Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты этиологии, клиники, диагностики и лечения рожистого воспаления (обзор литературы) 12
1.1. Актуальность вопроса 12
1.2. Этиология и клинические особенности течения рожи 15
1.3. Персистентные свойства возбудителей инфекций кожи и мягких тканей 25
1.4. Способы прогнозирования течения хирургической инфекции мягких тканей 28
1.5. Клинико-диагностические критерии течения и прогнозирования рожистого воспаления 30
1.6. Методы лечения рожистого воспаления 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы клинико-лабораторного исследования 45
2.3. Методы бактериологического исследования 47
2.4. Методы статистической обработки материала 51
Глава 3. Клинико-бактериологическая характеристика инфекционного процесса при различных формах рожистого воспаления 52
3.1. Клиническая характеристика инфекционного процесса у больных обследованных групп 52
3.2. Видовой состав микрофлоры ран при недеструктивных и деструктивных формах рожистого воспаления 62
Глава 4. Роль биологических свойств микробного фактора в характере течения недеструктивных и деструктивных форм рожистого воспаления 75
4.1.1. Анализ антибиотикочувствительности бактериальных патогенов при недеструктивных и деструктивных формах рожистого воспаления 75
4.1.2. Анализ резистентности к Р-лактамным антибактериальным препаратам бактериальных патогенов при недеструктивных и деструктивных формах рожи 83
4.1.3. Метициллинорезистентность бактериальных патогенов при не деструктивных и деструктивных формах рожи 86
4.1.4. Маркер антибиотикорезистентности бактериальных патогенов при недеструктивных и деструктивных формах рожи 98
4.2. Вирулентные характеристики бактериальных патогенов при недеструктивных и деструктивных формах рожистого воспаления... 99
4.3. Персистентные характеристики бактериальных патогенов при недеструктивных и деструктивных формах рожистого воспаления 102
Глава 5. Прогнозирование течения рожистого воспаления 115
Заключение 124
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Указатель литературы 135
- Актуальность вопроса
- Общая характеристика обследованных больных
- Клиническая характеристика инфекционного процесса у больных обследованных групп
- Анализ антибиотикочувствительности бактериальных патогенов при недеструктивных и деструктивных формах рожистого воспаления
Введение к работе
Проблема профилактики и лечения инфекционных заболеваний в неинфекционной клинике является одной из приоритетных в практическом здравоохранении. В общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест, они наблюдаются у 40 - 60% всех хирургических больных (Скала Л.З. с соавт., 2004; Яковлев В.П. с соавт., 2004).
Отмечается изменение клинической симптоматики и течения хирургической инфекции на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; учащении случаев стертых форм и атипичного течения хирургической инфекции (Стручков В.И. с соав., 1991; Блатун Л.А. с соавт., 1995).
Существующую клиническую ситуацию во многом объясняют изменения спектра возбудителей гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Ведущими возбудителями ее, в основном, являются стафилококки и стрептококки (Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Столяров Е.А. с соавт., 2003), а также гра-мотрицательные аэробные бактерии. (Spenser R.C. 1992; Страчунский Л.С. с соавт., 2002). Возрастает этиологическая роль считавшихся ранее непатогенных сапрофитных микроорганизмов (Farley М.М., 1995; Lina G.et al., 1996).
Повсеместное, не всегда обоснованное применение антимикробных препаратов широкого спектра действия в медицинской практике способствует селекции резистентной микрофлоры (Белобородов В.Б. с соавт., 2003).
Особую важность представляет собой распространение стафилококков, резистентных к метициллину (Marshall S.A. et al., 1998). Примечательным обстоятельством является беспрецедентное увеличение распространенности MRSA и MRSE (Зайцев А.А. с соавт., 2003; Оболенский В.Н. с соавт., 2004). В стационарах, где метициллинорезистентные стафилококки приобрели мультирезистентность, существенно снижается эффективность антибактери-
альной терапии (Белобородов В.Б. с соавт., 2003). Рассматриваемые ранее MRSA исключительно как госпитальные патогены, все чаще вызывают вне-больничные инфекции (Pate К. et al., 1995; Gorak Е. et al., 1999).
