Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17-61
1.0. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей. Этиология, эпидемиология, патогенез и течение. Проблемы хирургической реваскуляризации при критической ишемии . 17-32
1.1. Прямая реваскуляризация конечности при поражении дистального артериального русла. 32-42
1.2. Методы непрямой хирургической реваскуляризации конечностей: 42-58
1.2.1. Поясничная симпатэктомия. 42-49
1.2.2. Методы, воздействующие на костную ткань конечности ( кортикотомия большеберцовой кости, реваскуляризирующая остеотрепанация). 50-53
1.2.3. Артериализация венозного кровотока стопы. 53-55
1.2.4. Аутотрансплантация васкуляризированных компексов тканей на голень при несостоятельности дистального артериального русла нижних конечностей. 55-58
1.3. Качество жизни пациентов в ранние и отдаленные сроки 58-61
операции.
Глава II. Характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования 62-84
2.1. Общая характеристика больных. 62-65
2.2. Методы исследования 66-84
2.2.1. Ультразвуковая допплерография со спектральным анализом и сегментарным измерением систолического артериального давления нижних конечностей. 67-71
2.2.2. Дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием артерий и вен нижних конечностей. 71-73
2.2.3. Рентгенконтрастная ангиография. 73-74
2.2.4. Чрескожная оксиметрия. 74-76
2.2.5. Доплеровская лазерная флоуметрия. 76-80
2.2.6. Двухмерная эхокардиография 80-81
2.2.7. Чреспищеводная электрокардиостимуляция 81-82
2.2.8. Исследование качества жизни. 83-84
2.2.9. Методы статистической обработки результатов исследования 84
ГЛАВА III. Хирургическое лечение больных с «многоэтажными» окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей . 85-114
3.1. Результаты проведенных исследований. 85-89
3.2. Показания к хирургическому лечению, предоперационная подготовка больных . 89-92
3.3. Виды оперативных вмешательств. 92-98
3.4. Ближайшие и отдаленные результаты операций. 98-113
Резюме 113-114
Глава IV. Хирургическое лечение больных с поражением бедренных и тибиальных артерий. 115-160
4.1. Результаты проведенных исследований. 115-116
4.2. Хирургическая тактика у больных с окклюзирующими поражениями бедренно-подколенно-берцового сегментов . 116-117
4.3. Методика операции бедренно-тибиального шунтирования. 117-122
4.4. Результаты операций бедренно-тибиального шунтирования. 122-139
4.5. Результаты операции поясничной симпатэктомии. 140-150
4.6. Результаты операции артериализации глубокой венозной 150-158 системы нижних конечностей.
4.4. Резюме. 158-160
Глава V. Качество жизни больных в ранние и отдаленные сроки после операций. 161-169
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 170-197
Заключение
Выводы. 198-200 стр.
Практические рекомендации. 201-202
Список литературы
- Хроническая критическая ишемия нижних конечностей. Этиология, эпидемиология, патогенез и течение. Проблемы хирургической реваскуляризации при критической ишемии
- Ультразвуковая допплерография со спектральным анализом и сегментарным измерением систолического артериального давления нижних конечностей.
- Показания к хирургическому лечению, предоперационная подготовка больных
- Хирургическая тактика у больных с окклюзирующими поражениями бедренно-подколенно-берцового сегментов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи реконструктивной хирургии при окклюзирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей, результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей не столь утешительны. Высок процент как ампутаций, так и госпитальной летальности. Как известно, термин "критическая ишемия нижних конечностей" был введен для принципиального выделения группы пациентов с болями в покое, язвами и дистальными некрозами (P.R.F. Bell, 1982). В отличие от перемежающейся хромоты, критическая ишемия таит в себе угрозу потери конечности и часто приводит к длительному жизненному дискомфорту из-за болей в ногах. По статистике Европейских кооперированных исследований (Berlin, 1989; Rudescheim, 1991) критическая ишемия встречается у 500-1000 пациентов на миллион населения в год, при этом в скандинавских странах - у 600-800 человек на миллион населения, в Британии и Ирландиии - у 400 пациентов (Fabrell В., 1992). По данным Н.П. Макаровой (1997) тяжелая ишемия встречается у 33-75% больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Ежегодно в развитых странах мира выполняется 120-300 ампутаций нижних конечностей на 1 000 000 населения в год, причем частота их при хронической критической ишемии достигает 4-28 %, а при трофических нарушениях - до 40 % (Кохан Е.П. с соавт., 1995; Абалмасов К.Г. с соавт., 1997; Nagashima Н. et al., 1993; Stitonen O.I. et al., 1993). Через год после развития критической ишемии нижних конечностей у 25 % пациентов выполняется большая ампутация, лишь у 55 % конечности сохраняются, а 20 % - умирают от различных причин. (Wolfe J.H.N., 1986). Причем, прогноз после ампутации крайне неблагоприятен: периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава составляет 5- 10 %, а при ампутациях выше колена -15-20 %. Отдаленная летальность у этих больных колеблется в пределах 25-
7 ЗО % в течение 2-х лет после ампутации и 50-75 % - через 5 лет (Dormandy J.A . -et al., 1988). Таким образом, «критическая ишемия» - это состояние, угрожающее не только сохранению конечности, но и жизни больного. Это обусловлено наличием у больных с критической ишемией тяжелой сопутствующей патологии: частота сопутствующей ИБС составляет по данным разных авторов 40,7 - 94,0 % , инфаркт миокарда в анамнезе имели 23,6 - 48,4 % больных, гипертоническая болезнь наблюдалась у 46,2 - 74,2 %, сахарный диабет - у 12-40 % больных (Неутодов Ю.В., 1991; Пинчук О.В., 1994; Савельев B.C. с соавт., 1996; Курсеитов Н.Э. , 1996; Hertzer N.R. et al., 1991).
