Роль управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита [Электронный ресурс] Барабаш Владимир Иванович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Барабаш Владимир Иванович. Роль управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние хирургического лечения распространённого перитонита 10

Глава 2. Лапаростомия в лечении перитонита по данным литературы 36

Глава 3. Материалы и методы исследования 50

Глава 4. Лапаростомия в лечении перитонита по данным клиники ... 60

4.1. Обоснование методики программированной санации брюшной полости 60

4.2. Динамика клинических данных 71

4.3. Динамика лабораторных данных 86

4.4. Динамика микробиологических данных 98

4.5. Заключение по главе 105

Глава 5. Исходы хирургического лечения 107

Заключение 126

Выводы 140

Практические рекомендации 142

Список литературы 143

Современное состояние хирургического лечения распространённого перитонита
Лапаростомия в лечении перитонита по данным литературы
Обоснование методики программированной санации брюшной полости
Динамика клинических данных

Введение к работе

Актуальность исследования: Перитонит, как осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости встречается у 15-20% больных.[3, 83, 84, 108, 156, 176, 185, 186, 246] Несмотря на некоторые успехи, достигнутые в последние годы при лечении острого гнойного распространенного перитонита, летальность при нем остается высокой и даже имеет тенденцию к увеличению, колеблясь от 10 до 45,2%, а в случаях, протекающих с выраженными нарушениями гомеостаза, а также у больных пожилого и старческого возраста достигает 66,9-71,7% [15, 27, 61, 68, 79,98, 116, 116, 117, 138, 148, 157, 199,244].

Современный этап изучения проблемы связан с признанием в качестве основного патогенетического звена перитонита развитие эндогенной интоксикации [2, 42, 63, 64, 97, 108, 114, 124, 134, 160, 182, 242, 246].

Концепция эндогенной интоксикации наиболее прогрессивна, так как дает представление о патогенезе распространенного гнойного перитонита и определяет качественно новый подход к выбору лечебной тактики. Согласно этой концепции, лечебная тактика при перитоните должна строиться не только с учетом его этиологии, распространенности и фазы, но и степени выраженности эндогенной интоксикации [16, 35, 43, 73, 76, 77, 78, 89, 91, 144, 155, 162, 164, 168, 220, 239, 247].

Широкое применение экстракорпоральной гемокоррекции в виде гемо-, плазмо- и лимфосорбции, плазмафереза и ксеноспленоперфузии, ультрафиолетового и лазерного облучения аутокрови позволило улучшить результаты лечения распространенного гнойного перитонита, но не решило проблему в целом. Это обусловлено тем, что экстракорпоральная гемо-коррекция воздействует лишь на одну из составляющих эндогенной интоксикации - эндотоксемию и имеет как лечебный фактор только при условии, во-первых, ликвидации очага инфекции и полноценной санации брюшной

5 полости во время и после операции, устраняющих источник непрерывного поступления токсинов в кровь [44, 51, 63, 65, 85, 112, 151], во-вторых, удаления токсического застойного содержимого из паретичного кишечника [90, 163], в-третьих, нормализации лимфатического дренажа тканевой жидкости из забрюшинного пространства и ее обработки в лимфоидных органах [27, 53, 92, 120, 121], в-четвертых, стабилизации природных биологических барьеров и, в-пятых, коррекции нарушенного тканевого метаболизма [25, 37, 41,67].

Кроме того, исследования последних лет показали, что методы экстракорпоральной гемокоррекции наряду с положительным эффектом сопровождаются рядом отрицательных воздействий на состояние гомеостаза, что в сочетании с дороговизной этих методов не позволяет рассматривать их как ведущий компонент в программе лечения перитонита. Всё это свидетельствует об актуальности дальнейших поисков новых и совершенствования уже известных технологий детоксикации у больных с распространённым гнойным перитонитом [41, 47, 48, 49, 50, 89, 97, 108, 173, 207, 208, 210, 222].

До недавнего времени большие надежды в санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните возлагали на перитонеальный лаваж. Однако существенные недостатки этого метода в любом варианте его исполнения вынудили хирургов практически полностью отказаться от него [42, 81, 87, 88, 108, 239, 245] в пользу открытых методов послеоперационного ведения больных, позволяющих, но мнению его сторонников, эффективно санировать брюшную полость, контролировать течение перитонита, своевременно выявлять, ликвидировать и дренировать вновь возникающие гнойные очаги в брюшной полости [10, 11, 69, 70, 75, 105, 165, 175, 178, 223, 228]. Однако и у этого метода есть противники, которые призывают к предельной сдержанности и осторожности его применения, рекомендуя прибегать к нему как к операции отчаяния [85, 141, 177, 197, 203, 205, 237].