Течение инфекционного процесса во многом определяется возбудителями и их биологическими свойствами, а именно - наличием у них патогенного и персистентного потенциалов (Бухарин О.В., 1996). Факторы перси-стенции микроорганизмов, контролирующие длительность пребывания возбудителя в организме на уровне фермент-субстратных взаимоотношений в системе «паразит-хозяин», являются методическим ключом для построения математических моделей прогнозирования осложнений инфекционного процесса (Бухарин О.В., 1999).
В последние годы отмечается значительное увеличение больных рожей, особенно осложненными ее формами — флегмонозной и некротической (Ерюхин И.А. с соавт., 2003), которые подлежат комплексному, в том числе и оперативному, лечению в условиях общехирургического стационара, что свидетельствует о недостаточно высокой эффективности общепринятых методов лечения и профилактики рецидивов. Единственным возбудителем не-осложненной рожи считается Р-гемолитический стрептококк группы А. Смена же монокультуры возбудителя ассоциациями бактериальных патогенов зачастую проявляется развитием гнойных осложнений, генерализацией хирургической инфекции либо хронизацией ее течения (Ерюхин И.А. с соавт., 1992; Бухарин О.В. с соавт., 1997; Verweij W.R. et al., 1991; Ou L.F.et al., 1993). В последние годы произошло изменение видового состава возбудителей инфекций кожи и мягких тканей, их биологических свойств, однако детального изучения качественных и количественных характеристик бактериальных патогенов, являющихся причиной осложненных форм рожистого воспаления, не проводилось. Течение инфекционного процесса во многом определяется биологическими свойствами микроорганизмов - наличием у них патогенного и персистентного потенциалов (Бухарин О.В., 1996, 1999). Доказано, что персистентные характеристики возбудителей могут играть
7 значительную роль в развитии клинической картины ряда хирургических инфекционных заболеваний (Курлаев П.П., 1996, 2001; Фадеев СБ. с соавт., 2001). Однако персистентный потенциал'микробного фактора при осложненной роже остается неизученным, не разработаны методы прогнозирования неблагоприятного течения рожистого воспаления. Недостаточно сведений, касающихся зависимости между тяжестью, длительностью заболевания и выраженностью биологических свойств микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей при различных формах рожистого воспаления, не выявлены доминирующие типы резистентности микрофлоры ран при осложненной роже к Р-лактамным антибиотикам. Отсутствуют сведения, касающиеся антибиотикорезистентности, распространенности MRSA и MRCNS и динамики метициллинорезистентных штаммов в ходе инфекционного процесса при различных формах рожистого воспаления.
Все вышеперечисленное явилось побудительным мотивом настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось определение роли микробного фактора в течении осложненных форм рожистого воспаления. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Сравнить видовой состав микрофлоры очагов хирургической инфек
ции при различных формах рожистого воспаления в динамике.
Сопоставить комплекс биологических свойств (аптибиотикорези-стентность, гемолитическая, лецитовителлазная, фибринолитическая, плаз-мокоагулазная, антикомплементарная и антилизоцимная активности) микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей при различных формах рожи.
Оценить информативность клинических данных и биологических свойств бактериальных патогенов в прогнозировании осложненного течения рожистого воспаления.
8 Научная новизна
Впервые выявлены различия видового состава микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей при различных формах рожистого воспаления, которые определяют ограничение или распространение патологического процесса с развитием деструктивных форм рожи. Наиболее часто выделяемым микроорганизмом как во время операции, так и в послеоперационном периоде был золотистый стафилококк у больных с вторичными недеструктивными формами рожистого воспаления, при вторично буллезной роже этот микроорганизм был единственным представителем микрофлоры операционных ран. Гемолитический стрептококк чаще был изолирован из операционной раны у больных с первично флегмонозной формой рожи, а с 1-х суток в раневом отделяемом преобладали CNS. При первично некротической роже и вторично деструктивных формах как во время оперативного пособия, так и в послеоперационном периоде наиболее часто высевались CNS.
Установлено, что при деструктивных формах рожистого воспаления, имело место увеличение показателя обсемененности раневого отделяемого микроорганизмами. Выявлена смена микрофлоры ран в ходе заболевания с сохранением в ране, в большей или меньшей степени, CNS при деструктивных формах рожистого воспаления.
