Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Способы формирования анастомозов и методика реконструкции после гастрэктомии при раке желудка (обзор литературы). 6
Глава 2. Характеристика изучаемых групп больных и методы исследования
2.1. Методы обследования больных . 26
2.2. Методы обработки результатов . 28
2.3. Собственные наблюдения и материалы исследования. 29
Глава 3. Техника выполнения гастрэктомии и используемых методик формирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза . 56
CLASS Глава 4. Результаты гастрэктомии и сравнительная оценка различных методик формирования эзофагоеюноанастомоза. 6 CLASS 8
Заключение. 80
Выводы. 85
Практические рекомендации. 87
Литература. 88
- Способы формирования анастомозов и методика реконструкции после гастрэктомии при раке желудка (обзор литературы).
- Методы обследования больных
- Методы обработки результатов
- Техника выполнения гастрэктомии и используемых методик формирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза
Введение к работе
В структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает второе место и остается одной из самых важных проблем клинической онкологии. Результаты лечения больных раком желудка остаются неудовлетворительными вследствие большого количества осложнений, высокой послеоперационной летальности и низких показателей пятилетней выживаемости (Мерабишвили В.М., 2001). Оперативное вмешательство является ведущим методом лечения рака желудка, а гастрэктомия занимает одно из главных мест в арсенале хирургов (Жерлов Г.К., 2001; Мерабишвили В.М., 2001). Одним из самых ответственных этапов гастрэктомии является наложение эзофагоеюноанастомоза (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Жерлов Г.К., 2005). Частым и грозным осложнением гастрэктомии является несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза, стоящая на первом месте в структуре причин летальности в раннем послеоперационном периоде (Леванов А.В., 1999; Скотарев Н.П. 1999; Жерлов Г.К., 2001; Nitu V at al., 2005; Iwata T at al, 2006). Это осложнение развивается у 1,5-25% оперированных больных (Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Sasako М., 1997; Schardey НМ at al., 1998; Doglietto GB at al., 2004). Комплекс мероприятий, направленный на лечение несостоятельности пищеводных анастомозов, зачастую не приносит успеха. Летальность среди больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов достигает 25-100% (Петровский Б.В., 1950; Карабанов ГЛ., 1997; Давыдов М.И. и соавт., 1998; Isguder AS, 2005). На развитие несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза оказывает влияние большое количество факторов, однако ведущую роль играет метод формирования соустья. Несмотря на большое количество предложенных методик, среди хирургов нет единого мнения об оптимальном способе формирования эзофагоеюноанастомоза. В настоящее время сохраняется актуальность исследований, направленных на разработку и совершенствование методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза.
Цель исследования:
Улучшить результаты гастрэктомии путем выбора наиболее оптимального вида эзофагоеюноанастомоза. Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ трех методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии, используемых в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
2. Изучить непосредственные результаты применения различных методов формирования эзофагоэнтероанастомоза.
3. Определить оптимальный вариант пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии в зависимости от интраоперационных обстоятельств.
4. Обосновать возможность и целесообразность применения однорядного шва при эзофагоеюностомии после гастрэктомии.
Научная новизна.
Проведён анализ эффективности широко используемых методик формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии в сравнении с однорядным эзофагоеюноанастомозом. Впервые представлен анализ применения вертикального однорядного анастомоза на большом количестве наблюдений. Доказано, что ведущей причиной развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза является использование технически несовершенных методик. Выявлена зависимость частоты развития послеоперационных осложнений от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Обосновано применение однорядного анастомоза.
Практическая ценность.
На основе исследования проведена сравнительная характеристика трёх способов формирования пищеводно-тонкокишечного соустья. Анализ используемых методик показал преимущества и недостатки используемых способов формирования эзофагоэнтероанастомоза как в плане развития несостоятельности швов, так и в частоте развития хирургических осложнений.
Выявлены преимущества однорядного эзофагоеюноанастомоза при формировании его после высокой резекции пищевода, при выраженном несоответствии диаметра пищевода и тонкой кишки, а так же при атрофии стенки пищевода.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Апробация результатов исследования:
Результаты исследования представлены на научной конференции «9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург — Гастро-2007" 17.05.2007 года, апробация диссертации проведена на конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 19.10.2007 года.
