Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор данных литературы 10
1.1 Возможные пути инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе 11
1.2 Бактериологические исследования при инфицированном панкреонекрозе 14
1.3 Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам при инфицированном панкреонекрозе 15
1.4 Профилактика инфицирования очагов некроза поджелудочной железы. 20
1.5 Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе 23
1.6 Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита 24
1.7 Применение бактериофагов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний 29
Глава 2. Материал и методы исследования 32
Глава 3. Оценка тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом с использованием шкал ТФС и SAPS II 43
Глава 4. Особенности хирургической тактики при различных клинико морфологических формах панкреонекроза 51
4.1 Стерильный панкреонекроз 51
4.2 Инфицированный панкреонекроз 56
4.3 Инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом 69
4.4 Панкреатогенный абсцесс 74
4.5 Инфицированная киста поджелудочной железы 76
4.6 Сроки оперативного вмешательства у больных панкреонекрозом 80
Глава 5. Характеристика микрофлоры, выделенной от больных инфицированным панкреонекрозом 83
5.1 Микробный пейзаж и антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных у больных инфицированным панкреонекрозом по данным анализа материалов архива 83
5.2 Результаты микробиологического обследования больных инфицированными формами панкреонекроза, находившихся под нашим наблюдением 95
5.2.1 Спектр выделенной микрофлоры и антибиотикочувствительность бактерий в группе больных на фоне лечения антибиотиками 95
5.2.2 Изменение микробного пейзажа, антибиотикочувствительности микроорганизмов у больных на фоне лечения антибиотиками совместно с секстафагом 102
5.2.3 Характеристика иммунного статуса больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом 110
5.3 Изучение динамики выделения секстафага у больных панкреонекрозом 116
Заключение 119
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 132
Приложение
- Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам при инфицированном панкреонекрозе
- Оценка тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом с использованием шкал ТФС и SAPS II
- Микробный пейзаж и антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных у больных инфицированным панкреонекрозом по данным анализа материалов архива
- Характеристика иммунного статуса больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом
Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам при инфицированном панкреонекрозе
Вопрос о рациональном применении антибиотиков в последние годы приобретает все большую значимость в связи с увеличением деструктивных форм острого панкреатита, активизацией хирургической тактики, использованием многократных программируемых релапаротомий [104,268]. Оперативные вмешательства, которые направлены на спасение жизни больного, являются дополнительным фактором риска нозокомиального инфицирования при ПН.
Недостаточная разработка рациональной АБТ с учетом структуры микрофлоры и ее антибиотикорезистентности является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения- больных инфицированными формами ПН [31].
В программе комплексного лечения больных ПН антибактериальная профилактика и терапия занимает ведущее место, целесообразность и необходимость которой у больных ПН не вызывает сомнений [220]. И все же, до последнего времени, предметом обсуждений остается выбор адекватного антибактериального режима и сроков, проводимой АБТ [40,105]. Антибактериальные препараты больным ПН назначаются эмпирически с момента госпитализации в стационар в связи с высоким риском инфицирования зон деструкции ПЖ и развитием гнойно-воспалительных осложнений [178]. Целенаправленной АБТ становится только лишь при идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам. Данные микробиологических исследований при ПН являются основой выбора антибактериальных препаратов.
Антибиотики выбора для эффективного применения у больных ПН должны удовлетворять двум основным требованиям: по спектру антимикробного действия охватывать максимум возможных возбудителей инфекционных осложнений и обладать хорошей проникающей способностью в ткань ПЖ и некротические очаги забрюшинной локализации. К таким антибиотикам относятся карбапенемы, фторхинолоны и цефалоспорины III—IV поколения [38,105,163].