Неудовлетворенность результатами лечения пациентов с хронической
критической ишемией нижних конечностей вызвала необходимость
введения определенных критериев и условий, которые дали бы возможность
врачу рассчитывать на сохранение конечности. В 1988 году была создана
Европейская рабочая группа по критической ишемии конечностей, которая
определила программу и наиболее важные направления исследований.
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей определяется двумя
критериями: 1) - постоянные боли в покое, требующие не менее чем
двухнедельной регулярной аналгезии; 2) - язва или гангрена стопы при
систолическом давлении на стопе менее 50 мм рт ст. Второй совместный
европейский документ (Rudescheim, 1991) дополнил это определение еще одним объективным критерием - пальцевое давление при критической ишемии установлено равным или ниже 30 мм рт ст. Определение хронической критической ишемии конечностей является ключевым вопросом проблемы. Наличие данного состояния диктует хирургу применение принципа максимальной реваскуляризации конечности и отказ от ампутации.
Известно, что развитие хронической критической ишемии нижних конечностей связано с несколькими факторами:
сочетанное поражение подвздошных и бедренных артерий ("многоэтажные поражения ");
недостаточность коллатеральных путей кровообращения при "проксимальных" артериальных окклюзиях;
3) поражение подколенной артерии и артерий голени.
Выбор метода лечения зависит от уровня артериальной окклюзии и от сохранности дистального артериального русла. Предпочтение отдается прямым артериальным реконструкциям - выполняются стандартные аорто-подвздошно-бедренные, бедренно-подколенные и бедренно-тибиальные шунтирования.
Необходимо отметить, что вопрос тактики хирургического лечения
больных с «многоэтажными» поражениями брюшной аорты и артерий
нижних конечностей поражениями окончательно не решен. Сложность
лечения данной категории больных обусловлена распространенностью
поражения и наличием почти у 80 % больных тяжелых сопутствующих
заболеваний, что ограничивает выполнение расширенных одномоментных
операций - аорто-бедренных и бедренно-подколенных. До сих пор многие
авторы не пришли к единому мнению по основному вопросу: выполнять
одномоментные или поэтапные реконструкции на различных уровнях
нижних конечностей и через какие временные интервалы; или же с целью
снижения летальности и количества послеоперационных осложнений можно
ограничиться реконструкцией аорто-бедренного сегмента с восстановлением
кровотока в глубокой артерии бедра? Однако до настоящего времени не
разработаны четкие критерии, позволяющие наделаю прогнозировать
результаты реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии
бедра, что приводит к отсутствию единой хирургической тактики в лечении
больных с мультисегментарными поражениями артерий нижних
конечностей.
В последнее время появляется все больше работ, свидетельствующих о недостаточности использования для оценки состояния воспринимающего
9
русла и прогнозирования реваскуляризации одной лишь рентгенконтрастной
ангиографии (Rosenbloom M.S., 1987; Bollinger А.,1988; Sensier Y.J., 1996,
Vesti B.R., 2001). Учитывая особенности коллатерального кровообращения
ряд авторов указывают на то, что контрастирование дистального сосудистого
русла достигается в 30-84 % наблюдений (Перегудов И.Г., 1987).
