Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 1
1.1 Острый гнойный медиастинит: летальность, частота развития системной воспалительной реакции, сепсиса, полиорганной недостаточности 12
1.2 Патогенез развития эндотоксикоза, системной воспалительной реакции и сепсиса у больных острым гнойным медиастинитом 13
1.3 Принципы комплексного лечения больных острым гнойным медиастинитом...22
Глава II. Общая характеристика больных острым гнойным медиастинитом и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика клинического материала 35
2.2 Методы исследования 42
2.2.1 Методы исследования показателей эндотоксикоза, системного воспаления и гемостаза 42
2.2.2 Методы исследования иммунного статуса 44
2.2.3 Метод исследования жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови 45
2.3 Характеристика микрофлоры у больных острым гнойным медиастинитом 46
2.4 Методы экстракорпоральной гемокоррекции 48
2.4.1 Плазмофильтрации 48
2.4.2 Постоянная вено-венозная гемофильтрация 50
2.5 Статистическая обработка результатов 53
Глава III. Роль факторов риска неблагоприятного прогноза для выбора дифференцированной стратегии в комплексном лечении больных острым гнойным медиастинитом 54
3.1 Оценка системной воспалительной реакции и сепсиса у больных гнойным медиастинитом 54
3.2 Выявление наиболее информативных критериев и шкал неблагоприятного прогноза у больных острым гнойным медиастинитом 59
Глава IV. Динамика показателей эндотоксикоза и органной дисфункции у больных острым гнойным медиастинитом 69
4.1 Динамика показателей системного воспаления и тяжести органной дисфункции по шкале SOFA у больных острым гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде 69
4.2 Динамика клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза и органной дисфункции у больных острым гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции 72
Глава V. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплекс ном лечении острого гнойного медиастинита 88
5.1 Плазмофильтрация в комплексном лечении гнойного медиастинита 88
5.1.1 Влияние плазмофильтрации на параметры гомеостаза 90
5.2 Постоянная вено-венозная гемофильтрация в комплексном лечении гнойного медиастинита 93
5.2.1 Влияние постоянной вено-венозной гемофильтрации на параметры гомеостаза 94
5.3 Комбинация плазмофильтрации и постоянной вено-венозной гемофильтра ции 96
5.4 Оценка эффективности экстракорпоральных методов гемокоррекции 101
Заключение 110
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Острый гнойный медиастинит: летальность, частота развития системной воспалительной реакции, сепсиса, полиорганной недостаточности
- Методы исследования иммунного статуса
- Оценка системной воспалительной реакции и сепсиса у больных гнойным медиастинитом
- Динамика показателей системного воспаления и тяжести органной дисфункции по шкале SOFA у больных острым гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде
Введение к работе
Острый гнойный медиастинит (ОГМ) является одной из наиболее сложных форм хирургической инфекции, с тяжелым течением, быстрым развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), сопровождается высокой частотой развития сепсиса (45-100%) и значительной летальностью (17-80%) [2, 146, 157, 171].
Сепсис по сей день остается серьезнейшей проблемой современной медицины. Уровень летальности при наличии сепсиса по данным многонациональных, мульти-центровых исследований колеблется от 18% до 33%, тяжелого сепсиса - 35-55%, септического шока- 50-80% [163, 164, 165, 259].
Наиболее часто к развитию ОГМ приводят одонтогенная и тонзилогенная флегмона шеи, спонтанный и инструментальный разрывы пищевода, перфорация пищевода инородным телом, ранение в области шеи и хирургическое вмешательство на средостении [37, 39, 58, 89, 142, 148, 214, 232, 233].
Быстрое распространение гнойно-некротических изменений в медиастиналь-ной клетчатке связано с морфофизиологическими особенностями средостения. Все отделы, соединительнотканные образования средостения представляют собой единое пространство. Гнойные процессы могут, распространяясь, переходить из одного отдела в другой. Этому способствует отрицательное внутригрудное давление, а также постоянное движение органов средостения: сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле [8, 31, 50, 200, 253].
Попадание в средостение смешанной аэробной и анаэробной флоры приводит к быстрому инфицированию, развитию ССВР, генерализации инфекции, сепсису и полиорганной недостаточности [59, 253]. Это происходит вследствие неконтролируемого распространения из средостения провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в органах и тканях [40, 84, 135, 264]. Отмечается нарастание эндотоксемии, массивного цитолиза, патологического протеинолиза, способствующих развитию выраженных водно-секторальных нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагуляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла, с нарастанием явлений вторичного иммуно-
дефицита [241]. Нарастает эндотелиальная дисфункция, ведущая к повышению клеточной проницаемости и апоптозу, нарушается сосудистый тонус [87, 117, 205]. Мик-роваскулярная дисфункция со снижением перфузии и оксигенации приводит к тканевой гипоксии. В итоге развивается полиорганная недостаточность [82].
