных инъекций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Воздействие на пути лимфогенного метастазирования в виде лимфодиссекции или лучевой терапии при комбинированном лечении онкологических заболеваний помимо позитивного воздействия несет в себе и целый ряд неблагоприятных последствий, одним из которых является развитие лимфатических отеков конечностей. Удельный вес больных с лимфатическими отеками после комбинированного лечения онкологических заболеваний составляет 22.5-60% от общего числа больных с лимфатическими отеками (Герасименко И.Н., Грушина Т.В., 1988; Werngren Elgstrom М., 1994; Sener S.F. et al., 2001; Ronka R.H., 2004; Abu -Rustum N.R., 2006). Комплекс некоторых последствий радикального лечения рака молочной железы был обобщен в понятие так называемого постмастэктомического синдрома, включающего в себя нейропатию плечевого сплетения, тугоподвижность плечевого сустава и лимфатический отек верхней конечности (Beninson J., 1985; Pfaff А., 1988; Brennan M.J. et.al., 1996; Piller N.B. et al., 1998). В зарубежной литературе вместо термина посмастэктомическая лимфедема (post-mastectomy lymphedema) используются варианты более широкого толкования, такие как breast-cancer related или lymphedema after breast cancer, подразумевающие как удаление молочной железы так и органосохраняющие вмешательства (Blanchard D.K., 2003; McNeely M.L., 2004). Несмотря на внедрение методов лечения, при которых остаются интактными пути лимфооттока и при отсутствии метастазов в сторожевом лимфатическом узле возможно не проводить подмышечную лимфодиссекцию (Семиглазов В.Ф., 2002), частота лимфедемы, связанной с лечением рака молочной железы, остается высокой и развивается у 30,9-81 % больных (Пронин В.И., 1985; Nagel Р.Н., 2003; Jose R, 2006), как результат до 40% из них становятся нетрудоспособны (Kitamura Y., 2005; Augustin М., 2005). По данным С. Campisi с соавт. (2002), в Европе среди пациентов, перенесших радикальную мастэктомию, вторичная лимфедема наблюдается в 20-28% случаев. Нетрудно подсчитать, что увеличение количества выявленных случаев заболеваний раком молочной железы за последнее двадцатилетие более чем в 2 раза (Паначева Л.А. и соавт., 1997) даст и увеличение числа больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей. Одним из патологических процессов, приводящих к лимфедеме конечности на стороне поражения, считается нарушение транспортной функции регионарного лимфатического русла и логичным было активное внедрение различного рода микрохирургических вмешательств, направленных на создание новых путей оттока лимфы (Пронин В. И., 1989; Седов В. М., 2000; Лохвицкий СВ., 2001; Becker С, 2006). Отсутствие четких условий и показаний к их формированию привело к тому, что появилось все больше сторонников консервативных способов коррекции этого патологического процесса (Bertelli G., 1991; Filippetti М., 1994; Liao S.F., 2004; McNeely M.L., 2004; Moseley A.L., 2005; Moretti В., 2005; O Brien J.G., 2005). Следующим звеном нарушения транспортной функции является накопление продуктов обмена в интерстициальном пространстве, высокая вероятность рецидивирующего рожистого воспаления даже без входных ворот инфекции, регионарного лимфангоита, развитие хронического воспаления в подкожной клетчатке с формированием фиброза и прогрессирующим увеличением объема пораженной конечности (Reshef А., 1983; Badger С, 2004; Masmoudi А., 2005). Применение на поздних стадиях лимфедемы разработанных и известных вмешательств резекционного характера ограничено из-за целого ряда интра- и послеоперационных осложнений, негативных последствий в отдаленном периоде, требующих новых техник и способов их преодоления (Егоров Ю.С., 2000; Дрюк Н.Ф., 2006; Beltramino R.A., 1994) Учитывая вышеперечисленное, несомненна актуальность не просто проблемы лечения, но и необходимость в настоящее время оптимизации подходов к традиционным хирургическим и консервативным методам лечения и разработка новых хирургических и лимфтропных технологий коррекции патологических процессов у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей путем коррекции нарушений гемолимфоциркуляции на основе использования комплекса хирургических и лимфотропных технологий.