Ангиография не позволяет оценивать функциональное состояние
дистального сосудистого русла, а также изменения микроциркуляции
(Сидоров В.Н. с соавт., 1999; Lijmer J.G., 1996; Visser К., 2001). При
изучении дистальных поражений крайне важно помимо клинико-
анатомической картины иметь представление о функциональном состоянии
артериального бассейна голени, регионарной гемодинамике,
микроциркуляции и состоянии тканей конечности (Покровский А.В. с соавт.,
1994; Бурлева Е.П., 1999; Koelemay M.J. et al., 1996; Ililberg L.H.M., 2001). В
этой связи необходимо отметить, что для оценки регионарной гемодинамики
и функционального состояния артерий голени недостаточно изучены
возможности современных ультразвуковых методов исследования. Также
крайне необходимо введение более надежных критериев определения
жизнеспособности конечности. Это прежде всего изучение
микроциркуляторного русла (чрескожная оксиметрия, лазерная
допплеровская флоуметрия, капилляроскопия, сцинтиграфия мышц голени). Достоверное объективное представление о хронической критической ишемии нижних конечностей может быть дано только при сочетании клинической картины с данными инструментальных методов исследования.
Наиболее частой локализацией облитерирующего поражения в настоящее время по-прежнему остается бедренно-подколенно-берцовый сегмент. При сохранении проходимости хотя бы одной из берцовых артерий многие авторы отдают предпочтение прямым артериальным реконструкциям - операциям бедренно-тибиального шунтирования. Такие реконструкции продолжают совершенствоваться за счет внедрения новых медицинских
10 технологий и микрохирургической техники. Однако, показатели проходимости бедренно-тибиальных шунтов остаются невысокими. Ряд авторов с целью продления сроков дееспособности шунтов предлагают сочетать операцию с созданием артерио-венозных свищей на различных уровнях по отношению к дистальному анастомозу (Jacobs M.J.H. et al.,1993; Dardik H. Et al.,1996; van Dijk L.C. et al.,1997; Hamsho A. Et al.,1998; Kreienberg P.B. et al., 2000). Другие авторы с этой же целью дополняют бедренно-тибиальное шунтирование поясничной симпатэктомией (Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997, 1999). И тем не менее отдаленные результаты и этих операций не столь блестящи. В литературе нет четких показаний к выполнению подобных сочетанных оперативных вмешательств, нет единого мнения и по вопросу о тактике ведения больных после операции, это касается и медикаментозной терапии, и контрольных обследований больных, и повторных хирургических вмешательств. Решение этих вопросов, несомненно, положительно повлияло бы на отдаленные результаты бедренно-тибиальных реконструкций.
Однако, современные возможности хирургической коррекции кровотока у больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей предопределяются преимущественно степенью и характером поражения дистального артериального русла (Савельев B.C. с соавт., 1996; Эберт К. с соавт., 1996; Белов Ю.В. с соавт., 1998). Проблема хирургической коррекции кровотока в бедренно-подколенно-берцовой зоне при поражении «путей оттока» на голени и стопе является одной из самых актуальных в современной ангиохирургии. Тотальное поражение артериального бассейна голени делает невозможным применение традиционных реконструктивных операций (Иващенко В.В. с соавт., 1994; Герасимов В.Б., 2001; Самодай В.Г. с соавт., 2003; Parks R.W. et al., 1994; Milles J.L. et al., 2001; Xue L., 2003). Частота утраты конечности в таких случаях значительно возрастает (Лебедев Л.В. с соавт., 1993; Шор Н.А. , 1994; Михайлов М.С. с соавт., 1998; Falaschi М. et
al., 1996; Perler B.A. , 1996). Поиск путей реваскуляризации конечности при поражении дистального русла привел к появлению множества методов оперативного лечения, направленных на стимуляцию периферического кровоображения и микроциркуляции. Помимо традиционной поясничной симпатэктомии (Кохан ЕЛ., Пинчук О.В., 1997, 1999; Гаибов А.Д., 2001) используются: реваскуляризирующая остеотрепанация (Зусманович Ф.Н., 1999; Белкин А.А., 1998; Образцов А.В. с соавт., 2000), кортикотомия по Илизарову (Лосев Р.З. с соавт.,1999), создание внутритканевых экстравазатов аутокровью (Бытка П.Ф., 1982; Слуцкер Г.Е., 1995), артериализация венозного кровотока стопы (Покровский А.В. с соавт., 1996, 2000; Lenqua F. et al, 1995; Westerband A., 2001), микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных лоскутов (Абалмасов К.Г. с соавт., 1998; Пулин А.Г. с соавт., 2001; Самодай В.Г. с соавт., 2003) , генно-инженерные технологии (Костантинов Б.А. с соавт., 2003). Однако отсутствие четких показаний к выполнению каждого из этих методов реваскуляризации приводит к тому, что их применение далеко не всегда дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Это диктует необходимость дальнейшего изучения и оптимизации показаний к различным видам операций непрямой реваскуляризации на основании глубокого изучения особенностей регионарной гемодинамики нижних конечностей при различных уровнях и степени окклюзирующего поражения. С учетом все возрастающего количества больных с критической ишемией и бесперспективностью консервативной терапии, разработка указанных вопросов является актуальной проблемой современной ангиохирургии.