Несмотря на последние достижения в хирургии, интенсивной терапии, иммунологии, разработку новых антибактериальных препаратов результаты лечения ме-диастинита нельзя признать успешными [59, 223, 237, 253]. Так, летальность при механических повреждениях пищевода составляет 7-45% [16, 76, 270], при спонтанном разрыве пищевода- 8-50% [90, 167], при вторичном медиастините, одонтогенном и тонзилогенном, летальность остается на уровне 23-35% [144, 145, 150, 239] и по некоторым данным достигает 79% [237].
Последние десятилетия интенсивно изучались, разрабатывались и решались вопросы, касающиеся хирургической тактики, антибиотикотерапии, иммунокоррек-ции, инфузионно-трансфузионной терапии при ОГМ [3, 5, 31, 88, 111, 167]. За это же время накопилось значительное количество исследований по использованию экстракорпоральных методов гемокоррекции (ЭМГ), в том числе плазмафереза (ПА) и постоянной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) в терапии сепсиса [54, 70, 93, 169, 176, 229, 240, 251, 267]. Удаление из циркуляции факторов воспалительного каскада, в том числе интерлейкинов, вторичное уменьшение нагрузки на систему мононукле-арных фагоцитов и органы естественной детоксикации организма может приводить к моделированию иммунного ответа и по данным ряда авторов - к снижению летальности [101, 155, 230]. В литературе публикуется достаточно данных по применению ЭМГ у больных с деструктивными гнойными процессами легких и плевры [22, 23, 52, 66, 67, 83]. Сведения же, касающиеся использования ЭМГ у больных гнойным медиа-стинитом, единичны [64, 65, 68]. Работ, посвященных применению плазмофильтра-ции (мПА), постоянной вено-венозной гемофильтрации и их комбинации в терапии ОГМ в доступной литературе мы не встретили. По результатам исследований нет единого мнения относительно сроков начала ПА и ПВВГФ в терапии тяжелого сепсиса [255]. Нет работ, оценивающих влияние режимов проведения мПА и ПВВГФ на показатели органной дисфункции, системного воспаления, эндотоксикоза, иммунного статуса и выживаемость больных ОГМ. По результатам исследований нет единого
мнения относительно необходимости применения мПА в терапии тяжелого сепсиса. Не определены критерии начала применения ЭМГ у больных ОГМ.
Не изучены наиболее информативные показатели и шкалы оценки тяжести состояния больных, прогнозирующих исход заболевания у пациентов с ОГМ и необходимые для выбора дифференцированной стратегии интенсивной терапии. Имеющиеся выраженные проявления тяжелого эндотоксикоза, ССВР и сепсиса у больных ОГМ, влияющие на исход заболевания, остаются малоизученными, а их коррекция с помощью ЭМГ научно не обоснована и практически не проводится в оптимальном варианте.
Поэтому назрела необходимость в разработке принципов дифференцированного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных ОГМ с использованием мПА и ПВВГФ, основанных на объективной оценке факторов риска неблагоприятных исходов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения больных острым гнойным медиастинитом путем выявления факторов риска неблагоприятных исходов и разработки дифференцированной, целенаправленной коррекции гомеостаза с помощью методов экстракорпоральной гемокоррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленной цели были определены задачи исследования:
Оценить прогностическую ценность критериев системной воспалительной реакции и сепсиса у больных острым гнойным медиастинитом.
Выявить наиболее информативные показатели и шкалы оценки тяжести состояния больных для выбора дифференцированной стратегии в комплексном лечении пациентов острым гнойным медиастинитом.
Изучить характер изменений показателей системного воспаления, эндотоксикоза и органной дисфункции в динамике, у больных острым гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде.
Оценить эффективность использования плазмофильтрации, комбинации плазмофильтрации и постоянной вено - венозной гемофильтрации в комплексном лечении острого гнойного медиастинита
Выработать рекомендации по применению методов экстракорпоральной ге-мокоррекции в комплексном лечении гнойного медиастинита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые выявлены независимые факторы риска летального исхода, установлена прогностическая ценность критериев ССВР и сепсиса у больных ОГМ.
