Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последнее десятилетие в СССР и развитых экономических странах отмечается рост заболеваний ободочной кишки, требующих оперативных вмешательств (опухоли, дивертикулез, неспецифический язвенный колит). Характер патологии, особенно при экстренных хирургических состояниях, нередко требует выполнения двух- и трехэтапных операций, а все известные методики восстановления непрерывности кишки не могут снизить процент послеоперационных осложнений. Так, по данным НИИ проктологии Минздрава РСФСР, при повторных оперативных вмешательствах частота несостоятельности швов анастомоза составляет 8—23%, а летальность 0,5—4,8%. Многие вопросы восстановительного этапа до настоящего времени полностью не изучены.
Вопрос о методике наложения межкншечных анастомозов не является новым. Ему посвящено много исследований отечественных и зарубежных авторов (Б. А. Алекторов 1955; Н. Н. Блохин 1944; А. А. Вишневский 1971; А. А. Запорожец 1969; Т. В. Калинина I960; М. И. Коломийченко 1971; И. Д. Корабельников 1968; И. Г. Кочергин 1981; В. П. Матешук 1952; В. К. Потоп 1970; Halsted 1952; Debas Н. Т. & Jhom-son F. Н. 1972).
В этой проблеме имеется ряд спорных и вызывающих дискуссию вопросов. Ближайшие послеоперационные осложнения: кровотечения, анастомозит, недостаточность швов анастомоза с последующим развитием перитонита, зависят от ряда причин, в том числе и от общего состояния больного, его возраста, качества шовного материала и методики наложения межкншечного анастомоза.
При изучении двухрядного кишечного шва (И. Д. Кирпа-товский 1961; Н. А. Телков 1971; П. М. Максимов 1976; М. П. Соколовский 1978) установили, что он, имея цепные качества, обладает существенным недостатком, главным образом несовершенством внутреннего ряда швов. Из отрицательных Моментов следует отметить сильное травмирование краев
слизистой оболочки, создание в области анастомоза тканевого вала, выступающего внутрь кишки и суживающего ее просвет. Вместе с этим, происходит образование краевого некроза ввиду чрезмерной анемизации зоны анастомоза.
Используя ручной шов анастомоза, который не всегда является надежным, многие авторы предлагают способы его укрепления и профилактики несостоятельности (А. И. Годлевский 1978; Н. М. Блиничев, А. И. Федотов, В. Ф. Шарапов 1980; М. А. Трунин 1976; Н. В. Скибенко 1988; В. Н. Бу-ценков 1989).
Последнее время привлекают внимание способы создания анастомозов с помощью механических сшивающих аппаратов. Проблема реконструктивных операций на ободочной кишке остается актуальной, так как все известные способы восстановления непрерывности кишечной трубки не могут пока уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. Основная причина неудач при повторных вмешательствах на ободочной кишке кроется в наличии инфекции, а также в имеющемся рубцовом процессе и опасности недостаточного кровоснабжения мобилизованных и анастомози-руемых отрезков кишки. Эту проблему в какой-то степени решает использование луча СО-2 лазера и различные модификации механического шва.
В настоящее время накоплен большой опыт использования механического шва в абдоминальной хирургии. Применение сшивающих аппаратов при резекции полых органов лазерным скальпелем является перспективным и находит все большее распространение. Формирование «триангуляр-ных» анастомозов инвертированным швом на задней губе и эвертированным на передней, позволяет упростить и стандартизировать технику наложения анастомозов и уменьшить послеоперационные осложнения (Е. И. Брехов и соавт. 1987 —1988 гг.). Последнему способствует также применение лазерного скальпеля, используемого при резекции.
Сообщения же об успешном использовании сшивающих алпаратов единичны и касаются наложения механического шва при петлевой стоме с помощью НЖКА (В. Ю. Клинце-вич 1988; Н. Н. Каншин 1988) при повторных реконструктивных операциях.
Первые результаты применения линейных сшивающих аппаратов на ободочной кишке дает надежду на широкое ис-2
пользование данной методики при повторных оперативных вмешательствах.
Все это послужило основанием для выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящей работы является разработка и внедрение в клиническую практику нового способа наложения межкишечного анастомоза на ободочной кишке при повторных оперативных вмешательствах и его сравнительная оценка.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В сооветствии с поставленной целью, в задачи исследования входило:
-
Разработать и внедрить в клиническую практику собственную модификацию способа наложения «триангулярно-го» анастомоза и методики ререзекцин кишки лучом СО-2 лазера при повторных оперативных вмешательствах на ободочной кишке.
-
Разработать способ предоперационной подготовки отключенного сегмента ободочной кишки.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения основной н контрольной групп оперированных больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в результате клинического исследования обоснозана целесообразность использования методики ререзекцин лучом СО-2 лазера ободочной кишки. Нами впервые разработано и внедрено в клиническую практику, использование линейных сшивающих аппаратов для наложения «триангулярного» анастомоза и укрепление его свободным лоскутом брюшины при восстановительных операциях на ободочной кишке. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ подготовки отключенного сегмента ободочной кишки с использованием пневмообтуратора.
Внедрение в практику данных методик снизило количество послеоперационных осложнении на 39%.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Внедренные в клиническую практику методика ререзекцин кишки лучом СО-2 лазера, способ наложения «триангулярного» анастомоза с использованием линейных сшивающих аппаратов и укрытием его лоскутом париетальной брюшины значительно упрощает и унифицирует технику операции, а также уменьшает травматпчность ее, повышает асептичность, поз-
воляет сформировать надежный физически и биологически герметичный анастомоз при повторных операциях на ободочной кишке. В клиническую практику внедрен способ подготовки и гидрогимнастики отключенного отдела толстой кишки, с помощью пневмообтуратора.
Все это позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.
Журнал «Хирургия» 1991 г., тезисы докладов опубликованы в сборнике «Аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи» г. Тверь 1989 г., «Достижения клинической медицины в здравоохранении Калининской области» г. Тверь 1990 г., «Реконструктивные операции в онкологии» г. Томск 1991 г., «Актуальные вопросы проктологии» г. Красноярск 1991 г., оформлено два рацпредложения (№ 1390 16.01.90 и № 1368 от 25.10.89) и заявка на изобретение (№ 49287885 от 19.04.91).
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ЕЕ АПРОБАЦИЯ. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры хирургических болезней № 1 Тверского медицинского института 11 апреля 1989 г. и на заседании Тверского общества хирургов 5 января 1991 г.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в хирургических отделениях областной больницы г. Твери, 51-й городской клинической больнице г. Москвы, ЛОО при Минздраве СССР.
