Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенный перитонит - актуальная проблема неотложной хирургии .10
1.2. Использование низкочастотного ультразвука в лечении распространенного перитонита 15
1.3. Дренирование брюшной полости 16
1.4. Традиционные способы санации брюшной полости 24
1.5. Лапароскопическая санация брюшной полости 32
Глава 2. Материалы и методы исследования .38
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений .38
2.2. Методы исследования .42
Глава 3. Результаты программной лапароскопической санации при остром перитоните
3.1. Методика проведения низкочастотной ультразвуковой санации брюшной полости 44
3.2. Показания, противопоказания, критерии окончания проведения низкочастотной ультразвуковой санации у больных с распространенным перитонитом 48
3.3. Результаты лечения больных с использованием низкочастотной ультразвуковой санации брюшной полости .49
3.3.1. Оценка показателей общего состояния организма .49
3.3.2. Динамика показателей бактериальной контаминации брюшной полости больных с распространенным перитонитом 51
3.3.3. Сравнительная оценка биохимических показателей при различных методах лечения перитонита 54
3.3.4. Динамика показателей почечной функции у больных перитонитом .59
3.3.5. Динамика показателей свертывающей системы крови .62
3.3.6. Сравнительная частоты оценка осложнений и исходов лечения перитонита 67
3.3.7. Сравнительная оценка летальности и количества осложнений у больных, находившихся в разных фазах течения заболевания .71
3.3.8. Результаты поиска взаимосвязей между параметрами лабораторного мониторинга, исходами и вероятностью развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных перитонитом (корреляционный анализ) .75
Обсуждение .80
Выводы 88
Практические рекомендации .90
Список литературы .91
- Использование низкочастотного ультразвука в лечении распространенного перитонита
- Традиционные способы санации брюшной полости
- Показания, противопоказания, критерии окончания проведения низкочастотной ультразвуковой санации у больных с распространенным перитонитом
- Сравнительная оценка биохимических показателей при различных методах лечения перитонита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на развитие новых и совершенствование прежних методов хирургического лечения, использование мощного арсенала средств современной интенсивной терапии, летальность при распространенном перитоните сохраняется на достаточно высоком уровне (Савельев В.С. и др., 2006; Сажин В.П. и др., 2007; Власов А.П. и др., 2012; Seiler C.A. et al., 2000; Rakic M. et al., 2005).
В связи с этим в последние годы хирурги переключили свое внимание на углубленное изучение патогенеза перитонита с целью разработки эффективных методов его лечения (Авдовенко А.Л., 1987; Власов А.П. и др., 2009). Среди них актуальным остается вопрос адекватной интра- и послеоперационной санации брюшной полости как основного элемента детоксикации. С этой целью предлагается использовать различные методы: от простого дренирования брюшной полости и перитонеального лаважа, до лапаростомии и программированных релапаротомий. В лечении распространенного перитонита в настоящее время предпочтение отдается последним двум вариантам. Они позволяют не только эффективно санировать брюшную полость, но и контролировать течение перитонита (Гостищев В.К. и др., 2002; Мустафин Р.Д., 2004; Ertel W., Trenz O., 2001; Gracias V.H. et al., 2002).
Вместе с тем, являясь достаточно травматичными вмешательствами, эти методы способны усугублять стрессовые нарушения, потери белка и электролитов, подавлять механизмы иммунной защиты в послеоперационном периоде, могут вызвать ряд тяжелых осложнений (Кригер А.Г. и др., 2003; Сажин В.П. и др., 2007; Van Goor H. et al., 2002).
Интенсивное развитие за последнее время малоинвазивных методов лечения различных хирургических заболеваний позволило успешно использовать в клинике при распространенном перитоните лапароскопический вариант санации брюшной полости (Малков И.С. и др., 2002; Розанов В.Е. и др., 2002; Ша-повальянц С.Г. и др., 2003; Лобаков А.И. и др., 2005; Луцевич О.Э. и др., 2005; Седов В.М. и др., 2008).