Задачи исследования:
1. Разработать хирургическую технологию липосакции с эндоскопической фасциотомией для лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей третьей стадии, и как подготовительный этап для проведения одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей четвертой стадии.
2. Разработать лимфотропные технологии для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и профилактики рожистого воспаления у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.
3. Разработать концепцию лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей в зависимости от стадии заболевания.
4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения при использовании стандартных, разработанных хирургических и лимфотропных технологий, влияющих на патологический процесс у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.
Научная новизна. Обоснована концепция лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей на различных стадиях заболевания на основе использования комплекса разработанных хирургических и лимфотропных технологий и их комбинации, что позволяет добиться снижения и стабилизации отека верхних конечностей, положительного результата в ближайшем и отдаленном периоде. Патогенетически обосновано применение эндоскопической фасциотомии при вторичной лимфедеме верхних конечностей, позволяющей улучшить состояние гемолимфоциркуляции верхних конечностей. Патогенетически обосновано применение одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей IV стадии и доказана их эффективность по сравнению со стандартными операциями. Разработана диагностическая программа с использованием неинвазивных методов реолимфовазографии, импедансометрии, ультразвукового исследования, дающая возможность не только подтверждения имеющихся нарушений гемолимфоциркуляции, но и оценки эффективности проводимого лечения. Изучены особенности гемолимфоциркуляции при использовании лимфотропных технологий и доказана эффективность их применения в коррекции выявленных нарушений у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей. Изучены особенности гемолимфоциркуляции при использовании разработанных хирургических технологий в лечении больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей, доказывающие их эффективность в коррекции патологического процесса. Предложена схема патогенетического воздействия непрямых лимфотропных технологий в коррекции вторичного лимфатического отека, приводящих к его уменьшению. Практическая значимость Разработана хирургическая технология лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей с использованием липосакции и одномоментной эндоскопической фасциотомии, позволяющая одновременно удалить патологически измененные ткани и добиться увеличения скорости лимфатического оттока на 43,8%. Разработана одномоментная двухэтапная объемредуцирующая операция для лечения больных с четвертой стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей, что позволило снизить число осложнений до 14,3%, сократить время хирургического вмешательства в 1,47 раза. Разработан способ межлестничных лимфотропных инъекций в лечении больных вторичной лимфедемй верхних конечностей, позволяющий добиться уменьшения уровня болевого синдрома. Разработана технология комбинированных лимфотропных инъекций для коррекции вторичного лимфатического отека верхних конечностей, эффективно воздействующая на гемолимфоциркуляцию верхних конечностей. Разработана методика профилактики рожистого воспаления с использованием лимфтропного введения лейкинферона у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей. Проведена сравнительная оценка эффективности методик и доказано преимущество разработанных хирургических, лимфотропных технологий перед использованием стандартной методики в коррекции патологического процесса у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение липосакции с эндоскопической фасциотомией позволяет улучшить лимфоток в конечности, достичь хорошего косметического эффекта и может использоваться как подготовительный этап перед объемредуцирущими операциями.
2. Разработанные лимфотропные технологии дают возможность эффективно корригировать нарушения гемолимфоциркуляции, хронического воспаления конечностей и проводить профилактику рожи у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.
3. Разработанная концепция лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы позволяет индивидуализировать тактику их ведения с применением как консервативных, так и хирургических технологий в зависимости от стадии заболевания.
4. Применение комплекса разработанных хирургических и лимфотропных технологий по сравнению с использованием стандартных методов дает возможность эффективнее корригировать нарушения гемолимфооциркуляции и улучшить результаты лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей. Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической
практике лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск), в лечебной работе хирургического отделения Фонда Медсанчасть-168 (г.Новосибирск), отделения хирургии сосудов МУЗ городской клинической больницы №12 (г.Новосибирск), в преподавательской работе кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.
