Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литератур CLASS ы
1.1 Структура послеоперационных осложнений повреждений легких 10-14
1.2. Хирургическое лечение повреждений легких .34
1.3 Применение клеевых композиций в легочной хирургии 18-31
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1. Характеристика клинического материала 32-36
2.2. Методы исследования в клинике 37-38
2.3. Характеристика клея «Сул ьф акрилат» 38-39
2.4. Экспериментальный материал
2.4.1. Xаракгерис гика экспериментального материала 39-41
2.4.2. Методы исследования экспериментального материала 42-44
2.5. Методика и техника восстановления легочной ткани шовным, клеевым
и комбинированным способом ь эксперименте и клинике 44-46
CLASS ГЛАВА 3 Результаты экспериментатгьных исследовани CLASS й
3.1. Морфологические особенное їй клеевою воздействия на ткань легкого к ближайшие и отдаленные сроки исследования 47
3.1.1. Шовный метод герметизации легочной паренхимы 48-52
3.1.2. Шовный -клеевой метод герметизации легочной паренхимы...52-60
3.1.3. Клеевой способ герметизации легочной паренхимы 60-67
3.2, Изучение прочностных свойств шовного, клеевого и комбинированного с с единения легочной ткани и экспериментальное обоснование и к применения для восстановления легочной ткани 67-69
CLASS ГЛАВА 4. Результаты клинических исследовани CLASS й
4.1. Анализ исходов хирургического лечения больных с повреждениями легких в контрольной группе 70-75
4.2. Анализ исходов хирургического лечения больных с повреждениями легких в основной группе 76-87
Заключение 88-103
Выводы 104-105
Практические рекомендации 105
Указатель литературы 106-127
- Структура послеоперационных осложнений повреждений легких
- Характеристика клинического материала
- Морфологические особенное їй клеевою воздействия на ткань легкого к ближайшие и отдаленные сроки исследования
- Анализ исходов хирургического лечения больных с повреждениями легких в контрольной группе
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В оперативной пульмонологии количество
послеоперационных осложнений встречается не менее чем в 2,3 - 20% случаев. (Малицкий А.Т., 1983; Бирюков Ю.В. и соавт. 1984).
Известно, что ведущим предопределяющим моментом в профилактике дыхательных расстройств и предупреждения инфекционных осложнений является как можно более быстрое и полное расправление легкого в послеоперационном периоде. Одним из наиболее важных компонентов способствующих этому, помимо эффективного дренирования, восстановления мышечного тонуса и адекватного дыхания, является надежный аэростаз (Брюсов П.Г. и соавт., 1992; Биссснков Л.Н.а 1998)
В настоящее время существуют различные способы профилактики просачивания воздуха с области легочного шва в плевральную полость в послеоперационном периоде. Наиболее распространенным из них продолжает оставаться наложение дополнительных швов и повторное прошивание ткани легкого. Особенно это касается механического шва с применением сшивающих аппаратов. По данным ряда авторов наложение дублирующих швов для обеспечения аэростаза при их применении осуществляется в 7,5 - 43,5% случаев (Чарнецкий Р.И., 1973; Шарма Г., 1976; Эртли А,А. с соавт, 1994).
С целью профилактики несостоятельности швов легочной паренхимы при ее интраоперационной герметизации стали применять различные клеевые композиции, наиболее распространенными из которых являются цианокрилатные клеи. (Белкин B.R, 1969; Колесников И.С. с соавт., 1981; Егоров В.И., 1987), Однако первоначально высокий интерес к клеевому методу герметизации легочных ран значительно снизился вследствие возникновения выраженного асептического воспаления в соединяемых
5 тканях, а также сложностей в подготовке раневой поверхности к нанесению клея (Васадзе Г.Ш. с соавт., 1971; Левашов Ю.Ш. с соавт., 1987),
В этой связи постоянно продолжались разработки новых, более физиологичных клеевых композиций. Проводилось изучение биологических клеев на основе фибриногена, одним из главных преимуществ которых было тс, что такой клей не являлся чужеродным агентом и рассасывался без образования токсических продукгов (Гигаури B.C. и соавт., 1989; Левашов Ю.Н.ссоавт., 1989).