Однако это новое направление лапароскопических операций с использованием низкочастотного ультразвука требует более детального изучения, определения четких показаний и противопоказаний к применению данного метода.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путем совершенствования лапароскопической санации брюшной полости и методов дренирования.
Задачи исследования.
1. Оценить эффективность традиционных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном перитоните.
-
Усовершенствовать метод лапароскопической санации брюшной полости с использованием низкочастотного ультразвука.
-
Модифицировать устройство для лапароскопического мониторинга в оценке динамики течения перитонита.
-
Повысить эффективность дренирования брюшной полости при перитоните.
-
Усовершенствовать методику назоинтестинальной интубации тонкой кишки при остром перитоните.
Научная новизна. На основании проведенного клинического исследования определены пути повышения эффективности лапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните, включающие воздействие энергии низкочастотного ультразвука на воспалительный процесс.
Впервые разработана методология низкочастотной ультразвуковой лапароскопической санации брюшной полости.
Модифицировано устройство для лапароскопического мониторинга в
оценке динамики течения перитонита (патент на полезную модель РФ
№ 110248).
Доказана эффективность дренирования брюшной полости с помощью разработанного спиралевидного дренажа (патент на полезную модель РФ № 63686).
Разработан и внедрен в клинику зонд оригинальной конструкции для назоинтестинальной интубации тонкой кишки при распространенном перитоните (патент на полезную модель № 106116).
Практическая значимость. На основании проведенного клинико-лабораторного исследования установлено, что разработанная технология программной лапароскопической санации брюшной полости на основе новых технических и методологических решений (лапаропорт, спиралевидный дренаж, назоинтестинальный зонд, низкочастотная ультразвуковая санация) является высокоэффективной в лечении тяжелых форм перитонита, позволяет существенно расширить показания для такого рода малотравматичных вмешательств в ургентной хирургии.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани. Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».
Положения, выносимые на защиту.
1. Разработанная технология программной лапароскопической санации брюшной полости с использованием нового лапаропорта, спиралевидного дренажа, назоинтестинального зонда, а также низкочастотного ультразвука является высокоэффективной в лечении тяжелых форм перитонита. Одними из важ-4
нейших компонентов эффективности такого рода терапии выступают высокое бактерицидное и бактериостатическое действие, способность быстро восстанавливать функциональное состояние кишечника, печени и почек, улучшать гемостазиологические показатели, уменьшать выраженность синдрома эндогенной интоксикации.
2. Использование разработанной лапароскопической технологии позволяет своевременно и качественно производить санацию брюшной полости, осуществлять адекватное ее дренирование, а в раннем послеоперационном периоде проводить динамический визуальный контроль за течением воспалительного процесса в брюшной полости. Применение разработанного способа у пациентов с перитонитом 2-й степени тяжести по Мангеймскому перитонеальному индексу позволяет существенно снизить летальность и количество интраабдо-минальных осложнений.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы опубликованы, доложены, обсуждены и одобрены на заседаниях научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2011); Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010); IV Архангельской международный медицинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011); V Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2011); республиканской научно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею кафедры неотложной хирургии КГМА «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2011); ХII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011); Всероссийском хирургическом конгрессе «Пироговская неделя» (Санкт-Петербург, 2011), конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получено 3 патента на полезную модель.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 115 страницах. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (3 глава), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 229 источников, из них 82 иностранных. Работа содержит 16 рисунков и 10 таблиц.
Использование низкочастотного ультразвука в лечении распространенного перитонита
Начатые в 80-е годы ХХ в. исследования по применению низкочастотного ультразвука и газовых компонентов (кислород, азот, двуоокись углерода) для обработки брюшной полости при остром распространенном перитоните (Чудаков М.И. и др., 1980; Бондарев Г.А., 1981; Пауков В.С. и др., 1984; Кауфман О.Я. и др., 1987; Педдер В.В., 1989), привели к различным результатам. Причем до сих пор нет единого мнения о длительности воздействия низкочастотного ультразвука при перитоните и диапазоне его эффективности. Так, по данным М.И.Чудакова с соавт. (1980), при описанных условиях обработки низкочастотным ультразвуком «критической» является экспозиция 6—10 с/см. При этом обнаруживаются признаки повреждения тканей – десквамация мезотелия, участки фрагментации мышечных волокон, расширение и полнокровие сосудов, субсерозные кровоизлияния. По другим сообщениям (Усов С.Н. и др., 1988), у пациентов для санации брюшной полости применялся низкочастотный ультразвук с экспозицией 4—5 с/см с хорошим клиническим эффектом.