Апробация. Основные положения диссертации доложены: на III Международном симпозиуме (Чолпон-Ата, 1997); на IV Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1998); на III Всероссийской научно-практической конференции (Ижевск, 1998); на научно практической конференции "Актуальные вопросы практической флеболимфологии" (Новосибирск, 1998); на V Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1999); на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999); на II научных чтениях, посвященных памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2000); на Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); на Международном симпозиуме "Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии" (Новосибирск, 2000); на II научно-практической конференции. «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); на V Международном симпозиуме «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2001); на II Международной научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» (Киев, 2002); на I съезде лимфологов России (Москва, 2003); на 18th International Congress of Lymphology (Genoa, Italy, 2001); на XIX International Congress of Lymphology (Freiburg, Germany, 2003); на научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии интерстициального переноса» (Новосибирск, 2004); на II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005); на VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); на I Сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006). Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из которых 5 в рецензируемых изданиях, 2 монографии, 2 патента РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы, иллюстрирована 54 рисунками. Список литературы включает 309 источников (85 отечественных и 224 зарубежных).
Автор искренне благодарен д.м.н. профессору Майбородину И.В. за методическую помощь при выполнении морфологических исследований.
Личное участие автора. Автором разработаны и внедрены в клиническую практику хирургические и лимфотропные технологии коррекции выявленных нарушений гемолимфооциркуляции в лимфатическом регионе верхней конечности при вторичной лимфедеме. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом и консервативном лечении 150 больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы, из которых 42 было прооперировано лично автором. Лично автором проведен анализ историй болезни. Исследование одобрено этическим комитетом ГУ НИИ КиЭЛ СО РАМН (протокол № 8 от 10.02.2005 г).
Возможности инъекций в область нервных стволов и сплетений
Некоторые авторы упоминают положительный лечебный эффект нервных блокад или инъекций (Segerstrom К., 1991; Swedborg I., et al., 1983). По их мнению, применение новокаиновых блокад при лимфатическом отеке незаслуженно забыто.
Еще в 1947 году Haneltn Н. A., Williams J. М., Wolfson S. М. (Haneltn Н. А., 1947) описывают методику нервных блокад как полноправную составляющую комплексной терапии постмастэктомической лимфедемы. Но в дальнейшем усовершенствований этой методики почти не было, как, впрочем, и вообще методик проводниковой анестезии. И лишь в 1983 году Swedborg I. вновь возвращается к методу симпатических блокад в лечении постмастэктомической лимфедемы (Swedborg I., 1983). Но до сих пор большинство авторов лишь упоминает этот способ как один из способов лечения, но сообщений о его применении крайне мало (Segerstrom К., 1991). По-видимому, это связано с тем, что основным недостатком новокаиновых блокад является кратковременность их лечебного и анальгезирующего эффекта.
Но в последнее время появляются работы, освещающие данную проблему с неожиданной стороны. Отмечена тесная взаимосвязь между нарушением нервной регуляции при поясничном остеохондрозе и развитием лимфатического отека нижних конечностей и даже выделяется нозологическая единица вертеброгенно-нейрогенной лимфедемы (Волкова С. А., Прохорский A.M., 1994). С другой стороны, появились работы по патогенетическому воздействию лимфатической недостаточности в развитии нейроваскулярных синдромов плечевого пояса и верхних конечностей (Шагивалеева Т. П., 2003). Но патогенетическая терапия и комплекс реабилитационных мероприятий больных с нейроваскулярными и лимфатическими синдромами до сих пор не разработана. В то же время техника инъекции в область плечевого сплетения имеет давнюю историю. В клинике широко применяются различные виды новокаиновых блокад как обезболивание при операциях, для дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений (Koh D.L., 1995; Lucas М.А., 1997). Исследователи в области регионарных видов обезболивания в анестезиологии и неврологии предлагают различные комбинации регионарного воздействия на плечевое сплетение (Lierz Р., 1998). При этом снятие болевого синдрома до сих пор объяснялось временным выключением чувствительной и симпатической иннервации (Borene S.C., 2003). Объяснение механизма действия новокаиновой блокады с позиций невризма или химической неврэктомии никто не оспаривает, но при этом не учитывается факт взаимодействия симпатической нервной системы с сосудистой стенкой, с эффектом вазомоторной реакции и регуляцией функций эндокринной системы (Тараско А. Д., Ибатуллин И.А.,1993). Воздействие анестетиком на определенные зоны симпатической нервной системы приводит к изменениям сосудистого тонуса и регионарному перераспределению кровотока Механизм действия местных анестетиков состоит в подавлении электровозбудимости тканей посредством прерывания волны деполяризации, необходимой для передачи нервного импульса (Reuben S. S., 1995). Вначале прекращается проводимость по тонким безмиелиновым волокнам, ответственным за болевые, температурные ощущения, проведение эфферентных симпатических импульсов. Далее блокируются волокна, передающие тактильные, проприоцептивные ощущения, и в последнюю очередь - двигательные пучки, контролирующие мышечный тонус, произвольные движения. Но вопрос послеоперационного обезболивания, когда нежелательно выключение двигательной активности руки, остается открытым (Al-KaisyA.etaL, 1998).