Установлено, что в течении рожистого воспаления происходит смена инициирующего возбудителя - Р-гемолитического стрептококка золотистым стафилококком с высокой АЛА при недеструктивных формах рожи и коагу-лазонегативными стафилококками с более высокой антилизоцимной активностью — при деструктивных.
Впервые отмечена высокая резистентность микрофлоры ран при различных формах рожи к наиболее часто используемым в хирургической практике р-лактамным антибиотикам. Основным типом резистентности у золотистого стафилококка, чаще выделенного при недеструктивной роже, была гиперпродукция р-лактамаз, определяющая устойчивость к природ-
9 ным и полусинтетическим пенициллинам (препаратами выбора для антибактериальной терапии таких больных были цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины), а у CNS - метициллинорезистент-ность, определяющая устойчивость ко всем Р-лактамам (для антибактериальной терапии таких пациентов целесообразно использовать гликопептиды и фторхинолоны).
Выявлено, что рассматриваемые ранее метициллинорезистентные стафилококки как госпитальные патогены, играют большую роль в этиологии деструктивных форм рожистого воспаления как внутрибольничной, так и внебольничной природы.
Отмечено количественное увеличение значений АКА и АЛА среди штаммов CNS, выделенных от больных с деструктивными формами рожи по сравнению с недеструктивными.
Предложен способ прогнозирования осложнений рожистого воспаления, требующих повторного оперативного вмешательства.
Практическая ценность
Полученные в работе данные расширяют теоретические представления о роли биологических свойств микрофлоры очагов хирургической инфекции в течении различных форм рожистого воспаления.
Были выявлены приоритетные группы антибактериальных препаратов для лечения различных форм рожистого воспаления: при недеструктивных формах - цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины, при деструктивных — гликопептиды и фторхинолоны.
Практическое значение исследования заключается в разработке способа прогнозирования течения рожи, основанного на использовании клинических данных и биологических свойств микрофлоры ран. Предложенный способ прогнозирования может быть использован в работе хирургических отделений в качестве дополнительного диагностического приема.
10 Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований используются для прогнозирования осложненного течения рожистого воспаления на базе первой городской клинической муниципальной больницы скорой медицинской помощи №1 города Оренбурга и городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова. Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии, микробиологии ГОУ ВПО ОрГМА.
Положения, выносимые на защиту
При осложненных формах рожистого воспаления в очагах хирургической инфекции происходит смена стрептококков стафилококками.
Наличие зависимости между клиническими и бактериологическими показателями при различных формах рожистого воспаления позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004, 2005); III научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2005); VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005); IV научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии и микробиологии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава с участием сотрудников кафедр хирургического и микробиологического профиля.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 1 в рецензируемых ВАК изданиях, оформляется заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, практические рекомендации, выводы и указатель литературы, включающий 263 источника на русском языке и 43 - на иностранном. Иллюстрации представлены 32 таблицами и 27 рисунками, выписками из 2 историй болезни.
Актуальность вопроса
В начале XX столетия в профессиональном сознании практических врачей окончательно утвердилось представление о связи заразных болезней с патогенной микрофлорой. Главное место в хирургической инфекции на долгие годы закрепилось за гнойными заболеваниями и их осложнениями. Поэтому в понимании многих практических врачей и исследователей гнойная хирургия сделалась привычной рубрикой для обсуждения хирургической инфекции в целом. На самом же деле, отношение хирургии к инфекционной патологии заслуживает восприятия со значительно более широких смысловых позиций (Гума-ненко Е.К. с соавт., 2003; Neu Н.С., 1993).