Впервые изучена динамика показателей системного воспаления, эндотоксикоза и органной дисфункции у больных ОГМ в послеоперационном периоде.
Впервые произведена оценка эффективности использования плазмофильтрации, комбинации плазмофильтрации и постоянной вено - венозной гемофильтрации в комплексном лечении ОГМ, в том числе с использованием метода оценки тяжести клеточного компонента эндогенной интоксикации (жизнеспособность лейкоцитов периферической крови).
Впервые на основе полученных данных разработана программа по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и доказана ее клиническая эффективность в комплексной терапии острого гнойного медиастинита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработана комплексная программа, позволяющая быстро оценить факторы риска неблагоприятного исхода у больных ОГМ и при необходимости немедленно начать использование всего арсенала интенсивной терапии, включая экстракорпоральные методы гемокоррекции.
Разработана тактика применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (мПА, ПВВГФ и их комбинации) в общей программе комплексного лечения пациентов с гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде.
Показана клиническая значимость раннего целенаправленного использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии ОГМ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Оценка количества симптомов системной воспалительной реакции и критериев тяжести сепсиса является прогностически значимой у больных острым гнойным ме-диастинитом для выбора целенаправленной схемы интенсивной терапии. Наличие 3 или 4 симптомов ССВР, критериев тяжелого сепсиса или септического шока резко утяжеляет прогноз заболевания, сопровождается более выраженной эндогенной интоксикацией и органными нарушениями, приводит к высокой летальности, длительному нахождению больных в реанимационном отделении и в стационаре.
Наиболее информативными показателями оценки тяжести состояния больных, являющимися независимыми факторами риска неблагоприятного исхода являются: пожилой возраст; тяжесть состояния больных по шкалам: АРАСНЕ-П, SAPS-II, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA, повышение концентрации мочевины и креатинина крови, гипергликемия, лейкопения, высокий уровень палочкоядерных нейтрофилов. Определение жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови может быть использовано для оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности интенсивной терапии.
Раннее включение ЭМГ в комплекс терапии ОГМ способствует быстрой нормализации параметров гомеостаза, снижению ССВР, восстановлению параметров иммунного статуса, что приводит к предотвращению прогрессирования инфекции, развития органных нарушений и достоверному снижению летальности. При применении комбинации мПА и ПВВГФ у больных ОГМ к благоприятным эффектам плазмо-фильтрации добавляется снижение выраженности эндогенной интоксикации, улучшение гемодинамики, газообмена и органной перфузии, что способствует снижению летальности, уменьшению длительности исскуственнои вентиляции легких, времени нахождения больных в реанимационном отделении и стационарного лечения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовско-
го, оказывающих специализированную хирургическую помощь больным гнойным медиастинитом. Внедрен в клиническую практику института способ оценки тяжести эндогенной интоксикации на основании исследования жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови (Заявка на патент № 2007145699 от 11 декабря 2007 г.).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва 2004 г.; Второй научно-практический семинар Российской ассоциации трансфузиологов «Технология донорского и лечебного афереза», Москва 2005 г.; 14 Конференции Московского Общества Гемафереза «Трансфузион-ная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях», Москва 2006 г.; 5 международной конференции « Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2006 г.; VIII Российско-Французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии», Москва 2007 г.; на заседании проблемно-плановой комиссии №2 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2008 г.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати - 1.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 150 странице текста, иллюстрирована 21 таблицей, 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Указатель литературы содержит 271 источник (98 отечественных и 173 иностранных автора).
Острый гнойный медиастинит: летальность, частота развития системной воспалительной реакции, сепсиса, полиорганной недостаточности
Быстрое распространение гнойно-некротических изменений в медиастинальной клетчатке связано с морфофизиологическими особенностями средостения. Все отделы, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Гнойные процессы могут, распространяясь, переходить из одного отдела в другой. Так, в случаях повреждения пищевода воспалительная реакция в средостении стремительно развивается уже в течение первых суток [8]. При возникновении сквозного дефекта в стенке пищевода в средостение устремляются слюна, частички пищи, микроорганизмы и заглатываемый воздух. Постоянное поступление инфицированного содержимого пищевода в средостение обусловлено отрицательным внутригрудным давлением, пространственными и объемными движениями его клетчатки вследствие пульсации сердца, аорты и других крупных сосудов, перистальтических движений пищевода, движений гортани, трахеи, крупных бронхов, глотки при глотании, кашле, разговоре, а также движениями диафрагмы. Частые непроизвольные
глотательные движения, наблюдаемые у таких больных, приводят к поступлению под давлением все новых порций слюны и воздуха в средостение [31,51, 200].