Выраженный санирующий и дезинтоксикационный эффект наблюдался С.И.Филипповым с соавт. (2001) в ходе экспериментальных и клинических исследований при сочетанном использовании низкочастотного ультразвука и целевых газообразных агентов (кислород и двуокись углерода) для обработки брюшной полости, который в комплексе с индивидуальным подбором способа детоксикации позволил значительно улучшить результаты лечения больных. Для повышения эффективности антимикробного воздействия интраоперационной санации при перитоните с применением ультразвуковой обработки брюшной полости В.К.Гостищев и соавт. (2002) в качестве озвучиваемой среды используют изотонический раствор хлорида натрия, водный раствор диоксина, фурагина и различных антибиотиков. Каждое анатомическое пространство брюшной полости обрабатывают в течение 5—7 минут. Последовательность ультразвуковой обработки диктуется в первую очередь расположением деструктивного очага и начинается с этой зоны, затем осуществляется воздействие на поддиафрагмальные и подпеченочное пространство, полости малого таза, область подвздошных ямок, а также область, расположенную у корня брыжейки (Чудаков М.И. и др., 1980; Бондарев Г.А., 1981). Однако, даже применяя такие современные методы, считают авторы, выполнить полную санацию брюшной полости во время операции не всегда возможно из-за возникающих трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений между органами.
Самый тщательный интраоперационный лаваж не позволяет промыть все отделы брюшной полости, поскольку между складками брюшины остается патогенная микрофлора. Даже при благоприятном дальнейшем течении процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат, который, не имея наружного оттока и всасываясь в кровоток, способствует поддержанию общего токсикоза (Федоров В.Д. и др., 2000; Гостищев В.К. и др., 2002). Это диктует необходимость применения санации брюшной полости и в послеоперационном периоде. Однако методы послеоперационного дренирования не могут в полной мере удовлетворять этому требованию. До сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования, материале и форме дренажа, способе его проведения, частоте использования и показаниях (Маслагин А.С. и др., 2005).
Накопленный клинический опыт свидетельствует, что дренирование брюшной независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации брюшной полости (Шуркалин Б.К. и др., 2007; Teichmann W. et al., 1986; Wittman, D.H., 1991). Так экспериментальные и клинические исследования показали, что в условиях распространенного перитонита почти в 80% наблюдений в течение 12—24 ч после операции дренажные трубки теряли проходимость (Wittman D.H. et al., 1996). R. Van Hee (1983) приводит возможные осложнения при использовании внутрибрюшного дренажа: воспалительная реакция тканей, несостоятельность кишечного анастомоза, кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки, образование грыж, оставление инородного тела в брюшной полости, кровотечение, развитие внутрибрюшной инфекции, неадекватное дренирование. Многими исследователями убедительно доказано, что дренажи, а также любые инородные тела, оставленные в брюшной полости, через несколько часов, т.е. в первые же сутки, окружаются сращениями и, в сущности, в дальнейшем дренируют сами себя и свои каналы (Перминова Г.И. и др., 1999; Дуданов И.П. и др., 2001). Другим недостатком является относительно быстрое закупоривание просвета трубок раневым отделяемым (Каншин Н.Н., 2007). Для повышения их эффективности прибегают к промыванию дренажей, к вакуумированию, механической очистке специальными мандренами (Неттов Г.Г., 1984). Проведение трубки через лапаротомную рану учащало ее нагноение. Применение жесткого дренажа с большим диаметром создают условия для развития осложнений в виде эвентрации, послеоперационной вентральной грыжи, кишечного свища, спаечной болезни (Дуданов И.П. и др., 2001). С другой стороны, многие хирурги считают дренирование брюшной полости при распространенном перитоните обязательным звеном оперативного вмешательства, полагая, что необходимое количество дренажей и соответствующее их расположение позволяют обеспечить адекватное удаление экссудата из брюшной полости в послеоперационном периоде. Совершенствуются и разрабатываются различные варианты дре нажных конструкций, появились предложения сочетать ирригацию с аспирацией содержимого (Мышкин К.И. и др., 1990; Каншин Н.Н., 2007), созданы мембранно-осмоактивные дренажи с использованием гиперосмолярных растворов, антибиотиков, сорбентов (Григорьев С.Г., 1990).