В то же время острота проблемы лечения распространенного гнойного перитонита, противоречивость данных литературы, теоретическая и практическая значимость выбора адекватных методов интра- и послеоперационной санации брюшной полости побуждают к совершенствованию этой в целом положительно себя зарекомендовавшей методики.

Таким образом, результаты лечения больных распространённым гнойным перитонитом не удовлетворяют на сегодняшний день ни врачей, ни пациентов. Следовательно, поиски новых путей решения этой важной проблемы вполне оправданы.

Цель работы: Выяснить роль управляемой лапаростомии в лечении распространённого перитонита для улучшения результатов оперативного лечения.

Задачи исследования:

Провести сравнительный анализ традиционных методов лечения распространённых перитонитов и с применением управляемой лапаростомии.
Разработать дополнительные показания и противопоказания к наложению управляемой лапаростомы.
Разработать новый метод наложения лапаростомы.
Разработать алгоритм предупреждения гнойных послеоперационных осложнений.
Разработать показания для ушивания лапаростомии.

Научная новизна. Установлено, что в условиях клиники управляемая лапаростомия с внутренней декомпрессией назоинтестинальным зондом позволяет создать наиболее благоприятные условия для эффективной санации и декомпрессии кишечника, брюшной полости в лечении больных с тяжёлой формой распространённого гнойного перитонита.

7 Впервые показано, что даже после тщательной физической, химической

обработки брюшной полости, применении в лечении распространённого гнойного перитонита мощнейшей антибактериальной терапии при первой плановой санации брюшной полости в 57,9% случаях из перитониального экссудата высеваются патогенные микроорганизмы. Это связано,, как с невозможностью полностью «отмыть» брюшную полость от массивных наложений фибрина, так и с повторной транслокацией микробов через изменённую кишечную стенку в брюшную полость. Это является основным патогенетическим звеном в развитии кишечной недостаточности или эндотоксикоза и возникновения гнойных послеоперационных осложнений.

Анализ большого клинического материала позволил впервые выяснить, что при применении интраоперационной фибробронхоскопии с санацией бронхиального дерева во время плановых санаций брюшной полости позволяет снизить до 10% возникновение такого тяжёлого осложнения, как нозокомиальные пневмонии.

Впервые был разработан и внедрён в практику «Способ наложения управляемой лапаростомии при распространённом перитоните», применение которого позволило снизить возникновение гнойно-некротической флегмоны брюшной стенки с 38% до 2,98%.

Практическая ценность. Предложенные принципы лечения больных в токсической и терминальной стадиях распространённого перитонита, предоперационной подготовки, применения плановых санаций брюшной полости, на-зоинтестинального дренирования кишечника, интраоперационных фибробронхоскопии с санацией бронхиального дерева должны помочь практическому врачу быстро и правильно принимать решения о тактике ведения каждого конкретного пациента. Это обеспечит благоприятные условия для выздоровления этой тяжёлой категории больных, снизить послеоперационную летальность с 52% до 20,89%, количество гнойных послеоперационных осложнений с 83% до 29,85%, том числе флегмоны брюшной стенки с 38% до 2,98%. Положительные

8 результаты клинического применения «Способа наложения управляемой лапа-

ростомии» позволяют рекомендовать этот метод к внедрению в широкую практику.

Объект исследования: Клинические исследования проводились на 167 больных Клиники Хирургических болезней педиатрического факультета Сиб-ГМУ ( база- МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томск) с распространённым гнойным перитонитом в токсической и терминальной фазах. В лечении 67 из них применялся метод управляемой лапаростомии.

Структура работы: Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 4 рисунками и 38 диаграммами. Указатель литературы включает 247 источников, в том числе 175 отечественных и 72 иностранных авторов.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на Первой конференции хирургов г.Томска «Лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости» (Томск, 2004);

Основные положения, выносимые на защиту:

Метод хирургического лечения больных с распространённым гнойным перитонитом в токсической и терминальной фазах с использованием управляемой лапаростомии способствует снижению послеоперационной летальности с 52% до 20,89%.
Разработанный в клинике и внедрённый в практику «Способ наложения управляемой лапаростомии» позволяет снизить возникновение гнойно-некротической флегмоны брюшной стенки с 38% до 2,98%.