В случаях вторичного нисходящего медиастинита источником ОГМ являются воспалительные заболевания полости рта, ретрофарингеальные абсцессы, паратон-зиллярные абсцессы, шейные лимфадениты, паротиты, травмы, травматичные эндот-рахеальные интубации и другие ятрогенные причины [1, 50, 125]. Шейные фасции разделяют три основных клетчаточных пространства шеи - претрахеальное, перива-скулярное, ретроваскулярное (превертебральное). Через эти клетчаточные пространства инфекция шеи практически беспрепятственно распространяется в средостение. Инфекционный процесс может вызвать расплавление фасциальных листков и, соответственно, вовлечь переднее и заднее средостение одновременно, а также плевру и перикард. Отсюда частые гнойный перикардит и эмпиема плевры как осложнения острого гнойного медиастинита [2, 76, 88].
Расположение в средостении множества лимфатических образований и места непосредственного слияния лимфатической и венозной систем в сочетании с отрицательным давлением обусловливают высокую всасывательную способность медиасти-нальной клетчатки [90].
При оценке микробиологических исследований при ОГМ отмечается наиболее высокая частота встречаемости стафилококков и стрептококков [38, 118, 263]. Реже выделяются энтерококки, клебсиеллы и представители семейства Enterobacteriaceae. Преобладание смешанных форм инфекции отмечается большинством авторов, исследовавших микробиологию ОГМ, причем число возбудителей, выделенных от одного больного, может доходить до нескольких десятков. Обычно выявляется ассоциация аэробных и анаэробных возбудителей [31, 88, 90]. Сочетание смешанной аэробной и анаэробной флоры приводит к быстрому инфицированию, прогрессированию эндогенной интоксикации с развитием генерализации инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности [5, 59, 253]. Неконтролируемое распространение из средостения провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения приводит к активации под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в органах и тканях. Отмечается нарастание эндотоксемии, характеризующееся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования - эндогенных токсических субстанций, липотропность которых ограничивает их выведение из организма, массивного цитолиза, патологического протеинолиза, способствующего развитию выраженных водно-секторальных нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагуляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла, с нарастанием явлений вторичного иммунодефицита [1, 29, 35, 41,49, 56, 88, 222,241]. В процесс вовлекаются изменения в микрососудистом русле и оксигенации тканей. Нарастает эндотелиальная дисфункция, ведущая к повышению клеточной проницаемости и апоптозу, нарушается сосудистый тонус [117]. Микро-васкулярная дисфункция со снижением перфузии и оксигенации приводит к тканевой гипоксии. В итоге наступает декомпенсация органной недостаточности [82].
Часто к развитию тяжелого сепсиса с неблагоприятным исходом у больных ОГМ приводит поздняя диагностика медиастинита и вследствие этого - позднее поступление больных в профильные лечебные учреждения, когда гнойный процесс распространен, а пусковые механизмы развития сепсиса и полиорганной недостаточности уже запущены [31,88].
Исходя из современных представлений, сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую) [86, 87, 95, 268]. Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные Согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM) в 1992 году [ПО]. Классификация включает определения ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока [87, 117].
Синдром системной воспалительной реакции - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется наличием двух или более из следующих признаков: Гипертермия (температура 38С) или гипотермия (температура 36С) Тахипноэ (ЧД 20 в 1 мин) или гипокапния (РаС02 32 мм рт. ст.) Тахикардия (ЧСС 90 в 1 мин) Лейкоцитоз в крови ( 12 х109/л), или лейкопения ( 4 х109/л), или наличие незрелых форм более 10%
Методы исследования иммунного статуса
Иммунологическое исследование всем больным с ОГМ выполнялось при поступлении, на 1-3, 5-6 и 10-12 сутки заболевания. Оценка состояния иммунной системы проводилась по результатам определения количественной и функциональной характеристики клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы по тестам I и II уровней [69, 72].
В венозной крови определяли общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное число лимфоцитов. Для количественного определения популяций лимфоцитов использовали моноклональные антитела (НПЦ "МедБиоСпектр") следующей специфичности:
Для выявления общего количества Т-лимфоцитов использовали антитела к CD3-рецептору, В-лимфоцитов - антитела к СО20-рецептору, Т-лимфоцитов с хел-перной активностью - антитела к СБ4-рецептору, Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью - антитела к С08-рецептору, NK-клеток - антитела к СБ16-рецептору.