Традиционные способы санации брюшной полости
Несмотря на достигнутые в хирургии успехи, в арсенале практического хирурга до настоящего времени остаются два конкурирующих между собой метода лечения перитонита. Первый – традиционный – это типичное дренирование брюшной полости с глухим ушиванием основной операционной раны и последующим введением антибиотиков и антибактериальных препаратов как в брюшную полость, так и парентерально. Второй – это перитонеальный диализ (Гостищев В.К. и др., 2002; Devuyst J., 2002). Причем термин «перитонеальный диализ», укоренившийся в зарубежной и отечественной литературе, как считают Р.А.Ашрафов и М.И.Давыдов (2001), не совсем точен, более корректно его называть «промывание» или «лаваж» брюшной полости. Для его проведения использо вались различные конструкции систем ирригации и аспирации, установленные через контрапертуры в наиболее отлогих местах брюшной полости, через которые проточным или капельным путем осуществлялось промывание антибактериальными и антисептическими растворами (Подачин П.В., 2004). При введении в брюшную полость изотонического солевого раствора разные вещества из крови диффундируют с различной скоростью из брюшины в раствор и затем удаляются из организма. Лечебные вещества, дополнительно введенные в раствор, также могут при этом поступать в организм (Leypoldt J.K., 2002). Однако надежды, возлагавшиеся на перитонеальный диализ в любом варианте его исполнения, в целом не оправдались. Этот метод не смог предотвратить образование внутрибрюшных абсцессов, несостоятельность кишечных швов и прогрессирование перитонита (Валуйских Ю.В., Перкин Э.М., 2008). Возникала опасность неконтролируемой гипергидратации, гипопротеинемии, развития водно-электролитных нарушений. Врачи не могли уследить за развитием возможных осложнений (Мартов Ю.Б. и др., 1998). Поводом для критики явились неизбежные для диализа белковые потери (Гельфанд Б.Р. и др., 1998; Гостищев В.К. и др., 2002; Ерюхин И.А., 2004; Ярема И.В. и др., 2010). Инфекция и сепсис, в частности в виде внутрибрюшинного синдрома септической полиорганной дисфункции, нередко осложняют вторичные перитониты (Вельков В.В., 2009). Недавно выяснили, что вторичные перитониты связаны с изменениями метаболизма прокальцитонина и С-реактивного белка (Rau B.M. et al., 2007;Yilmaz F.M. et al., 2007). Это послужило причиной сокращения показаний к перитонеальному диализу. Высказывалось мнение, что летальность у больных, леченных с применением перитонеального лаважа, оказывается выше за счет развития поздних осложнений в виде тромбоэмболии, брон хопневмоний, инсультов (Зиневич В.П., Синицын И.В., 1984; Егизарян В.Т. и др., 1986; Ерюхин И.А., 2004). При этом важным фактором, вызывающим нарушения, служит хроническая экспозиция брюшины к диализирующему раствору, когда избыток глюкозы и ее метаболитов, усиливая гликолизирование конечных продуктов по разным метаболическим путям, индуцирует воспаление, фиброз и ангиогенез (Ярема И.В. и др., 2010). Но следует отметить, что в целом метод промывания брюшной полости продолжает оставаться в центре внимания хирургов. Было предложено много методик промывания брюшной полости как во время, так и после операции. В.П.Петровым с соавт. (2006) доказана эффективность методики двухэтапного промывания брюшной полости во время операции и интубации тонкой кишки с удалением ее содержимого и промыванием просвета. До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности тампонады как альтернативы промыванию брюшной полости антисептическими растворами (Подачин П.