Тем не менее, при применении клеевых композиций на основе фибрина были выявлены существенные недостатки, мешающие его повсеместному применению. Помимо низкой аэростатической эффективности, к их числу относят высокий риск развития аллергических реакций. Нельзя не учесть также реально существующую при применении биологических клеев (как и любого препарата крови) опасность заражения заболеваниями, для которых возможен парентеральный механизм передачи (СПИД, вирусный гепатит В и С, цитомегаловирусная инфекция). Это особенно важно в связи с ростом в последнее десятилетие заболеваемости вышеперечисленными инфекциями. Другими факторами, ограничивающими использование фибриновых клеевых композиций, является также их малодоступность и высокая коммерческая стоимость. И, наконец, все представители фибриновых медицинских клеев состоят из нескольких компонентов. Необходимость смешивания последних создает дополнительные трудности в их нанесении, затрудняет контроль скорости полимеризации и толщины наносимой клеевой пленки, требует применения специальных приспособлений. Полимеризация клея в просвете иглы устройства часто приводит к ее закупорке, например при повторном нанесении. Это определяет актуальность разработки новых методик применения клеевых композиций.
Таким образом, применение синтетических клеевых композиций при хирургических вмешательствах не потеряло своей актуальности до
настоящего времени. Постоянно возникает необходимость поиска новых клеевых композиций, удобных в применении и лишенных описанных выше недостатков.
Применение медицинского клея «Сульфакрилат», синтезированного в институте Уральской академии наук (Лазарева Д-Н. с соавт., 1982), является перспективным в практической хирургии. Однако возмолшость его применения в легочной хирургии, несмотря на высокие адгезивные и противовоспалительные свойства, почти не изучалась. Это во многом определило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшить результаты хирургического лечения повреждений легкого путем использования медицинского клея «Сульфакрилат».
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Провести анализ клинического материала с целью выявления возможных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с повреждениями легких и определения влияния нарушений аэростаза на хараістер и частоту ранних послеоперационных осл ожнений.
Изучить в эксперименте прочностные свойства шовного, шовно-клеевого и клеевого соединений в сравнительном аспекте, а также морфологические особенности полимеризации медицинского клея «Сульфакрилат» в легочной паренхиме, реакции окружающих тканей и биокинетики элиминации клея в эксперименте,
Разработать оптимальные варианты использования медицинского клея «Сульфакрилат» при различных видах повреждения легких в эксперименте.
Провести сравнительную оценку эффективности аэростаза при использовании шовного, клеевого и комбинированного (шовно-клеевого) методов устранения дефектов при оперативных вмешательствах на легочной паренхиме.
Внедрить в практику методы клеевого аэростаза и оценить клиническую эффективность применения медицинского клея «Сульфакрилат» при операциях на легочной ткани.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые в эксперименте на животных обоснованы условия для обеспечения наиболее эффективного клеевого и шовно-клесвого аэростаза при операциях на легочной паренхиме.
Изучена динамика морфологических изменений и механическая прочность герметизированных клеем «Сульфакрилат» легочных ран в эксперименте. Проведена сравнительная оценка эффективности клея «Сульфакрилат» с механическими способами герметизации легочной паренхимы в эксперименте и в клинике.
Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов применения медицинского клея «Сульфакрилат» в эксперименте и в клинике.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Обоснована методика применения медицинского клея «Сульфакрилат» для герметизации легочных ран в клинике. Показана высокая эффективность клея в сложных клинических ситуациях (пневмосклероз, эмфизема легких, прорезывание швов), когда традиционные способы обработки легочных ран оказывались малоэффективными. Разработан рациональный способ нанесения клея, не требующий специальных приспособлений. Внедрен в клинику доступный и надежный способ аэростаза при повреждении легочной паренхимы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Одной из основополагающих причин послеоперационных осложнений при вмешательствах па легочной паренхиме является неудовлетворительная аэростатическая эффективность традиционных способов ушивания повреждений легкого.
