Введение к работе
Актуальность работы. Рак желудка в России остается одной из серьезных проблем из-за высокого удельного веса данной патологии в структуре онкологической заболеваемости, где уровень его составляет 12,3%. Среди смертей от злокачественных заболеваний он достигает 16,3%. В среднем в России ежедневно регистрируется 144 новых случая рака желудка [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2000].
Несмотря на определенные успехи радио-, иммуно-, и химиотерапии, «золотым» стандартом, позволяющим надеяться на полное выздоровление остается хирургический метод [Чиссов В.И., 1998; Давыдов М.И., 2000]. Цель его – наиболее полное удаление первичной опухоли и зон регионарного метастазирования, что является одним из эффективных и доказанных методов лечения и наиболее важным фактором прогноза. Одной из главных проблем хирургии рака желудка остаётся высокая частота локо-регионарного рецидивирования злокачественного процесса. Важнейшее значение в решении данной проблемы занимает выполнение операций с расширенной лимфаденэктомией [Черноусов А.Ф., 2000].
Лимфаденэктомия стала стандартом при выполнении открытых операций по поводу рака желудка, тогда как сообщения о лапароскопической лимфаденэктомии являются единичными [Егиев В.Н., 1996.; Оскретков В.И., 2001; Сажин В.П., 2002; Галлямов Э.А., 2008; Луцевич О.Э., 2009; Azagra J.S., 1999].
По мнению большинства авторов, лапароскопическая лимфаденэктомия в отличие от открытой, является операцией более тонкой и полной, сочетающей в себе все преимущества лапароскопической технологии. После лапароскопической лимфаденэктомии нет истечения лимфы, а травматизация тканей минимальна [Сажин В.П., 2002; ., 2005].
В настоящее время при операциях по поводу рака желудка объем лимфаденэктомии D2 является стандартным.
Широкое внедрение в практику методик лапароскопической хирургии не обошло стороной и онкологию. В начале 90-х годов в литературе появился ряд сообщений об успешном выполнении лапароскопических операций по поводу рака желудка.
У ряда авторов лапароскопическая методика является одним из этапов хирургического вмешательства, т.е. производятся лапароскопически ассистированные операции, другие выполняют оперативное лечение в полностью лапароскопическом варианте.
На основании анализа имеющегося опыта можно заключить, что при соблюдении методики и онкологических принципов лапароскопические операции при раке желудка с лимфаденэктомией имеют преимущества перед открытыми по ряду показателей. В мире пока не накоплен достаточный материал для определения отдаленных результатов, однако по предварительным оценкам по данным всех авторов они не уступают таковым при открытых операциях. В настоящее время продолжается активная разработка и накопление опыта в лапароскопической хирургии рака желудка, что обусловливает актуальность, посвященной этой проблеме, данной научной работы.
Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка за счет применения D2 лимфаденэктомии лапароскопическим методом.
Задачи исследования
1. Разработать технические приемы выполнения D2 лимфаденэктомии в лапароскопическом варианте при хирургическом лечении рака желудка.
2. Изучить особенности и время выполнения лапароскопической лимфаденэктомии и сравнить их с аналогичными открытыми операциями.
3. Сравнить объем кровопотери при лапароскопической и открытой D2-лимфаденэктомии при раке желудка.
4. Изучить в сравнении частоту выявления метастазов при лапароскопической и открытой D2 лимфаденэктомии при раке желудка.
5. Изучить в сравнении частоту развития послеоперационных осложнений и летальность, причины их развития при лапароскопической и открытой D2 лимфаденэктомии при раке желудка.
6. Изучить в сравнении отдаленные результаты лапароскопической и открытой лимфаденэктомии при раке желудка.
Научная новизна работы
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности выполнения расширенной лимфаденэктомии при открытых и лапароскопических операциях при раке желудка. Впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической и открытой расширенной лимфаденэктомии при лечении больных раком желудка.
Практическая значимость
На основе большого клинического материала доказана возможность выполнения расширенной лимфаденэктомии как обязательного компонента хирургического вмешательства при раке желудка Iа, Ib, II и Ша стадий как в открытом так и в лапароскопическом вариантах. Разработаны методы профилактики и купирования послеоперационных осложнений, связанных с выполнением расширенной лимфаденэктомии как в открытом так и в лапароскопическом вариантах. Применяемая нами, модифицированная методика расширенной лимфаденэктомии технически проста, легко воспроизводима и может быть рекомендована к применению в специализированных отделениях, занимающихся хирургическим лечением рака желудка.
Основные положения, выносимые на защиту
-
D2 лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака желудка возможна лапароскопическим доступом.
-
D2 лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака желудка по ближайшим и отдаленным результатам не уступает аналогичным открытым операциям.
-
Лапароскопическаая D2 лимфаденэктомия имеет следующие преимущества перед открытой операцией:
- меньшая интраоперационная кровопотеря
- более благоприятное течение послеоперационного периода, заключающееся в меньшем количестве осложнений и в меньшей послеоперационной летальности
- меньший послеоперационный койко-день
- благоприятный косметический результат
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику в хирургическом и онкологическом отделениях МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава», на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» и ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер».
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава 26.06.2009 г. с участием кафедр: онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО, госпитальной хирургии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава.
Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на:
-
Заседании Рязанского областного общества хирургов (Рязань, 2007).
-
XII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).
-
XI Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Санкт-Петербург, 2008).
-
Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008).
-
XII Съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009).
-
XIII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 185 публикаций из них 53 отечествнных и 132 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 38 рисунками.
![Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4455/184800.png "Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка [Электронный ресурс] Селиванова Ирина Михайловна")
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")
![Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4425/201202.png "Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс] Федченко Алексей Викторович")
![Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4406/191777.png "Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс] Лавров Николай Александрович")