В., 2004). С одной стороны, считается, что дополнительная жидкость в перитонеальной полости создает неблагоприятные условия для фагоцитоза макрофагами бактерий – возбудителей внутрибрюшной инфекции. С другой, наличие в брюшной полости тампона с инфицированным материалом увеличивает риск формирования внутрибрюшных гнойников, пролежней кишки с образованием свищей и т.п. Бытует мнение, что единственным показанием для введения тампона при перитоните может служить остановка паренхиматозного кровотечения при неэффективности всех остальных вариантов гемостаза (Мартов Ю.Б. и др., 1998). В последние десятилетия развивались тактические подходы, позволяющие улучшить результаты лечения распространенного перитонита. Наибольшее распространение получили релапаротомии «по требованию» (выжидательно-наблюдательная тактика), послеоперационный лаваж брюшной полости через дренажные катетеры, дренирование брюшной полости (лапаростомия) с плановыми ее санациями и программированные релапаростомии (Макушкин Р.З. и др., 2009). Метод повторных санационных вмешательств является одним из наиболее часто применяемых в современной хирургии перитонита (Шуркалин Б.К. и др., 2007; Wittman, D.H., 2000; Holzheimer R.G., Gathof B., 2003). К классическим хирургическим методам традиционно относят релапаротомию «по требованию» (Гельфанд Б.Р. и др., 1998; Киршина О.В., 1999; Плоткин Л.Л., 2008). Однако эффективность этого метода в вопросе выбора тактики лечения больных распространенным перитонитом в современных условиях нельзя оценить однозначно (Schein M., 2002). Неудовлетворительные результаты обусловлены несвоевременной диагностикой ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и поздним выполнением релапаротомий. Это, в свою очередь, приводит к увеличению летальности в 2—3 раза (Шуркалин Б.К. и др., 2007). С другой стороны высказывается мнение, что в большинстве наблюдений для купирования перитонита достаточно корректно выполненного однократного хирургического вмешательства на фоне интенсивной комплексной терапии внутрибрюшной инфекции. Благодаря успехам интенсивной терапии в хирургической практике появилась возможность широкого использования релапаротомии в наиболее ранние сроки, когда повторное чревосечение «по требованию» или с целью выполнения этапных санаций брюшной полости производится с максимальной выгодой для больного (Багдасарова Е.А. и др., 2004).
Из многочисленных вариантов и названий повторных ревизий и лапаросанаций наиболее приемлемым стал термин «программируемая релапаротомия» (Григорьев С.Г. и др., 2003; Мустафин Р.Д. и др., 2004). Частота программируемых релапаротомий при распространенных перитонитах колеблется в различных клиниках от 15 до 37%, летальность составляет от 17,3 до 71,6% (Кригер А.Г. и др., 2001; Брискин Б.С. и др., 2003; Лобаков А.И. и др., 2005; Durald L.C., 2000; Seiler C.A. et al., 2000; Zugel N. et al., 2002). Причем благодаря постоянному совершенствованию средств анестезиологии и интенсивной терапии частота их использования возрастает из года в год (Савельев В.С. и др., 2008; Bosscha K. et al., 2000). По данным 37 зарубежных клиник, в группе из 769 больных, оперированных по данной методике, летальность составила 28% (Wittman D.H. et al., 1998). Это согласуется и с результатами исследования Р.З.Макушкина и соавт. (2009): летальность была выше в группе больных распространенным гнойным перитонитом, в которой применялась тактика релапаротомии «по требованию», - 59% по сравнению с другой группой, в которой применялась тактика программированных санаций брюшной полости, - 29%.
