Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Методы консервативной терапии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (обзор литературы) 10-36
ГЛАВА II. Клинические наблюдения и методы исследования 37-60
ГЛАВА III. Принципы, методы и результаты консервативной терапии 61-84
ГЛАВА IV. Ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения хронической артериальной анемии 85-92
Заключение 93-102
Выводы 103
Практичнские рекомендации 104
Литературный указатель 105-118
- Методы консервативной терапии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (обзор литературы)
- Клинические наблюдения и методы исследования
- Принципы, методы и результаты консервативной терапии
- Ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения хронической артериальной анемии
Введение к работе
Облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдают 2-3% общего количества населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Савельев-B.C., Кошкин В.М.,2005). Долгосрочный прогноз у большинства пожилых пациентов не вызывает оптимизма из-за частоты и тяжести сопутствующей патологии. У лиц старше 60 лет при детальном обследовании у 60% отмечается поражение коронарных и у 40% сосудов головного мозга. Консервативная терапия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является основной и неотъемлемой частью комплексной терапии. При критической ишемии (III-IV стадии по Фонтену-Покровскому) реально спасти конечности можно путем выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Но даже после блестяще выполненной и эффективной реконструктивной операции, больные нуждаются в регулярном проведении противорецидивной консервативной терапии (Покровский А.В. с соавт., 2006, Затевахин И.И., 2007).
По данным большинства хирургов (B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 1997 И.И. Дуданов, 2007) у лиц старше 70 лет реконструктивная операция показана 50% больным, но выполнить ее из-за противопоказаний возможно только у 25%. Таким образом, у 75% больных старше 70 лет проводится исключительно консервативная терапия, а у остальных оперированных 25% также необходимо проводить регулярную противорецидивную терапию.
Стойкая инвалидизация пациентов с данной патологией, которым невозможно выполнить оперативное лечение возникает у 40-50%. В случае прогрессирования заболевания и критической ишемии количество ампутаций достигает до 50-60% случаев. При этом необходимость ампутаций не зависит
5 от длительности ишемии, а зависит от ее степени и скорости нарастания (Bowlin S.J., 2004., Sandison A J., 2006).
Єочетанное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и других бассейнов у пожилых больных является основной причиной развития тяжелых осложнений заболевания и инвалидизации. Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов' пожилого возраста в связи с резким снижением качества жизни и быстрым развитием социальной неполноценности. (Казанчан П.О;, 2006)
Хронические расстройства периферического артериального кровообращения распознаются обычно тогда, когда возникают тяжелые проявления ишемии: боли в покое, трофические нарушения кожи нижних конечностей и гангренозные осложнения. За последние годы, благодаря совершенствованию диагностики и: методов лечения сосудистых поражений, возможность лечения расстройств; кровообращения в ранних стадиях создают благоприятные условия для проведения эффективного консервативного лечения.
Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро- и микроциркуляции. (Казаков, Ю.И., 2005, Кошкин В.М., 2007., Покровский А.В;, 2007, Philips MJ., 2005).
У лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией адекватный выбор лекарственной терапии в зависимости от стадии ишемии в виде самостоятельного лечения или: для длительного подкрепления;хирургических способов лечения является; довольно трудным вопросом. Это связано с необходимостью назначения значительного количества лекарственных препаратов.- Наличие у лиц пожилого и старческого возраста, нескольких сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов создают реальные;возможности развитию синдрома «обкрадывания» в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения. Указанные факторы диктуют необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов
лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.
Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста с
органическими изменениями артерий широко применять спазмолитики
невозможно т.к. возникает непропорциональный переток
(перераспределение) крови из более пораженных артерий в артериальное русло, с меньшим поражением атеросклеротическим процессом, т.е. развивать «синдром обкрадывания». В литературе этот синдром широко известен как «Still Syndrome», при котором часто возникали симптомы цереброваскулярной, коронарной, мезентериальной недостаточности. В некоторых случаях при этом возникали ишемический инсульт, инфаркт миокарда, гангрена кишечника (Спиридонов А.А., Абдулгасанов Р.А. 2005).