Профилактические мероприятия, включающие плановые санации брюшной полости, разработанный метод наложения управляемой лапаростомии, назоинтестинальная декомпрессия кишечника, интраоперационная

9 фибробронхоскопия с санацией бронхиального дерева, позволяют снизить послеоперационные гнойно-септические осложнения с 83% до 29,85%.

10 ЧАСТЫ

Обзор литературы 1. Современное состояние хирургического лечения распространённого перитонита

Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений [32, 37, 39, 111, 137, 171]. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии. Летальность при этом не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70% [1, 10, 46, 94, 115, 135, 137, 176, 180,201,216, 217, 219, 224, 229, 233, 236]. Разумеется, спасение жизни больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Высокая послеоперационная летальность при распространённом перитоните побуждает хирургов к поиску новых, более эффективных методов своевременной диагностики и лечения перитонитов, а иногда и к возрождению уже старых, на современном уровне знаний и оснащения.

Проблема перитонитов, как и их лечение - исторически давняя проблема. Миллер сообщает, что за 3000 лет до нашей эры у египетских мумий были найдены следы правосторонних гнойников брюшной полости. Ещё в III веке до нашей эры Эрзострат при скоплении гноя в брюшной полости удалял его путём разрезов в паховой или бедренной области [143]. Но только в конце XIX столетия с приходом эры антисептики стали широко оперировать больных с разлитыми перитонитами. В этот период практиковались промывание брюшной полости антисептическими жидкостями в довольно больших концентрациях, например, сулемой 1:2000.

Первая лапаротомия по поводу перитонита была проведена, по- видимому, Тейцом в 1879г. с благоприятным исходом, вторая успешная лапаротомия была проведена в России в 1881г. А. Шмидтом [55].

На протяжении всего XX века учёные изучали вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, классификации и, естественно, лечения перитони-тов.Несмотря на то, что перитониту посвящен огромный объем литературы, он был и остается предметом обсуждения на многочисленных форумах хирургов и патологов; в данной проблеме и поныне больше поставленных, чем решенных вопросов. Это, в частности, относится к классификации рассматриваемого патологического процесса.

До настоящего времени нет единой общепринятой классификации перитонита, что обусловлено как сложностью и многогранностью самого заболевания, так и различным пониманием отдельных терминов и особенностей клинического течения разными авторами.

В историческом аспекте первые классификации перитонита были предложены Mikulizh (1886)[227], который выделял септическую, гнойную, прогрессирующую фибринозно-гнойную и местную (ограниченную) формы заболевания, и А. Д. Павловским (1887), который, основываясь на характере экссудата, выделял сухую, серозно-кровянистую, серозно-гнойно-фибринозную, чисто гнойную и переходные формы перитонита.

I. Первичный перитонит

A. Спонтанный перитонит детского возраста.

Б. Спонтанный (криптогенный) перитонит взрослых.

B. Перитонит у пациентов, находящихся на постоянном перитонеальном
диализе.

12 Г. Туберкулезный перитонит.

П. Вторичный перитонит

А. Перфоративный перитонит (острый спонтанный):

Перфорация на протяжении ЖКТ.
Некроз кишки.
Пельвиоперитонит.
Перитонит после транслокации бактерий. Б. Послеоперационный перитонит:

Недостаточность анастомозов.
Недостаточность швов при ушивании кишки.
Недостаточность культей. Ш. Третичный перитонит

Первичный перитонит вызван микроорганизмами, которые происходят из источника вне брюшной полости. У молодых девочек это - обычно стрептококк, попадающий в брюшную полость через генитальный тракт; у пациентов с циррозом печени E.coli инфицирует асцит гематогенным путем; стафилококк у пациентов, получающих перитонеальный диализ, мигрирует через кожу по катетеру для диализа. Первичный перитонит у пациентов без предрасполагающего фактора, такого как асцит или хронический перитонеальный диализ, крайне редок. Он обычно диагностируется во время лапаротомии по поводу "острого живота", когда обнаруживается гной без запаха при отсутствии источника. Диагноз ставится методом исключения (после тщательной ревизии брюшной полости) и подтверждается окраской экссудата по Граму и бактериологически, при которых обнаруживается мономикроорганизм.