Перспективным является применение фторхинолонов в связи с тем, что они действуют на размножающиеся микроорганизмы и. на микроорганизмы, которые находятся в стадии «покоя». Ципрофлоксацин и офлоксацин проявляют активность в отношении грамотрицательных бактерий, включая P.aeruginosa. Пефлоксацин усиливает фагоцитарную активность макрофагов. Наличие форм для парентерального и перорального применения позволяет использовать его в «ступенчатой» терапии, что важно при длительном лечении больных ОДП. Пефлоксацин обладает широким спектром действия против грамотрицательных микроорганизмов при инфицированном панкреонекрозе. В связи с тем, что пефлоксацин не имеет антианаэробной активности, необходимо добавлять еще и метронидазол [39,151]. В работе Е. Bertazzoni Minelli et al. (1996) показано, что при внутривенном введении 400 мг пефлоксацина 2 раза в сутки терапевтическая концентрация в некротизированных тканях ПЖ в отношении условно-патогенных микроорганизмов сохранялась на протяжении 10 часов [158]. Фторхинолоны имеют выраженный антимикробный потенциал в отношении ПИ. Однако С. Bassi et al. (1998) утверждают, что при ПН профилактика имипенем/циластатином имеет преимущества в плане снижения частоты инфекционных осложнений по сравнению с использованием пефлоксацина [151].
При выборе цефалоспоринов 111 поколения следует учитывать различия в активности препаратов этой группы в отношении Р.aeruginosa и недостаточную активность против грам положительной микрофлоры. В. Drewelow et al. (1993) считают, что цефтазидим является более активным преапаратом в отношении P.aeruginosa, чем цефотаксим [181].
Антибиотики карбапенемовой группы (имипенем/циластатин, меропенем) характеризуются широким спектром активности в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов с высокой концентрацией препаратов даже в некротических тканях ПЖ [150,151,213,238]. Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что применение имипенем/циластатина сопровождалось достоверным снижением частоты инфекционных осложнений и уменьшением летальности [199,261]. G. Manes et al. (2003) выявили, что применение меропенема для профилактики септических осложнений так же эффективно, как и имипенем/циластатина у больных ОДП [223]. Таким образом, карбапенемы являются антибиотиками выбора для лечения ПИ, но из-за высокой стоимости препаратов их применение в районных и областных стационарах в качестве профилактического и лечебного средства при ПН ограничено.
Оптимальная длительность атибактериальной терапии при ПН зависит от комплекса факторов, определяющих риск развития ПИ, а именно масштаба некротического поражения ПЖ и парапанкреатической клетчатки, сроков инфицирования стерильных тканей от начала заболевания в зонах некроза, характера и времени хирургического вмешательства [150,151,199,242,281]. В связи с этим продолжительность АБТ варьирует от 5 до 30 и более суток и предполагает смену двух и более антибактериальных режимов [150,238]. В результате исследования T.J. Howard и М.В. Temple (2002) пришли к выводу, что на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия происходит смена грамотрицательной микрофлоры на грамположительную, но без существенного изменения численности резиситентной бета-лактамной и грибковой суперинфекции [200]. Длительные курсы АБТ требуют проведения профилактики развития грибковой суперинфекции, для которой целесообразно включение в комплекс лечения ПН противогрибковых препаратов [245].
Борьба с ПИ в настоящее время представляет большие трудности, что обусловлено широким распространением антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, снижающих эффективность антибактериальных препаратов [138]. Развитие приобретенной резистентности у микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществляется различными механизмами: нарушением проницаемости клеточной стенки бактерий для препаратов, изменением мишени действия лекарственных средств в микробной клетке, активным выведением антибиотика из микробной клетки, продукцией ферментов, которые гидролизируют антибиотик, тем самым инактивируя его. Последний механизм характерен для бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Наиболее эффективным способом борьбы с резистентностью, обусловленной продукцией бета-лактамаз, считается комбинирование бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, среди которых клиническое применение получили клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. Ингибиторы бета-лактамаз защищают антибиотик от гидролиза [111]. Лекарственные препараты, в которых соединены антибиотики и ингибиторы бета-лактамаз, получили название комбинированных или защищенных бета-лактамов. Используются два защищенных препарата пенициллинов с клавулановой кислотой -амоксициллин/клавулановая кислота и тикарциллин/клавулановая кислота. В исследовании СВ. Яковлева (1999) доказана высокая эффективность тикарцил-лина/клавулановой кислоты в лечении не только инфицированного панкреонекроза, но и других внутрибрюшных инфекций таких как перитонит, гнойный холангит, абсцессы печени [137]. Крайне тяжелое состояние больных инфицированным панкреонекрозом требует достижения быстрой эрадикации гноеродной микрофлоры, не оставляя времени на исправление ошибки с выбором препарата.