Этих отрицательных сторон лишены и в тоже время эффективны препараты центрального миорелаксирующего действия: (сирдалуд, мидокалм), а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (вазопростан, малые дозы препаратов никотиновой кислоты и антикоагулянты, пентоксифиллин)
В связи с тем, что в медицинской практике нет общепринятых научно-доказанных исследований по эффективности и безопасности консервативной терапии у геронтологических больных в зависимости от степени ишемии и тяжести сопутствующей патологии с включением в комплекс лечения эффективных и безопасных препаратов возникла необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных, путем разработки оптимальных схем лечения в зависимости от степени ишемии.
7 Задачи исследования.
1.Определить показания и разработать наиболее оптимальную схему консервативного лечения хронической артериальной недостаточности в зависимости от стадии ишемии и сопутствующей патологии.
Изучить влияние разработанной схемы консервативной терапии, центральную гемодинамику, мозговой кровоток, реологические свойства крови макро и микроциркуляцию в конечностях.
Определить эффективность консервативного лечения в зависимости от стадии ишемии.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного
лечения больных основной и контрольной групп.
Научная новизна работы:
- установлено, что препараты центрального миорелаксирующего
действия (мидокалм, сирдалуд) в сочетании и препаратами никотиновой
кислоты являются эффективными препаратами при лечении
геронтологических больных с облитерирующими заболеваниями артерий
конечностей.
доказана безопасность применения разработанной схемы лечения у больных пожилого возраста при наличии любой сопутствующей патологии.
с целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, а также с целью предотвращения нежелательных побочных эффектов разработаны методы введения, длительность и дозировка лекарственных средств. Установлено, что данная схема лечения не вызывает «синдром обкрадывания».
Практическая значимость работы.
Широкое использование методов комплексной консервативной терапии с препаратами никотиновой кислоты и миореласантами центрального действия сирдалуд и (мидокалм) у пожилых больных позволяет
8 значительно повысить безопасность и эффективность проводимой консервативной терапии.
Разработанная и обоснованная безопасная методика эффективного сочетания применения этих препаратов для регулярного противорецидивного и поддерживающего лечения больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Разработанная схема лечения приводит к повышению реологических свойств крови, регионарного кровотока, микроциркуляции и улучшению клинических данных без симптомов «обкрадывания».
Определены критерии эффективности длительного применения эти препаратов в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение миорелаксантов центрального действия (сирдалуд,
мидокалм) в сочетании с препаратами никотиновой кислоты у пациентов
пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующими
заболеваниями сосудов нижних конечностей, является безопасной терапией и
позволяет улучшить прогноз заболевания и избежать развития «синдрома
обкрадывания».
2. Применение центральных миорелаксантов с препаратами
никотиновой кислоты приводят к улучшению регионарной гемодинамики и
микроциркуляции за счет снятия ангиоспазма, снижения мышечного тонуса
и вязкости крови.
При необходимости у пациентов с III - IV степенью ишемии к базовой терапии можно безопасно подключить вазопростан и антикоагулянты прямого и непрямого действия.
У больных I и II А степенями ишемии эффективно введение препаратов перорально и внутримышечно. При II Б и III степени ишемии -
9 внутривенно, при IV степени - внутривенно или внутриартериально, в комплексе с другими методами консервативной терапии.
Реализация работы.
Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению окклюзионных поражений артерий нижних конечностей у геронтологических больных внедрены в лечебную практику ГВВ №1 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на:
- ХП съезде сердечно-сосудистых хирургов России г. Москвы 2006
году;
Всероссийской научно-практической конференции 2006 г., Новокузнецк;
XI научной сессии сердечно-сосудистых хирургов России. Москва, 2006;
Всероссийской конференции хирургов, Астрахань, 2006;
- Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и
сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006;
7-й Всероссийской конференции с международным участием Москва, 2006;
5-й Московской ассамблее «Здоровья столицы», Москва, 2006;
- Научно-практических конференциях, посвященных 70-летию ГКБ
№81;
-70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва, 2007.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ из которых 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Методы консервативной терапии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (обзор литературы)
Принципы консервативной терапии. Существует точка зрения, что хирургические вмешательства, выполняемые при критической ишемии у больных с Облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, не влияют на этиологию и патогенетическую сущность атеросклеротического процесса, и обеспечивают, тем самым, лишь выигрыш времени для развития коллатералей и адаптации микроциркуляторного русла (21, 59, 62; Багури Н.М. 2000). Исходя из этого, настойчиво проводимое направленное консервативное лечение может оказаться высокоэффективным (Луцевич Э.В.Затевахин И.И., 2004).