Начало инфекционнного процесса в хирургии в определяющей мере готовится общесоматической патологией неинфекционной природы или травмой, их влиянием на специфические и неспецифические факторы иммуногенеза, а также на местные изменения в тканях (Ерюхин И.А., 1998; Balows А., 1991; Серов В.В., Пауков B.C., 1995). К сожалению, в сложном сплетении патогенетических компонентов «фонового» и инфекционного процессов незаслуженно малое внимание уделялось микробиологическим факторам. Теперь же пробу- дилось осознание значимости углубленного исследования микробиологических факторов, стало востребованным объективное суждение об «образе микробиологического врага», об его отличиях от тех представителей микромира, уничтожение которых в ходе противоборства не только бесполезно, но и способно принести вред (Ерюхин И.А., 1998; Ерюхин И.А. с соавт., 2003). Течение инфекционного процесса во многом определяется биологическими свойствами микроорганизмов, а именно - наличием у них патогенного и персистентного потенциалов (Бухарин О.В. 1990, 1992, 1994; Бухарин О.В. с соавт., 1996, 1997). Доказано, что персистентные характеристики возбудителей могут играть значительную роль в развитии клинической картины ряда хирургических инфекционных заболеваний (Курлаев П.П. с соавт., 1996; Бухарин О.В., 2000).
Ряд исследователей (Стручков В.И. с соавт.,1991; Блатун Л.А. с соавт., 1995; Спесивцев Ю.А., Коваленко А.Н., 1996; Хитров Н.К. с соавт., 1999) отмечают изменение клинической симптоматики и течения хирургической инфекции на современном этапе, что проявляется увеличением числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойных заболеваний, удлинением сроков лечения, более частым развитием осложнений в виде генерализации процесса, учащением случаев стертых форм и атипичного течения хирургической инфекции мягких тканей. В настоящее время пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют около 40% больных хирургического профиля. Послеоперационные гнойные осложнения развиваются в среднем у 30% больных (Блатун Л.А., 2002; Шляпников С.А., 2003; Скала Л.З. с соавт., 2004; Яковлев В.П. с соавт., 2004). В общей структуре летальности в хирургических стационарах число смертельных исходов в связи с инфекционными осложнениями достигает 40 - 60% (Костюченко А.Л. с соавт., 2000).
Инфекция, обусловленная (3-гемолитическим стрептококком группы А, продолжает оставаться в числе наиболее актуальных проблем здравоохранения. Как различные нозологические формы заболеваний, вызываемых гемолитическим стрептококком, так и широко распространенное носительство составляют значительный удельный вес в структуре инфекционной патологии, создают благоприятную почву для аллергизации и инвалидизации населения, наносят большой социально-экономический ущерб (Брико Н.И., 2001; Ерови-ченков А.А., Лиенко А.Б., 2002; Брико Н.И. с соавт.,2004; Stevens D.L., 1992).
В последние годы отмечается резкое увеличение больных рожей, особенно осложненными ее формами (Ерюхин И.А. с соавт., 2003), которые подлежат комплексному лечению в условиях хирургического стационара, что свидетельствует о неэффективности общепринятых методов лечения и профилактики рецидивов. От 10% до 16% пациентов, обратившихся к хирургу поликлиники, приходится на долю больных рожей, а более 6% — госпитализируется в специализированные хирургические отделения (Безуглый А.В., 1998; Королев М.П. с соавт., 2000). При этом среди всех пациентов с гнойно-септической патологией, поступивших в стационары, свыше 20% приходится на больных рожей (Безуглый А.В., 1998). Летальность при роже, в целом имеет неблагоприятную динамику, и составляет в среднем по Санкт-Петербургу, например, 5,6%, более чем в два раза превышая летальность при дифтерии, и незначительно уступая летальности при сепсисе (Рыбакова М.Г. с соавт., 1998). Единственным возбудителем неосложненной рожи считается Р-гемолитический стрептококк группы А. Смена же монокультуры возбудителя ассоциациями бактериальных патогенов зачастую проявляется развитием гнойных осложнений, генерализацией хирургической инфекции либо хронизацией ее течения (Ерюхин И.А. с соавт., 1992; Дерябин Д.Г. с соавт., 1996; Бухарин О.В. с соавт., 1997; Verweij W.R. et al., 1991; Ou L.F.et al., 1993). В последнее десятилетие отмечено изменение клинического течения рожи в сторону значительного увеличения числа геморрагических форм, не уменьшающегося количества рецидивов заболевания, более частого развития осложнений, сохранения высокого уровня летальности (Юсупов И.А., Яфаров P.M., 1986; Кузнецов Р.В. с соавт., 1986; Черкасов В. Л. с соавт., 1990; Спесивцев Ю.А. с соавт., 1996; Еровиченков А.А., Лиенко А.Б., 2002).
