Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается актуальной. Это связано с рядом факторов, основными из которых являются значительное увеличение заболеваемости и смертности. За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране [Чиссов В.И., 2003].
Несмотря на совершенствование форм и вариантов лекарственного и лучевого воздействия, основным методом лечения рака прямой кишки по-прежнему остается хирургический. Одной из наиболее распространенных и функционально выгодных операций при раке прямой кишки является передняя резекция.
Развитие лапароскопической технологии создало предпосылки для ее внедрения в колоректальную хирургию, в том числе и при лечении рака толстой кишки. Большинство хирургов продемонстрировали преимущества использования данных технологий: уменьшение болевого синдрома; более раннее восстановление деятельности желудочно-кишечного тракта и социальной активности пациентов; снижение продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре (Cohen S.M., 1993; Darzi А., 1995; Goh Y.C., 1997; Stocchi L, 2000; Hong D., 2001; Scheidbach H, 2002).
Вместе с тем, внедрение лапароскопических операций при лечении рака толстой кишки происходит крайне осмотрительно. Это связано не только со сложностью самих операций, но и с сомнениями в их онкологической эффективности, отсутствием отдаленных результатов, сообщениями о возможности отрицательного влияния технологии на перенос опухолевых клеток по брюшной полости, приводящих к развитию "троакар-ных" метастазов, увеличением продолжительности оперативных вмешательств и более высокой их стоимостью.
Анализ литературы свидетельствует о том, что лапароскопические вмешательства выполняются, в основном, по поводу злокачественных заболеваний ободочной кишки (Young-Fadok Т.М., 2000; Nelson Н., 2001; Rickard MJ, 2001; Lechaux D., 2002; Tan M., 2002). При лечении рака прямой кишки предпочтение отдается традиционному способу выполнения операции, несмотря на то, что лапароскопическая техника позволяет более отчетливо визуализировать анатомические структуры полости таза, прецизионно мобилизовать прямую кишку и окружающую ее клетчатку.
Кроме этого, большинство публикаций основано на коллективном, с участием нескольких клиник, опыте выполнения лапароскопических вмешательств по поводу рака прямой кишки. При этом нередко отсутствуют единые подходы к выполнению лапароскопических вмешательств на прямой кишке, остаются не до конца изученными непосредственные и отдаленные результаты передних резекций. Достаточно редко проводится сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных передних резекций прямой кишки. Практически остается не изученной экономическая эффективность лапароскопических операций при колоректальном раке.
Целью настоящего исследования является оценка целесообразности применения лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки по поводу рака.
В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:
-
Усовершенствовать технику выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки.
-
Провести сравнительную оценку частоты развития интраопераци-онных и послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки.
-
Провести сравнительное изучение объемов и границ резекций у больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки.
-
Изучить влияние лапароскопических технологий на распространение опухолевых клеток в брюшной полости и инфицирование операционного поля.
-
Изучить отдаленные результаты лечения у больных, перенесших лапароскопические и открытые передние резекции по поводу рака прямой кишки.
-
Провести сравнительную оценку экономической эффективности лечения больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции по поводу рака прямой кишки.
Научная новизна исследования
-
Результаты проведенных исследований показали, что лапароскопические технологии обеспечивают детальную визуализацию операционного поля и позволяют прецизионно выполнить мобилизацию пораженных отделов прямой кишки.
-
На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных операций при раке прямой кишки установлено, что при лапароскопических операциях
уменьшается интраоперационная кровопотеря и снижается частота развития послеоперационных осложнений.
-
Применение лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки уменьшает инфицированность операционного поля и не оказывает влияния на распространение опухолевых клеток по брюшной полости. Вместе с тем, существует риск переноса опухолевых клеток рабочими инструментами хирурга при наличии местнорас-пространенных злокачественных новообразований.
-
Установлено, что лапароскопические технологии позволяют выполнить переднюю резекцию прямой кишки с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекций.
5; На основании сравнительного, проспективного изучения отдаленных результатов лечения больных, перенесших лапароскопические и традиционные передние резекции прямой кишки по поводу рака, установлено, что использование лапароскопических технологий не оказывает отрицательного влияния на частоту местных рецидивов, трех- и пятилетнюю выживаемость пациентов.
6. Установлено, что общие затраты на лечение больных раком верх-неампулярного отдела прямой кишки, оперированных с использованием лапароскопических технологий не превышают стоимость лечения пациентов, перенесших традиционные хирургические вмешательства.
Практическаязначимость результатов исследования
-
Применение лапароскопических технологий у больных раком прямой кишки позволяет снизить риск оперативного вмешательства и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
-
Использование лапароскопически-ассистируемой методики выполнения передней резекции прямой кишки способствует уменьшению операционной травмы, снижению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и потребности в наркотических анальгетиках, более ранней активизации больных.
-
Лапароскопически-ассистируемая передняя резекция прямой кишки позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, не увеличивая продолжительность оперативного вмешательства.
-
Применение современного оборудования (ультразвуковых ножниц) позволяет расширить показания к использованию лапароскопических технологий у больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки.
-
Использование лапароскопически-ассистируемой методики у больных раком прямой кишки приводит к более ранней реабилитации
больных в послеоперационном периоде, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и улучшению качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лапароскопические технологии позволяют выполнить переднюю резекцию прямой кишки в том же объеме, что и традиционные способы. При этом происходит уменьшение числа послеоперационных осложнений.
-
Использование лапароскопических технологий способствует уменьшению инфицирования операционного поля в процессе мобилизации прямой кишки и не приводит к диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости.
-
Применение лапароскопически-ассистируемой методики выполнения передней резекции по поводу рака прямой кишки способствует снижению интраоперационной кровопотери, уменьшению выраженности болевого синдрома, снижению потребности в наркотических анальгетиках, более раннему восстановлению деятельности желудочно-кишечного тракта и функциональной активности пациентов, снижению продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре.
-
Использование лапароскопически-ассистируемого способа выполнения операции при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки позволяет произвести резекцию пораженного органа в тех же границах и объемах, как и при традиционных вмешательствах. При этом удаляется одинаковое число регионарных лимфатических узлов.
-
Применение лапароскопических технологий при выполнении передней резекции прямой кишки по поводу рака не приводит к увеличению частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов, не оказывает отрицательного влияния на трех- и пятилетнюю выживаемость пациентов.
-
Более высокие затраты на выполнение лапароскопически-ассистируемых вмешательств у больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки полностью компенсируется в послеоперационном периоде за счет уменьшения частоты развития осложнений и сокращения сроков реабилитации больных.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции хирургического отделения ободочной кишки ГУ ГНЦ колопроктологии и кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования 28 декабря 2004 года.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГУ ГНЦ колопроктологии в 2000 и 2004 гг. По материалам диссертации опубликовано 27 работ, написано пособие для врачей по технике выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки.
Внедрение результатов исследования в практику
Хирургическое лечение больных раком прямой кишки с использованием лапароскопических технологий применяется в клинической практике ГУ ГНЦ колопроктологии. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 48 таблицами и 48 рисунками, указатель литературы содержит 208 источников, 39 отечественных и 169 зарубежных авторов.
![Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4228/208795.png "Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс] Оганесян Каринэ Рафиковна")