С современных позиций основными направлениями консервативной терапии больных ХОЗАНК нужно считать: 1) улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, 2) подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов, 3) повышение антиоксидантной активности крови, 4) иммунокоррекция, 5) нормализация липидного обмена, 6) стимуляция развития коллатералей (1, 4, 7, 11, 28, 49, 52). Выполнение данных рекомендаций позволяет достаточно быстро получить клинический эффект и поэтому наряду с плановым лечением они лежат в основе интенсивной терапии больных с ХИНК. Улучшение микроциркуляции достигается снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышением пластических свойств эритроцитов и лейкоцитов, уменьшением адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке, а также снижением гематокрита и вязкости крови (2, 2, 17, 23, 103, 106). Подавление гиперпродукции нейтрофильными лейкоцитами и тромбоцитами различных биологических активных субстанций, повреждающих эндотелий и способствующих как местному тромбообразованию, так и атерогенезу, является крайне важным при тяжелых стадиях артериальной недостаточности. Это же имеет отношение и к ингибированию деятельности свободных радикалов и необходимости повышения антиоксидантных -свойств крови (13, 18, 30, 47, 147, 160).
Изолированная спазмолитическая терапия, издавна широко применявшаяся в лечении тяжелых стадий ишемии нижних конечностей вследствие того, что их основной причиной считали повышение сосудистого тонуса, в настоящее время имеет ограниченное значение. Спазмолитические препараты способны вызывать «синдром обкрадывания», а также на фоне резкого снижения кровотока приводить к падению внутрисосудистого давления ниже перфузионного и блокировать микроциркуляцию. (Mori Н., 2004).
Также малоэффективным оказалось использование гепарина и непрямых антикоагулянтов в связи с тем, что при артериальных патологиях, ., в отличие от венозных, в основе тромбообразования лежат не столько нарушения в системе гемостаза, сколько реологические расстройства. С целью купирования последних применяется реополиглюкин, дезагреганты, пентоксифиллин. В отношении пентоксифиллина (трентала), вводимого внутривенно, было проведено два мультицентровых, двойных слепых, плацебо - контролируемых исследований, которые показали его эффективность в отношении уменьшения болевого синдрома (122, 157). Множество авторов сообщают об применения препаратов никотиновой кислоты (компламин, теоникол, ксантинола-никотинат, вазонит) и введения различных реологических растворов (курантил), которые заметно улучшают микроциркуляцию в пораженной конечности (3, 8, 27, 42, 73). Идет активный поиск новых препаратов для более эффективной терапии ХИНК, властности, аналогов эндогенных биологически активных веществ. Так, появились публикации, сообщающие о первом опыте применения серотонина (21) в качестве средства, нормализующего эндогенную вазомоторику и устраняющего тканевую гипоксию, у пациентов с ХИНК (В.А. Лазаренко, 2003). Купирование или значительное снижение интенсивности болевого синдрома в покое отмечалось в 86% (53% и 33% соответственно) случаев. В качестве защиты от каскада свободнорадикальных реакций, индуцируемых ишемическим повреждением клеток, предлагается применение супероксиддисмутазы — препаратов эрисод и рексод, при монотерапии которыми клинически наблюдалось улучшение состояния у большинства пациентов с тяжелой степенью ишемии нижних конечностей, а лабораторно - снижение концентрации активных форм кислорода и малонового альдегида как показателей интенсивности процессов ПОЛ (97).
Однако большинства авторов сходятся на мнении, что изолированная традиционная консервативная терапия малоэффективна, а отдельные результаты неудовлетворительны (36, 55). Реализация всех направлений лечения в настоящее время стала возможной благодаря появлению новых эффективных фармакологических средств, обладающих многокомпонентным действием.
В настоящее время наиболее эффективным направлением фармакологического лечения ХИНК является инфузионная терапия производными простагландинов (9, 50, 56, 70, 75, 76).
