Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования 33
2.3. Методика выполнения микроанастомозов 36
2.4. Принципы выкраивания тканевых лоскутов 40
2.5. Статистическая обработка 41
ГЛАВА 3. Пластика дефектов І типа 42
3.1. Характеристика больных с послеожоговыми дефектами 1 типа 42
3.2. Пластика послеожоговых дефектов 1 типа с применением треугольных и трапециевидных кожно-фасциальных лоскутов 46
3.3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 59
ГЛАВА 4. Пластика дефектов 2 типа 65
4.1. Характеристика больных с послеожоговыми дефектами 2 типа 66
4.2. Пластика послеожоговых дефектов 2 типа островковыми васкуляризированными лоскутами 69
4.3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 89
ГЛАВА 5. Пластика дефектов 3 типа 93
5.1. Характеристика больных с дефектами 3 типа 93
5.2. Замещение обширных послеожоговых деформаций 3 типа свободными васкуляризированными тканевыми лоскутами 96
5.3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 110
Заключение 113
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Методика выполнения микроанастомозов
- Характеристика больных с послеожоговыми дефектами 1 типа
- Характеристика больных с послеожоговыми дефектами 2 типа
- Замещение обширных послеожоговых деформаций 3 типа свободными васкуляризированными тканевыми лоскутами
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы значительно возросла частота ожогов, большая часть которых осложняется образованием обширных Рубцовых деформаций и контрактур (Н.О.Миланов и др., 1991; С.П.Галич и др., 2002; У.А.Курбанов и др., 2004; D.N.Hing et al., 1988; J.W.Blair et al., 1993; A.Gilbert, 1996; E.M.Noah et al., 2004).
He все методы пластики дают желаемый результат. Так, при пластике Рубцовых контрактур конечностей традиционными методами рецидивы возникают у 31-50% пациентов (В.М.Гришкевич, 1986; А.А.Юденич, 1986; А.А.Басков и др., 1990; П.В. Сарыгин и др., 2001; P.Stern et al., 1985; T.Shen et al., 1988; J.Chai et al, 2003).
Выраженное нарушение питания в тканях, неизбежно развивающееся в послеожоговых рубцах, обуславливает правомерность положения о том, что использование хорошо кровоснабжаемых тканей является наиболее целесообразным методом пластики подобных дефектов (Е.Ю.Шибаев и др., 1991; А.В.Шахин и др., 2001; D.RMarshal, 1994; Y.Q.Wang et al., 2003).
Микрохирургическая техника позволяет осуществлять
аутотрансплантацию различных тканей с сохранением собственного кровоснабжения за счет наложения микрососудистых анастомозов между сосудами тканевого комплекса и сосудами пораженной области. Вполне закономерно, что подобные васкуляризированные "микрососудистые" комплексы тканей обладают наиболее высокой васкуляризацией, причем одномоментная пересадка этих лоскутов позволяет замещать практически любые дефекты, независимо от локализации и характера поражения (А.Е.Белоусов и др., 1988; Н.О.Миланов и др., 2004; И.Е.Кузанов и др. 2002; F.C.Wei et al, 1994; S.Yildirim et al., 2003).
С другой стороны, в литературе появились публикации об использовании так называемых перфорантных лоскутов, питание которых осуществляется за
счет перфорантов идущих из основных магистральных сосудов. При этом использование микрохирургической техники позволяет перемещать подобные перфорантные лоскуты на длину перфоратных сосудов, что в существенной мере снижает объем и травматизм операции (L.Teot et al., 2000; S.Mardini et al., 2004).
Микрохирургическая пластика пока не нашла широкого применения. Поэтому, определение показаний к реконструкции с использованием васкуляризированных тканевых лоскутов при замещении послеожоговых Рубцовых деформаций является актуальной и своевременной.
Цель исследования.
Оптимизация хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей с использованием транспозиции местных лоскутов и микрохирургического метода пересадки васкуляризированных тканевых комплексов.
Задачи исследования:
Выделить отдельные типы послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей с целью оптимизации их хирургического лечения.
Определить показания к пластике местными лоскутами, пересадке островковых лоскутов и к свободной аутотрансплантации васкуляризированных тканевых комплексов в зависимости от характера и локализации послеожогового рубцового дефекта кожи и мягких тканей.