Применение медицинского клея «Сульфакрилат» существенно улучшает результаты лечения повреждений легочной паренхимы и снижает частоту послеоперационных осложнений при операциях на легких,
Наиболее физиологичным, особенно при множественных повреждениях легкого, является клеевой способ обработки легочных повреждений. Он обеспечивает полноценный аэростаз, обладает большей, чем при шовном способе прочностью, минимально деформирует легочную ткань и способствует наиболее полному и быстрому расправлению легкого в послеоперационном периоде.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Основные положения проведенных исследований доложены и
обсуждены на заседании ассоциации хирургов Башкортостана г. Уфа,
2002г.; па 66 научной конференции студентов и молодых ученых, г Уфа 2002г; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 24 февраля 2003г.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ: Результаты исследования отражены
в 11 научных работах, получены свидетельства на 7
рационализаторских предложений.
9 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:
Метод шовно-клеевого и клеевого аэростаза с помощью медицинского клея «Сульфакрилат» применен в отделениях торакальной хирургии клиники БГМУ, Городского противогуберкулезного диспансера, торакальном отделении Республиканской клинической больницы им. Г-Г. Куватова, травматологических отделениях ГКБ№13.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:
Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Текст работы иллюстрирован 14 таблицами и 18 микрофотографиями и 4 диаграммами. Указатель литерагуры содержит 201 источник цитируемых авторов из них 110 отечественных и 91 зарубежных.
Структура послеоперационных осложнений повреждений легких
Среди травм и ранений мирного времени повреждения грудной клетки составляют но данным разных авторов от 0,8% до 7,6%3 и удельный вес их постоянно возрастает (Вагнер Е.А., 1975; Кирилов М.М., 1990; Бисенков Л.Н., Кочегаров О-В., 1998; Demling R.H., Pomfret Е.А., 1993; Sariego J. et al.7 1993).
Характер повреждений грудной клетки при травме разнообразен. Проникающие ранения составляют от 14,7% до 35,5% всех травм грудной клетки (Бабичев СИ., 1974; Кабанов А.Н. с соавт., 1988;. Абдуллин А.А., Коновалов A.M., 1990; Багаутдинов Ф.З., 2001; Jackimczyk К., 1993; Jorden R.C., 1993), и лишь 15-20% из них не сопровождаются повреждением внутренних органов (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001; Абакумов ЖМ., Сулейманов Р.А., 2002; Jackimczyk К., 1993).
Частота повреждений легкого у пострадавших с проникающими ранениями грудой клетки составляет от 54,1% до 76,2% случаев (Бабичев СИ., 1974; Цыбуляк Г.Н_? Бечик С.Л., 1997; Hum P.D., Hartsock R.L., 1993; Schrader К.А.7 1993). В патогенезе жизненно-важных расстройств у 23,3% этих пациентов на первый план выступает пневмоторакс, а у 47,6% -гемопневмоторакс. Это говорит о том, что более чем в 70% случаев проникающие ранения грудной клетки сопровождаются клинически значимым повреждением легочной паренхимы, с активным поступлением воздуха в плевральную полость и необходимостью хирургического лечения возникшей травмы (Вагнер К А., 1981; Шапот Ю,Б. с соавт,, 1990; Цыбуляк Г.Н., Бечик СЛ, 1997; Adkins R.B. et al., 19S5; Bobb J.K., 1993; Miller O.L., Trinkle J.K., 1993; Schrader K.A., 1993; Tomhiaga G.T. et al., 1993; Lesser Т., Barlel M., 1997; U. Schmidt et al., 1998).
