Введение к работе
Актуальность проблемы
Гнойный перитонит остается «нестареющей проблемой хирургии» (А.Н. Бакулев, 1963). Число больных с тяжелыми осложненными формами заболевания, протекающего с выраженными полиорганными нарушениями, не уменьшается, а результаты лечения остаются неудовлетворительными, что продолжает привлекать пристальное внимание хирургов, реаниматологов, перфузиологов.
Летальность при распространенных формах гнойного перитонита в большинстве российских клиник за последнее десятилетие остается высокой и составляет от 26 до 60% (В.К.Гостищев, В.П.Сажин, 1992; М.В.Гринев с соавт., 1995; Л.В.Конюхова, В.Н.Галанкин, 1995; В.И. Петров, 1995; А.С.Ермолов с соавт., 1996; М.И.Кузин с соавт., 1996; А И. Шугаев, 1996; А.Ю.Анисимов с соавт., 1997; В.М.Буянов, 1997; В.С.Савельев с соавт., 1997; Г.П.Рычагов с соавт., 1997; В.Ф.Чикаев с соавт., 1997; Ю.Б.Мартов с соавт., 1998; Р.Б.Мумладзе с соавт., 1998; Г.Р.Аскерханов с соавт., 2000; Н.М.Богомолов, 2000; В.И.Шапошников, 2000; Б.К. Шуркалин с соавт., 2000; А.Г. Кригер с соавт., 2001; Ж.Н. Саркулова, 2003; И.А.Ерюхин, 2003, В.Н.Чернов, 2004). Приблизительно о таких же результатах свидетельствуют и публикации зарубежных авторов (H.Van Соог et al., 1997; D.Giffry et al, 1998; D. Wittman, 1998; CAmorotti et al, 1999; L.Brugger et al., 1999; K.Bosscha et al, 2000; T.Koperna и F.Schultz, 2000;- Y.Parc et al., 2000; H. Wolff, 2002).
Сегодня не только частные, но и приоритетные аспекты перитонита связаны с внедрением современных медицинских технологий. Многие проблемы их применения являются предметом продолжающихся исследований и дискуссий. Остаются актуальными вопросы необходимого и достаточного объема, последовательности применения и клинической эффективности используемых методик. Так, на сегодняшний день не вполне четко определена тактика программированной релапаротомии. Частота применения программированных релапа-ротомий в разных учреждениях колеблется в широких пределах с размахом летальности от 17,3 до 71,6% (B.C. Савельев с соавт., 1996; Г.П. Рычагов с соавт., 1997; В.О. Шапринский, 1997; В.А. Кузнецов с соавт., 1997; В.И. Хрупкий, 1998; Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; А.Г. Кригер с соавт., 2001; Н. Van Goor et al., 1997; D. Wittman, 1998; M.Schein, 2002).
До настоящего времени не выработаны общепринятые биохимические и иммунологические критерии оценки тяжести эндотоксико-
о»
за и прогноза у больных перитонитом при различных режимах оперативной тактики.
Продолжается поиск новых способов санации брюшной полости с применением сорбентов, аэрозолей, оксигенированных растворов и перфторана. Обоснование применения перфторана при перитоните в клинике представлено единичными работами (Г. Р. Аскерханов с со-авт., 2000; АГ. Гусейнов, 2000). Тяжесть течения и неблагоприятные исходы перитонита обусловлены развитием осложнений, возникающих в различные сроки послеоперационного периода (дистантные осложнения гнойного перитонита). Применение новых технологий и агрессивных методов экстракорпоральной детоксикации также сопровождается ошибками и осложнениями различной степени тяжести. В современных условиях меняется как частота, так и структура данных осложнений; число работ, посвященных этому, невелико. Более широко в литературе представлены данные, касающиеся осложнений, которые развиваются при традиционных методах лечения перитонита: абсцессы брюшной полости, возникающие с частотой 27-90%, пневмония -12,2-31%, кишечные свищи - 6-12,5% (ВАПопов, 1985; Б.Д.Савчук, 1985; В.К.Гостищев, 1992; АВ. Базаев с соавт., 1997; Г.П.Рычагов с соавт., 1997; О.О.Беляева, 1998; Н.Н.Каншин, 1998; Е.В.Нечаев, 1998; С.А Совцов,2003; Б.К Шуркалин с соавт., 2003; H.P.Bruch et al., 1992; KSingh et al., 1993). Однако возможности современных методов ви-зуализационной диагностики абсцессов брюшной полости изучены недостаточно. Компьютерная рентгенотомография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование позволяют верифицировать абдоминальные осложнения только в 58% случаев (О.В. Те-пикин, 1993; Л.М. Портной и АЛ. Рослов, 1990; М. Georgi, 1997). Изучение структуры и частоты дистантных осложнений, а так же поиск путей их прогнозирования, раннего распознавания и опережающей коррекции являются актуальными задачами.
