Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения научно-технического прогресса, проблема перитонита – одной из наиболее распространённых форм гнойно-воспалительных заболеваний, сохраняет актуальность. Об этом красноречиво свидетельствуют средние показатели летальности, которые удерживаются на уровне 20-30%, а при послеоперационном перитоните частота неблагоприятного исхода достигает 40-50% [Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К. и др., 2002; Рыбачков В.В. и др., 2005; Thompson J.S. et al., 2003; Holzheimer R.G. et al., 2003]. Перспективы улучшения результатов лечения хирургической инфекции связывают с внедрением в клиническую практику новых стандартов [Плахов Р.В., 2004; Горский В.А. и др., 2005; Баулин А.А. и др., 2007; Андреев А.Л. и др., 2010; Баранов Г.А. и др., 2011; Koperna T. et al., 2000; Ching S. et al., 2003; Miyano G. et al., 2010].
В настоящее время доказано, что эффективность оперативного пособия при перитоните обусловлена надёжностью ликвидации источника воспаления в брюшной полости. Это достигается в ходе первичного вмешательства и в послеоперационном периоде за счет этапного лаважа брюшной полости [Ларичев А.Б. и др., 2006; Савельев В.С. и др., 2006; Малков И.С. и др., 2012; Mandala V., 2012]. Вместе с тем, не вызывает сомнения тот факт, что повторное вмешательство сопровождается увеличением операционного риска, который однозначно сказывается на прогнозе заболевания и влияет на конечный результат лечебных мероприятий [Зильбер А.П., 2000; Александров В.Г., 2004; Гуревич А.Р. и др., 2007; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Ruttinger D. et al., 2012].
Эндоскопические и малоинвазивные технологии способны существенно уменьшить объем рассекаемых тканей и тем самым снизить травматичность повторной операции, с помощью которой достигается наиболее полная санация брюшной полости [Борисов А.Е. и др., 2009; Федоров И.В. и др., 2009]. Именно поэтому этапный перитонеальный лаваж все чаще выполняют с использованием лапароскопических методик [Грингауз В.Б., 2004; Мартынов А.К., 2005; Сажин А.В., 2006; Шубрато Г., 2006; Шаповальянц С.Г. и др., 2013; Ates M. et al., 2008; White S.I. et al., 2010]. Создаётся впечатление, что в очередной раз хирурги получили в руки чудодейственное средство для борьбы с перитонитом, и подтверждением тому могут служить весьма оптимистичные показатели летальности при распространённых формах заболевания – в пределах 3,2-4,0% [Суковатых Б.С. и др., 2011]. Вместе с тем предлагаемые подходы к определению показаний для проведения повторных санационных мероприятий расширяют границы клинической проблемы. В результате логично и объяснимо демонстрируется безусловный позитивный эффект использования видеолапароскопических методик в тех случаях, когда, возможно, достаточно одной адекватно выполненной первичной операции. Это особенно ярко обнажается в связи с указаниями на то, что в 6,5% случаев релапаротомия при перитоните носит чисто диагностический характер [Хаджибаев А.М., 2007].
С другой стороны, следует признать, что единые показания к выполнению этих манипуляций еще окончательно не определены [Аскерханов Г.Р. и др., 2000; Федоров В.Д. и др., 2000; Mandala V., 2012]. В свою очередь отсутствие однозначной трактовки критериев необходимости перитонеального лаважа препятствует повсеместному внедрению эндовидеохирургического способа санации брюшной полости при распространённом гнойном перитоните. Среди них наиболее доступным вариантом прогнозирования того пути, по которому будет следовать воспалительный процесс, до настоящего времени остаётся оценка интраабдоминального статуса в ходе первичной операции. В данной ситуации наиболее веским аргументом в пользу повторного вмешательства служит знание того, что в ближайшие двое суток после первичного оперативного вмешательства в статусе больного отсутствуют сколько-нибудь значимые изменения [Гельфанд Е.Б. и др., 2000; Лаберко Л.А. и др., 2005; Савельев В.С. и др., 2006; Шуркалин Б.К. и др., 2007; Ruttinger D. et al., 2012]. Вместе с тем, практика свидетельствует о том, что нередко, спустя 24-48 часов после выполнения первой по счёту операции по поводу перитонита, состояние пациента кардинально изменяется в лучшую сторону, а сформулированные ранее установки относительно нужности повторной санации «по программе» становятся гиперболизированными. В этой связи обнадёживает тот факт, что современные представления о патогенезе перитонита, основанные на постулате об определяющей роли полиорганной дисфункции в развитии и прогнозе болезни позволяют проводить целенаправленный поиск объективных аргументов, которые в каждом конкретном случае убедительно свидетельствуют о показаниях к этапному лаважу при гнойном перитоните. Совокупность изложенного послужила отправной точкой для определения роли эндоскопических технологий в лечении распространенных форм гнойного поражения брюшины.