Цель исследования: разработка оптимальной хирургической тактики у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
12 Задачи исследования:
Изучение возможностей современных ультразвуковых методов исследования и методов изучения микроциркуляции (чрескожной оксиметрии и лазерной доплеровской флоуметрии) в определении тактики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.
Изучение ближайших и отдаленных результатов операций при «многоэтажных» окклюзирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
Разработка показаний к одномоментным и отсроченным дополнительным оперативным вмешательствам при «многоэтажных» окклюзирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей.
Изучение ближайших и отдаленных результатов операций бедренно-тибиального шунтирования в зависимости от вида пластического материала для шунтирования.
Изучение изменений регионарной гемодинамики нижних конечностей после операций бедренно-тибиального шунтирования в зависимости от дополнительно выполненных операций поясничной симпатэктомии и наложения артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза.
Определение путей улучшения результатов шунтирующих операций у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Разработка прогностических критериев эффективности различных видов реваскуляризирующих операций на основании изучения гемодинамики и микроциркуляции нижних конечностей.
Изучение ближайших и отдаленных результатов различных видов «непрямых» реваскуляризирующих вмешательств при поражении дистального русла нижних конечностей у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
13 9. Изучение динамики качества жизни у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после различных реваскуляризирующих вмешательств.
Научная новизна.
Впервые определены возможности ультразвуковых методов исследования и методик, изучающих состояние микроциркуляции в разработке тактики хирургического лечения больных с «многоэтажными» окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Разработаны четкие показания к одномоментным и отсроченным дополнительным оперативным вмешательствам при «многоэтажных» окклюзирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Доказано, что результаты реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра находятся в прямой зависимости от проходимости подколенной артерии и артерий голени.
Разработаны четкие показания к различным методам
реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от уровня и степени поражения артериального русла нижних конечностей. Изучена динамика параметров регионарной гемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях после операций бедренно-тибиального шунтирования на основании данных ультразвуковых методов исследования, чрескожного напряжения 02 и лазерной флоуметрии. Разработаны четкие показания к операциям наложения артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза и поясничной симпатэктомии, дополняющим бедренно-тибиальное шунтирование и доказано их значение в улучшении дееспособности шунтов в отдаленные сроки операций. На основании данных ультразвуковых методов исследования определены критерии, позволяющие прогнозировать возможность тромбоза бедренно-тибиальных шунтов в отдаленные сроки операций.
14 Доказана высокая информативность определения объемной скорости кровотока по артериям голени в сочетании с функциональными пробами в прогнозировании результатов поясничной симпатэктомии и разработаны четкие показания к этой операции на основании изучения объемной скорости кровотока по артериям голени, показателей р02 и лазерной доплеровской флоуметрии в сочетании с функциональными пробами. Разработана методика выполнения пробы с нитроглицерином у больных с окклюзией артерий голени на мелких коллатералях, использованных в качестве маркеров.
Доказано, что качество жизни больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в дооперационном периоде снижено по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией. Качество жизни пациентов после гемодинамически адекватной операции улучшается, однако по многим параметрам не достигает уровня качества жизни в здоровой популяции. Ампутации в отдаленном периоде резко снижают качество жизни данной категории больных по всем параметрам.
Практическая значимость.
Научные исследования, проведенные в настоящей работе имеют большую ценность как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.
Внедрение предложенных методик операций и схем лечения у
больных с хронической критической ишемией нижних конечностей
позволило снизить летальность после оперативных вмешательств у больных
с «многоэтажными» поражениями брюшной аорты и артерий нижних
конечностей с 10-12 % до 2-4 %. Разработанные четкие показания к
операциям наложения артерио-венозной фистулы в области дистального
анастомоза и поясничной симпатэктомии, дополняющим бедренно-
тибиальное шунтирование, а также предложенная схема
послеоперационного ведения больных, способствовали увеличению показателя проходимости бедренно-тибиальных шунтов с 29- 45 % до 71,5 %
и позволили увеличить процент сохранения конечностей у больных с исходной хронической критической ишемией до 67,6 % в сроки наблюдения до 8 лет. Предложенная методика прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии на основании изучения динамики объемного кровотока по артериям голени до и после приема нитроглицерина позволило получить положительный эффект после поясничной симпатэктомии у больных с исходной- критической ишемией нижних конечностей у 83,9 % пациентов в сроки наблюдения до 5 лет.