Публикации:
По материалам проведённого исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 101 странице машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, содержит 32 таблицы. Указатель литературы включает 144 источника, из них 77 работ отечественных и 67 иностранных авторов.
Способы формирования анастомозов и методика реконструкции после гастрэктомии при раке желудка (обзор литературы).
По частоте заболеваемости в структуре онкологических болезней рак желудка в настоящее время занимает второе место (Di Martino N et al., 2005, Isguder AS et al., 2005), уступая лишь раку легкого. В последние десятилетия в России отмечена тенденция к снижению заболеваемости раком желудка (Чиссов В.И. и соавт., 1999). Тем не менее, отмечается преобладание его агрессивных форм (низкодифференцированный, перстневидно-клеточный и слизеобразующий раки инфильтративной формы роста) с ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией. Чаще встречаются случаи обширного местного распространения с вовлечением в опухолевый процесс окружающих органов и тканей, а так же отмечается увеличение числа заболевших раком проксимального отдела желудка (Вашакмадзе Л.А., 1991; Мерабишвили В.М., 2001; Мазурии B.C., 2001; Matthews SA, 1990; Sacco R et al., 1991). В России, среди всех заболевших раком желудка, доля больных в возрасте старше 60 лет составляет 67,5% у мужчин и 76,9% у женщин (Уханов У.П. и соавт., 2005). Таким образом, возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие заболевания, что ещё больше утяжеляет лечение рака желудка.
Единственным радикальным методом лечения рака желудка на сегодняшний день является хирургический (Вашакмадзе Л. А., 1991; Воздвиженский М.О. и соавт., 2001; Жерлов Г.К., 2001; Мерабишвили В.М., 2001; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Sorensen H.R. et al., 1990; Maehara Y. et al., 1997; Masciandaro A. et al., 2002; Paimela H. et al., 2002; Di Martino N et al., 2005). Однако, хирургические вмешательства, часто формально относимые к "радикальным", в действительности таковыми не являются. Это связано с хирургическими погрешностями в ходе их выполнения, а также с ошибками в оценке степени распространенности опухолевого процесса. Именно этими причинами обусловлены в первую очередь рецидивы, возникающие у большинства пациентов в ближайшее время после хирургического лечения (Чиссов В.И. и соавт., 1999; Kim JP, 1993).
С учетом локализации, мультицентрического роста, возможности внутриорганного метастазирования, особенностей лимфооттока наиболее обоснованной операцией при раке тела и кардиального отдела желудка является гастрэктомия. Одним из путей сокращения частоты рецидивов является повышение онкологического радикализма и резектабельности за счет выполнения комбинированных хирургических вмешательств. Вместе с тем комбинированные операции имеют немало противников, аргументирующих свое негативное отношение к данной проблеме резким увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с этими показателями после стандартных хирургических вмешательств (Pacelli F et al., 1993). Однако, широкое внедрение комбинированных вмешательств при раке желудка невозможно без разработки технических аспектов повышения надежности пищеводных соустий.
М.И. Давыдовым сформулированы современные принципы хирургического лечения рака желудка (Давыдов М.И., 1997; Давыдов М.И. и соавт., 2001). «Максимальная безопасность вмешательства обусловливается: 1.Правильным выбором оперативного доступа и объема оперативного вмешательства. 2. Рациональными приемами мобилизации и обработки смежных органов. 3. Формированием надежных пищеводных анастомозов». До сегодняшнего дня не решен вопрос варианта реконструкции после гастрэктомии и метода формирования эзофагоеюноанастомоза, устраивающие всех хирургов (Murawa D et al., 2006). Существует большое количество методик реконструкции после гастрэктомии. Все многообразие их к настоящему времени можно свести к четырем основным: 1. эзофагодуоденостомия; 2. эзофагоеюнодуоденопластика (гастропластика); 3. анастомоз пищевода с кишкой на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну; 4. прямой эзофагоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Ру.