Проводятся попытки катетеризации плечевого сплетения, применения сниженных доз местных анестетиков (Al-Kaisy A. et al., 1998), комбинации местных анестетиков с наркотическими анальгетиками, различными пролонгирующими и потенцирующими препаратами (Sato S. et al., 1994). Многие авторы для более полноценного снятия болевого синдрома, пролонгированния эффекта и уменьшения риска осложнений предлагают использование для блокад смеси анестетик- анальгетик. В последнее время наиболее часто употребляются лидокаин и кеторолак (Reuben S. S., 1995). Поэтому разработка техники безопасной, пролонгированной, эффективной методики инъекции в область плечевого сплетения остается до сих пор актуальной.
Методика проведения реолимфовазографии
Способ реолимфовазографии разработан в клинике НИИ клинической и эспериментальной лимфологии СО РАМН для количественной и качественной оценки показателей лимфогемодинамики конечностей. Реолимфовазография является электроимпедансометрическим способом определения параметров регионарного крово- и лимфотока и занимает особое место в обследовании пациентов с лимфатическими отеками. Принцип метода основан на том, что кровь по сравнению со всеми остальными тканями организма обладает большей электропроводностью, поэтому колебания кровенаполнения сосудов, обусловленные циклической работой сердца, вызывают синхронные изменения электропроводности исследуемого участка тела.
Способ заключается в регистрации с помощью реографа и парных электродов с последующей оцифровкой пульсовых электроимпедансометрических кривых, определении площади, заключенной между кривой реограммы и «нулевой» линией, которая (площадь) затем по алгоритму «скрытых фаз» разбивается на три субфигуры. Полученные три субфигуры отражают три составляющих компонента тока жидкости в регионе: артериальный, венозный и лимфатический. Площадь каждой субфигуры отражает объемную характеристику, а ее геометрические показатели -скоростные и резистивные характеристики тока жидкости в соответствующей сосудистой системе.
С помощью реолимфовазографии можно оценить такие показатели, как скорость оттока крови по периферическим венам, объем периферической лимфы, объем венозной крови в периферических венах, скорость тока лимфы в пораженной и контрлатеральной конечностях. Данные параметры можно сравнивать в динамике до начала лечения и после его завершения, на пораженной конечности и на контрлатеральной.
При реолимфовазографии на фоне доступного оборудования и его низкой стоимости достигается неинвазивность, безвредность, повышение объективности и прогностической ценности, а также ускорение процесса диагностики состояния лимфатического дренажа (лимфотока), что позволяет быстро проводить диагностику, оперативно подбирать терапию и тестировать лимфовазоактивные средства.
Исследование проводили при температуре воздуха 20-21 С (рис. 8). Обязательным условием качественной записи являлось максимально возможное снижение межэлектродного сопротивления. Использовали стандартные электроды для электрокардиографии, смачиваемые стандартным гелем "Spectra-360" фирмы "Parker". Исследование проводилось после двадцатиминутного отдыха. Контроль качества наложения электродов осуществляли визуально по характеру кривой на мониторе компьютера, а также по величине и направлению калибровочного импульса. При двигательном беспокойстве на кривой могли отражаться как мышечные движения, так и помехи, вызываемые смещением электродов. Поэтому обязательным условием записи являлось придание пациенту удобного положения лежа на спине.
Методика проведения реолимфовазографии верхних конечностей
Известны несколько способов оценки параметров лимфотока:
1. Канюляция лимфатических сосудов с целью измерения дебита и давления лимфы (Бородин Ю.И. и др., 1975). Недостатки: инвазивность, требуется применение микрохирургической аппаратуры и техники, занимает достаточно значительное количество времени.