Показания, противопоказания, критерии окончания проведения низкочастотной ультразвуковой санации у больных с распространенным перитонитом
Проведенные исследования позволили нам определить показания и противопоказания к проведению низкочастотной ультразвуковой санации. Показания к выполнению: 1. Послеоперационный желчный перитонит; 2. Отсутствие возможности полноценной санации брюшной полости во время лапаротомии в связи с крайне тяжелым состоянием и/или наличием сопутствующей патологии других органов и систем; 3. Наличие обильных трудноудалимых фибринозных наложений; 4. Синдром «неблагоприятного» послеоперационного течения, ввиду высокого риска развития интраабдоминальных осложнений; 5. Выраженные воспалительные изменения брюшины, сопровождающиеся наложением большого количества фибрина, гнойного или калового характера экссудата; 6. Каловый перитонит с давностью заболевания свыше 24 часов, наличие множественных мелких межкишечных абсцессов. Противопоказания : 1. Наличие флегмоны передней брюшной стенки. 2. Обширный некроз париетальной брюшины. 3. Множественные межкишечные абсцессы. 4. Отсутствие положительной динамики при проведении ПЛС. 5. Массивное внутрибрюшное кровотечение. 6. Флегмона передней брюшной стенки, забрюшинная флегмона. 7. Выраженный спаечный процесс брюшной полости. Относительные противопоказания: 1. Кишечные свищи, стомы. 2. Инфильтраты брюшной полости. 3. Паралитическая непроходимость, затрудняющая обзор брюшной полости. Критерии окончания проведения ПЛС: 1. Небольшое количество серозного, серозно-геморрагического экссудата в брюшной полости. 2. Восстановление перистальтики кишечника. 3. Снижение воспалительных изменений брюшины, наличие небольшого количества фибрина 4. Улучшение клинических, лабораторных данных.
Исследование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) продемонстрировала существенные отличия у пациентов различных клинических групп, в лечении которых были использованы различные подходы. До операции значения данного показателя составили 3,4-3,7, в группах больных значения не различались, а через 1 сутки после операции ЛИИ уровень увеличился в группе сравнения до 4,2+0,3 (на 20 %) (рис. 4). В основной группе значение этого показателя также несколько повысилось, при этом достоверных межгрупповых отличий ЛИИ не наблюдалось. На 7 сутки в группе сравнения уровень ЛИИ возрос 4,4+0,2, тогда как в основной группе уменьшился до 3,2+0,2, то есть был достоверно (p 0,05) меньше. Снижение ЛИИ было отмечено в группе сравнения через 14 и 21 сутки: его значение уменьшилось до 2,9+0,3 и 1,8+0,2 соответственно. Тем не менее, в эти сроки уровень данного показателя были достоверно (p 0,05) выше соответствующих значений в основной группе в оба срока наблюдения (1,2+0,2 и 1,0+0,1 соответственно на 14 и 21 сутки). Распределение пациентов по тяжести состояния, определенной по Мангеймскому перитонеальному индексу, представлено во 2 главе (табл. 2). В дальнейшем были проанализированы данные, полученные при обследовании больных 2 степени тяжести перитонита (33 (89%) больных основной группы и 46 (86,8%) больных группы сравнения), так как предложенный метод оказался наиболее эффективным при этой тяжести перитонита. Отметим, что у пациентов с 3 степенью тяжести перитонита существенных различий в исходе лечения не было. Безусловно, общий уровень тяжести заболевания был обусловлен развитием эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции у обследованных больных. Результаты исследования свидетельствуют, что в послеоперационном периоде острого перитонита достаточно длительно сохраняется выраженная дисфункция органов и систем. В первую очередь это касается сердечно-сосудистой системы, ЦНС и печени. Применение комплекса патогенетически обоснованных мероприятий, дополненных предложенным нами методом лапароскопической санации брюшной полости, укорачивает сроки восстановления функциональной активности всех систем организма и положительно влияет на течение послеоперационного периода больных с перитонитом, снижая степень выраженности эндотоксикоза, что подтвердили представленные ниже результаты исследований.