В числе технических проблем важным вопросом остается совершенствование способов герметизации брюшной стенки, используемых при программированных релапаротомиях и эвентрациях. Традиционные методики ушивания эвентраций часто неэффективны, а эвен-трация в сочетании с флегмоной брюшной стенки остается наиболее тяжелым осложнением послеоперационного перитонита. Она развивается с частотой 7-8% (В.К. Гостищев с соавт., 1992; В.И. Хрупкий, 1998; АЕ. Костин, 2001) и приводит к возникновению кишечных свищей, что в 73-85% заканчивается летальным исходом (И.И. Шошас, 1996; Н.Н. Каншин, 1998).
Недостаточно изучены так называемые критические экстрааб-
доминальные осложнения у больных перитонитом: эндотоксический шок и абдоминальный сепсис с респираторным дистресс-синдромом, летальность, при которых достигает 78% и более (М.И.Кузин с соавт., 1992; М.В.Гринев с соавт., 1995; Л.В.Конюхова, В.И. Галанкин,1995; В.А.Руднов, 1996; Б.Р.Гельфанд, 1997; А.В.Ватазин, 1997; В.А.Михайлов в соавт., 1997; В.Г.Васильков, 2001; D.Berger, 1998).
Несмотря на возрастающее число различных, пока не до конца изученных и нередко конкурирующих между собой «угрозометриче-ских» шкал и индексов оценки степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности, дифференциальная диагностика отдельных осложнений для клинициста остается трудной задачей и нередко сопровождается ошибками (А.С.Ермолов с соавт., 1996; Ю.М.Панцырев с соавт., 1993; В.Д.Федоров с соавт., 2000, М.binder et al., 1987; R.Fugger et al.,1988; S.Biondo et al., 2000). Эти диагностические и тактические ошибки в 20-25% случаях приводят к необходимости выполнения ре-лапаротомий «по требованию», летальность при которых значительно возрастает (А.А.Синовец, 1992; Н.Н.Белов с соавт., 1997; Т.А.Костюк, 1998; СА. Совцов, 2001; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; С.Е.Юрасов, 2003; T.Hau et al, 1995; T.Koperna, F.Schulz, 2000).
Практически неизученным остается вопрос об отдаленных последствиях и качестве жизни больных перитонитом, перенесших неоднократные релапаротомии.
Цель исследования: Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения распространенных форм перитонита путем своевременной комплексной коррекции его осложнений и последствий с применением современных технологий.
Задачи исследования:
1. Проанализировать значение клинико-лабораторных маркеров оценки динамики эндогенной интоксикации при различных вариантах хирургической тактики и корригирующей терапии;
2. Используя современные угрозометрические шкалы и собственные индексы перитонита, определить тяжесть синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности как основу концепции активной хирургической тактики;
З.Дать клиническую характеристику наиболее "значимым осложнениям, возникающим на этапах интенсивной терапии перитонита (ин-фекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром, абдоминальный сепсис);
4. Выработать алгоритм для программированной релапаротомии и рее-
пираторной поддержки у больных распространенным перитонитом;
Разработать способ временной герметизации брюшной полости при программированных релапаротомиях и профилактике эвентраций;
Дать сравнительную оценку основных методов декомпрессии тонкой кишки (фистулизационных и бесфистульных) при перитоните;
Оценить эффективность комбинированной реоксигенации при раннем переходе на ИВЛ и послеоперационной минимизированной ГБО с внутрибрюшным введением перфторана;
Изучить особенности применения методов экстракорпоральной коррекции эндотоксикоза в зависимости от структуры полиорганной недостаточности и выбрать оптимальные сочетания экстракорпоральных операций при программированной релапаротомии;
Оценить эффективность применяемых современных медицинских технологий в свете анализа результатов лечения и качества жизни в отдаленные сроки.
Научная новизна
Впервые проблема распространенного перитонита рассматривается как единое целое, начиная с патогенеза и заканчивая отдаленными результатами.
Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному лечению распространенного перитонита, базирующиеся на дифференцированном применении современных и усовершенствованных методов лапаросанации, гемокоррекции, детоксикации.
Впервые определена прогностическая ценность ряда лабораторных маркеров эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, а также их динамики при различных режимах хирургической тактики в сочетании с методами эфферентной терапии и реоксигенации.
Разработана собственная шкала оценки тяжести течения перитонита для построения лечебной программы.
Предложен и внедрен новый способ комбинированной реоксигенации, основанный на сочетании внутрибрюшного применения перфторана с послеоперационной минимизированной ГБО.