Подсчет клеток осуществляли на люминесцентном микроскопе с иммерсией. Учитывалось количество светящихся клеток на каждые 200 лимфоцитов. Рассчитывалось относительное (%) и абсолютное (кл/мкл) число лимфоцитов.
Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по поглотительной (латекс-тест) и метаболической активности (НСТ-тест). При учете результатов латекс-теста подсчитывали относительное количество нейтрофильных гранулоцитов, фагоцити
ровших частицы латекса. Метаболическую активность оценивали по способности активных метаболитов кислорода, продуцируемых нейтрофилами, восстанавливать нитросиний тетразолия до диформазана. Учитывали результаты спонтанной (сп. НСТ-тест) и индуцируемой латексом (акт. НСТ-тест) активности кислородного метаболизма нейтрофилов.
Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Реакция проводилась на пластинках с агаровым гелем, содержащем антисыворотку к иммуноглобулинам A, G и М. Результаты выражали в г/л.
Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) трех величин проводили с помощью метода седиментации растворами полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 разных концентраций на боратном буфере. Концентрация ЦИК выражалась в условных единицах в 1 мл исследуемого раствора 30-кратно разведенной сыворотки (усл. ед/мл).
Титры антител к условно-патогенным микроорганизмам в сыворотке крови больных определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации. Использовались эритроцитарные антигенспецифические диагностикумы производства НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова. С учетом частоты распространенности микроорганизмов среди этиологических значимых при развитии гнойно-воспалительных процессов, в сыворотках крови пациентов определяли антитела к золотистому стафилококку, клебсиелле, протеям, кишечной и синегнойной палочкам.
Исследование жизнеспособности лейкоцитов осуществляли с помощью витального красителя 7 амино-актиномицина (7AAD) и моноклональных антител CD45 меченных флуорохромом «FITC». Осуществляли лизис эритроцитов химическим путем. Для анализа использовали проточный цитометр. Результаты исследования регистрировали в графическом и табличном варианте, анализировали только CD45 положительные клетки (панлейкоцитарный маркер). Абсолютное количество погибших лейкоцитов рассчитывали, исходя из общей концентрации лейкоцитов периферической крови и выражали в кл/мкл.
Отделяемое из средостения и содержимое плевральных полостей, а также ге-мокультура направлялась на бактериологическое исследование, проводившееся по стандартным методикам для определения аэробных и анаэробных микроорганизмов. На первом этапе выполнялась бактериоскопия, для чего нативные мазки окрашивали по Грамму. Далее материал высевался на стандартные питательные среды (5% кровяной агар, сахарный или мясопептонный бульон). При наличии микробного роста, полученные колонии пересевались на селективные среды, верифицировался вид возбудителя. На последнем этапе определялась чувствительность к антибактериальным препаратам.
При микробиологическом исследовании клетчатки средостения и содержимого плевральных полостей, выполненных в ходе хирургических вмешательств у 64 больных, наличие микрофлоры выявлено в 90,6% случаев. У 25 больных (39,1%) была выявлена монокультура, у 15 больных (23,4%) ассоциация двух микроорганизмов, у 16 (25%)- трех микроорганизмов и у 2 больных (3,1%))- обнаружена ассоциация пяти микроорганизмов. Спектр обнаруженных микроорганизмов говорит о полимикробном характере ОГМ с участием широкого спектра аэробных и анаэробных гра-мотрицательных и грамположительных бактерий (рис. 2).
Наиболее часто при микробиологическом исследовании выявлены грамполо-жительные кокки. Каталазоотрицательные кокки выявлены в 32,4% случаев. Из них в 25,6% случаев выявлены бактерии рода Streptococcus spp. в том числе и факультативные анаэробы, в 6,8%-Enterococcus spp. Стафилококки обнаружены в 19,7% микробиологических исследований. Из них Staphylococcus aureus в 15,4%. Грамотрица-тельные палочки семейства Enterobacteriaceae встречались в 24,8%. Из них бактерии рода Klebsiella spp. выявлены в 9,4%, Escherichia spp. -в 7,7%, Enterobacter spp. -в 5,1%, Proteus spp. - в 2,6%. Среди неферментирующих грамотрицательных бактерий, псевдомонады встречались в 10,3% наблюдений, в том числе Pseudomonas aeruginosa в 6,8%. Acinetobacter spp. выявлен в 2,6% случаев. В 1,7% обнаружены анаэробные неспорообразующие грамположительные палочки Actinomyces spp.