При вторичном перитоните источником инфекции являются разорвавшиеся или воспаленные внутренние органы.

13 Третичный перитонит определяется как диффузный (распространенный)

перитонит либо без патогенов, либо вызванный грибами или условно-патогенными микроорганизмами при отсутствии определимого инфекционного очага в послеоперационном периоде после вторичного перитонита (P.Reemst et al., 1996). Указанное состояние предполагает выраженную иммунологическую дисфункцию у пациента.

Термин "третичный перитонит" был предложен для объяснения ситуации, которая развивается в послеоперационном периоде и проявляется клинически признаками ССВО и полиорганной недостаточности на фоне наличия в брюшной полости условно-патогенных микроорганизмов. D.Fry (1995) считает, что третичный перитонит — это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем предыдущих операций [229].

В 1974 г. В. Д. Федоровым был обобщен большой клинический материал (свыше 1500 больных) и предложена своя модификация классификации перитонита, основанная на распространенности процесса [156].

Классификация удобна для практики и помогает разграничить действительно разные по тяжести клинического течения формы воспаления брюшины. С учетом важности фактора времени, который нередко определяет выраженность клинических признаков воспаления брюшины, степень органной недостаточности и динамику воспалительного процесса, было предложено временные отношения выражать в часах и сутках и не пользоваться менее тонкими и сложными понятиями о стадиях перитонита (В. Д. Федоров и соавт., 2000) [157].

I. Местный:

А. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс).

Б. Неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).

II. Распространенный:

A. Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но
процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости).

Б. Разлитой (поражена целиком брюшина — более двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся).

B. Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок
брюшной полости).

По характеру экссудата:

серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Среди практических хирургов широкое распространение получила классификация Б. Д. Савчука (1979)[139]. При разработке собственной классификационной схемы он стремился к тому, чтобы соответствующая оценка формы и стадии заболевания являлась определяющим фактором для выбора лечебной тактики (подготовка к операции, обезболивание, оперативный доступ, объем и характер операции, послеоперационное ведение). В своей классификации Б. Д. Савчук исключил различие между разлитым и общим перитонитом, поскольку критерии В. С. Маята (1970) и В. Д. Федорова (1974) в известной мере условны и практически трудно установить эту разницу на операционном столе. К тому же круг лечебных мероприятий при этих двух формах перитонита практически одинаков.

Критерии разделения перитонита на стадии, предложенные в классификации Б. Д. Савчука [139], базируются на классификации К. С. Симоняна (1971) [145].

По распространенности

1. Местный:

отграниченный;

неограниченный.

2. Распространенный:

— диффузный;

15 — разлитой.

По стадиям:

реактивная;

токсическая;

терминальная.

В монографии "Перитонит" (В. К. Гостищева и соавт., 1992) [35] представлена классификация, которая основывается на: 1) источнике перитонита; 2) характере экссудата; 3) распространенности перитонита и 4) стадии заболевания, связанной со сроком от начала заболевания .

Распространенность перитонита

Ограниченный

Распространенный

Характер экссудата

Гнойный

Желчный

Каловый

Смешанный

Источник перитонита

1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной
полости.

2. Травмы органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.

Послеоперационные осложнения.
Неустановленный источник. Стадии перитонита

Первая — 6-8 часов Вторая — 8-12 часов Третья — 24-48 часов Четвертая — 48-96 часов

Особое значение авторами придается характеру экссудата, так как, с их точки зрения, гнойный перитонит протекает менее тяжело, чем каловый или смешанный. При каловом или смешанном перитоните даже рано начатое лечение не гарантирует от многочисленных осложнений и летального исхода.

Объединенный пленум проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Гнойная хирургия" Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявшийся 21-22.04.99 в Ростове-на-Дону, на котором обсуждалась проблема перитонита, рекомендует для практического использования приводимую ниже классификацию (В. Д. Федоров и соавт., 2000).

По распространенности процесса предложено различать:

Местный.
Распространенный:

а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом
расположенные зоны);

б) разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости).

По характеру экссудата различают: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Таким образом, в приведенных классификациях существуют определенные различия в плане этиологии, стадии развития перитонита, оценке распространенности, отграничения воспалительного процесса и характера экссудата.