Таким образом, современное состояние проблемы рожистого воспаления и ее актуальность характеризуются: - значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью (12 -20 на 10 000 населения), характерной для всех регионов страны; - отчетливо выраженной тенденцией к развитию частых и упорных рецидивов; - большим значением рожи в формировании вторичной слоновости; - малой противорецидивной эффективностью традиционных методов лечения;- эволюцией клинического течения заболевания с нарастанием случаев геморрагической рожи с более длительной лихорадкой и замедленной репарацией в очаге воспаления;
Общая характеристика обследованных больных
Работа проводилась на базе отделения гнойной хирургии ММУЗ ГКБ №1 СМП г. Оренбурга, кафедры госпитальной хирургии и медицинской микробиологии Оренбургской государственной медицинской академии, НИИ клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН. Для решения поставленных задач было проведено клиническое и лабораторное обследование 229 больных, находившихся на стационарном лечении, в 2003 — 2005 годах с неосложненной рожей и ее осложненными формами, с различной локализацией процесса (94 пациента с эритематозной, 25 - с буллезной, 69 - с флегмонозной и 41 — с некротической формой рожистого воспаления). Среди обследованных больных мужчин было121, женщин 108 в возрасте от 16 до 84 лет, средний возраст больных составил 52,6 ± 0,8 года. У всех больных отмечалось острое начало заболевания с развитием выраженной интоксикации. Местные клинические признаки рожистого воспаления во всех случаях характеризовались своей однотипностью: преимущественной локализацией процесса на нижних конечностях, развитием типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом, отсутствием выраженных болей в очаге воспаления в покое при неосложненном течении болезни. На момент поступления в хирургический стационар у 60 больных (26,2%) отмечалась нормальная температура тела, у 81 (35,4%) - субфебрильная, у 63 (27,5%) - фебрильная, у 25 (10,9%) - гиперпире-тическая. Формирование клинических групп производилось с учетом наличия у больного той или иной формы заболевания возникшей первично или в качестве осложнения гнойной раны, трофической язвы, пролежня, абсцесса или флегмоны мягких тканей. Таким образом, выделены следующие группы: 1 группу составляли больные с первично эритематозной рожей, возникшей в отсутствии видимого повреждения кожного покрова (п=17); 2 группа больных с первично буллезной формой рожистого воспаления (п=16); 3 группа - больные, у которых эритематозная рожа возникла на фоне ранее существующих гнойных ран, трофических язв, пролежней, абсцессов или флегмон мягких тканей в качестве их осложненного течения (п=77); 4 группа - это больные с вторично возникшей "буллезной рожей (п=9); 5 группу составили больные с деструктивными формами рожистого воспаления - первично флегмонозной (п=32); 6 группа включала больных с первично некротической рожей (п=32); 7 группа - это больные с вторично флегмонозной рожей, развившейся на фоне предсуществующих гнойных ран, трофических язв, пролежней (п=37); 8 группа включала аналогичных 7 группе больных, но с вторично некротической рожей (п=9). При поступлении в отделение гнойной хирургии всем больным, за исключением лиц 1 и 2 групп, производилось оперативное лечение (ревизия раны, вскрытие дренирование абсцесса, флегмоны, некрэктомия) с последующими ежедневными (по мере необходимости до двух раз в сутки) перевязками с растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон) или мазями («Левосин», «Левомеколь», «Ируксол»), физлечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое, лазерное облучение раны). Проведенные лечебные мероприятия включали также антибактериальную терапию. В первый день больным, как правило, назначали полусинтетические пенициллины или аминогликозиды в рекомендуемых дозировках (Стручков В.