Степень риска развития осложнений при ранениях и травмах груди остается высокой. Осложнения, вызванные нарушением герметичности легочного шва и недостаточным аэростазом, в послеоперационном периоде достигают по численности 20% всех оперативных случаев. (Кибрик Б.С., 1971; Чухриенко Д.П., Чухриенко Н.Д., 1979; Варламов В.В. с соавт., 1990; Бронская Л.К., 1992; Bayezid О. et al., 1993; Demling R.H., Pomfret E.A., 1993; Kishikawa M. et al., 1993;). Этому способствует наличие дыхательных расстройств, возникающих в связи с уменьшением объема легочной ткани участвующей в газообмене. Последнее, в свою очередь, обусловлено развивающимся пневмотораксом и сдавлением легкого накапливающимися в плевральной полости воздухом и эксудатом (Есипова И.К., Рыжков Е.В., 1957; Апостолов В.И. с соавт., 1979; Иванов А.Ю., 1985; Рябова С.С. с соавт., 1988; Бирюков Ю.В. с соавт., 1991; Винницкий Л.И. с соавт, 1996; Бронская Л.К. ссоанп, 1999; Багаутдинов Ф.З., 2001; KishikawaM. ct al., 1993).
Отягощающим моментом при ранениях и травмах груди являются также сопутствующие заболевания легочной и сердечно-сосудистой систем, встречающиеся у 52,3% пациентов (Чухриенко Д.П., 1973; Эртли A.A.S Дуиарский Б.Г., 1974; Соколов Е.А., 1981; Абакумов М.М,, Сулейманов РА.,, 2002; Wakabayashi А., 1995; Cerfolio RJ.S 1996). Наличие эмфиземы легкого, пневмосклероз а и других изменений легочной ткани нередко создает значительные сложности при выполнении хирургического вмешательства, затрудняя обработку легочных повреждений из-за прорезывания швов. Подобная ситуация наблюдается у пациентов зрелого и пожилого возраста, больных кистозно-буллезной болезнью, врожденными пороками развития легочной ткани и т.д. (Бабичев СИ. с соавт., 1989; Левашов Ю.Н. с соавт., 1989;. Муромский Ю.А с соавт., 1993; Булыгин В Л с соавт., 1999; Gets S. В., Beasley W.E., 1983; Weeden D., Smith G.H., 1983; Cerfolio R.J. et al., 1996). При применении лигатурного метода ушивания легкого полного аэростаза у большинства этих больных достичь не удается, даже после повторного прошивания уже имеющегося шва. Это влечет за собой развитие значительного количества различных осложнений в послеоперационном периоде, как непосредственно связанных с несостоятельным аэростазом и скоплением воздуха в плевральной полости (компрессионный коллапс легкого, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема), так и опосредованных.
Еще в 1907 году Л.Г. Стуккеем указывалась необходимость остановки кровотечения и устранения причин поступления воздуха в плевральную полость при проникающих ранениях грудной клетки. В пользу обязательного восстановления целостности легочной паренхимы высказывались многие авторы (Г.Ф. Цейдлер с соавт., 19??; Вагнер Е.А., 1975; Вагнер Е.АМ 1981).
А.В. Бритневьтм и СИ. Спасокукоцким ВІ931 году были опубликованы работы, посвященные профилактике гнойных осложнений в хирургии повреждений легких. Авторами указывалась необходимость максимального освобождения полости плевры от проникшего туда воздуха и крови. Главным условием профилактики инфекционных осложнений являлось соприкосновение париетального и висцерального листков плевры. (Омигов В.М, 1977; Вагнер Е.А., 1981; Бронская Л.К., 1992).
Частота гнойно-воспалительных осложнений у больных с повреждением грудной клетки груди составляет от 5,8 до 18?6 % (Муравьев СМ., 1985; Авилова О.М., Гельтман B.F., 1987; Волков СВ., 1990). Эмпиема плевры, являясь одним из самых тяжелых осложнений торакальной травмы, развивается в 0,5-2% случаев послеоперационного периода пациентов с травмой груди, причем одной из ведущих причин ее развития отмечена несостоятельность послеоперационного шва легочной паренхимы (Чухриенко Д.П., Милысов Б.О., 1973;. Муравьев СМ., 1985; Курбанов И.Ю., 1991; Абжуева О.В. с соавт., 2000; Bryant R.E., Salmon CJ., 1996). Длительное поступление воздуха по дренажам вынуждает хирургов оставлять дренажные трубки в плевральной полости до 2-х и более суток.