Существует мнение, что при включении в пассаж двенадцатиперстной кишки обеспечивается "физиологичность" пищеварения (Змеул В.К. и соавт., 1986; Карякин A.M., 1991; Карякин А.М и соавт., 1997; Поляков М.А., 1998). Большинство авторов считает неприемлемым выполнение эзофагодуоденостомии, так как после данного вида реконструкции часто развивается рефлюкс-эзофагит (Жерлов Г.К. и соавт., 1996; Honkoop Р et al., 1996), а также в связи с высоким риском развития несостоятельности анастомоза и редкостью анатомических условий, позволяющих его выполнить (Берёзов Ю.Е., 1976; Жерлов Г.К. и соавт., 1996; Degiuli М et al., 1996). Однако существуют хирурги, которые отдают предпочтение этому методу (Иванов М.А., 1996).
Стремление к восстановлению дуоденального пассажа после гастрэктомии послужило толчком к разработке гастропластических операций. Для замещения желудка после гастрэктомии на сегодняшний день предложено большое количество вариантов. Более того, разные авторы предлагают использовать разные органы: тонкокишечные резервуары (Воздвиженский М.И. и соавт., 2000; Репин В.Н. и соавт., 2000), различные участки слепой кишки как в изо-, так и в антиперистальтическом направлении (Kodera Y et al., 2002), илеоцекальный сегмент (von-Flue М et al., 1999). Livonen M.K. et al. в результате проведенных исследований пришли к выводу, что теория создания резервуара, замещающего желудок, не обоснована и установили отсутствие влияния на увеличение послеоперационной массы тела больного скорости опорожнения кишки ниже эзофагоеюноанастомоза (Livonen M.K. et al., 1999.).
Методы обследования больных
Диагностика рака желудка основывалась на комплексе инструментальных и лабораторных методов исследования, включавших в себя: рентгенологическое исследование на аппарате с оптическим преобразователем, эзофагогастро-дуоденоскопию с биопсией, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (наружным датчиком), по показаниям выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки. Необходимо отметить, что всем больным на дооперационном этапе установлен гистологический диагноз рака.
Рентгенологическое исследование желудка позволяет уточнить протяженность инфильтративного роста опухоли, изучить характер и распространённость поражения стенки желудка (отсутствие перистальтики при инфильтративном росте, подвижность органа), уточнить локализацию патологического процесса, наличие феномена обтурации, что не всегда можно адекватно проследить при эндоскопическом исследовании. Тем более, по нашему мнению, неразумно предполагать, что интраоперационно можно на основе визуальных и пальпаторных данных однозначно расценить инфильтративные изменения стенки пищевода или двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование позволяет заподозрить переход опухоли желудка на стенку другого органа и заранее спланировать объём и тактику операции. При переходе опухоли на пищевод это имеет принципиальное значение, так как поражение пищевода требует оценки возможности выполнения гастрэктомии, либо другой операции.
Для исключения метастатического поражения органов брюшной полости и выявления сопутствующей патологии, больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ).
Обязательным дополнительным методом являлось исследование функции внешнего дыхания.
Электрокардиография (ЭКГ) производилась всем больным в до- и послеоперационном периоде. При наличии нарушений сердечного ритма, питания миокарда ЭКГ проводилась в динамике для коррекции проводимого лечения.
Всем больным выполнялось стандартное лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, реакция Вассермана, исследование крови на антитела к ВИЧ-инфекции, исследование уровня глюкозы крови. При обнаружении отклонений от нормы по результатам стандартных исследований проводилось повторное и дополнительное обследование, лечение и контрольное исследование. В случаях обнаружения в качестве сопутствующей патологии сахарного диабета (20 больных), проводился динамический контроль уровня глюкозы в крови и за сутки до операции больные переводились на подкожные инъекции инсулина.
Таким образом, у всех пациентов до операции был выставлен диагноз рака желудка с гистологической верификацией, с четким представлением возможности выполнения операции. Пациентам, у которых выявлена сопутствующая патология, при необходимости проводилась корригирующая терапия.
Методы обработки результатов
Проведен анализ историй болезни 256 больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка в период с 1985 по 2006гг. в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Анализ данных проводился как ретроспективно, так и в процессе лечения больных.