Внедрение результатов работы.
Основные положения настоящей диссертационной работы используются в клинической практике отделения хирургии- сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения сосудистой хирургии Московского областного госпиталя ветеранов войн (МОГВВ, г. Крюково). Полученные результаты и практические рекомендации могут быть использованы в работе других ангиохирургических клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
Апробация диссертационного материала
Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998), на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), Одиннадцатой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2000); 12-й (XVI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей» (Казань, 2001); Шестой, Седьмой, Восьмой, Девятой Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-
16 сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005 г.г.), IX и X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003, 2004 г.г.). Работа апробирована на объединенной научной конференции сотрудников отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения кардиохирургии МОНИКИ, отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского и отделения артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 11.11.2005.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 36 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 465 источников и включает 227 отечественных и 338 зарубежных авторов. Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 32 таблицы и 31 диаграмму.
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей. Этиология, эпидемиология, патогенез и течение. Проблемы хирургической реваскуляризации при критической ишемии
Окклюзирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей страдает 2-3 % общей численности населения и 35-50 % лиц старше 65 лет [28; 112; 176; 177; 311]. Частота перемежающейся хромоты колеблется от 1,5 до 5 % среди мужчин старше 50 лет [297]. Приблизительно у 15 % пациентов с перемежающейся хромотой ежегодно развивается критическая ишемия [300]. По данным Савельева B.C. [177] после появления первых симптомов артериальной недостаточности у 10-40 % пациентов в течение 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности.
Как известно, термин "критическая ишемия нижних конечностей" был введен для принципиального выделения группы пациентов с болями в покое, язвами и дистальными некрозами [247]. В отличие от перемежающейся хромоты, критическая ишемия конечностей таит в себе угрозу потери конечности и часто приводит к длительному жизненному дискомфорту из-за болей в ногах. По данным Второго Европейского Согласительного документа по критической ишемии (Berlin, 1989; Rudescheim, 1991), критическая ишемия встречается у 500-1000 пациентов на миллион населения в год, при этом в скандинавских странах - у 600-800 человек на миллион населения, в Британии и Ирландиии - у 400 пациентов [303], в Германии и Италии - у 250 и 450 человек на 1000 000 населения в год [267].
По данным Н.П. Макаровой [132] тяжелая ишемия встречается у 33-75% больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Через год после развития критической ишемии нижних конечностей у 25 % пациентов выполняется большая ампутация, у 55 % конечности сохраняются, а 20 % - умирают от различных причин [454]. По данным Lepantalo М. [366], ампутации выполняются до 46 % пациентов с критической ишемией нижних конечностей в течение года после установления диагноза, если им не была выполнена реконструктивная операция. Ежегодно в развитых странах мира выполняется 120-300 ампутаций на 1 000 000 населения в год по поводу сосудистой патологии, причем частота их при хронической критической ишемии достигает 40 % [1; 105; 389; 433]. Ежегодно только в Англии выполняется 5-5,5 тысяч ампутаций, общее же число лиц, проживающих в Англии и перенесших ампутацию, составляет 60-65 тысяч [332]. В США четвертая часть всех ангиопластик и шунтирований, выполняемых больным с окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей, производится по поводу хронической критической ишемии, по этой же причине выполняется 62-70 тысяч ампутаций в год [314], экономический ущерб от этого составляет около 9 миллиардов долларов в год [395; 411; 430].
В Англии ежегодные затраты на здравоохранение по статье «критическая ишемия нижних конечностей» превышают 200 миллионов фунтов стерлингов [332]. В России на лечение больных с критической ишемией нижних конечностей в 1998 году потрачено 57,7 % всех средств, отпущенных на лечение больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в 1999 году - 64,8 %, а в 2000 -62,5 %. Средняя стоимость лечения больного с критической ишемией превышала этот показатель при начальных стадиях заболевания в 1998 году -в 1,2 раза, в 1999 г. - в 1,4 раза, в 2000 г. - в 1,6 раз. При подсчете прямых затрат, связанных с лекарственным обеспечением и расходными материалами реконструктивных операций и ампутаций выявлено, что ампутация на уровне бедра с последующим восстановлением функции самостоятельного передвижения на ногах обходится в 1,8-4,4 раза дороже реконструктивной операции [29]. Эти данные подтверждают другие авторы -расходы при первичной ампутации в среднем вдвое превышают затраты при успешной реваскуляризации [21; 341; 426].