Исходя, из вышесказанного следует, что наступает необходимость внедрения в клиническую практику формуляра антимикробных средств (рационального ограниченного списка препаратов) для конкретного хирургического стационара основой построения которого являются нозологическая структура пациентов, микробный пейзаж возбудителей инфекций, характер и уровень резистентности к антибиотикам, а также результаты доказательных исследований по сравнительной оценке эффективности препаратов [98].
Таким образом, контроль над- внутрибольничными штаммами, позволяющий выявлять этиологическую структуру возбудителей, характер и уровнь их чувствительности к антибактеральным препаратам, что в свою очередь приводит к их целенаправленному применению, приобретает большое значение. Однако существование сложных диагностических баз данных в стационарах, основанных на хорошо организованных микробиологических исследованиях, является пока исключением [114].
Оценка тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом с использованием шкал ТФС и SAPS II
Субъективная оценка и отсутствие четких критериев для разделения больных по тяжести заболевания являются основными причинами несвоевременной госпитализации больных ОДП в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [11].
В последние десятилетия для оценки тяжести состояния больного используются балльные системы, которые являются объективными по сравнению с описательными признаками. Универсальные прогностические шкалы доказали свою высокую эффективность в оценке тяжести заболевания, однако многие из них требуют данных срочного и сложного лабораторного (газы крови, электролиты, развернутый биохимический анализ крови) и инструментального обследования, что доступно лишь крупным и хорошо оснащенным лечебным учреждениям. Общей чертой оценочных систем APACHE II, SAPS II, SOFA считается их высокая точность в балльной оценке тяжести состояния больных и в прогнозировании исхода заболевания [69].
Проведение объективной оценки тяжести состояния пациента позволяет более точно прогнозировать течение заболевания и создать алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии, тем самым повысить эффективность лечения [14,70].
С целью объективизации тяжести состояния больного ОДП и прогноза исхода нами проведена сравнительная оценка эффективности шкал ТФС и SAPS П.
В I периоде лечения больных ОДП выполнено многопараметрическое клинико-лабораторное исследование 51 пациента. Интегральную оценку тяжести состояния больных проводили на основании шкалы SAPS II [215]. Подсчет баллов по данной шкале осуществлялся при поступлении, в ближайшие часы после оперативного вмешательства, на 3-й и 7-е после операции. Мужчин было 27, женщин - 24. С ИН госпитализировано 17 больных, ИН+ПА - 20, ПА - 3, со СН - 6 и с ИнК - 5 человек. Средний возраст составил 45,8±13,4 лет. Позже 5 суток от начала заболевания поступило 18 из 51 больных. Первично в области оперировано 22 пациента. В дальнейшем, в связи с прогрессированием патологического процесса в ПЖ и ЗК эти больные в крайне тяжелом состоянии были доставлены транспортом санитарной авиации в клинику. Ретроспективно тяжесть их состояния оценена также по интегральной шкале ТФС, предложенной B.C. Савельевым и соавт. (табл. 8, 9) [102,120]. Метод основан на балльной оценке тяжести состояния больного по клиническим признакам, доступным определению в любом хирургическом стационаре и не требующем дорогостоящего оборудования, что особенно важно при дефиците времени на дежурстве. Различным категориям тяжести больных соответствовала определенная сумма баллов.
Результаты проведенного исследования показали, что шкала ТФС обладает высокой точностью в оценке прогноза исхода заболевания при значениях до 4 и более 12 баллов. При значениях 5-12 баллов имеется неопределенность в прогнозе исхода заболевания. Такое положение снижает прогностическую ценность шкалы в оценке исхода и требует анализа данных дополнительного инструментального исследования. Более важна ежедневная оценка тяжести состояния больных ПН по шкале ТФС, позволяющая судить о динамике заболевания, а, следовательно, эффективности проводимого лечения.