Разработать принципиально новые методы использования кожно-фасциальных и перфорантных лоскутов для замещения сложных послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей.
На основе полученных ближайших и отдаленных результатов лечения послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей определить степень эффективности использованных методов хирургического лечения.
Научная новизна исследования.
Выделены отдельные типы послеожоговых рубцовых деформаций, на основе которых оптимизирована тактика хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций
Определены показания к пластике местными лоскутами, пересадке островковых лоскутов и к свободной аутотрансплантации васкуляризированных тканевых комплексов в зависимости от характера и локализации послеожогового рубцового дефекта.
Разработаны новые модификации выделения лучевого лоскута предплечья с изменением формы лоскута, без пересечения лучевых сосудов.
Разработаны новые методы использования кожно-фасциальных перфорантных лоскутов с одномоментным использованием васкуляризированных сухожильных и нервных трансплантатов.
Практическая значимость работы.
На достаточно большом клиническом материале оптимизированы показания к использованию локальных, островковых, перфорантных и. свободных васкуляризированных лоскутов в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых деформаций в зависимости от характера и локализации очага поражения. Внедрены в практику новые методы проведения сосудистой ножки лоскутов, и новые технические приемы наложения микрососудистых анастомозов.
Клиническая практика пополнилась принципиально новыми видами васкуляризированных лоскутов.
Обоснована и внедрена в клиническую практику необходимость исследования кровообращения в сосудах пораженной области методом ультразвуковой доплерографии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Хирургическая тактика реконструктивных операций у больных с послеожоговыми деформациями основывается на классификации, включающей три основных типа послеожоговых деформаций кожи и мягких тканей.
2.Реконструктивные операции у больных с послеожоговыми деформациями кожи и мягких тканей выполняется с использованием перемещения локальных лоскутов, транспозиции островковых и перфорантных васкуляризированных лоскутов и свободной пересадки васкуляризированных тканевых лоскутов на микрососудистых анастомозах.
3.Эффективность выполненных операций оценивалась по степени восстановления оперированных областей и составила 90% пациентов.
Внедрение полученных результатов
Основные результаты исследования внедрены в лечебную деятельность отделения пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального Госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены: на 5 Конгрессе Европейского Совета по Микрохирургии (2000, Коимбра, Португалия), на 1 Конгрессе Всемирного Совета по Реконструктивной Микрохирургии (2001, Тайпей, Тайвань), на 6 Конгрессе Европейского Совета по Микрохирургии (2002, Стамбул, Турция), на Международном конгрессе «Тактические аспекты реконструктивной микрохирургии» (2002, Бишкек), на 2 Конгрессе Всемирного Совета по Реконструктивной Микрохирургии (2003, Гейдельберг, Германия), на Международной Конференции общества Пластических Хирургов Швеции (2003, Упсала, Швеция), на 7 Конгрессе Европейского Совета по Микрохирургии (2004, Барселона, Испания), на объединенном заседании сотрудников кафедры хирургических болезней №1 Кыргызской
государственной медицинской академии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, кафедры новых хирургических технологий Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (2005, Бишкек).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ.
Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение (№29/04 от 29.12.04 г., КГМА) и получено приоритетное уведомление на изобретение № 20050013.1 от 16.02.05.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 204 источника: 102 отечественных авторов и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 70 рисунками и содержит 35 таблиц.
Методика выполнения микроанастомозов
Микроанастомозы выполнялись под оптическим увеличением 12 крат в режиме автоматической регулировки фокуса с использованием операционного диплоскопа фирмы "Opton -7SD" (Германия), набора микрохирургических инструментов фирмы "Aesculap", атравматического микрохирургического шовного материала 9/0 и 8/0 с круглой иглой фирмы "Ethicon" (Великобритания), фирмы "Sharpoint" (США), фирмы "USSC" (США).