В России ежегодно выполняется первичное протезирование у более чем 6 000 инвалидов с культями нижних конечностей, причем соотношение ампутаций выше и ниже коленного сустава составляет 205:11 [208]. Протезирование осуществляется у 63 % инвалидов с сохраненным коленным суставом, и только у 26 % - после ампутации бедра [106]. Причем, прогноз после ампутации крайне неблагоприятен. Летальность после ампутации бедра составляет 11,2 - 47,8 %, а в последующие 5 лет смертность в этой группе больных возрастает до 70 % [105; 162; 456]. Это обусловлено наличием у данной категории больных тяжелой сопутствующей патологии. Частота сопутствующей ИБС составляет по данным разных авторов 40,7 -94,0 %, инфаркт миокарда в анамнезе отмечают 23,6 - 48,4 % больных, гипертоническая болезнь наблюдается у 46,2 - 74,2 %, сахарный диабет - у 12-40 % больных [117; 154; 176; 336]. Окклюзирующие поражения брахиоцефальных ветвей аорты встречаются у 34 % пациентов с критической ишемией старше 62 лет [235]. По данным Неугодова Ю.В. [137], в среднем, на 1 больного с Ш стадией ишемии приходится по 1,7 сопутствующих заболеваний, при IV - по 2,1.
По данным Бурлевой Е.П. [29], число госпитализированных пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей составляет 159,3 случаев на 100 000 населения в год, при этом критическая ишемия составляет 56,2 % случаев; высокую ампутацию переносят 25,7 % от числа всех госпитализированных с летальностью в 16,3 %. Схожие данные приводятся и в других официальных статистических отчетах [22; 267; 378]. Таким образом, «критическая ишемия» - это состояние, угрожающее не только сохранению конечности, но и жизни больного.
Ультразвуковая допплерография со спектральным анализом и сегментарным измерением систолического артериального давления нижних конечностей.
Для оценки состояния регионарного кровообращения нижних конечностей больным с поражением аорто-подвздошного сегмента выполнена комплексная УЗДГ, которая позволяла определить локализацию стеноза или окклюзии артерий, а также оценить состояние коллатерального кровообращения. Исследование проведено на непрерывно-волновом аппарате "Vasoflo-4" фирмы "Oxford Sonicaid" (Англия) с использованием датчиков 4 и 8 Мгц. Данное исследование проведено всем больным (100 %). Комплексная УЗДГ включала локацию периферических артерий и аускультативный анализ сигналов кровотока в них, регистрацию и интерпретацию кривых скорости кровотока, количественную оценку пиковой линейной скорости кровотока (ЛСК), измерение регионарного систолического артериального давления (РСД).
При анализе формы допплеровской волны в первую очередь обращали внимание на количество компонентов кривой. В норме она состоит из трех компонентов: 1-систолический пик, соответствующий прямому кровотоку во время систолы сердца; 2-отрицательная волна, соответствующая обратному кровотоку в первой половине диастолы (артериальный рефлюкс); 3-постсистолическая волна, обусловленная прямым кровотоком во вторую половину диастолы. В норме кривая имеет крутой подъем и спуск, острую вершину первой компоненты и выраженную волну обратного кровотока. По мере прогрессирования облитерирующего процесса изменяется форма волны, а именно: исчезает отрицательный компонент, притупляется пик систолической волны, снижается ее амплитуда, увеличивается продолжительность подъема и спада пульсовой волны. Количественную характеристику определяли с помощью пиковой систолической частоты - Мах А и пиковой конечной диастолической частоты - Max D спектрограммы. Полуколичественная характеристика состоит из индекса Pourceloute -RP и пульсаторного индекса PL
Эти показатели дополнялись спектральным анализом допплеровских сигналов. Спектр частот допплеровских сигналов представляет собой диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме и отображается в виде спектрограммы. В период систолы под систолическим пиком формируется "окно", наличие которого на спектрограмме указывает на ламинарный характер потока. Площадь "окна" зависит от распределения частот в спектре. Расширение линии частот допплеровских сигналов называется спектральным расширением и указывает на турбулентный характер потока. Ультразвуковая допплерография дополнялась манометрией измерением регионарного систолического давления (РСД) на различных уровнях нижних конечностей. Измерение регионарного систолического давления заключалось в применении пневматической манжеты, накладываемой вокруг конечности. Давление в манжете, при котором восстанавливается кровоток в дисталъном участке конечности в период декомпрессии, представляет собой систолическое давление на уровне наложения манжеты.