Характеристика клинического материала
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии БГМУ (зав. кафедрой - Д.М.Н., профессор В.В. Плсчев). Экспериментальные исследования проводились на базе клиники Бапгкирского государственного медицинского университета и кафедры оперативной хирургии (зав, кафедрой д.м.н., профессор М.Т. Юлдашев). Морфологические исследования проводились совместно с кафедрой патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета — зав, кафедрой патологической анатомии лечебного факультета, д.м.н,, профессор Т_И. Мустафин, в городском патологоанатомичсском отделении клинической больницы №13 зав. отделением патологической анатомии, к.м.н. Е.В. Епдокимов.
Основу клинической части работы составил сравнительный анализ послеоперационного периода у двух групп больных, у которых в ходе оперативного вмешательства проводилась герметизация легочной паренхимы с применением традиционного лигатурного способа в контрольной группе и шовно-клеевого и клеевого методов соединения легочной ткани в клинической группе.
При отборе пациентов и анализе раннего послеоперационного периода у больных в контрольной группе мы не ставили целью выбор пациентов с наличием сопутствующей легочной патологии. В связи с этим наличие сопутствующих ппевмосклероза, эмфизематозного поражения легочной ткани и других ее изменений не являлось обязательным условием выбора. Основой выбора стала однотипность оперативного вмешательства и характера повреждений легочной ткани у пациентов обеих групп.
Поставленные цели и задачи данной работы определили проведение ряда экспериментальных и клинических исследований.
Контрольную группу составили 152 больных, оперированных с применением ушивания легочной паренхимы различными способами.
Из них мужчин было 130 (85,5%), женщин 22 (14,5%).
Большая часть контрольной группы 86 (56,5%) больных поступили в клинику БГМУ по поводу проникающих ранений грудной клетки, у 31 (20,4%) больного диагностирована кистозно-буллезная эмфизема, 13 (8,6%) больных оперированы по поводу закрытой травмы грудной клетки с повреждением легкого.
В эту группу мы также включили 22 (14,5%) пациента оперированных в плановом порядке, В ходе оперативного вмешательства у них выполнялось ушивание поврежденных участков легочной ткани, в условиях аналогичных больным в основной группе. Выбор осуществлялся по наиболее полно и подробно обследованным пациентам. Из них 7 (4,6%) больных оперированы по поводу хронических абсцессов легкого, 2 (1?3%) пациента - по поводу пневмофиброза. У б (3,9%) больных хронической эмпиемой и 3 (1,9%) -осумкованным плевритом выполнялась декортикация легкого. У 3 (J.9%) больных саркоидозом и ] (0,7%) больного с туберкулемой легкого выполнена атипичная резекция легкого.
Основную группу составили 73 пациента, оперированых в отделении торакальной хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета в 2003 — 2004 гг. У этих больных применялся шовно-клеевой метод ушивания легочной паренхимы или обработка повреждений легкого только с применением медицинского клея «Сульфакрилат».
Из них было 12 женщин и 61 мужчина. Вое больные проходили стационарное лечение в отделении торакальной хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета. Большая часть из них - 62 больных поступило и оперировано в экстренном порядке. У 11 больных оперированых в плановом порядке по поводу различных
заболеваний, медицинский клей «Сульфакрилат» применялся с целью обеспечения интраоперационного аэростаза.
В основной группе пациентов 39 больных были с проникающими ранениями грудной клетки сопровождающихся повреждением легкого. В 22 случаях ранение располагалось справа, 17 случаях - слева. Срок обращения всех 39 больных не превышал 24 часов, 28 больных поступили в течение первого часа от момента получения ранения, 7 пациентов - в срок от 1 до 2 часов, четверо - от 2 до 3 часов.