Анастомозирование сосудов выполнялось с использованием узлового и непрерывного сосудистого шва. Узловой сосудистый шов использовался при анастомозировании сосудов диаметром менее 2 мм и у детей. Непрерывный обвивной сосудистый шов использовался при анастомозировании сосудов диаметром более 2 мм. Использование непрерывного обвивного сосудистого шва при анастомозировании сосудов диаметром менее 2 мм нецелесообразно в связи с высоким риском стенозирования анастомоза из-за малого диаметра и склонности к выраженному спазму сосудов.
При реваскуляризации тканевых лоскутов использовано 2 типа анастомозов "конец в конец" и "конец в бок". Анастомоз "конец в конец" накладывался при условии одинакового соотношения диаметров анастомозируемых сосудов, а также, если пересечение сосуда не приведет к значительным нарушениям кровообращения периферического участка. Анастомоз "конец в бок" использовался в случаях, когда пересечение сосуда и перевязка его дистального конца может привести к выраженному нарушению кровообращения на периферии, а также при выраженной разнице в анастомозируемых сосудах. Нами использована оригинальная методика накладывания анастомоза по типу "конец в конец" и заключалась в следующем: первый шов накладывался на заднюю стенку анастомозирируемых сосудов ровно по центру. Второй шов накладывался на переднюю стенку сосудов ровно по центру. Затем накладывались остальные швы по каждой стенке анастомоза, начиная от задней стенки к передней. Преимущество описанного метода заключается в том, что угол ротации составляет 90 градусов, а не 180 градусов, как это используется стандартных методах анастомозирования (рис. 4). При анастомозировании сосудов по типу "конец в бок" первым этапом выполняется формирование бокового дефекта на реципиентном сосуде путем иссечения овального участка для профилактики стенозирования анастомоза.
Первый шов накладывается на дистальный угол анастомоза, второй шов на проксимальный угол. Затем выполняется шов задней стенки анастомоза узловым или непрерывным швом и в заключении выполнялся шов передней стенки анастомоза.
Применительно свободной пересадки васкуляризированных тканевых лоскутов при выполнении анастомоза по типу "конец в бок" технически сложен этап формирования задней стенки анастомоза. Для упрощения этого этапа нами предложен метод формирования задней стенки анастомоза при "нефиксированном" тканевом лоскуте.
Методика заключается в следующем: свободный тканевой лоскут переносится на место дефекта и кладется на операционное поле с противоположной стороны дефекта вне зоны дефекта. При таком расположении ножка лоскута находится вне зоны реципиентных сосудов и при формировании задней стенки анастомоза операционное поле полностью "открыто", что существенно облегчает формирование задней стенки анастомоза (рис. 5). Наложение задней стенки анастомоза, затем лоскут фиксируется к месту дефекта и формируется передняя стенка анастомоза (рис. 6).
Первоначально накладывали артериальный анастомоз с целью снижения времени аноксии лоскута и профилактики перекрута вены ножки лоскута, так как интенсивный отток по вене лоскута способствует механическому раскручиванию (рис. 7). 2.4. Принципы выкраивания тканевых лоскутов
С целью замещения обширных дефектов мягких тканей и костей было использовано 13 разновидностей васкуляризированных тканевых лоскутов (табл. 6). 41
Выкраивание лоскутов начиналось в выделении сосудистой ножки лоскута. При этом с целью профилактики перекрута сосудистой ножки нами разработана методика ее маркировки, которая выполнялась по следующей методике. До пересечения сосудистой ножки лоскута от материнских сосудов в проксимальном и дистальном отделе сосудистой ножки выполнялось наложение лигатуры в продольном направлении под микроскопом нитью 8/0, а затем накладывались по 2 микроклипсы в параллельном расположении в области накладывания лигатур. После пересечения ножки наложение микроанастомозов выполнялось строго по направлению лигатуры и расположению микроклипс. Выкраивание лоскутов производилось согласно форме и размерам имеющегося дефекта.
В подавляющем большинстве наблюдений выкраивание лоскутов выполнялось по ранее описанным методикам. Статистическая обработка материала проводилась по общепринятой методике с вычислением экстенсивных показателей (Р), средних величин (М),, ошибки репрезентативности (т), критерия достоверности (р).
Статистическая обработка материала выполнена при непосредственном участии заведующего кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение» Кыргызско-Российского Славянского университета, к.м.н., доцента К.Д.Абдуллина.