На основе клинических, лабораторных и интраоперационных критериев разработаны собственные алгоритмы выработки показаний к программированным релапаротомиям и респираторной поддержке.
Разработан новый способ временной герметизации брюшной полости при программированных операциях с изучением отдаленных последствий его применения.
Впервые с учетом результатов дооперационной магнитно-резонансной томографии и интраоперационной экспресс-биопсии брюшной стенки обоснован выбор способа ее реконструкции при об-
ширных послеоперационных грыжах, возникающих вследствие этапных лапаросанаций.
Впервые обоснован дифференцированный выбор фистулиза-ционного и бесфистульного способа декомпрессии тонкой кишки и целенаправленной эфферентной детоксикации.
Впервые проведена оценка эффективности применяемых технологий в контексте частоты и структуры дистантных осложнений перитонита.
Впервые исследовано качество жизни после перенесенного перитонита как дополнительный способ оценки отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость
Разработанный комплекс клинико-лабораторных тестов может быть использован как для диагностики, так и для прогнозирования абдоминальных и экстраабдоминальных осложнений и оценки степени риска развития критических состояний.
Для выявления ранних (обратимых) стадий РДС при перитоните рекомендован непрерывный мониторинг с расчетом прогностических клинико-лабораторных показателей.
Для повышения санирующего эффекта внутрибрюшного введения перфторана в случаях анаэробного перитонита рекомендовано применение послеоперационной минимизированной ГБО.
Внедрен надежный способ временного закрытия брюшной полости при программированной релапаротомии.
Предложен алгоритм выработки показаний к программированной релапаротомии, направленный на объективизацию принимаемых решений.
Исходя из комплексного анализа интраоперационных данных и особенностей сопутствующей патологии, обоснован выбор способа интубации тонкой кишки.
Изученные результаты применения современных методов интенсивного лечения перитонита позволили издать методическое пособие для врачей и студентов «Алгоритмы, индексы и угрозометриче-ские шкалы в хирургии и интенсивной терапии разлитого перитонита».
Разработанные принципы диагностики и лечения распространенных форм перитонита и его осложнений позволили:
сократить сроки стационарного лечения на 4,5±0,5 дней;
снизить летальность при распространённых формах гнойного перитонита за последние 5 лет на 7,7%;
достичь реабилитации с хорошим и удовлетворительным ка
чеством жизни после выписки в отдаленные сроки у 81 % больных.
Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные методики по диагностике и лечению гнойного перитонита и его осложнений к внедрению в клиническую практику отделений общей и неотложной абдоминальной хирургии и реанимации.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
прогноз при распространенном перитоните определяется про-грессированием ПОН, а также возможностями раннего прогнозирования и «опережающей» коррекции критических осложнений: абдоминального сепсиса, ИТШ и РДС;
для своевременной диагностики и динамической оценки тяжести этих осложнений необходим комплексный мониторинг, включающий количественные критерии уровня эндотоксикоза;
приоритетным методом хирургической детоксикации при распространенном перитоните является целенаправленная программированная релапаротомия, выполняемая по строгим показаниям на основании разработанных алгоритмов;
применение программированных релапаротомий требует совершенствования способов временного закрытия брюшной полости и дифференцированного выбора способа декомпрессии тонкой кишки;
сочетание внутрибрюшного введения перфторана с минимизированной ГБО способствует ускорению детоксикации и реоксигена-ции;
в комплексе послеоперационной интенсивной терапии распространенного перитонита для дифференцированного выбора комбинированной эфферентной детоксикации и респираторной поддержки определяющим является уровень эндотоксикоза и адекватность хирургического абдоминального контроля
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (2000, 2004гг.) и федерации анестезиологов-реаниматологов (2004 г.), итоговых научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии (1998,1999, 2001, 2003 гг.), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Тюмень, 2003г.), Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2004 г.), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республики Татарстан (2003 г.), на II Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (Пенза, 2004 г.), на конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии
и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета (2004 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные в диссертации методики и полученные результа
ты внедрены в практическую деятельность хирургических и реанима
ционных отделений клиник госпитальной и факультетской хирургии
Астраханской медицинской академии на базе Научно-
производственного медицинского комплекса «Экологическая медицина» и I Областной Апександро-Мариинской больницы г.Астрахани. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедрах госпитальной хирургии с курсом анестезиологи и реаниматологии, кафедрах факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской медицинской академии.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 1996-2000 гг. Минздрава России № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг. «Хирургия».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, из них 8 статей в центральных журналах, изданы методические рекомендации для врачей, студентов и курсантов ФПО.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает в себя 453 источника, в том числе 363 отечественных и 90 иностранных авторов.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