В связи с тем, что тяжесть состояния больных ОДП определяется симптомами панкреатогенной интоксикации и развитием ПОН, главное прогностическое значение имеет время от начала заболевания до поступления в больницу (ОРИТ). Полиорганная недостаточность развивается в первые дни заболевания при распространенной форме деструктивного панкреатита, затем купируется под воздействием комплексной консервативной терапии, а в дальнейшем мы наблюдаем повторную «волну» интоксикационного синдрома, но уже как следствие инфицирования очагов некроза ПЖ и ЗК.
Следует отметить, что у оперированных в области больных, и в дальнейшем находившихся на лечении длительное время, происходит отграничение гнойно-воспалительных очагов с формированием абсцессов. При поступлении таких пациентов в клинику оценка состояния по ТФС обычно констатировала среднюю степень тяжести, хотя по данным УЗИ и КТ имелись выраженные изменения ткани ПЖ и ЗК, что являлось показанием к выполнению санационной релапаротомии. При выполнении повторных вмешательств у больных ИН в конце операции или в раннем послеоперационном периоде развивался септический шок в связи с повышенной микробной нагрузкой, основным признаком которого являлась быстро прогрессирующая циркуляторная недостаточность, проявляющаяся гипотонией, требующей применения симпатомиметиков. Тяжесть состояния таких больных в течение 1-3 дней после операции оставалась крайне тяжелой и соответствовала 12 и более баллам. Ограниченные формы панкреатогенной инфекции (ПА и ИнК) характеризовались более благоприятным течением. У больных ПА и ИнК значения ТФС и SAPS II не превышали их критического уровня и составили при ПА - 5,7±1,9 балла и 45,0+2,0 балла и при ИнК -7,5±1,0 балла и 39,0±4,0 балла соответственно (табл. 11,12). На фоне адекватной терапии состояние больных стабилизировалось.
Больные ИН и ИП+ПА являлись самыми тяжелыми по выраженности ПОН, о чем свидетельствовали высокие значения ТФС и SAPS ТІ. При увеличении ТФС более 12 баллов росла частота встречаемости панкреатогенного сепсиса, развития общего фибринозно-гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны уже в ранние сроки заболевания, что определяло структуру летальности. При формировании гнойных затеков выявляли аналогичную закономерность.
При распространенном характере ПН уровень ТФС был достоверно выше, чем при ограниченной форме (ПА и ИнК) и достигал максимальных значений при ИН 10,2+3,3 балла и СН 10,4+4,0 балла.
При стремительном прогрессировании заболевания дооперационные показатели ТФС и SAPS II погибших больных ИН составляли 9,5 ±0,9 балла и 52,6±2,6 балла, а при СН 12,0±0,9 балла и 69,4+2,3 балла соответственно. В этих подгруппах больные погибли после операции вследствие септического шока и сердечно-сосудистой недостаточности; тяжесть их состояния после операции по ТФС и SAPS II для ИН составила 13,8+1,7 балла (р 0,05) и 60,3±3,0 балла (р 0,05), а для СН - 16,8±2,2 балла и 82,0±0,1 балла (р 0,05) соответственно (табл. 11,12).
Таким образом, из полученных данных следует, что прогностически неблагоприятным фактором являлась ТФС, составляющая при поступлении 10-12 баллов, что соответствовало крупноочаговому ПН, сопровождающемуся развитием токсических и гнойно-воспалительных осложнений.
Высокая ТФС больных в ранние сроки от начала заболевания была обусловлена синдромом «уклонения» активизированных ферментов и панкреатогенным шоком, а в поздние сроки развитием гнойно-воспалительных осложнений, тяжесть которых зависела от распространенности поражения ПЖ и ЗК. Поэтому необходимо уделять внимание времени выполнения оперативного вмешательства, а именно, когда купирована ферментная токсемия, наступило отграничение очага деструкции, но еще нет инфекционно 49 токсической интоксикации. Если упустить этот относительно короткий период, то требуются уже «героические» усилия для спасения больного.