Характеристика больных с послеожоговыми дефектами 1 типа
У 61 больных с локальными послеожоговыми Рубцовыми деформациями 1 типа выполнено 39 операций с использованием пластики треугольных кожно-фасциальных лоскутов. У 16 пациентов выполнена реконструкция с использованием трапециевидных лоскутов и у 6 пациентов выполнена пластика с применением комбинации из треугольных и трапециевидных лоскутов.
Микрохирургическая пластика, несомненно, имеет множество преимуществ по сравнению с традиционными методами одномоментность реконструкции, обильное кровоснабжение трансплантатов, возможность перемещения лоскутов практически в любой участок тела. Тем не менее, следует всегда учитывать, что пересадка "микрососудистых" лоскутов - это очень трудоёмкая и длительная операция, отличающаяся исключительной технической сложностью, требующая большой психологической выдержки хирургов. Всегда имеется риск тромбоза микрососудистых анастомозов с неизбежным развитием некроза пересаженного лоскута.
Неоправданное расширение показаний к свободной пересадке васкуляризированных тканевых лоскутов неизбежно приведет к тому, что больному будет выполнена более тяжелая и рискованная операция.
Учитывая вышеизложенное, считаем принципиальным, что микрохирургическая пластика показана лишь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть решена более простым методом пластики. Резюмируя вышеизложенные соображения, пластика дефектов первого типа должна быть, начата с использования метода взаимного перемещения треугольных или трапециевидных лоскутов или их сочетания, как наиболее простого и менее травматического метода.
Главным условием успешного использования метода взаимного перемещения треугольных лоскутов является сохранение хорошего кровоснабжения и состояния кожи окружающей ткани, из которой выполняется выкраивание этих треугольных лоскутов.
При выборе метода пластики рубцовых послеожоговых деформаций 1 типа треугольными лоскутами оценивалось состояние окружающих тканей, локализация и характер рубцовой ткани. У 8 пациентов использована пластика перемещением одного треугольного лоскута (рис. 9).
Хотя в хирургической практике мы встречаемся с дефектами неправильной формы, соответствующей форме закрываемого изъяна. Тем не менее, при использовании пластики треугольными лоскутами мы должны придерживаться геометрически четкой и простой формы равнобедренного треугольника. При такой форме лоскута происходит наиболее правильное закрытие дефекта на месте иссечения лоскута путем сближения краев раны закрыванием угла и наиболее правильная установка его на новом месте на раневой площадке. Последняя образуется раздвиганием краев раны в виде раскрывание угла в области линейного разреза.
Закрывание угла на месте заимствования треугольного лоскута и раскрывания угла на месте пересадки лоскута при относительно небольшой ширине лоскута сопровождаются мало или незаметными конусовидными изменениями. Угол на вершине равнобедренного треугольного лоскута при таких условиях составляет около 30 градусов. Только при дополнительном расширении лоскута, которое часто применяется на практике, закрываемый угол в области конца лоскута и соответственно раскрываемый угол несколько увеличиваются, что и необходимо учитывать отдельно. Наибольшее значение при пластике одним треугольным лоскутом принадлежит величине угла поворота лоскута, причем надо учитывать эту величину в отношении обоих углов около ножки лоскута - закрываемого угла и раскрываемого угла. Тем не менее, поворот одного треугольника до 90 градусов вполне осуществим с хорошим функциональным и косметическим результатом.
Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Больной Т. ,21 лет, поступила в клинику 23.04.03 г. с диагнозом: послеожоговая деформация с выворотом нижнего века. Пластика дефекта была выполнена с использованием перемещения треугольного лоскута на 90 градусов. Треугольный лоскут ABC был перемешен на 90 градусов в позицию треугольника АВД. Вид после операции. Получен хороший функциональный и эстетический результат через 2 месяца после операции (рис. 10, 11).