Пациенты, у которых опухолевые клетки при патологогистологическом исследовании были обнаружены по линии резекции, больные, которым ранее выполнялось хурургическое вмешательство по поводу рака желудка, а так же те больные, которым гастрэктомия была выполнена при развившихся острых осложнениях рака желудка, в исследование включены не были.
В соответствии с целями исследования и для удобства проведения сравнительной оценки все оперированные больные, составляющие «общую» группу (п=256), были разделены на три группы. Первую группу составили больные, которым был наложен анастомоз по Березкину-Цацаниди - 135 человек. Во второй группе был сформирован анастомоз со швом Березова - 67 больных. Третью группу составили больные с однорядным эзофагоеюноанастомозом - 54 пациента. Возраст больных находился в пределах от 26 до 86 лет, а средний возраст составил 61,6 ± 10,7 лет.
Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. Рак желудка значительно чаще встречается в возрасте старше 50 лет, составляя 72,3 %, тогда как в возрасте до 50 лет рак желудка встречается в 27,7 %.
Соотношение мужчин и женщин во всех трех группах практически одинаково и существенно не могут влиять на результаты исследования (р 0,05).
Средний возраст больных по группам составил: I группа - 60,2 года, II группа - 62, 9 лет, III группа - 63,5 лет. Данные различия возраста в группах являются статистически не достоверными (р 0,05).
Необходимо отметить, что большинство больных (84%) оперированы одним хирургом: I группа - 85,2 ± 3,95%, II группа - 83,5 ± 4,53%, III группа -83,3 ± 25,76 %. Таким образом, доля больных, оперированных одним хирургом, в трех группах является практически одинаковой.
Средняя продолжительность операции у всех пациентов составила 3,5 часа, с расширенной лимфаденэктомией и в случаях комбинированного вмешательства - 4,5 часа.
У 77,3% больных (198 пациентов) отмечались сопутствующие заболевания, которые представлены в таблице 3.
Таким образом, наиболее частой сопутствующей патологией являются такие состояния как ишемическая болезнь сердца, хронические неспецифические заболевания легких, сердечная недостаточность и хронический холецистит. Вышеуказанные заболевания встречаются у 16,8-29% больных раком желудка. Другие сопутствующие заболевания отмечены менее чем у 10% больных. Необходимо отметить, что большая часть больных (169 пациентов - 66%) имели несколько сопутствующих заболеваний. Многим требовалась корригирующая терапия на дооперационном этапе. Абсолютным противопоказанием к операции считались только тяжелые заболевания: выраженная сердечная или легочная недостаточность, острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, стадии декомпенсации сахарного диабета. Наличие нескольких тяжелых заболеваний в сочетании с пожилым или старческим возрастом, полной или частичной компенсацией основных функций гомеостаза мы противопоказаниями к операции не считали и часто оперировали больных с высокой степенью анестезиологического риска.
Клинический пример. Больной К. 81 года, история болезни №573479. Поступил в отделение хирургии пищевода и желудка 08.01.04г. с жалобами на чувство дискомфорта в эпигастральной области, выраженную слабость, потерю массы тела на 3 кг за последний месяц. Из анамнеза: в декабре 2003 года находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ЦКБ им. Семашко, где при обследовании (ЭГДС с биопсией) выявлен рак субкардиального отдела желудка. Госпитализирован в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН для дообследования и оперативного лечения. Рентгенологически: пищевод и кардия проходимы, в субкардии имеется некоторая перестройка рельефа. Перистальтика на этом участке не прослеживается. В нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки имеется дивертикул 1,5 х 1,0 см. ЭГДС: на 1,5 - 2,5 см ниже кардии определяется верхний край опухолевого поражения, распространяющегося по задней стенке ближе к малой кривизне. Размер образования 3,0-5,0 см. Слизистая в области опухоли неровная, рыхлая, контактно кровоточива. Взята биопсия. Патологогистологическое исследование №794 82/04: аденокарцинома желудка. Перистальтика не прослеживается. Нижний край образования определяется на 4-5 см выше угла желудка. В других отделах слизистая с явлениями атрофии, истончена, очагово гиперемирована. Ирригоскопия: в нисходящем отделе поперечно-ободочной кишки и сигмовидной кишки множество мелких дивертикулов.