Простагландин El (окисленный метаболит ди-гомо-гамма-линоленовой кислоты, являющейся составной частью фосфолипидов клеточной мембраны) был впервые выделен в 1960 году Бергстромом и Севаллом, этими же авторами в 1963 году была определена структура данного вещества. С 1968 года были развернуты широкомасштабные исследования, и в 1969 году получены первые результаты широкомасштабные исследования, и в 1969 году получены первые результаты, свидетельствующие о профилактике агрегации тромбоцитов и вазоспазма. Примерно в это же время препарат стал использоваться в клинической практике.
Клинические наблюдения и методы исследования
В основу настоящего исследования вошли 250 больных старше 60 лет со II и III стадиями ишемии на почве облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. В исследующую группу вошли пациенты с I стадией ишемии, которые проходили лечение и наблюдались в амбулаторных условиях. В анализируемую группу больных включены и больные с IV стадией ишемии с наличием трофических язв и гангрены, которым по различным общим и местным причинам проводилась консервативная терапия.
Больные, которым проводилась только консервативная терапия разделены на основную (125 больных) и контрольную (125 больных), которые по возрасту, сопутствующей патологии и стадии ишемии были сопоставимы друг с другом. Эти больные, которым проводилась сугубо консервативная терапия, составили пациенты с высоким риском оперативного лечения или по анатомическим данным оно было противопоказано.
Основными причинами отказа от операции были: 1. Несовместимость операционной травмы с тяжестью сопутствующей патологии. 2. Возможность значительных изменений центральной гемодинамики во время интубации, пережатия аорты подвздошным артерий и после включения ишемизированной конечности (конечностей) в кровоток у больных с высоким риском и сердечной недостаточности и развития t реперфузионного или синдрома «включения». 3. Тяжелая сопутствующая патология с наличием у одного больного пожилого и особенно старческого возраста в среднем от 4 до 7. Распространенность и тяжесть поражения сосудов, когда невозможно выполнить операцию. При выработке показаний к оперативному вмешательству необходимо решить следующие принципиальные вопросы: возможность выполнения операции из-за соматического состояния и операционно-анестезиологического риска; анатомические условия выполнения операции: состояние путей притока и оттока, объем ретроградного кровотока; социальный статус пациента. Ошибки в определении показаний к операции и превышение их часто приводит к фатальному исходу. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Показания к хирургической коррекции у больных пожилого и старческого возраста с ХКИНК выставлялись в строго индивидуальном порядке с учетом соматического статуса пациента, степени компенсации сопутствующих заболеваний и выраженности клинических проявлений основного заболевания.
Учитывая тот факт, что альтернативой реконструктивной операции у этой группы больных является ампутация и связанные с ней огромные проценты летальных исходов и осложнений, сопутствующие заболевания и возраст пациента не являлись для нас абсолютным противопоказанием к операции, а лишь требовали более дифференцированного подхода к выбору объема операции и проведению лечения в пред- и послеоперационном периоде.
Показаниями к операции являлись: 1. Хроническая критическая ишемия нижней конечности с болями в покое или язвенно-некротическими изменениями дистальных отделов конечности.. 2. Отсутствие стойкого клинического эффекта от проведенной консервативной терапии имеющейся КИНК. 3. Частые (более 3 раз в год), обострениями хронической критической ишемии.
Противопоказаниями к операции были разделены на общие и местные: общими противопоказаниями считались - тяжелая сердечно легочная недостаточность, первые 1-2 месяца после острого обширного инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, компенсированный цирроз печени, острая почечная и печеночная недостаточность, тяжелый сахарный диабет декомпенсированного течения, сепсис.
К местным противопоказаниям относили - развитие необратимых ишемических изменений в конечности (гангренозные изменения в голени, контрактура мышц) и техническую невозможность выполнения реконструктивной операции (неоперабельность), подтвержденное общеклиническими и инструментальными (радиоизотопное исследование тканевого кровотока) методами.
Операбельность пациента определялась на двух стадиях лечебного процесса - в предоперационном периоде и интраоперационно. К минимальным предоперационным критериям операбельности относили наличие неокклюзированной глубокой артерии бедра с развитой системой коллатералей. Неоперабельными на данном этапе лечения считали больных с грубым окклюзионным поражением всех артерий бедра (невозможность наложения дистального анастомоза). Предоперационную операбельность пациента определяли по данным рентгеноконтрастной ангиографии и ультразвуковой доплерографии.