Современное состояние хирургического лечения распространённого перитонита

Практическое значение на современном этапе имеют несколько классификаций, опубликованных в последние годы. В настоящее время в зарубежной литературе наиболее распространена классификация D. Whittmann (1990) [224], которая преимущественно основана на происхождении перитонита. I. Первичный перитонит A. Спонтанный перитонит детского возраста. Б. Спонтанный (криптогенный) перитонит взрослых. B. Перитонит у пациентов, находящихся на постоянном перитонеальном диализе. Г. Туберкулезный перитонит. П. Вторичный перитонит А. Перфоративный перитонит (острый спонтанный): 1. Перфорация на протяжении ЖКТ. 2. Некроз кишки. 3. Пельвиоперитонит. 4. Перитонит после транслокации бактерий. Б. Послеоперационный перитонит: 1. Недостаточность анастомозов. 2. Недостаточность швов при ушивании кишки. 3. Недостаточность культей. Ш. Третичный перитонит

Лапаростомия в лечении перитонита по данным литературы

Вопрос о дренировании брюшной полости остаётся до сего времени очень актуальным и дискутабельным, несмотря на бурный рост исследований в области патофизиологии перитонита, создания мощнейших антибиотиков и противовоспалительных препаратов.

Основной целью послеоперационного дренирования является адекватное удаление-отток воспалительного экссудата из брюшной полости. Ведь даже самая тщательная однократная санация часто не приводит к излечению. Как при любом гнойном процессе, при перитоните в послеоперационном периоде продуцируется токсичный экссудат, содержащий бактерии и тканевой детрит, который поддерживает воспаление [14, 54]. Даже сегодня, в третьем тысячелетии, нет однозначного ответа по этому вопросу. Так одни авторы считают, что дренирование брюшной полости при перитоните не обеспечивает своего предназначения и показано только в единичных случаях (абсцессы брюшной полости, неуверенность в надёжности швов и др.) [109, 174]. Другие авторы стоят на других позициях. Они считают, что использование самых современных методов интраоперационной санации не позволяет достаточно тщательно промыть брюшную полость из-за возникающих технических сложностей, вызванных деструктивным процессом. При этом между складками брюшины и в неубранном фибрине остаётся патогенная микрофлора, которая приводит к тяжёлым послеоперационным осложнениям [35, 112, 183, 189, 190, 192, 198, 213, 226]. На сегодняшний день авторы говорят о двух методах дренированиях брюшной полости - закрытом и открытом. Закрытые методы рассмотрим только коротко, т.к. устанавливаемые трубчатые дренажи быстро отграничиваются фибрином и становятся неэффективными, а применение марлевых дренажей не только неэффективно в условиях распространённого перитонита, но и вредно [35, 174], а проведение перито-ниального диализа после операции в настоящее время продолжает изучаться и усовершенствоваться. [60, 169].

Подробно остановимся на лапаростомии, как на одном из методов послеоперационного ведения больных с распространённым перитонитом.

Немного истории. Впервые методику «открытого живота» после лапаро-томии в начале XX века предлолшл Микулич. В последующем этот метод не получил широкого применения и только к середине 70-х годов хирурги вернулись к идее открытого ведения больных с тяжёлыми формами распространённого перитонита. В начале это была вынужденная мера при обширных гнойно-некротических флегмонах передней брюшной стенке, и при прогрессирующих послеоперационных перитонитах [104, 105, 112]. Результаты применения лапаростомии оказались обнадёживающими и привлекли внимание многих хирургов. Сущность метода заключается в том, что после лапаротомии и выполнении основных манипуляций брюшная полость не ушивается, или ушивается, но временными швами для того, чтобы в послеоперационном периоде периодически проводить ревизию брюшной полости. Ушивание лапаростомной раны производят после купирования явлений перитонита.

Метод лапаростомии в комплексном лечении распространённого перитонита раскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационной летальности и осложнений. Вместе с тем, лапаростомию следует относить к сложным методам дренирования, требующим высокой квалификации хирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации всего лечебного учреждения [36, 104, 188, 194, 241].

Некоторые авторы предлагаю свою квалификацию и терминологию метода лапаростомии. Одни выделяют открытое дренирование - лапаростома, как вынужденную меру при флегмоне передней брюшной стенке и эвентрации, и этапное программированное промывание брюшной полости. Также метод лапаростомии называют программированной лапаростомией, программное этапное промывание брюшной полости, программные санации и т. д. [9, 36, 174]. Некоторые авторы выделяют ещё и декомпрессивную лапаростомию [62, 63, 64, 150, 153]. Последнее высказывание основано на том, что при перитоните всегда имеется выраженный парез кишечника и необходимо наложить лапаростому таким образом, чтобы понизить внутрибрюшное давление [193, 195, 196, 200, 202,218].