Техника выполнения гастрэктомии и используемых методик формирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза
Важным условием выполнения гастрэктомии является правильная укладка больного на операционном столе - больной укладывается на спину, с валиком, поднятым под нижнегрудным отделом пищевода. Верхний край валика должен находиться в проекции мечевидного отростка, в случае если валик находится ниже, то приподнятой окажется поясница, а поддиафрагмальное пространство сместится в глубину операционного поля. Разрез: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева и на 3-5 см ниже пупка. При необходимости выполняется резекция отростка (обычно при длинном выступающем мечевидном отростке). Реберные дуги широко разводятся модифицированными ретракторами Сигала М.З. Данный технический прием обеспечивает смещение грудной клетки и латеральное отведение реберных дуг, а глубина раны становиться меньше, что позволяет обеспечить более удобный подход к нижним отделам диафрагмы и нижней трети пищевода. Далее мобилизуется левая доля печени - коагулируется треугольная связка левой доли печени, после чего она рассекается до левой печеночной вены (рис 3).
Мобилизованная левая доля печени отводится вправо зеркалом Савиных А.Г. Таким образом, обеспечивается широкий и удобный доступ к поддиафрагмальному пространству. Затем необходимо убедиться, что артерия, проходящая в пищеводно-печеночнои связке, не является единственным источником кровоснабжения левой доли печени, после чего пресекается и перевязывается верхняя часть малого сальника (рис 4).
Пересекаются блуждающие нервы, что обеспечивает дополнительную мобильность желудка и создает более удобные условия для ревизии (рис 7). Обязательной процедурой, особенно при раке желудка проксимальной локализации, является визуальная и пальпаторная оценка состояния нижних отделов пищевода. В случаях недостаточной видимости или пространства для манипуляций можно пересечь правую ножку диафрагмы. Такая широкая сагиттальная диафрагмотомия позволяет формировать анастомоз в средостении, высоко над диафрагмой, иначе приходилось бы выполнять тораколапаротомию у больных раком проксимальных отделов желудка с переходом на пищевод. Также широкая срединная лапаротомия позволяет выполнить адекватную ревизию нижнего средостения и иссечь нижние околопищеводные и диафрагмальные лимфоузлы.
Следующим этапом является мобилизация желудка. Мобилизация желудка -постоянный элемент гастрэктомии, состоит в отделении желудка вместе со связками и лимфоузлами от смежных органов и структур. Стандартизация приёмов мобилизации способствует чёткости и быстроте проведения операции в целом. Таким образом, мобилизация желудка начинается с пересечения желудочно-ободочной связки, препарат отделяется вместе с передним листком мезоколон и перевязываются правые желудочно-сальниковые сосуды. Рассекается связка между диафрагмой и селезеночным углом ободочной кишки. Ободочная кишка после небольшой мобилизации в области селезеночного угла низводится. В большинстве случаев (94,7%) селезенка удаляется единым блоком. Для этого её захватывают левой рукой, отводят вправо и выводят в рану, что способствует уменьшению натяжения желудочно-селезёночной связки и снижению вероятности надрыва капсулы этого паренхиматозного органа. Ножницами рассекается брюшина позади селезенки и подлежащий фиброзный листок - селезеночно-диафрагмальная связка. После выделения острым путем задней поверхности хвоста и тела поджелудочной железы от сращений с расположенной ниже фасцией Герота, перевязывается селезеночная артерия, обычно на середине сосуда. Необходимо отметить, что селезеночная артерия перевязывается два раза. Селезеночная вена выделяется ножницами на задней поверхности железы проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой вены, после чего лигируется. Вся клетчатка и лимфоузлы в области хвоста поджелудочной железы выделяются и отходят в препарат единым блоком с селезенкой и дистальным сегментом селезеночной артерии и вены. К удаляемому блоку нужно включить: большой сальник, желудочно-ободочную связку, верхний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки. Желудок оттягивается вниз и вправо, и на зажимах пересекается натянувшаяся желудочно-диафрагмальная связка, в которой проходит ветвь левой нижней диафрагмальной артерии.