И все же, считаем необходимым, отметить, что не следует абсолютизировать значимость прогностических систем. Нам удавалось спасать больных ИН, находящихся в крайне тяжелом состоянии и наличии потенциально летальных форм ПН (более 12 баллов). Но это лишь единичные случаи (2 наблюдения), которые, тем не менее, показывают, что, несмотря на крайне тяжелое состояние и не обнадеживающие и даже, казалось бы, фатальные прогнозы, необходимо бороться за жизнь каждого больного. В то же время, как уже указывалось, удовлетворительное состояние при госпитализации (8 больных) еще не гарантирует от развития тяжелого панкреатогенного шока, гнойно-воспалительных осложнений и может закончиться летальным исходом.
И все же, по нашим данным больные, имеющие 8,8 балла по шкале ТФС и 48,4 балла по шкале SAPS II, соответствовали тяжелому течению ПН с высоким риском развития осложнений. По мере нарастания тяжести состояния отмечалось увеличение летальности. Вместе с тем прогноз зависел еще от множества факторов: возраста больного, тяжести не только основного, но и сопутствующего заболевания, характера и распространенности осложнений. Только при молниеносных формах течения патологического процесса и при значениях ТФС более 15 баллов, a SAPS II более 50 баллов можно говорить о неблагоприятном прогнозе дальнейшего развития заболевания.
Микробный пейзаж и антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных у больных инфицированным панкреонекрозом по данным анализа материалов архива
Из 159 больных I периода кровь на стерильность исследована у 39 пациентов ПН, при этом микрофлора выделена у 16 (41%) человек. Штаммы бактерий изолировали в условиях аэробиоза только в монокультуре с преобладанием кокковой микрофлоры (табл. 18). Идентификацию выделенных культур Staphylococcus до вида, как правило, не проводили.
Бактериологическое исследование гнойного отделяемого сальниковой сумки проведено у 44 больных инфицированным панкреонекрозом. Исследования выполнялись традиционным методом посева материала на питательные селективные среды. Результативным оказался 41 (93,2%) анализ, в процессе которого всего было выделено 58 культур (табл. 19).
Забор материала в большинстве случаев (53,7%) проводили из дренажа сальниковой сумки. В результате проведенных исследований выявили, что превалировала грамотрицательная микрофлора, представленная в основном Р aeruginosa (36,2%), а среди грамположительных - Enterococcus spp. (13,8%). Неферментирующие грамотрицательные бактерии составили 15,6%, а представители семейства Enterobacteriaceae — 13,8%. Реже идентифицированы Staphylococcus spp. (8,6%) (рис. 11).
При этом монофлору выделили у 26 (63,4%) больных, а у остальных 15 (36,6%) преобладали микробные ассоциации из двух (31,7%) и трех (4,9%) видов (рис. 13). Основными ассоциантами явились: P.aeruginosa с Klebsiella spp., неферментирующие грамотрицательные бактерии с Enterococcus spp.
Согласно полученным данным установлено, что у больных инфицированным панкреонекрозом микрофлора была представлена в болшинстве случаев микроорганизмами семейств Pseudomonadaceae, Enterococcaeceae и Enterobacteriaceae.
При определении антибиотикочувствительности установлено, что штаммы P.aeruginosa сохраняют чувствительность к тиенаму, ципрофлоксацину и цефепиму, в меньшей степени к амикацину, цефотаксиму и цефтазидиму (рис. 14).
Штаммы Enterococcus spp. были чувствительны к ванкомицину, тиенаму, амикацину и ципрофлоксацину и в значительной степени резистентны к цефепиму и цефотаксиму (рис. 15).
Штаммы Staphylococcus spp. оказались чувствительны к ванкомицину и ципрофлоксацину, в то же время были устойчивы к амикацину, цефотаксиму, линкомицину и оксациллину (рис. 16).
И, наконец, E.coli и Klebsiella spp. оказались более чувствительными к тиенаму и амикацину, менее - к цефепиму, цефотаксиму и ципрофлоксацину (рис. 17).
Можно предположить, что большой удельный вес P. aeruginosa среди изолированных культур обусловлен длительным нахождением больных в ОРИТ и хирургическом отделении, выполнением неоднократных релапаротомий, что способствовало присоединению госпитальных штаммов. Достаточно часто у больных ИН выделяли Enterococcus spp. (13,8%), которые, попав из кишечника в брюшную полость, могли служить возбудителями гнойной раневой инфекции и обусловливать развитие перитонита. В ассоциации с P.aeruginosa, E.coli, Proteus spp., неклостридиальными анаэробами может происходить повышение вирулентности энтерококков. По мнению А.Н. Маянского (1999) энтерококки сенсибилизируют организм, изменяют его реактивность и ухудшают течение болезни [78].