И. с соавт., 1991), далее лечение проводилось с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам. С учетом степени тяжести состояния, пациентам проводилась инфузионная, де-зинтоксикационная терапии. Возникновение в ходе заболевания гнойных затеков, прогрессирование деструктивного процесса расценивались как гнойно-септические осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства и проведения более интенсивной терапии (назначения двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение методов экстракорпораль- ной детоксикации: обменного плазмафереза, ультрафиолетового облучения крови, внутрисосудистого лазерного облучения крови). Все больные выздоровели и были выписаны в удовлетворительном состоянии. Критериями для выписки больных из стационара являлись: отсутствие гнойного отделяемого из раны, гиперемии и инфильтрации краев раны, значительное уменьшение раны в размерах, наличие чистых грануляций и эпителизация краев раны, нормализация температуры тела, нормализация показателей общего анализа крови и биохимических показателей (билирубин, мочевина, креатинин), общее удовлетворительное состояние больных. Распространенность и структуру сопутствующей патологии оценивали как факторы, способствующие возникновению и отягощению течения хирургической инфекции мягких тканей (Попкиров Ст., 1977; Мовчун А.А. с соавт., 1992; Минаева Н.К., Бегищев Б.Б., 1993), к которым в данном исследовании относили:. - сахарный диабет (37 больных); - сердечную недостаточность (27 больных); - ожирение (9 больных); - ВИЧ-инфекцию (8 больных); - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей и нарушения венозной гемодинамики (2 больных); - прием кортикостероидов (5 больных); - анемию (5 больных); - дерматит (3 больных); - ОНМК (1 больной).
Клиническая характеристика инфекционного процесса у больных обследованных групп
В ходе проведенных исследований было обследовано 229 больных с различными формами рожистого воспаления, с разной локализацией процесса, которые были разделены на 8 клинических групп.
К первой клинической группе было отнесено 17 больных с неосложнен-ной формой рожистого воспаления (эритематозной рожей), возникшей в отсутствии видимого повреждения кожного покрова; среди них было 10 пациентов женского пола, 7 - мужского, средний возраст которых составил 50,9 ±4,1 года. Больные этой группы поступали в стационар через 4,9±1,6 суток от начала заг болевания. Сопутствующая патология, предрасполагающая к возникновению и развитию рожистого воспаления, а также отягощающая течение последнего, наблюдалась у 6 больных. Среди факторов, предрасполагающих к возникновению и развитию рожи, были отмечены сахарный диабет — у 4 больных, сердечная недостаточность — у 1, ожирение III-IV степени у 1 пациента, последствие ОНМК - у 1 больного. Состояние 12 пациентов было расценено как удовлетворительное и 5 больных — средней степени тяжести. При поступлении у 4 больных отмечалась фебрильная температура тела, субфебрильная - у 7, нормальная - у 6 пациентов. Уровень лейкоцитов периферической крови у лиц первой группы составил в среднем 12,2 ± 1,2-10%, ЛИИ - 3,6 ± 0,8 и СОЭ -11,6 ± 5,2 мм/ч. Все больные первой группы были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 7,3 ± 0,9 сутки с момента госпитализации.
Во вторую группу вошли 16 больных с буллезной формой рожистого воспаления, возникшего в отсутствии видимого повреждения кожного покрова. В данной группе было 15 лиц женского пола и 1 — мужского, средний возраст которых составил 58,7 ± 4,1 года. Больные этой группы поступали в стационар через 5,4 ± 0,7 дня от начала заболевания. Сопутствующая патология, предрасполагающая к возникновению и развитию инфекции, а также отягощающая течение последней, наблюдалась у 6 пациентов. Среди таких факторов были сахарный диабет (2), сердечная недостаточность (5), заболевания сосудов с нарушением венозного кровообращения (1), дерматит (1). Состояние 7 пациентов было расценено как удовлетворительное, 8 — средней степени тяжести, 1 больного — тяжелое. При поступлении у 1 больного отмечалась гиперпиретическая температура тела, фебрильная - у 8, субфебрильная - у 5, нормальная - у 2 пациентов. Уровень лейкоцитов периферической крови у лиц второй группы составил в среднем 11,7 ± 1,1-109/л, ЛИИ - 4,2 ± 0,7 и СОЭ - 29,3 ± 5,7 мм/ч. Все больные второй группы были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 19,9 ±3,8 сутки с момента госпитализации.