2. Л имфорентге но графические исследования (Зербино Д.Д., 1990). Недостатки: инвазивность, введение контраста в лимфатический сосуд нередко сопровождается лимфангоитом с последующей облитерацией сосуда.
3. Лимфосцинтифафия (Stanton A.W., 2006). Метод инвазивен, требует лимфотропного введения контрастных радиоизотопных препаратов, может вызывать осложнения, требует наличия дорогостоящей аппаратуры и специального помещения; метод является источником лучевой нафузки для пациента и медперсонала.
В качестве прототипа был принят метод реофафии (технические подходы и аппаратура), заключающийся в регистрации пульсовых электроимпедансометрических показателей (пульсовая реограмма, дифференциальная реограмма, электрокардиограмма) с последующей интерпретацией стандартных показателей: Время от зубца Q электрокардиограммы до начала подъема анакротической волны на основной реограмме - время распространения пульсовой волны. Время от начала подъема реограммы до максимума основной реограммы - время заполнения артериального русла. Время от начала подъема реограммы до пика дифференциальной реограммы - время быстрой фазы заполнения артериального русла. Время от пика дифференциальной реограммы до максимума основной реограммы - время медленной фазы заполнения артериального русла. Время максимума основной реограммы до конца катакротической части кривой - время опорожнения микроциркуляторного и венозного русла. Уровень подъема основной реограммы на уровне максимума дифференциальной реограммы - уровень кровотока в крупных артериальных сосудах. Максимальный уровень подъема основной реограммы - уровень артериального кровотока. Уровень основной реограммы в начале дикротической волны - уровень кровотока в микроциркуляторном русле. Максимальный уровень подъема дикротической волны основной реограммы -уровень венозного кровотока.
Результаты лечения и особенности гемолимфоциркуляции при использовании комбинированных лимфотропных инъекций
Комбинированное введение комплексной смеси лекарственных препаратов в регион плечевого сплетения с предварительной периферической электростимуляцией нервов проводилось в два этапа с целью улучшения работы мышечной помпы, а также стимуляции лимфотока, следствием чего явилось уменьшение отека верхних конечностей. Противопоказанием для выполнения инъекций являлись: непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственных смесей, местные гнойные процессы в области выполнения данной манипуляции. С целью оценки эффективности предложенного способа лечения было проведено лечение 11 больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы, которым было проведено сочетание общепринятого лечения и комбинированного введения комплексной смеси лекарственных препаратов в регион плечевого сплетения. Оценка эффективности проводимой терапии проводилась путем анализа импедансометрического, антропометрического исследований. В результате было доказано, что применение предложенного способа в лечении больных с — Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (р 0.05) отеками верхних конечностей приводит к уменьшению величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях исследования и позволяет уменьшить окружность верхних конечностей. Комбинированное введение комплексной смеси лекарственных препаратов в регион плечевого сплетения на фоне стандартного консервативного лечения в сочетании с комбинированными лимфотропными инъекциями оказывает существенное влияние практически на все показатели реолимфовазографии (табл. 15) на уровне предплечья. Так, скорость и объем венозного оттока увеличились в сравнении данными показателями до лечения на 17,7% и на 38,5% соответственно. Более существенно изменились на уровне предплечья показатели скорости и объема лимфатического оттока, которые повысились после курса лечения в 1,7 раза и в 3,4 раза соответственно. На уровне кисти изменения показателей скорости и объема венозного и лимфатического оттока были идентичны данным изменениям на предплечье.
Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (р 0.05) - Различия достоверны по сравнению со здоровой конечностью (р 0.05) Суммарная окружность пораженной конечности до применения комбинированных лимфотропных инъекций на 14,6% превышала аналогичные показатели на здоровой конечности (табл. 16). При этом соотношение суммарной окружности дистального и проксимального сегментов достигало 1,3 раза. После курса лечения с применением комбинированных лимфотропных инъекций снижение суммарной окружности пораженной конечности составило 5,8%, более существенное снижение отмечалось за счет дистального сегмента (6,6%). Ярким отражением положительного воздействия комбинированного лечения является динамика разницы суммарных окружностей пораженной и здоровой конечности, которая составила 45,5%.