До настоящего времени нет единой точки зрения в терминологии как самого метода лапаростомии, так и методики его применения. Проблема большого количества терминов, обозначающих по сути один и тот же метод лечения, доставляет определенные неудобства в практической работе. Сам метод должен носить исторически сложившееся и чаще всего применяемое название-"метод лапаростомии". Он подразумевает определенный алгоритм лечения перитонита, когда удаление гнойного экссудата активно осуществляется через лапаротом-ную рану. При этом не следует смешивать термины "лапаростома", когда брюшная полость после операции остается открытой, и "метод лапаростомии", подразумевающий весь диапазон вариантов использования лапаротомнои раны для удаления экссудата из брюшной полости [9]. Повторные хирургические вмешательства в виде программных санаций брюшной полости включают в себя ревизию органов брюшной полости, удаление гнойного экссудата и межкишечных абсцессов, а также пленок фибрина. При необходимости укрепляются линия швов анастомозов или проводятся другая хирургическая коррекция осложнений перитонита. В заключение выполнялась тщательная санация брюшной полости. Кроме этого некоторые авторы классифицируют метод лапаро-стомии на 3 варианта [62, 150]: 1. Программная релапаротомия. 2. Программная лапаростомия. 3. Открытая лапаростома.

До настоящего времени показания к программированным санациям брюшной полости сформулированы недостаточно четко. Обычно релапаротомия производится в случае ухудшения состояния больных перитонитом - нарастания эндотоксикоза, полиорганной недостаточности. Такой подход противоречит определению "программированная", а в сочетании с субъективной оценкой клинической симптоматики обусловливает задержку операции, выполнение ее, как правило, после декомпенсации полиорганных нарушений, когда благоприятный исход становится сомнителен. В начальный период применения лапаростомии, она применялась, как сказано выше, как вынужденная мера при послеоперационных перитонитах и флегмонах брюшной., стенки.

Обоснование методики программированной санации брюшной полости

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза при распространенном гнойном перитоните должна быть санация источника перитонита и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта, что достигается посредством экстренного радикального хирургического вмешательства, включающего лапаротомию, адекватную санацию очага инфекции, максимально возможное отграничение его от свободной брюшной полости и дренирование, а также тщательную санацию брюшной полости

Эти принципиальные положения, по-видимому, в ближайшем будущем не претерпят каких-либо существенных изменений. Однако способы их достижения являются постоянным предметом споров и бурных обсуждений.

Одним из наиболее спорных на сегодняшний день остается вопрос о способах завершения операции, в частности вопросы о показаниях к дренированию брюшной полости и выбору метода его реализации, применении в послеоперационном периоде такого агрессивного метода, как многократные санации брюшной полости.

На сегодняшний день практически все отечественные и зарубежные хирурги считают единственно правильным вариантом оперативного доступа при распространенном перитоните срединную лапаротомию [147, 152]. К преимуществам этого доступа относится возможность в условиях хорошей релаксации провести полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, установить источник перитонита и выполнить хирургическое вмешательство практически на любом органе брюшной полости, наложить глухие швы и дренировать брюшную полость через контрапертуры вне зоны лапаротомной раны, что уменьшает опасность инфицирования и нагноения последней. Кроме того, при необходимости всегда есть возможность завершить операцию наложением лапаростомы. Технология выполнения срединной лапаротомии значительно проще и занимает меньше времени, чем боковые и комбинированные разрезы брюшной стенки, а рана имеет лучшую тенденцию к заживлению [187,206,209,211].

Вопрос о протяженности доступа решается в зависимости от локализации предполагаемого источника перитонита. При патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы и селезенки производят верхнесрединную лапаротомию. Когда источником перитонита является поперечно-ободочная и тонкая кишки или он до операции не ясен, то методом выбора является срединносрединная лапаротомия. При перитоните ге-нитального происхождения, а также при перитоните, когда его источником является червеобразный отросток, слепая или S-образная кишки, оптимальным вариантом является нижнесрединная лапаротомия. При необходимости этот доступ может быть легко расширен вверх или вниз.