Важно подчеркнуть, что антибиотики при ПН назначали эмпирически без соответствующего бактериологического обследования, а значит без учета данных антибиотикограмм. Больным в районных больницах и в ОКБ на начальном этапе в схему лечения, как правило, включали аминопенициллины (ампициллин, ампиокс), аминогликозиды (канамицин, гентамицин), цефалоспорины I—II поколений. Эти антибиотики, как известно не создают терапевтической концентрации в ткани ПЖ [40].
Вместе с тем, ограниченное применение бактериологических методик, отсутствие адекватного анализа микробного спектра и антибиотикочувствительности микроорганизмов при инфицированном панкреонекрозе, приводит к нерациональному выбору антибиотиков, что способствует формированию резистентности у микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Следовательно, регулярный микробиологический мониторинг должен быть необходимым этапом в протоколе лечения больных инфицированным панкреонекрозом. Это позволяет не только оценивать возможную динамику изменения возбудителей, присоединение госпитальных штаммов, определять их антибиотикочувствительность, но и на основании многолетних наблюдений назначать эффективную эмпирическую терапию в каждом конкретном стационаре.
Недостаточное внимание, уделявшееся ранее роли микробного фактора у больных ПН, побудило нас пересмотреть тактику обследования и лечения таких больных. Как следствие в последующем при обследовании больных ПН наряду с клиническими методами мы широко использовали динамическое бактериологическое исследование, что позволило как определить микробный пейзаж, так и контролировать смену этиологических агентов. В процессе лечения на основании данных антибиограмм осуществляли коррекцию антибиотикотерапии и в ряде случаев использовали фаготерапию.
Характеристика иммунного статуса больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом
Оценены результаты показателей иммунограммы у двух групп больных ПН: первая группа включала 5 больных СН, вторая — 15 пациентов ИН. Показатели иммунограммы больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом представлены в табл. 27.
В группе больных СН наблюдали лейкоцитоз вплоть до появления миелоцитов и статистически достоверное повышение относительного и абсолютного числа палочкоядерных нейтрофилов (р 0,05). Также выявлено достоверное уменьшение относительного количества лимфоцитов (р 0,05).
При анализе клеточного звена иммунитета констатировали резкое снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (р 0,05). В нагрузочном тесте с теофиллином отмечено снижение относительного и абсолютного числа теофиллинрезистентных Е-РОК (р 0,05), а также тенденция к повышению относительного числа нулевых клеток (р 0,05). Понижение экспрессии Е-рецепторов наблюдалось при вторичных иммунодефицитных состояниях. Как видно из табл. 27, происходит активация фагоцитарного звена за счет увеличения фагоцитарной активности лейкоцитов. При развитии лейкоцитоза повышалось относительное и абсолютное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о наличии выраженной активации циркулирующего пула фагоцитирующих клеток, сопровождающегося увеличением их числа и выхода из костного мозга.
Выявлены изменения и гуморального звена иммунитета. У больных СН зарегистрировано снижение абсолютного числа В-лимфоцитов. Повышенное содержание IgM свидетельствовало о наличии острого воспалительного процесса. Увеличение Ig А в сыворотке крови явлилось показателем активации механизмов местного иммунитета слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Концентрация Ig G практически не отличалась от показателей нормы. Таким образом, в группе со СН установлены достаточно выраженные изменения всех звеньев иммунной системы, в частности, иммунодефицит как клеточного (Т - клеточное звено), так и гуморального (увеличение концентрации Ig А и Ig М) звена и активация моноцитарно-макрофагальной системы.
При анализе показателей иммунограмм у больных ИН отмечался выраженный лейкоцитоз (р 0,05). Выявлен резкий гиперрегенеративный палочкоядерный сдвиг влево с появлением в крови миелоцитов. Отмечено достоверное увеличение относительного и абсолютного числа палочкоядерных (р 0,05), абсолютного числа сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов (р 0,05).