Принципы, методы и результаты консервативной терапии
Консервативная терапия применяется у всех больных с ХИНК. При декомпенсации периферического кровообращения с трофическими нарушениями на первом плане комплексного лечения должны быть хирургические вмешательства, направленные на восстановление магистрального кровообращения или, если это невозможно, хотя бы на улучшение коллатерального кровообращения.
Следует четко усвоить, что нет ни одного из множества предложенных препаратов для лечения окклюзионных поражений, который бы обладал универсальным действием и являлся «панацеей» для больного. Если кто и пытался лечить атеросклероз одним препаратом, то это указывает на неправильное понимание существа и многообразия патологических сдвигов в тканях и крови больного. Поэтому шаблонный, однобокий и стандартный подход к лечению недопустим.
Основным принципом лечения атеросклероза является комплексность - сочетание различных методов в зависимости от стадии патологического процесса.
При подборе комплекса лечебных мероприятий должны соблюдаться и приниматься во внимание следующие факторы: стадия заболевания, сопутствующие заболевания, ремиссию и обострение, длительность заболевания, переносимость и совместимость.
В связи со сложностью патогенеза облитерирующих заболеваний артерий консервативная терапия должна быть направлена на: снятие сосудистого тонуса, спазма и стимуляцию коллатерального кровообращения; стабилизацию центральной гемодинамики; лечение основного заболевания с целью профилактики прогрессировать и обострения; улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях; создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови.
Программа консервативного лечения составляется путем сочетания режима, диеты, лекарственных средств, физиотерапевтических процедур. В этот комплекс входят: подбор гиполипидемической диеты и облегченного режима нагрузки; медикаментозная терапия с учетом стадии заболевания и сопутствующей патологии; физиотерапевтические процедуры (магнито и лазеротерапия, массаж); правильный уход за кожей стоп и ногтями; лечебная физкультура и гимнастика; санаторно-курортное лечение.
Диета и режим. Курить больным категорически запрещается. Питье жидкостей без ограничения (полезно обильное питье, если нет тяжелой сердечной патологии). Крепкий чай и кофе следует ограничить.
Диета больных должна быть преимущественно обезжиренной овощно-растительной, без ограничения необходимо есть овощи и фрукты (не менее 0,5 кг в сутки). Рекомендуются рыбные блюда, вареная говядина и птичье мясо, продукты, богатые липотропными веществами обезжиренный творог, овсяная и гречневая крупы, молоко и кефир 0,5-1% жирности, исключаются сахар, яйца, жиры.
В период обострения следует исключить из пищи пряности, острые блюда, соль.
Режим: в период обострения больных необходимо госпитализировать для стационарного лечения. Следует резко ограничить физические нагрузки. В период ремиссии рекомендуются частые прогулки на свежем воздухе, очень полезны прогулки на природе и приседания. Ходьба должна быть спокойной, вначале щадящей, с постепенным увеличением нагрузки и длины проходимой без боли дистанции. При перемежающей хромоте следует останавливаться до появления болей в икроножных мышцах, сделать отдых на 3-5 минут, а затем продолжать прогулку.
Медикаментозная терапия. Существует множество препаратов различных химических групп, применяемых для лечения облитерирующего атеросклероза. Выбор того или другого препарата зависит от стадии патологического процесса, тяжести сопутствующей патологии, механизма действия препарата, совместимости при назначении нескольких препаратов.
Наиболее часто до последних лет назначались препараты следующих фармакологических групп: спазмолитики (папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, нитросорбид, баралгин, эуфиллин, вазоластин, вазодилан); препараты поджелудочной железы, обладающие спазмолитическим тонизирующим сосудистую стенку действием (андекалин, дильминал); препараты, улучшающие микроциркуляцию и тканевой метаболизм (солкосерил, дипромоний, трентал, ксантинола никотинат, никотиновая кислота, теоникол и др.); гиполипидемические препараты: липостабил, линетол, пармидин, холестирамин, кальцийодин, пангамит кальция, мевакор. Мы в своей практике с 2002 года применяем следующую схему лечения у лиц пожилого и старческого возраста.
Ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения хронической артериальной анемии
При изучении литературы, посвященной результатам консервативного лечения облитерирующих заболеваний, особенно у геронтологических больных нельзя не заметить, что данные представленные авторами в своих исследованиях значительно отличаются т.к. не учитывается стадия ишемии. С другой стороны, представлено значительное количество публикаций свидетельствующих о преимуществах консервативного лечения и в то же время публикуются данные о бесперспективности консервативных методов лечения и высокой летальности и ампутаций у этих больных.
Проведено исследование ближайших и отдаленных результатов консервативного лечения геронтологических больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей за период с 2004 по 2007 годы, находившихся на лечении в Госпитале для Ветеранов войн №1.
Консервативное лечение проведено 250 больным с хронической ишемией нижних конечностей обусловленной атеросклеротическим процессом. Прослежены отдаленные результаты лечения 155 больных.
При анализе причин отказа от операции получены следующие данные: 1. Отсутствие адекватного для выполнения реконструктивной операции проксимального или дистального сосудистого русла - 36%. 2. Выраженная сопутствующая патология, которая стала противопоказанием к операции — 20%. 3. Отказ больного от оперативного лечения - 24%.
Таким образом, только у 20% больных старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей, возможно, выполнить оперативное вмешательство.
Результаты лечения больных П-Ш стадиями ишемии приведены в таблице №15.
Анализ ближайших результатов после окончания курса лечения и до выписки из стационара показал, что в основной группе результаты несколько лучше, чем в контрольной группе. При II и IV стадии ишемии хорошие результаты отмечены только у 26% в основной и 18% - контрольной удовлетворительные - 38 и 30% соответственно. Эффект от лечения не отмечен у 36 и 52% соответственно. Ампутация бедра в основной группе было 4(3,2%), в контрольной - выполнена у 7 больных, что составило 5,6%.
У больных контрольной группы, у которых в инфузат входили папаверин и но-шпа инфаркт выявлен у 2, со смертельным исходом на 10-е сутки лечения у 1 больного. На вскрытии отмечен обширный повторный трансмуральный инфаркт миокарда.
Распределение больных по результатам лечения на разные клинические категории представлено в таблице 15. Категорию «хорошие результаты» составили больные, у которых отмечалось значительное улучшение состояния, увеличились показатели функциональных исследований на 15-20%). Категория «удовлетворительные результаты» - больные, с незначительным улучшением. Категория «без эффекта» - больные, у которых в ближайшее время во время лечения не было никакого эффекта.
После ампутации умерло 4 из 11 больных.
Через год из 245 выписанных из клиники больных обследовано стационарно и по телефону 123 основной группы и 116 контрольной группы: За этот период умерло 12(9,7%) основной группы и 15 - контрольной группы. Ампутация на бедре выполнена у 16(13%) и 17(15%) соответственно.
Сохранность жизни конечности через-год составила 77% основной и 69% контрольной группы. Однако при обследовании из 95 больных основной группы у 13(14%) имелась IV стадия ишемии и из 84 больных контрольной группы, также у 13(15%) имелась IV стадия ишемии. Через Згода из 128 больных обеих групп умерло 32(25%). Разницы при летальности в обеих группах не было.
Причиной летальности у 31% был инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения 28%. Причиной летальности 32 больных были: инфаркт миокарда - 10(31%) острое нарушение мозгового кровообращения - 9(28%) прогрессирование ишемии, интоксикация, ампутация - 11(34%) гангрена кишечника - 2(7%).
Таким образом, причиной летальности в большинстве случаев послужили сердечно-сосудистые заболевания: острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения и прогрессирование ишемии конечности.
Так же выявлено, что наибольшая смертность составила в группе больных исходно имевших Ш и IV степень ишемии (79,9% от общей летальности).
У больных с IV степенью ишемии дальнейшее прогрессирование ишемии отмечено у 56% в сроки до 12 месяцев, что потребовало проведения первичной ампутации в 29% случаев, через 36 месяцев ампутациям подверглось 43% больных с IV степенью ишемии.
В сроки наблюдения через 5 лет, при применении консервативных методов лечения - сохранение конечности удалось достичь у 29%) больных, выживаемость составила 42%, причем у 60% отмечено дальнейшее прогрессирование ишемии, что в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на качество жизни этих больных.