По поводу закрытой травмы грудной клетки с повреждением легкого и признаками газового синдрома поступило 7 больных. Газовый синдром проявлялся во всех случаях пневмотораксом, подкожной эмфиземой, а 4 случаях эмфиземой средостения. Все 7 больных поступили спустя 12-16 часов после получения травмы.
У 16 больных при поступлении определялся напряженный пневмоторакс. Каких-либо травм в анамнезе у этих больных не было. 1 пациент поступил по поводу рецидива спонтанного пневмоторакса, по поводу которого лечился стационарно за 4 месяца до обращения, когда ему было выполнено дренирование плевральной полости, от оперативного лечения первоначально он отказался. У 11 больных давность развития пневмоторакса не превышала 1-2 суток, у 3 - 5-7 суток, двое пациентов обратились за медицинской помощью спустя 2 недели от момента возникновения симптомов.
Морфологические особенное їй клеевою воздействия на ткань легкого к ближайшие и отдаленные сроки исследования
Патоморфологические исследования проведены на 24 беспородных собаках обоего пола массой от 7 до 14 кг.
Животные подразделены на 3 серии опытов. При этом на каждую серию опытов приходилось по 8 собак. Экспериментальные исследования животные оперировались под наркозом и из опыта выводились эфтаназией с соответствии с приказом МЗ РФ №755 от 12 августа 1977 и № 701 от 27 июля 1978 г. Для псингаляциопного внутриплеврального наркоза использовался тиопентал натрия из расчета 10-15 мг на 1 кг массы. Препарат медленно вводился в область угла правой лопатки {Западнюк И.П. и соавт., 1974). Морфологические исследования выполнены на 1-е, 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки эксперимента. Результаты шовного (1-я серия), комбинированного шовно-клеевого (2-я серия) и клеевого (3-я серия) соединений поврежденной легочной ткани подвергались комплексному исследованию. Герметичность соединения определялась методом пневмопрессии, морфологические исследования — на светооптическом микроскопе Nikon Eclipse Е 400.
После торакотомии повреждение легочной ткани собак моделировалось однотипно. После выведения из опыта животные подвергались аутопсии. Для фиксации кусочки легочной ткани погружали в 10% нейтральный формалин на 24-48 часов. После проводки через спирты возрастающей крепости кусочки легочной ткани заливались в парафин. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гемотоксилином и эозином.
В зоне операционного вмешательства определяется незначительное утолщение висцеральной плевры. На ощупь выявляется мягкоэластичсскос уплотнение в пределах поврежденной ткани легкого, но с более четкими границами (1,5X2 см). На разрезе ткань легкого однородно бледно-розовой окраски, на ощупь тестоватой консистенции. На месте ушитой ткани легкого отмечается более интенсивная розовая окраска, На месте повреждения и ушивания капроновыми швами в легком определяется грануляционная ткань, капилляры межавеолярных перегородок полнокровны. Местами определяются участки некроза, кровоизлияния, фибрин и сидерофаги. (рис. 15 2). Висцеральная плевра отечная, несколько утолщена, видны фрагменты десквамированного мезотеиия. В зоне некроза, фибрина встречаются альвеолярные макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты (рис. 1, 2).
В краевой зоне отмечается наличие значительного количества фибробластов и коллагеновые волокна. В грануляционной ткани отмечается пролиферация эндотелиальпых клеток, встречаются макрофаги, лимфоциты, плазмациты и полиморфно-ядерные лейкоциты. Макрофагальная и лейкоцитарная инфильтрация выражена в области шва легочной ткани. Вокруг шовного материала имеются остаточные небольшие некрозы, кровоизлияния, гемосидероз, участки дис - и ателектазов.