После вскрытия брюшной полости, прежде чем приступить к ее основному этапу - поиску и ликвидации источника перитонита, следует оценить характер выпота и удалить весь экссудат из поддиафрагмальных пространств, боковых каналов, брыжеечных синусов и через дополнительные контрапертуры осуществить дренирование малого таза. Это позволяет значительно сократить продолжительность операции, так как, во-первых, наличие свободной жидкости в брюшной полости мешает оперировать и, во-вторых, введение дренажных трубок в малым таз значительно ускоряет дальнейшую санацию брюшной полости, ибо по ним быстро оттекают промывные воды. Наиболее эффективным методом удаления экссудата из брюшной полости является отсасывание его электроотсосом и марлевыми тампонами.

Определение характера, количества и мест наибольшего скопления экссудата является важным этапом оперативного вмешательства при распространенном перитоните, так как позволяет предположить причину заболевания и характер микрофлоры, что делает возможным, во-первых, производить целенаправленный поиск источника перитонита, если до операции он был не ясен, а, во-вторых, уже на операционном столе начать проводить целенаправленную антибактериальную терапию.

«Решающее значение имеют радикальное устранение источника перитонита и санация брюшной полости на операционном столе. Если эти два мероприятия проведены неполноценно, то ни инфузионная терапия, ни самые новейшие антибиотики, ни гипербарическая оксигенация, ни лимфосорбция, ни даже гемосорбция не в силах спасти больного», считает Н.Н. Каншин [57, 58, 59]. Ему вторит Б. Нидерле [230], сформулировавший триаду основных мероприятий при хирургическом лечении перитонита. К ним, в частности, относятся: устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости.

Дренирование брюшной полости в течение многих десятилетий является наиболее распространенным методом завершения хирургического вмешательства при перитоните.

Впервые разработал показания и метод тампонады брюшной полости марлевыми тампонами при кровотечениях и гнойных процессах J. Mikulicz [227]. Затем L. Tait [238] предложил для дренирования применять трубчатые дренажи, что способствовало повышению эффективности эвакуации гнойного содержимого из брюшной полости, но и они быстро забивались фибрином и прекращали функционировать. Для преодоления этого недостатка и предотвращения присасывания к трубкам кишечника и сальника G. Heaton [214] предложил применять систему из двух трубок, помещенных одна в другую. L. Schwarzmayr [234] вместо трубчатых дренажей при перитоните стал применять полосочные резиновые дренажи, которые оказались более эффективными, чем трубчатые. В 1941 г. L. Seiffert запатентовал полосочные дренажи из дериватов целлюлезы. В 1974 г. D. Tribble запатентовал активный комбинированный дренаж, состоящий из трубки, завернутой в несколько слоев нейлоновой сетки и подсоединенной к отсосу. J.W. Baker [180, 181] предложил изготавливать профильные мягкие дренажи из силиконовой рези 63 ны, а К. Tittel и соавт. для повышения их эффективности рекомендовали придавать им спиральную форму, благодаря чему они одновременно функционировали и как трубчатые, и как полосочные дренажи. В 1981 г. З.А. Лысак и В.Ф. Постников сообщили об успешном применении при лечении перитонитов трубчато-лепестковых дренажей [128].

Экспериментальные исследования, проведенные Е.М. Юхтиным и Л.А. Будник, показали, что марлевые тампоны, дренирующие брюшную полость, выполняют эвакуаторную функцию в течение 24 ч, резиновые трубки - до 2 суток, полихлорвиниловые - до 6-7, тефлоновые до 6 и фторопластовые с силиконом - до 12 суток [108].

Динамика клинических данных

Клиническая картина перитонита многообразна и зависит от распространённости процесса, его характера, периода течения и состояния защитных сил организма. В этом разделе будет проанализирована динамика клинических проявлений состояния брюшной полости при применении в лечении больных с распространённым гнойным перитонитом плановых санаций брюшной полости. Для этого необходимо выделить некоторые показатели в основной и контрольных группах, которые отражают тяжесть состояния пациентов. В первую очередь необходимо остановиться на возрасте больных.

Другой важный показатель тяжести состояния пациентов - это сопутствующая патология. В основной группе больных с сопутствующей патологией было 21(31,34%). У них было выявлено 39 терапевтических заболеваний. У 10 (47,61%) было 2 и более терапевтических заболеваний. В контрольной же группе таких пациентов было 49(49%). У них выявили 69 сопутствующих заболеваний. А в 29 случаях (29%) - больные страдали несколькими сопутствующими заболеваниями.