Исследование показало, что если до начала лечения рост микрофлоры наблюдался у абсолютного большинства пациентов основной группы (89,2 %), высевались псевдомонады в 4 (10,8 %) случаях, стафилококки у 6 больных (16,2 %), энтеробактерии в 8 (21,7 %) случаях, кишечная палочка -у 14 пациентов (37,8 %) (табл.2). После «озвучивания» у пациентов основной группы в 21 (56,8 %) случае роста микрофлоры не было обнаружено, в остальных 16 (43,2 %) высевались псевдомонады - у 1 пациента (2,7 %), стафилококки - в 2 случаях (5,4 %), энтеробактерии - у 6 (16,2%) больных, кишечная палочка - в 7 (18,9 %) случаях.
Сравнительная оценка биохимических показателей при различных методах лечения перитонита
До начала лечения уровень общего белка в плазме крови составил 71,9-72,1 г/л. Сопоставление динамики концентрации общего белка в плазме крови больных перитонитом не выявило существенных отличий в группах больных на первые сутки послеоперационного периода. В целом наблюдалось снижение его уровня до 55,8-56,1 г/л (табл. 3). Общепризнанно, что транспортная функция альбумина у больных разлитым перитонитом снижается в первую очередь за счет уменьшения числа свободных центров связывания молекулы альбумина вследствие блокады их большим количеством токсинов и метаболитов.
У больных основой группы выявлено постепенное повышение концентрации общего белка, значения показателя составили 58,3+3,2 и 62,4+4,1 г/л соответственно на 7 и 14 сутки после операции, к 21 суткам уровень белка увеличился до 68,9+3,2 г/л. Во все эти сроки значения показателя в основной группе достоверно (p 0,05) превышали соответствующие уровни в группе сравнения. Оценка динамики уровня общего билирубина свидетельствовала о его повышении в группе сравнения на 1 и 7 сутки послеоперационного периода - концентрация билирубина составила соответственно 21,3+2,2 и 19,5+5,1 мкмоль/л (рис.6). В эти же сроки в основной группе уровень билирубина был достоверно (p 0,05) ниже, чем в группе сравнения, составляя соответственно 14,7+2,9 и 12,2+1,1 мкмоль/л. На 14-21 сутки значения данного показателя у пациентов, в лечении которых использовали предложенный нами метод, по-прежнему были достоверно (p 0,05) ниже, чем в группе больных, получавших стандартное лечение. О меньшей выраженности синдрома цитолиза у пациентов основой группы свидетельствовали результаты оценки активности аланинаминотрансферазы у больных перитонитом (рис. 7). Так, в группе сравнения было отмечено значительное повышение активности фермента – с 53+10 Ед/л перед операцией до 86+22 и 102+23 Ед/л соответственно на 1 и 7 сутки послеоперационного периода. В основной группе активность АлАТ была достоверно (p 0,05) меньше и составила на 1 и 7 сутки соответственно 52+6 и 48+11 Ед/л 14 Сут
Затем, на 14-21 сутки у больных основной группы отмечалось постепенное снижение уровня данного показателя - соответственно до 39+9 и 32+8 Ед/л, в оба эти срока значения активности АлАТ были достоверно (p 0,05) меньше уровней показателя в группе сравнения: (93+15 и 56+11 Ед/л). Изучение динамики активности АсАТ показало, что до операции у большинства пациентов с острым перитонитом значения этого показателя были несколько повышены – до 45-50 Ед/л (рис.8). В дальнейшем на 1 сутки после операции отмечено возрастание активности фермента, наиболее выраженное у пациентов, получавших стандартное лечение – до 82+8 Ед/л. Менее выраженным было увеличение этого параметра у больных основной группы, где значение показателя составило 65+4 Ед/л и было достоверно (p 0,05) ниже. На 7 сутки у больных группы сравнения активность АсАТ практически не изменилась (80+6 Ед/л), в то время как у пациентов основной группы значение показателя снизилось до 45+3 Ед/л и было достоверно (р 0,05) ниже, чем у больных, получавших стандартное лечение. На 14-21 сутки активность АсАТ у пациентов основной группы нормализовалась, снизившись до 39-36 Ед/л, уровень показателя при этом был почти в 2 раза (p 0,05) ниже соответствующих значений в группе сравнения. Оценка активности щелочной фосфатазы у больных группы сравнения показала ее возрастание в послеоперационный период: со 126+28 Ед/л до операции до 145+12 Ед/л через 1 сутки после оперативного вмешательства. Как представлено на рисунке 9, в основной группе наблюдалось снижение этого показателя со 125+19 до 96+8 Ед/л.