В третью клиническую группу вошло 77 больных, у которых эритематоз-ная рожа возникла на фоне ранее существующих гнойных ран, трофических язв, пролежней, абсцессов или флегмон мягких тканей в качестве их осложненного течения. В данной группе было 33 пациентки женского пола, 44 больных мужского пола, средний возраст которых составил 48,4 ±1,9 года. Больные этой группы поступали в стационар через 6,5 ± 0,7 суток от начала заболевания. Сопутствующая патология, предрасполагающая к возникновению и развитию рожи, а также отягощающая течение последней, наблюдалась у 22 пациентов. Среди таких факторов были отмечены сахарный диабет (7), сердечная недоста- -точность (10), ожирение (2), ВИЧ-инфекция (5), анемия (2), гормонозависимая бронхиальная астма (1), ревматоидный артрит (1). Состояние 44 пациентов было расценено как удовлетворительное, 26 больных — средней степени тяжести, 7 пациентов - тяжелое. При поступлении у 7 больных отмечалась гиперпиретическая температура тела, у 26 - фебрильная, субфебрильная - у 23, нормальная — у 21 пациента. Уровень лейкоцитов периферической крови у лиц третьей группы составил в среднем 12,6 ± 0,4-109/л, ЛИИ - 3,6 ± 0,3 и СОЭ - 22,2 ± 2,6 мм/ч. Все больные третьей группы были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 13,8 ± 1,3 сутки с момента госпитализации.
К четвертой клинической группе было отнесено 9 больных с вторично возникшей буллезной рожей. В данной группе было 6 лиц женского пола, 3 — мужского. Средний возраст пациентов составил 51,4 ± 5,5 года. Сопутствующая патология, предрасполагающая к возникновению и развитию рожи, а также отягощающая ее течение, была у 5 пациентов: сахарный диабет (2), сердечная недостаточность (1), анемия (1), болезнь Иценко-Кушинга (1). Состояние 7 пациентов было расценено как удовлетворительное, 2 — средней степени тяжести. При поступлении у 2 больных отмечалась фебрильная температура тела, субфебрильная — у 4 пациентов, нормальная — у 2 поступивших. Уровень лейкоцитов периферической крови составил в среднем 10,9 ± 1,7-109/л, ЛИИ -1,3 ± 0,3 и СОЭ - 32,4 ± 8,1 мм/ч. Все больные четвертой группы были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 16,8 ± 4,9 сутки с момента госпитализации.
Пятую группу составили 32 больных (11 — женщин, 21 - мужчина) с первично флегмонозной формой рожистого воспаления. Средний возраст пациентов составил 54,2 ± 2,5 года. Сопутствующая патология, предрасполагающая к возникновению и развитию рожи, а также отягощающая течение последней, наблюдалась у 10 пациентов: сахарный диабет (6), сердечная недостаточность (2), ожирение (3), ВИЧ-инфекция (2), анемия на фоне хронического сублейке-мического миелоза (1). Состояние 22 пациентов при поступлении было расценено как удовлетворительное, 5 больных — средней степени тяжести, 5 пациентов - тяжелое. При поступлении у 5 больных отмечалась гиперпиретическая температура тела, у 5 — фебрильная, субфебрильная — у 10, нормальная — у 12. Уровень лейкоцитов периферической крови составил в среднем 11,7 ± 0,9-109/л, ЛИИ - 2,5 ± 0,4 и СОЭ - 39,5 ±6,1 мм/ч. Все больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 18,4 ±2,1 сутки с момента госпитализации.
Анализ антибиотикочувствительности бактериальных патогенов при недеструктивных и деструктивных формах рожистого воспаления
Анализ антибиотикочувствительности выделенных бактериальных патогенов был проведен с учетом обозначенных клинических групп.