В клеточном звене иммунитета у больных ИН наблюдалось достоверное снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов (р 0,05). При анализе показателей выявлено снижение абсолютного числа Т- и относительного числа В-лимфоцитов, а также О-клеток (р 0,05). Таким образом, у больных ИН выявляется вторичное иммунодефицитное состояние в клеточном звене иммунитета, что согласуется с данными литературы [15].
Особенностью иммунограммы группы больных ИН является активация моноцитарно-макрофагальной системы, что проявляется увеличением интегральных показателей фагоцитоза: фагоцитарного числа - абсолютного количества участвующих в фагоцитозе клеток (р 0,05), процента фагоцитоза — абсолютного числа захваченных фагоцитами «объектов» (р 0,05) и фагоцитарного индекса.
При оценке гуморального звена иммунитета выявлено снижение концентрации Ig G (р 0,05), что указывает на выраженное вторичное иммунодефицитное состояние. Увеличение концентрации IgM свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса в организме.
Выраженное вторичное иммунодефицитное состояние при ИН обусловлено многими факторами. Прежде всего, из 15 больных ИН - 14 (93,3%) оперированы в области, причем 7 из них уже были выполнены санационные релапаротомии. Между тем известно, что оперативные вмешательства вызывают иммунодефицитное состояние и способствуют развитию гнойно-воспалительных осложнений [127] и, чем больше число санационных релапаротомии, тем тяжелее иммунодефицит [7]. Циркуляция внутрибольничных полирезистентных штаммов, длительное сохранение инфекционного агента в очаге также вызывают реакцию иммунной системы. Следует отметить, что развитию иммунодефицита больных ИН способствует и белковая недостаточность вследствие «голодной» диеты и значительные потери белка с гнойным отделяемым [1]. По нашим данным показатели общего белка достоверно отличались у больных СН и ИН (61,6±5,0 и 54,7±2,1 соответственно).
Нарушение толерантности к глюкозе отмечено у 5 больных, что, в свою очередь, ослабляет защитные функции организма. На фоне длительной АБТ (11,9±1,4 дней до выполнения иммунограммы) также происходит угнетение иммунных реакций.
У больных ПН показатели иммуннограммы связаны со степенью выраженности воспалительных процессов - в частности показателями СРБ. Согласно нашим данным уровень СРБ как при СН (40,7±12,6 mg/1), так и при ИН (39,3±8,lmg/l) превышал показатели нормы.
Таким образом, у всех больных ПН, находившимся под нашим наблюдением выявлены изменения различных звеньев иммунной системы, а именно: происходила активация моноцитарно-макрофагальной системы, развивался вторичный, смешанный Т- и В-клеточный иммунодефицит и повышалась концентрации IgM и IgA. В результате у больных СН формировался вторичный иммунодефицит, что согласуется с данными литературы [117]. Поэтому для предотвращения развития гнойно-воспалительных осложнений у больных СН необходимо своевременно выявлять изменения показателей иммунограммы для назначения иммунокоррегирующей терапии. При развитии осложнений и необходимости оперативного вмешательства следует учитывать, что следствием лапаротомии будет являться усугубление уже имеющегося иммунодефицита. В свою очередь, выраженная иммуносупрессия создает благоприятные условия для нагноения парапанкреатического инфильтрата, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и развития сепсиса. Таким образом, изменения иммунитета при ПН способствуют поддержанию воспалительного процесса и снижению репаративных способностей организма.
До лечения секстафагом отмечался резкий сдвиг лейкоформулы влево -вплоть до миелоцитов, что объясняется выходом незрелых клеток в кровеносное русло (табл. 28). Отмечена активация фагоцитарного звена иммунитета — оказались увеличены процент фагоцитоза, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс. Происходило уменьшение лимфоцитов за счет относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (р 0,05); также было повышено относительное и абсолютное число 0-клеток.
После лечения секстафагом выявлено уменьшение относительного и абсолютного числа миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Отмечено восстановление фагоцитарного числа. Выявлена отчетливая тенденция к увеличению относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов.