Оценка системной воспалительной реакции и сепсиса у больных гнойным медиастинитом
На фоне генерализации бактериальной инфекции все больные ОГМ, включенные в исследование, имели признаки системной воспалительной реакции, причем наличие двух критериев ССВР имели 18 пациентов (20%), трех критериев - 56 больных (62,2%), четырех признаков ССВР- 16 (17,7%).
При оценке тяжести состояния больных выявлено, что по шкале APACHE-II средний бал составил 14,7+5,5, по шкале SAPS-II-35,9+11,4 балла, при оценке тяжести органной дисфункции по шкале SOFA средний балл составил 5,3+2,4, при оценке критериев ССВР, среднее число баллов было 2,98+0,62.
44 пациента (48,9%) соответствовали критериям сепсиса, 34 (37,8%)-тяжелого сепсиса с нарушением тканевой перфузии и развитием полиорганной недостаточности. У 12 больных (13,3%) отмечались явления септического шока, требовавшие назначения высоких доз вазопрессорных аминов (табл. 5). Проведена оценка клинического статуса и исходов у больных с ОГМ в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции.
Проведена оценка клинического статуса и исходов у больных с ОГМ в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции (табл. 6). В зависимости от наличия симптомов ССВР пациенты были разделены на группы: (ССВР 2)-наличие двух любых симптомов ССВР, ССВР 3 - наличие трех любых симптомов ССВР, (ССВР 4) - наличие четырех симптомов ССВР. Группы достоверно не отличались по возрасту, полу. При оценке тяжести состояния больных, проведенной по шкале
АРАСНЕ-И, у больных ССВР 2 отмечалось достоверно на 24% более низкое значение баллов 11,7+6,0 чем у группы ССВР 3- 15,4+5,1 (р=0,009) и на 24,5% меньше, чем у группы ССВР 4-15,5+5,4 (р=0,047), различия между группами ССВР 3 и ССВР 4 были недостоверными. При оценке тяжести состояния больных, проведенной по шкале SAPS-II, у больных ССВР 2 также отмечалось наиболее низкое количество баллов 30,5+10,9 что достоверно на 19,3% ниже, чем у больных ССВР 3 - 37,8+11,6 (р=0,021) и недостоверно ниже на 14,3%, чем у больных ССВР 4 -35,6+10,1 (р=0,170). Мы также не обнаружили статистически значимых отличий в тяжести состояния больных, проведенной по шкале SAPS-II, у больных ССВР 3 и ССВР 4 (р=0,490). При оценке тяжести органной дисфункции, проведенной по шкале SOFA, отмечались схожие тенденции. Наиболее низкое значение количества баллов у больных ССВР 2- 4,4+2,2 достоверно более высокое на 22,8% у пациентов ССВР 3-5,7+2,4 (р=0,044). У пациентов ССВР 4 количество баллов SOFA, 4,8+2,2 достоверно не отличалось от групп ССВР 2 и ССВР 3.
При сравнении исходов лечения больных, в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции выявлена тенденция к удлинению времени нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии в зависимости от увеличения количества симптомов ССВР. Так у пациентов группы ССВР 2 продолжительность лечения в условиях ОРИТ составила 8,8 дней, в группе ССВР 3-13 дней, а в группе ССВР 4 - 18,6 дней. Сходные данные получены при оценке длительности ИВЛ. Продолжительность ИВ Л в группе ССВР 2 составила в среднем 4,1 день, в группе ССВР 3 -8,8 дней и у больных в группе ССВР 4- 10,8 дней. Различия между группами ССВР 2 и ССВР 3 были достоверными (р=0,048). Максимальная длительность нахождения больных в стационаре была у больных ССВР 4 и составила в среднем 78,4 дней, у больных ССВР 3- 52,7 дня и ССВР 2 - 56,6дней.
Летальность составила 5,6% (1 из 18) в группе ССВР 2, 35,7% (20 из 56) в группе ССВР 3 и 18,7% (3 из 16) в группе ССВР 4. Различия в летальности, рассчитанные с помощью метода Каплана-Майера, между группами ССВР 2 и ССВР 3 (р=0,021) были статистически значимыми. В то же время тенденция к более низкой летальности в группе ССВР 4 по сравнению с группой ССВР 3 может быть связана с прогностическим более благоприятным гиперреактивным ответом на бактериальную инвазию.