В последующие сроки было отмечено постепенное снижение активности ЩФ в группе сравнения - его значения составили соответственно 106+12 и 89+7 Ед/л). В этот период (14-21 сутки после оперативного вмешательства) у больных основной группы наблюдалось существенное уменьшение активности фермента соответственно до 67+7 и 42+8 Ед/л, очевидно, это свидетельствовало о менее выраженном поражении печеночной ткани у пациентов данной группы.
В целом полученные результаты свидетельствовали, что в послеоперационном периоде у больных перитонитом была повышена активность всех исследуемых ферментов – аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы. Изменения этих показателей свидетельствовали о нарушениях функции печени и развитии синдрома цитолиза. После максимального уровня активности ферментов на 1-4 сутки периода наблюдения у большинства пациентов было отмечено снижение значений исследуемых параметров, наиболее выраженное у пациентов основной группы, в лечении которых были применен предложенный нами метод.
Изучение динамики концентрации креатинина и мочевины свидетельствовало о развитии у большинства больных в послеоперационном периоде почечной дисфункции, которая была выражена в разной степени. Так, до операции средние значения концентрации креатинина в плазме крови больных перитонитом составили от 98 до 101 мкмоль/л, а после оперативного вмешательства наблюдалось увеличение его уровня (рис. 10). Наиболее выраженным было возрастание уровня креатинина у больных группы сравнения – до 140+16 мкмоль/л, в этот же срок в основной группе значение данного показателя составило – 112+11 мкмоль/л, что было достоверно (p 0,05) меньше, чем у пациентов, получавших стандартное лечение.
С 14 суток послеоперационного периода у больных обеих групп было отмечено снижение концентрации мочевины в крови. На 21 сутки периода наблюдения значение данного показателя составило в группе сравнения 9,0+0,6 ммоль/ л, у пациентов основной группы концентрация мочевины составила в этот срок 7,2+0,6 ммоль/л, что было достоверно (p 0,05) меньше, чем в группе сравнения. Оценка количества тромбоцитов показала, что до операции практически у всех пациентов наблюдалось существенное снижение этого показателя относительно нормативных значений – до 131,3-135,7 x109/л, при этом межгрупповых отличий выявлено не было (рис. 12). Через 1 сутки после начала лечения было отмечено усугубление тромбоцитопении до 61,2+18,4 x109/л в группе сравнения, в то время как менее выраженным было снижение количества тромбоцитов в основной группе – до 92,1+19,6 x109/л. Однако достоверно вышеприведенные значения показателей не различались. На 7 сутки уровень показателя увеличился в обеих группах, причем у пациентов основной группы его значение составило 124,8+14,8 x109/л и было достоверно (p 0,05) выше, чем в группе сравнения - 70,5+15,6 x109/л.
Сравнительная оценка значения протробминового индекса у больных перитонитом показала в целом снижение этого показателя после начала лечения. Нами установлено, что до начала лечения его уровень составлял от 109,7+8,1 до 112,3+9,3 %. Спустя 1 сутки после начала лечения у больных группы сравнения было отмечено его возрастание до 120,5+13,8 %, в то время как в основной группе после значение показателя несколько уменьшилось - до 106,3+8,8 %, однако при этом достоверных межгрупповых отличий выявлено не было (рис. 13).
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")