Характеристика больных с послеожоговыми дефектами 2 типа
В отделении Пластической Реконструктивной Микрохирургии и Хирургии Кисти Национального госпиталя МЗ Кыргызской Республики за период с 1999 года по 2004 год обследовано и прооперировано 47 больных с обширными послеожоговыми дефектами кожи и мягких тканей с сохраненным ангиосомным кровоснабжением (Тип 2), которым было выполнено 50 реконструктивных операций с использованием пересадки островковых васкуляризированных тканевых лоскутов. Возраст больных колебался от 11 месяцев лет до 56 лет, причем в подавляющем большинстве (29 наблюдений) - это дети в возрасте 11 месяцев -14 лет. Мужчин было -27, женщин - 20 или соответственно 57 и 43% (табл. 15). Подавляющее большинство больных с 2 типом поражения это дети в возрасте от 11 месяцев до 14 лет (61,7%). Причем детей мужского пола было больше, чем женского, соответственно 16 и 13 пациентов. Наибольшая локализация рубцовых послеожоговых деформаций 2 типа располагалась на верхних конечностях (78,8%), а наименьшая в подмышечной области (2,1%) (табл. 16). Подавляющее большинство больных (36,2%) были ранее оперированы с использованием традиционных методов пластики от 2 до 6 раз с временным эффектом (табл. 17). Многочисленные операции, выполненные ранее у данной категории больных, явились причиной неизбежного развития рубцово-язвенных дефектов кожи и мягких тканей, пластика которых с использованием местных тканей была невозможна из-за обширной площади поражения. Объем активных движений у всех больных с 2 типом послеожоговой рубцовой деформации, практически отсутствовал, и собственно у всех больных имело место полное выпадение активной функции пораженной конечности. Использование методики пересадки островковых васкуляризированных тканевых лоскутов явилось оптимальным методом хирургической коррекции имеющихся деформаций. Причина образования дефекта играет существенную роль в определении общей тактики лечения. Так, иссечение послеожогового рубцового дефекта совершенно отличается от иссечения опухоли кожи или меланомы. Тем не менее, при решении конкретной хирургической задачи (замещение дефекта) все же главную роль, по нашему мнению, играет площадь, локализация и глубина дефекта после иссечения рубцово-измененных тканей. В подавляющем большинстве наблюдений имел место послеожоговый дефект верхних конечностей (табл. 18). У 47 больных с обширными послеожоговыми дефектами кожи и мягких тканей выполнено 50 операций с использованием аутотрансплантации островковых васкуляризированных тканевых лоскутов. Двум больным выполнена пересадка 2 лоскутов и одному больному выполнена пересадка 3 лоскутов. Успех реконструктивной операции с использованием трансплантации островковых васкуляризированных тканевых лоскутов во многом зависит от состояния кровотока по магистральным сосудам и состояния перфорантных сосудов. Предоперационная подготовка больных включала общеклиническое обследование соматического состояния больного и обязательное исследование состояния кровотока пораженной области. Помимо общеклинической оценки состояния кровотока (цвет кожи, температура, наличие пульсации сосудов) у 33 больных выполнено УЗДГ с оценкой состояния линейного кровотока в реципиентных сосудах пораженной области (табл. 19).
Замещение обширных послеожоговых деформаций 3 типа свободными васкуляризированными тканевыми лоскутами
Из осложнений наблюдалось: нагноение раны у 1 пациента (7,1 %) после пересадки свободным васкуляризированным лоскутом медиальной поверхности плеча. У больного были распущены швы, рана была дренирована и после ликвидации воспаления выполнено наложение вторичных швов. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.
У одного больного после пересадки TRAM лоскута послеоперационное течение осложнилось расхождением краев раны в результате чрезмерного натяжения краев раны. Дальнейшее лечение производили наложением фурацилино-вазелиновой повязки до образования грануляционной ткани. Дефект был замещен расщепленным аутодермотрансплантатом.
Отдаленный результат прослежен у 12 больных (85,7%) в сроки от 1 года до 5 лет. Оценка отдаленных результатов производилась по следующим критериям: 1. Оценка жизнеспособности пересаженных трансплантатов. 2. Функциональный конечный результат. Оценка жизнеспособности пересаженных лоскутов проверялась общеклиническими методами (цвет, тургор кожи, температура, эластичность и подвижность пересаженного лоскута) и методом УЗДГ. Ультразвуковая оценка линейного кровотока по сосудам ножки лоскута произведена у 5 больных. У всех обследованных больных получен магистральный тип кровотока в ножке пересаженного лоскута (табл. 34).