Проведена оценка клинического состояния и исходов у больных с ОГМ в зави симости от наличия сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока по критериям ACCP/SCCM (табл. 7). Группы достоверно не отличались по возрасту, но прослежи валась тенденция развития тяжелого сепсиса и септического шока у больных более старшей возрастной группы: так, средний возраст у больных сепсисом составил 47,6 лет, у больных с тяжелым сепсисом- 51,8 лет, а у больных септическим шоком- 53,2 года. По полу группы больных с сепсисом и тяжелым сепсисом также достоверно не отличались. В этих группах преобладали мужчины: в группе пациентов с сепсисом они составили 65,9%, в группе с тяжелым сепсисом- 70,6%. В то же время в группе больных с септическим шоком преобладали женщины, которые составили 58,3%. Группы достоверно различались по тяжести состояния на основании оценок, прове денных по шкалам АРАСНЕ-П, SAPS-II и шкале тяжести органной дисфункции SOFA. Так, при использовании шкалы АРАСНЕ-П у больных с сепсисом результат ) составил 10,9+4,0 балла, у пациентов с тяжелым сепсисом на 36,3% выше -17,1+3,3 балла, а в группе с септическим шоком - 21,5+4,6 балла. При оценке тяжести состояния по шкале SAPS II у больных с сепсисом было 29,3+8,4 балла, с тяжелым сепсисом - 39,8+8,9 балла и с септическим шоком - 49,3+11,4 балла. Идентичные данные были получены при оценки тяжести органной дисфункции по шкале SOFA. Так в группе больных с сепсисом отмечалось 3,6+1,3 балла, в группе тяжелого сепсиса -6,2+1,5 балла и при наличии септического шока - 9,0+2,0 балла. При оценке исходов лечения у больных в зависимости от тяжести сепсиса выявлено, что с увеличением тяжести сепсиса до критериев тяжелого сепсиса и септического шока достоверно увеличивается длительность ИВ Л: для группы с сепсисом она составила 1,4+2,2 дня, у больных с тяжелым сепсисом - 15,2+21,4 дня и для пациентов с септическим шоком 13,2+18,6 дня (р=0,00001). Достоверно удлиняется время нахождения больных ОГМ в ОРИТ: у группы с сепсисом длительность пребывания в ОРИТ была 5,5+4,3 дня, у группы с тяжелым сепсисом - 22,4+24,1 дня и у группы с септическим шоком - 15,1+19,2 дня (р=0,0001), отмечается тенденция к увеличению длительности нахождения больных в стационаре.
Динамика показателей системного воспаления и тяжести органной дисфункции по шкале SOFA у больных острым гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде
У больных I группы, исходно с 2 критериями ССВР, к 5 суткам сумма баллов достоверно снизилась по сравнению с исходным до 1,4+1,1 (р=0,023), к 10 суткам отмечалось дальнейшее снижение до 0,9+0,8. У пациентов II группы в 1 сутки количество баллов ССВР было 3,2+0,4, к 5 суткам отмечалось достоверное снижение по сравнению с исходом до 2,1+1,2 (р 0,001), различия между I и II группами на 5 сутки были достоверны (р=0,029). К 10 суткам у больных II группы продолжалось снижение критериев системного воспаления до 1,7+1,3. В то же время количество баллов оставалось достоверно выше, чем в I группе, (р=0,033) (рис. 9).При оценке в послеоперационном периоде тяжести органной дисфункции по шкале SOFA у больных I и II группы (рис. 10) отмечается сходная с баллами ССВР динамика показателей. При поступлении в стационар тяжесть состояния больных по шкале SOFA была достоверно ниже в I группе, чем во II (4,4+2,2 и 5,6+2,4 соответственно (р=0,049). К 3 суткам, на фоне комплексной терапии, отмечалось достоверное уменьшение тяжести состояния в обеих группах, по сравнению с исходом, так в I группе снижение баллов SOFA составило 40,9%, во II группе- 30,1%. Значения баллов были 2,6+2,2 и 3,9+2,9 соответственно, различия между группами продолжали оставаться достоверными (р=0,045). Тенденция к более тяжелой органной дисфункции во II группе продолжала сохраняться на 5 и 10 сутки. Так, на 5 сутки в I группе больных ОГМ тяжесть состояния по шкале SOFA составила 2,1+1,9 балла, на 10 сутки-1,1+1,5 балла. Во II группе пациентов, в эти же сроки, сумма баллов по шкале SOFA была 3,0+2,9 и 2,3+3,1 соответственно. Но в эти сроки различия между группами не были достоверными (р=0,442 ир=0,184, соответственно).