На представленных диаграммах видно, что чаще всего сопутствующие заболевания у больных обеих групп - это заболевания сердца. На втором месте -заболевания лёгких, на третьем месте - сахарный диабет. Естественно, что эти пациенты пожилого и старческого возраста, и это является дополнительными сложностями при лечении больных с распространённым гнойным перитонитом.

Другим основным показателем у пациентов обеих групп, который указывает на тяжесть состояния, являются сроки от начала заболевания.

Таким образом, из таблицы видим, что больные основной группы госпитализировались практически на сутки позднее больных контрольной группы. Это указывает, что состояние пациентов основной группы было тяжелее из-за уже развившегося эндотоксикоза. Поэтому данным пациентам требовалась более интенсивная предоперационная подготовка и послеоперационная терапия, включающая неоднократные плановые санации брюшной полости.

Далее представлено в таблице распределение пациентов в основной и контрольных группам по этиологии перитонита.

Из таблицы видно, что основными причинами, обусловившими развитие перитонита, были деструктивный аппендицит, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный панкреатит, травмы брюшной полости с повреждением внутренних органов, воспалительные заболевания женских половых органов и опухоли толстого кишечника, В основной группе больные перечисленных нозологии составили 49 человек (73,13%), а в контрольной - 72 (72%). Это еще раз указывает, на то, что основная и контрольная группы однородные по составу.

При оценке распространенности перитонита использовали классификацию, рекомендованную для практического применения объединенным пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявшегося в г. Ростове-на-Дону 21-22 апреля 1999 г.

Распределение больных по фазам перитонита представлено в таблице. Как видно из таблицы, более половины больных в обеих группах поступили в токсической фазе перитонита (105 - 62,87%), остальные (62 — 37,12%) в терминальной. Иными словами, количество больных, поступивших в поздних стадиях перитонита, в основной группе было практически на 10% пациентов больше, чем в контрольной.

В подавляющем большинстве случаев поступление этого контингента больных в поздних фазах перитонита было связано и запоздалым их обращением за медицинской помощью. Позднее поступление больных с осложнениями гинекологических заболеваний и прочими болезнями чаще всего было обусловлено ошибками первичной диагностики.

Учитывая, что подавляющее больных обеих групп госпитализированы в поздние сроки заболевания, необходимо отметить, что большая их часть госпитализирована с явлениями инфекционно - токсического шока.

Из таблицы хорошо просматривается, что количество больных с явлениями ИТШ в основной группе более чем на 20% больше аналогичных пациентов в контрольной группе. Этот факт, бесспорно, указывает на более тяжёлое состояние больных с распространённым гнойным перитонитом основной группы пациентов.

Для оценки тяжести и прогноза исхода мы использовали Ман-геймскнй индекс перитонита (МИП), рекомендованный для практического использования вышеупомянутым объединенным пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия». Применение этого индекса также было продиктовано необходимостью объективизации тяжести состояния больных в сравниваемых группах.

Из таблицы 12 видно, что различия средних показателей МИП в основной и контрольной группах в токсической и терминальной фазах перитонита достоверно был больше (Р 0,05), чем в контрольной, что свидетельствует о более тяжелом состоянии больных в основной группе. Главные клинические проявления гнойного распространённого перитонита были однородные в обеих группах пациентов. Это постоянная боль в животе, болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации, сухость во рту, тахикардию более 100 в минуту можно было наблюдать у 100,0% пациентов. Около 90,0% больных жаловались на острую боль в животе, у 70-80,0% отмечалась гипертермия, у 70,0% - метеоризм, у 65,0% - задержка стула, газов, тошнота и рвота, у 60,0% - сухость кожных покровов, что является отражением обезвоживания организма. В 36,0% случаев в контрольной группе и в 43,0% в основной имели место полиорганные нарушения, что свидетельствует о высокой тяжести состояния пациентов в обеих группах.

Одной из важнейших задач этой работы было оценить динамику состояния органов брюшной полости при проведении плановых санаций брюшной полости в послеоперационном периоде.

Роль управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита [Электронный ресурс] Барабаш Владимир Иванович

Современное состояние хирургического лечения распространённого перитонита

Лапаростомия в лечении перитонита по данным литературы

Обоснование методики программированной санации брюшной полости

Динамика клинических данных

Похожие диссертации на Роль управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита [Электронный ресурс]