Интерпретация данных манометрии основывается на том факте, что снижение кровотока через участок артерии с локальным сужением или окклюзией проявляется эффектом падения артериального давления на нем. Истинные цифры РСД сопоставлялись с величиной системного (или плечевого) систолического артериального давления для получения индекса давления, отражающего степень расстройства регионарного кровообращения в конечности. Регионарное систолическое артериальное давление измеряли на 5 уровнях нижних конечностей (верхняя и нижняя треть бедра, в подколенной ямке, верхняя треть голени и на уровне лодыжки) с использованием стандартных пневматических окклюзирующих манжет различной ширины. Измерение артериального давления на уровне бедра производилось в глубокой и в поверхностной бедренных артериях, на уровне лодыжки - в передней и задней болыыеберцовых артериях . По формулам производился расчет бедренного индекса давления (БИД):
Показания к хирургическому лечению, предоперационная подготовка больных
На основании комплекса исследований, проведенных пациентам с «многоэтажными» поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей (I группа пациентов), окклюзии аорты были выявлены у 75 (32,9 %) больных, из них низкая окклюзия (по классификации А.В. Покровского с соавт. (1979) диагностирована у 46 (20,2 %), средняя -у 13 (5,7 %), высокая окклюзия аорты - у 16 (7,0 %). Окклюзии подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон выявлены у 54 (23,7 %) пациентов. Сочетание окклюзии подвздошно-бедренного сегмента с одной стороны + гемодинамически значимый стеноз подвздошной артерии с другой стороны выявлено у 81 (35,5 %) пациента. Двусторонние гемодинамически значимые стенозы подвздошных артерий диагностированы у 18 (7,9 %) больных (таблица 8). Поражение внутренних подвздошных артерий наблюдалось у 63 (27,6 %) пациентов (из них у 41 (17,9 %) - двустороннее). Стеноз общей бедренной артерии выявлен у 78 (34,2 %) больных (у 31 ( 13,6 %) - двусторонний). Окклюзии поверхностной бедренной артерии на стороне критической ишемии отмечены у 195 (85,5 %) пациентов (от ее устья - у 142, в нижней трети бедра - у 53 больных). Поражение глубокой артерии бедра по данным ангиографии и дуплексного сканирования было выявлено у 68 (29,8 %) пациентов, причем у 13 (5,7 %) наблюдалось двустороннее поражение указанной артерии. При этом стеноз выявлен у 46 (20,2 %), окклюзии начального сегмента артерии - у 22 (9,6 %).
Поражение подколенной артерии выявлено у 71 (31,1 %) пациента, из них окклюзия наблюдалась у 34 (14,9 %) больных, стеноз - у 37 (16,2 %) (у 6 - двусторонний). Окклюзия передней большеберцовой артерии наблюдалась у 98 (42,9 %) пациентов (у 28 - с 2-х сторон), окклюзия задней большеберцовой артерии - у 79 (34,6 %) (у 7 - двустороннее поражение), поражение малоберцовой артерии - 69 (30,3 %). Окклюзия только одной артерии голени наблюдалась у 86 (37,7 %) пациентов, двух артерий голени -у 51 (22,4 %) , всех артерий голени - у 24 (10,5 %) пациентов.
Изучение индексов регионарного систолического давления показало, что у больных с III степенью ишемии нижних конечностей значения БИД колебались от 0,42 до 0,76, в среднем составляя 0,56 ± 0,04, однако у больных с IV степенью ишемии показатели БИД составили, в среднем, 0,61 ± 0,06. Полученные противоречивые данные свидетельствуют, что клиническая тяжесть ишемии нижних конечностей зависит не только от проксимальных отделов артерий (в данном случае подвздошных), но и от состояния дистального артериального русла, причем, в большей степени. Выявлено, что у больных с Ш степенью ишемии показатели ЛПИ составили 0,293 ± 0,061; с IV степенью - 0,196 ± 0,032 (р 0,05).
При изучении показателей ЛПИ в зависимости от состояния дистального сосудистого русла была выявлена прямая взаимосвязь между этими показателями и тяжестью поражения артерий голени. Так, при проходимой подколенной артерии и двух артерий голени ЛПИ составил 0,35 ± 0,04, при проходимой подколенной артерии и одной артерии голени - 0,33 ± 0,05, в обеих группах обычно наблюдалась III степень ишемии. При окклюзии же подколенной артерии и одной артерии голени отмечалось резкое снижение ЛПИ до 0,23 ± 0,05 и наблюдалась IV степень ишемии (р 0,05). При окклюзии подколенной артерии и двух артерий голени наблюдалось дальнейшее снижение ЛПИ до 0,19 ± 0,03 (р 0,05) (необходимо отметить, что при таком поражении мы наблюдали пациентов только с IV степенью ишемии). Из полученных данных следует, что с возрастанием степени поражения подколенной артерии и артерий голени нарастает степень циркуляторных расстройств конечности.