Учитывая схожие тенденции в динамике баллов системного воспалительного ответа по критериям ACCP/SCCM и тяжести органной дисфункции по шкале SOFA, у больных ОГМ был выполнен корреляционный анализ, исходя из негауссовского характера распределения, с использованием метода Спирмена (г). Обнаружена достоверная, высокая корреляция баллов SOFA и ССВР: коэффициент корреляции равен 0,643 (р 0,001). Это еще раз подчеркивает высокую диагностическую и прогностическую значимость критериев ССВР.
При оценке комплекса клинико-лабораторных показателей в 1 сутки послеоперационного периода у больных I и II групп отмечались следующие данные. Состояние больных в обеих группах было тяжелое. Уровень сознания по шкале комы Глазго у больных I группы соответствовал 13,9+2,1 баллам, у пациентов II группы- 13,2+2,1 балла (р=0,06). Кожные покровы пациентов были обычной окраски, повышенной влажности. Акроцианоза не было. У больных с флегмонами шеи и грудной стенки отмечалась локальная гиперемия. Температура тела у большинства больных I и II группы была 37,2+0,7 и 37,6+1,2С, соответственно. У 15 пациентов II группы (20,8%) отмечалась лихорадка выше 39С. В I группе таких больных не было. Продленная ИВЛ, в режиме SIMV, проводилась 88,9%) больным I группы и 100% пациентам II группы. При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных I группы отмечалась тенденция к гиперкинетическому типу кровообращения, среднее артериальное давление (АД сред. ) составляло 97,9+18,9 мм рт.ст. (при норме 91,97+1,13 мм рт.ст.). У 12 больных (66,7%) - АД сред, было более 100 мм рт.ст., только у 2 больных ОГМ (11,1%) АД сред, было менее 70 мм рт.ст., а применение вазопрессорных аминов осуществлялось у 3 (16,7%). У пациентов II группы, в связи с более частым развитием тяжелого сепсиса и септического шока, отмечалась тенденция к более низкому, чем в I группе, уровню АД сред. - 91,2+30,0 мм рт.ст. Достоверно более редко, чем у пациентов I группы, встречалась гипертензия (АД сред, более 100 мм рт.ст.), у 25 больных (34,7%о, р=0,028). У 19 пациентов (26,4%о) с 3 или 4 критериями ССВР встречалась гипотония ниже 70 мм рт.ст. По сравнению с I группой, увеличивалось количество больных - 27 (37,5%), нуждавшихся в вазопрессорной поддержке. Тахикардия наблюдалась у пациентов обеих групп. У больных I группы частота сердечных сокращений (ЧСС) составляла 93,3±16,5 уд/мин и достоверно на 24,1% превышала норму (70,8±0,9 уд/мин), р 0,001. У пациентов II группы величина ЧСС (117,3+17,7 уд/мин) была достоверно на 20,5% (р=0,0002) выше, чем в первой.
При анализе лабораторных показателей (табл. 11) выявлено, что в 1 сутки после поступления больных в стационар, уровень гемоглобина у пациентов обеих групп находился на нижней границе нормы и достоверно между группами не отличался (114,5+26,7 г/л у больных I группы, 114,0 +23,2 г/л -во II). У пациентов обеих групп отмечались выраженные признаки системного воспаления, эндотоксикоза и сепсиса. Количество лейкоцитов у больных II группы было достоверно выше, чем в I (8,9+4,3 х109/л и 12,4+7,1 х109/л, соответственно (р=0,049). У пациентов I группы количество больных с относительной лейкопенией (лейкоциты в периферической крови менее 5х109/л), равнялось 4 (22,2%), а во второй - 12 (16,7%), различия были недостоверными р=0,629. У 11 пациентов II группы (15,3%) отмечался лейкоцитоз выше 20 х109/л, в I группе таких больных не было. Увеличение содержания палочкоядерных нейтрофи-лов в лейкоцитарной формуле отмечался у пациентов обеих групп, но в первой группе он был достоверно ниже (11,3+6,5% и 19,1+9,1% соответственно, р=0,0002). У пациентов обеих групп количество лимфоцитов было достоверно ниже нормы: 10,2+4,4 % в I группе и 8,9+4,0 % во П. ЛИИ был достоверно повышен по сравнению с нормой в 8,5 раза в I группе и в 12,5 раза во II группе. Уровень ЛИИ во II группе (10,4+6,3) на 31,7 % был достоверно выше, чем в I (7,1+3,2, р=0,042).
![Роль управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4273/207828.png "Роль управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита [Электронный ресурс] Барабаш Владимир Иванович")