На 14-е сутки в области повреждения легочной ткани и лигатур висцеральная плевра сохраняет незначительное утолщение. Жидкость в плевральной полости серозная, скудная. Париетальная и висцеральная плевра гладкая, блестящая, влажная, имеются небольшие рыхлые спайки. На ощупь ткань легкого мягкоэластической консистенции, в месте повреждения имеется опухолевидное образование, практически сливающееся с окружающей тканью. На разрезе ткань легкого обычной бледно-розовой окраски, зон кровоизлияний и патологических образований нет.
Анализ исходов хирургического лечения больных с повреждениями легких в контрольной группе
Контрольную группу составили 152 больных, оперированных с применением ушивания легочной паренхимы различными способами.
Все больные поступили в клинику Башкирского государственного медицинского университета в экстренном порядке в период 2001 по 2002 гг. Время госпитализации не превышало 24 часов с момента получения ранения, травмы или начала заболевания.
Из них мужчин было 130 (85,5%), женщин 22 (14,5%). Возраст больных колебался от 18 до 72, в том числе до 20 лет 5, от 20 до 29 лет 56, 30-39 лет 28, 40-49 лет 31, 50 и более лет 32.
Большинство пациентов (78,9%) были трудоспособного возраста.
В контрольной группе 86 (56,5%) больных поступили в клинику Башкирского государственного медицинского университега по поводу проникающих ранений грудной клетки, у 31 (20,4%) больного диагностирована кистозно-буллезная эмфизема, 13 (8,6%) больных оперированы по поводу закрытой травмы грудной клетки с повреждением легкого. В эту группу мы также включили 22 (14,5%) пациента оперированных в плановом порядке, у которых в ходе оперативного вмешательства выполнялось ушивание поврежденных участков легочной ткани, в условиях аналогичных больным в основной группе. Из них 7 (4,6%) больных оперированы по поводу хронических абсцессов легкого, 2 (1,3%) пациентов - по поводу пневмофиброза. У 6 (3,9%) больных хронической эмпиемой и 3 (1,9%) - осумкованным плевритом выполнялась декортикация легкого. У 3 (1,9%) больных саркоидозом и 1 (0,7%) больного с туберкулсмой легкого выполнена атипичная резекция легкого (табл. 6),
У пациентов в этой группе в 114 случаях выполнялось ушивание ран легкого традиционным лигатурным способом. Предпочтение отдавалось восьмиобразному шву. В эту группу вошли случаи ушивания легочной ткани при проникающих ранениях грудной клетки, а также включены случаи повреждения легкого в результате декортикации и пневмолиза при плановых оперативных вмешательствах на легочной паренхиме. В 56 случаях применения дополнительных мероприятий по достижению надежного аэростаза не потребовалось. В 58 случаях потребовалось дополнительное ушивание легочной ткани. В 38 случаях выполнена атипичная резекция сегмента легкого с применением механического (скрепочного) шва. Эту группу составили пациенты с кистозно-буллезной эмфиземой, госпитализированные по поводу спонтанного пневмоторакса. Во всех случаях потребовалось дополнительное обшивание механического шва обвивным швом, для достижения надежного аэростаза. Всего применение дополнительных аэростатических мероприятий потребовалось в 96 (63,1%) случаев.
Дренирование во всех случаях выполнялось двумя силиконовыми дренажами с внутренним диаметром не менее 8 мм — к верхушке легкого и в синус. Соединялась система дренирования по Бюлау. Применялось сочетание пассивного дренирования и активной аспирации. Проверка наличия воздуха в плевральной полости осущестал5глась путем активной аспирации последнего до достижения отрицательного давления в ней. В послеоперационном периоде у всех пациентов основной и контрольной групп каждый час регистрировалось поступление воздуха по дренажам, В обязательном порядке выполнялось контрольное рентгенологическое исследование органов ірудной клетки в прямой и боковой проекциях спустя 12-24 часа, 3 и 7 суток от момента оперативного вмешательства, регистрировались показатели анализа крови, проводилась санационная фибробронхоскопия на вторые сутки после операции. Дренажи удалялись на 1-2 сутки. Критерием удаления дренал ей было отсутствие поступления воздуха по дренажам и незначительное поступление по ним жидкости.