Цель исследования: с учетом выраженности мультисистемных нарушений оптимизировать комплексное лечение распространенного гнойного перитонита путем рационального использования эндовидеохирургических технологий в качестве методики этапной санации брюшной полости.
Задачи исследования.
-
Определить роль видеолапароскопических технологий в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в зависимости от стадии полиорганной дисфункции.
-
Изучить изменение концентрации летучих жирных кислот в крови и перитонеальном экссудате в процессе лечения больных распространенным гнойным перитонитом.
-
Объективизировать показания к этапному перитонеальному лаважу при лечении распространенного гнойного перитонита с учетом комплексной оценки состояния брюшной полости, включая динамику содержания уксусной, пропионовой и масляной летучих жирных кислот в биологических средах.
-
Оценить клиническую эффективность эндовидеохирургической методики этапного перитонеального лаважа в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом с полиорганной недостаточностью.
-
Разработать способ профилактики внутрибрюшных осложнений при использовании этапной видеолапароскопической санации брюшной полости при лечении больных распространенным гнойным перитонитом.
-
Оптимизировать завершающий этап операции – зашивания раны в зоне доступа Хассона, при выполнении видеохирургического перитонеального лаважа «по программе» в условиях распространенного гнойного перитонита, который позволяет минимизировать риск развития послеоперационной троакарной грыжи передней брюшной стенки.
-
Изучить динамику изменений гемодинамических показателей и функции дыхательной системы в процессе этапной видеолапароскопической санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом.
-
Оценить роль пункционного метода ликвидации внутрибрюшных гнойников в лечении распространенного гнойного перитонита.
-
Оценить клиническую эффективность баллонной дилатации большого дуоденального сосочка при механической желтухе, выполненной во время первичной операции по поводу распространённого гнойного перитонита.
Новизна исследования.
-
Определено оптимальное место и дана оценка эффективности видеолапароскопических технологий, используемых во время этапной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните в зависимости от выраженности дисфункции жизненно важных органов и систем.
-
Определена приоритетность диагностического предназначения эндовидеохирургического пособия, позволяющего минимизировать травматичность повторного вмешательства «по программе» при лечении распространенного гнойного перитонита в стадию компенсации полиорганной дисфункции.
-
Установлено, что при распространенном гнойном перитоните стадия субкомпенсации полиорганной дисфункции является периодом заболевания, во время которого этапный перитонеальный лаваж наиболее благоприятно реализуется посредством видеолапароскопических технологий.
-
Доказано, что при распространенном гнойном перитоните «критическими» этапами эндовидеохирургической санации брюшной полости является создание карбоксиперитонеума и его ликвидация, когда отмечаются максимальные изменения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые сдерживают реализацию санирующего потенциала этой методики этапного перитонеального лаважа на фоне декомпенсации полиорганной дисфункции.
-
Выявлено, что содержание летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной) в крови и перитонеальном экссудате соответствует тяжести течения распространенного гнойного перитонита, а оценка изменения их уровня в динамике является дополнительным объективным критерием при определении показаний к этапной санации брюшной полости в условиях распространённого гнойного перитонита.
-
Разработан специальный дренаж, который обеспечивает адекватную санацию брюшной полости и позволяет минимизировать вероятность формирования межпетельных гнойников при использовании эндовидеохирургической методики перитонеального лаважа «по программе» в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита.
-
Предложена методика сетчатого эндопротезирования при зашивании раны передней брюшной стенки в зоне доступа Хассана с целью предупреждения развития вентральной грыжи после проведения видеолапароскопического этапного перитонеального лаважа при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита.
-
Использована методика баллонной дилатации большого дуоденального сосочка с целью восстановления «физиологического» желчеоттока при механической желтухе, которая реализуется во время первичной операции по поводу распространенного гнойного перитонита.