При анализе антибиотикочувствительности в группе больных вторично эритематозной рожей (табл. 15) у золотистого стафилококка чувствительность к 10 используемым в исследовании антибиотикам оказалась высокой: все штаммы были чувствительны к оксациллину, гентамицину, рифампицину, ванкоми-цину; к офлоксацину и доксициклину чувствительность оказалась равной 88,9%, менее 60% штаммов были чувствительны к линкомицину, а минимальной она была у золотистого стафилококка была к пенициллину. CNS были чувствительны в 100%) случаев лишь к офлоксацину и ванкомицину, чувствительность к другим антибактериальным препаратам не превышала 60,0%, а штаммы CNS чувствительные к гентамицину, эритромицину, линкомицину и доксициклину отсутствовали. Гемолитический стрептококк в 100% случаев проявлял чувствительность лишь к офлоксацину и ванкомицину, второе место принадлежало гентамицину, рифампицину и цефтриаксону (к ним были чувствительны 75,0% штаммов), третье - оксациллину и линкомицину, к другим антибиотикам чувствительны были лишь 1/4 их часть. Все штаммы энтерококков были чувствительны к офлоксацину, гликопептидам, цефалоспоринам III поколения, чувствительность к пенициллину, гентамицину, эритромицину отсутствовала, а к другим антибиотикам - не превышала 33,3%. Штаммы синегнойной палочки были резистентными к большинству применяемых антибиотиков: 100% чувствительности не отмечено ни к одному антибактериальному препарату, в 66,7% синегнойная палочка была чувствительна к гентамицину и цефтриаксону, а к офлоксацину, в отличие от других представителей микрофлоры данной клинической группы, была чувствительна лишь 1/3 часть выделенных штаммов.
Антибиотикочувствительность микрофлоры ран больных вторично бул-лезной формой рожистого воспаления представлена в таблице 16. Штаммы золотистого стафилококка характеризовались 100% чувствительностью к офлоксацину, гентамицину, рифампицину, ванкомицину; к бензилпенициллину все штаммы были резистентны, чувствительность к другим препаратам колебалась от 33,3% до 66,7%. К офлоксацину, рифампицину, линкомицину и ванкомицину были чувствительны все штаммы CNS, к другим препаратам чувствительность отсутствовала. У штаммов синегнойной палочки отмечена резистентность к используемым в исследовании антибиотикам.
Антибиотикочувствительность микрофлоры ран больных первично флег-монозной формой рожистого воспаления (5-я клиническая группа) представлена в таблице 17. Все штаммы золотистого стафилококка в данной группе были резистентны к бензилпенициллину; к офлоксацину, рифампицину и ванкоми-цину были чувствительны все штаммы золотистого стафилококка , 80,0% — были чувствительны к гентамицину, 60,0% - к оксациллину, чувствительность к другим антибактериальным препаратам не была высокой. Штаммы CNS характеризовались чувствительностью ко всем используемым в исследовании антибиотикам, но лишь к ванкомицину были чувствительны все изолированные штаммы, 78,9% из них были чувствительны к офлоксацину, а 68,4% - к гентамицину, 52,6% - к рифампицину и доксициклину. Количество штаммов CNS чувствительных к другим антибактериальным препаратам составляло примерно 1/4 от всех выделенных в данной клинической группе. У штаммов гемолитического стрептококка чувствительность к используемым в исследовании антибиотикам высока: максимальна для офлоксацина и ванкомицина, несколько ниже (91,7%) - для рифампицина и цефтриксона, третью позицию занимали гентами-цин и доксициклин (83,8%), минимальна чувствительность у выделенных штаммов гемолитического стрептококка к линкомицину (50,0%). Эффективными антибактериальными препаратами в отношении других стрептококков был ванкомицин, к нему были чувствительны все изолированные штаммы, 87,5% штаммов были чувствительны к рифампицину, 75,0% - к офлоксацину и гентамицину, 62,5% - к бензилпенициллину, к другим антибиотикам были чувствительны не более 50,0% штаммов стрептококков в данной клинической группе. Все штаммы кишечной палочки были чувствительны к офлоксацину и цефтри-аксону, а половина - к пенициллину и гентамицину. У протея отмечена 100% чувствительность к офлоксацину; к гентамицину и цефтриаксону чувствительны половина выделенных штаммов. Все изоляты синегнойной палочки были чувствительны к фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения, 50,0% их -к аминогликозидам. Гр+ палочка была резистентна только к линкомицину, все штаммы были чувствительными офлоксацину и цефтриаксону, ко всем другим антибактериальным препаратам были чувствительны половина штаммов Гр+ палочки.