Таким образом, у всех обследованных больных в отдаленном периоде проходимость микроанастомозов не вызывало сомнений, причем у всех обследованных больных выявлен магистральный тип кровотока.
Полученный функциональный результат оценивался по степени восстановления функции пораженного органа и рассматривался, как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат (табл. 35).
При исследовании больных восстановление активной функции пораженного органа и реиннервация пораженных структур рассматривался как хороший результат. При неполном восстановлении функции пораженного органа, но удовлетворяющим функциональным потребностям пациента - такой результат рассматривался, как удовлетворительный. Отсутствие функционального эффекта от операции рассматривался, как неудовлетворительный (плохой) результат.
У подавляющего большинства больных (91,7%) получен хороший функциональный результат, у одного больного (8,3%) наблюдался удовлетворительный результат в отдаленном периоде наблюдения, плохих результатов не было.
Работа основана на данных обследования и хирургического лечения 122 больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, находившихся на лечении в отделении Пластической Реконструктивной Микрохирургии и Хирургии Кисти Национального Госпиталя Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики. Возраст больных колебался от 11 месяцев до 56 лет, мужчин было - 59, женщин - 63 или соответственно 48,4% и 51,6%. Продолжительность заболевания колебалась от 1 до 15 лет. Часть больных (28,7%) до нашего лечения были ранее неоднократно оперированы с использованием традиционных методов.
Практически у всех оперированных ранее больных с использованием метода свободной аутодермопластики полнослойной или расщепленной кожей, имело место вторичное сморщивание пересаженной кожи с неизбежным Рубцовым перерождением, что приводило рецидиву рубца и деформации конечности.
Для более систематизированного подхода к тактике хирургического лечения подобных дефектов нами выделены отдельные типы послеожоговых Рубцовых деформаций в зависимости от характера самого дефекта. Послеожоговые рубцовые деформации, нами были подразделены на 3 типа, а именно: Тип 1 - локальные рубцовые послеожоговые деформации (61 пациент); Тип 2 - обширные рубцовые послеожоговые деформации сохраненными ангиосомным кровоснабжением окружающей ткани (47 пациентов); Тип 3 - обширные рубцовые послеожоговые дефекты с повреждением анатомических структур (сосуды, сухожилия, нервы), без сохранения необходимого ангиосомного кровоснабжения (14 пациентов).
Помимо общеклинических методов обследования (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, сахар крови и.т.д.) все больные были обследованы с использованием специальных методов, а именно, УЗДГ, динамическая гениометрия, предоперационное и послеоперационное фотодокументирование.
УЗДГ выполнялась с целью оценки состояния магистрального кровотока в исследуемых сосудах. Исследование выполнялось в предоперационном периоде с целью оценки состояния кровотока по реципиентным сосудам. В ближайшем послеоперационном периоде исследование выполнялось с целью диагностики проходимости микрососудистых анастомозов. В отдаленном периоде УЗДГ выполнялась с целью оценки состояния кровотока по сосудам трансплантированного тканевого лоскута.
Динамическая гениометрия, которая выполнялась с использованием специального приспособления для определения объема движений. Разница между объемом активных движений в дооперационном периоде и в отдаленном периоде представляло собой степень эффективности выполненной операции.
Микроанастомозы выполнялись под оптическим увеличением 12 крат в режиме автоматической регулировки фокуса с использованием операционного диплоскопа фирмы "Opton -7SD" (Германия), набора микрохирургических инструментов фирмы "Aesculap", атравматического микрохирургического шовного материала 9/0 и 8/0 с круглой иглой фирмы "Ethicon" (Великобритания), фирмы "Sharpoint" (США), фирмы "USSC" (США).
Анастомозирование сосудов выполнялось с использованием узлового и непрерывного сосудистого шва. Узловой сосудистый шов использовался при анастомозировании сосудов диаметром менее 2 мм и у детей. Непрерывный обвивной сосудистый шов использовался при анастомозировании сосудов диаметром более 2 мм. Использование непрерывного обвивного сосудистого шва при анастомозировании сосудов диаметром менее 2 мм нецелесообразно в связи с высоким риском стенозирования анастомоза из-за малого диаметра и склонности к выраженному спазму сосудов.