Практическая значимость. Выявленные в процессе исследования особенности развития перитонита расширяют представление о патогенезе заболевания, что, в свою очередь, позволяет скорригировать лечебно-диагностическую тактику при данной патологии. С учетом полученных результатов предложен алгоритм использования видеохирургических технологий в качестве средства реализации этапного лаважа брюшной полости при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в зависимости от стадии полиорганной дисфункции. При этом определены показания, эффективность их применения, возникающие при этом осложнения, а также пути их предупреждения и ликвидации в процессе практического воплощения методики. Предложены технические решения, оптимизирующие внедрение метода в широкую общехирургическую сеть.
Положения, выносимые на защиту.
-
В связи с тем, что у 99,1% больных распространенным гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганных нарушений индекс брюшной полости находится в «слепой зоне», возникают трудности в определении показаний к этапной санации. В этих условиях с помощью диагностической лапароскопии удается конкретизировать интраабдоминальный статус и в 68,1% наблюдений избежать «ненужного» повторного оперативного вмешательства.
-
У больных распространенным гнойным перитонитом в стадию субкомпенсации полиорганных нарушений часто возникает необходимость санации брюшной полости «по программе». Для объективизации показаний к этапному перитонеальному лаважу целесообразно оценивать динамику содержания летучих жирных кислот в крови и перитонеальном экссудате. Рост их уровня или превышение содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот в крови более 0,19000 , 0,00018 и 0,00008 ммоль/л; а также в перитонеальном экссудате более 0,29000 , 0,00022 и 0,00014 ммоль/л соответственно, указывает на неблагоприятное течение перитонита и требует санационных мероприятий.
-
При субкомпенсации полиорганной дисфункции в подавляющем большинстве наблюдений возможно выполнение перитонеального лаважа с помощью видеолапароскопических технологий. С целью профилактики повреждений кишечника наиболее выгоден доступ по Хассану, главным недостатком которого у больных перитонитом является высокий риск формирования вентральной грыжи в послеоперационном периоде. Для предупреждения ее развития при зашивании раны в зоне этого доступа целесообразно сетчатое эндопротезирование.
-
При комплексном лечении распространенного гнойного перитонита традиционное использование видеолапароскопической методики перитонеального лаважа «по программе» сопряжено с возникновением абсцессов интраабдоминальной локализации. Применение специального дренажа облегчает качественное промывание межпетельных пространств и микробную деконтаминацию брюшины, что минимизирует вероятность развития гнойников брюшной полости в послеоперационном периоде.
-
В процессе выполнения перитонеального лаважа посредством эндовидеохирургических технологий в период создания карбоксиперитонеума в начале вмешательства и при его ликвидации в конце операции отмечаются максимальные изменения гемодинамики (главным образом, общего периферического сопротивления сосудов) и дыхательных функций (парциального давления в альвеолах). Это сдерживает использование лапароскопической санации брюшной полости и не позволяет реализовать санирующий потенциал данной методики при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита, когда имеется декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практику хирургических отделений ОБУЗ «Городская клиническая больница №4» и ОБУЗ «Городская клиническая больница №7» г Иванова. Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении занятий по хирургии со студентами 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ России. Материалы исследования легли в основу методического пособия для врачей «Эндовидеохирургические технологии этапной санации брюшной полости при распространённом перитоните» (2013), используемого в качестве учебного пособия в системе послевузовского профессионального обучения.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на научной конференции «Состояние и перспективы развития хирургической научной школы в ИвГМА» (Иваново, 2007), Всероссийской конференции хирургов юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» (Ростов-на-Дону, 2011), VI научно-практической конференции хирургов Карелии и Северо-Западного Федерального округа России (Петрозаводск, 2011) и на научно-практической конференции врачей России с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2012). Результаты работы представлены в материалах XII Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2006), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007), XIII и XIV Съездов Общества эндоскопических хирургов России (2010, 2011), XI съезда хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), XXVI Пленума хирургов Беларуси и республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии (Бобруйск, 2012), I Российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012). Результаты исследования обсуждены на заседаниях областных хирургических обществ (Иваново, 2009; Владимир, 2011; Ярославль, 2013), а также на совместном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ивановской государственной медицинской академии (2013).
По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 20 в журналах рекомендованных ВАК. По материалам исследования получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, 3 информационных письма для врачей, патент на полезную модель №106117 «Дренаж для видеолапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните» (2010) и патент на изобретение RU 2480756 C2 «Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с перитонитом» (2013).
Структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 445 источников, в том числе 119 на иностранном языке. Текст иллюстрирован 65 таблицами, 18 рисунками и 6 клиническими наблюдениями.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой – доцент Покровский Е.Ж.) и на кафедре общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (заведующий кафедрой – доцент Черенков С.П.) ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