Хирургическая тактика у больных с окклюзирующими поражениями бедренно-подколенно-берцового сегментов
В эту группу вошли 323 (58,6 %) пациента с окклюзирующими поражениями артерий ниже паховой связки (дистальная форма поражения) II группа пациентов. На основании комплекса проведенных исследований было выявлено, что в 196 (60,7 %) случаях имелась окклюзия поверхностной бедренной артерии, из них: тотальная от устья ПБА - в 149 (46,1 %) наблюдениях, с уровня Гунтерова канала - в 47 (14,6 %). Стеноз глубокой артерии бедра (более 50 %) выявлен в 42 (13,0 %) случаях. Окклюзия подколенной артерии выявлена у 310 (96,0 %) пациентов, окклюзия одной артерии голени была установлена в 43 (13,3 %) случаях, двух артерий голени - в 196 (60,7 %) , всех артерий голени в проксимальном сегменте - в 84 (26,0 %) наблюдениях. По данным УЗДГ с СА у больных с Ш ст. ишемии нижних конечностей ЛПИ составил, в среднем, 0,19 ± 0,14; у больных с IV ст. ишемии - 0,17 ± 0,08 (р 0,05). Далее мы изучили объемный кровоток по артериям голени и сопоставили полученные результаты с клинической тяжестью ишемии. Так, объемный суммарный кровоток по тибиальным артериям у больных с III ст. ишемии составил 22,13 + 12,8 мл/мин; у больных с IV ст. ишемии — 16,8 ± 9,4 мл/мин; то есть более тяжелой степени ишемии нижних конечностей соответствовали более низкие показатели ЛПИ и объемной скорости кровотока (р 0,05). Чрескожное напряжение 02 на стопе у больных с III ст. ишемии составило в среднем 23,4 ± 14,7 мм рт ст, у больных с IV ст. ишемии - 12,2 ± 11,6 мм рт ст (р 0,05). Однако данные лазерной флоуметрии не соответствовали степени ишемии конечностей: показатель М (среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции) у больных с Ш ст. ишемии составил 1,26±0,18 перфузионных единиц (пф.ед.), с исходной IV ст. ишемии - 1,43 ± ОД 8 пф.ед., показатель с - 0,26 и 0,41 пф.ед. соответственно; то есть более высоким показателям базального кровотока соответствовала более тяжелая степень ишемии.
ИБС выявлена у 206 (63,8 %) больных, из них I функциональный класс коронарной недостаточности наблюдался у 76 (36,9 %) пациентов , П - у 58 (28,2 %) , III - у 44 (21,6 %), IV - у 28 (13,6 %) больных. Нарушения сократительной функции миокарда по данным эхокардиографии выявлены у 112 (34,7 %) больных. Наличие зон акинезии и гипокинезии выявлено у 74 (22,9 %) пациентов, диффузное снижение сократимости - у 11 (3,4 %), диффузный кардиосклероз - у 27 (8,4 %) больного. Гипертрофия миокарда была выражена у 152 (47,1%) пациентов.
1. У больных с окклюзирующим поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента и развившейся на этом фоне критической ишемией, при сохранении проходимости хотя бы одной артерии голени и пригодности большой подкожной вены в качестве пластического материала для реконструкции, считали показанной выполнение операции бедренно-тибиального шунтирования.
2. У пациентов, у которых по данным дуплексного сканирования регистрировалось увеличение диаметра тибиальных артерий и объемной скорости кровотока по артериям голени после нитроглицериновой пробы более чем в 2 раза, а также отмечалось увеличение показателей чрескожного напряжения 02 на стопе после приема нитроглицерина более 30 мм рт ст, считали показанной операцию поясничной симпатэктомии. Изолированную операцию поясничной симпатэктомии выполняли при: Отсутствии пластического материала для бедренно-дистальной реконструкции; Окклюзии трех артерий голени; Суммарном объемном кровотоке по тибиальным артериям превышающем 50 мл\мин после приема нитроглицерина. В остальных случаях поясничная симпатэктомия выполнялась в сочетании с операцией бедренно-тибиального шунтирования.
3. У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при окклюзии всех артерий голени (что исключало возможность выполнения прямой артериальной реконструкции), отрицательном результате нитроглицериновой пробы, при сохранении проходимости глубокой венозной системы и наличии пластического материала для реконструкции (большой подкожной вены), считали показанной операцию артериализации глубокой венозной системы.