Кроме того, проведение импедансометрического исследования у больных после применения комбинированных лимфотропных инъекций выявило следующие изменения (табл. 17). На уровне средней трети плеча величина удельного сопротивления увеличилась на 14,8%,а на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья на 15,4% и на 17,7% соответственно.
Ультразвуковое исследование мягких тканей пораженной конечности (табл. 18) до применения комбинированных лимфотропных инъекций достоверно отличалось от аналогичных показателей на здоровой конечности в 1,2-2,6 раза на различных уровнях (кисть- плечо). После проведения курса стандартного лечения в сочетании с комбинированными лимфотропными инъекциями области плечевого сплетения отмечено достоверное снижение толщины подкожной клетчатки на 20% на уровне кисти. Менее выраженная, но также достоверная динамика на 7,3% и на 10,9% соответственно наблюдалась на уровне плеча и предплечья.
Клинический пример.
Пациентка Ж., 55 лет. Диагноз: Вторичная лимфедема левой верхней конечности II ст. Больная перенесла радикальную мастэктомию слева, до и после оперативного лечения ей были произведены химио- и лучевая терапия, через 6 месяцев после операции отметила появление отечности левой верхней конечности, отек со временем усиливался. При поступлении окружность верхних конечностей составила соответственно справа/слева в сантиметрах: кисть 18/19, лучезапястный сустав 17,5/20,5, нижняя треть предплечья 18,5/21, верхняя треть предплечья 24,5/30, нижняя треть плеча 27/32,5, верхняя треть плеча 33/38. Обследование - импедансометрия, реолимфовазография. Лечение - стандартное консервативное лечение, лимфопресс, эластическое бинтование, элевация конечности. Пациентке было произведено три сеанса сочетанного введения комплексной смеси лекарственных препаратов в регион плечевого сплетения (состав лекарственной смеси - 2 мл 2% раствора лидокаина, 0,2 мл 0,05% раствора прозерина, 3 мл физиологического раствора) с интервалом 48 часов. После завершения терапии отмечается уменьшение отечности левой верхней конечностей: кисть 18/19, лучезапястный сустав 17/18,5, нижняя треть предплечья 18,5/20, верхняя треть предплечья 23,5/27, нижняя треть плеча 27/30,5, верхняя треть плеча 32,5/37,5. Было выявлено увеличение величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях исследования: на уровне кисти до лечения 41,5 Ом, после лечения 46
Ом, на уровне лучезапястного сустава до лечения 41,5 Ом, после лечения 49,5
Ом, на уровне средней трети предплечья до лечения 47 Ом, после лечения 52,5
Ом, на уровне верхней трети предплечья до лечения 48,5 Ом, после лечения 55
Ом, на уровне нижней трети плеча до лечения 52,5 Ом, после лечения 60,5 Ом, на уровне верхней трети плеча до лечения 57 Ом, после лечения 65,5 Ом.
Результаты лечения больных при использовании микролимфовенозных анастомозов и межлестничных лимфотропных инъекций
В рамках нашего исследования стояла задача изучении эффективности лимфотропных инъекций плечевого сплетения в качестве послеоперационного обезболивания у больных с применением инвагинационных микролимфовенозных анастомозов. В контрольной группе операции проводились под местной анестезией, в опытной с применением межлестничной лимфотропной инъекции. Дополнительная седация диазепамом, дормикумом проводилась в обеих группах при психоэмоциональной лабильности больных.
В группах пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, также отмечается некоторая исходная разница показателей (1,7 + 0,07 и 3 + 0,52 балла). Больные, испытывающие болезненные ощущения в области пораженной конечности до операции, предпочитают оперироваться в условиях проводниковой анестезии, что, в свою, очередь, подразумевает продолжение курса инъекций и в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде больные без проведения межлестничных лимфотропных инъекций, оперированные под местной анестезией, получали послеоперационное обезболивание путем энтерального и парентерального введения ненаркотических анальгетиков по потребности. Несмотря на это, уровень боли в первые сутки оставался достаточно высоким (5,6 ± 0,29 балла) и это, видимо, связано не только и не столько с операционной травмой, но с вынужденным положением конечности, изменением условий компрессии, изменением режима двигательной активности. В дальнейшем болевой уровень постепенно снижался (3,4 ± 0,04 балла), но к пятым суткам все-таки превышал исходный уровень (2,46 ± 0,05 балла).
- Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (р 0,05)
В группе больных, которым непосредственно перед операцией был начат курс межлестничных лимфотропных инъекций, уже в первые сутки уровень боли становился крайне низким (0,85 ± 0,18 балла). После второй инъекции, на 140 третьи сутки после операции, болевой уровень приближался практически к нулевому (0,2 ±0,03 балла), на котором и оставался к пятым суткам. Данные реолимфовазографии представлены в таблице 37. При присоединении к стандартному пред- и послеоперационному лечению межлестничных лимфотропных инъекций на всей пораженной конечности отмечается увеличение скорости венозного оттока (0,81 ± 0,22 на кисти и 0,71 ± 0,20 Ом/сек на предплечье). Но особенно существенно происходит увеличение скорости лимфатического оттока как на кисти (0,78 ± 0,39 Ом/сек), так и на предплечье (0,52 ± 0,47 Ом/сек). При этом при незначительном увеличении объема венозного оттока на кисти (0,49 ±0,18 Ом), на предплечье объем венозного оттока уменьшается (0,34 ± 0,15 Ом). Объем же лимфатического сброса значительно увеличивается на всей пораженной конечности (на предплечье 0,31 ± 0,16 Ом, на кисти 0,42 ± 0,17 Ом). При этом происходит значительное снижение динамического сопротивления как венозному оттоку (1,46 ± 1,13 сек/Ом на кисти и 1,63 ± 0,38 сек/Ом на предплечье), так, в еще большей степени, и лимфатическому оттоку на обоих сегментах конечности (1,3 ± 1,7 сек/Ом на кисти, 1,23 ± 0,65 сек/Ом на предплечье). Антропометрическое исследование, проводимое до начала и после окончания курса лечения, показало следующие результаты: до начала лечения суммарная окружность на здоровой конечности составила 150,4см ± 3,8см и 172,4 ± 2,4см на пораженной конечности (табл. 38).
Таблица 38 (к стр. 140) Изменение антропометрических показателей пораженной конечности (см) до лечения МЛВА МЛВА + инъекции 172,4±2,4 163,4 + 1,2 162,2 + 2,1 - достоверность различий между группами, р 0,05 После проведенного лечения данный показатель на здоровой конечности практически не изменился и составил 149,6 ± 4 см. На пораженной конечности 141 максимальное уменьшение суммарной окружности до 162,2 + 2,1 см отмечено в группе, получившей курс межлестничных лимфотропных инъекций на фоне проведенной операции наложения микролимфовенозных анастомозов. Таким образом, за курс лечения достигнуто уменьшение отека на 10,2 + 1,3 см, что составляет 44% от первоначальной разницы окружностей между здоровой и пораженной конечностью. Отмечено относительно равномерное уменьшение отека в дистальном (кисть, предплечье) и проксимальном (плечо) отделах верхней конечности - 5,7 + 0,3 см и 4,1+ 0,5 см соответственно. 4.6. Резюме к главе 4. Таким образом, влияние формирования микролимфовенозных анастомозов у больных вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы в ближайшем послеоперационном периоде находит отражение в снижении суммарной окружности пораженной конечности, что подтверждается данными ультразвукового и импедансометрического исследования. Влияние на гемолимфоциркуляцию также подтверждается улучшением скоростных и объемных показателей лимфатического оттока по данным реолимфовазографии. У больных с третьей стадией анастомозов вторичной лимфедемы верхних конечностей в условиях функциональной неполноценности лимфатических сосудов, непригодных для формирования микролимфовенозных анастомозов, возможно проведение липосакции и эндоскопической фасциотомии как самостоятельного хирургического вмешательства как на уровне предплечья, так и плеча одновременно. Это позволяет эффективно, с минимальными послеоперационными осложнениями, уменьшить объем пораженной конечности и воздействовать на изменения гемолимфоциркуляции в пораженной конечности, в том числе за счет возможности сообщения между поверхностным и глубоким лимфатическими коллекторами. Общей чертой стандартных и одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций 142 являются только общие показания к их выполнению. Различиями же является как снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, так и более выраженный эффект по данным антропометрических измерений и положительное влияние на показатели объемных и скоростных параметров лимфатического оттока.
