Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в России регистрируется около 12000 новых случаев почечноклеточного рака (ПКР). Начиная с 1975 года, отмечается неуклонный рост заболеваемости данной патологией. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает 1 место (41, 35%) в общей популяции и 2 место (42, 94%) после рака предстательной железы у мужчин. В 2008 году зарегистрировали 17563 больных ПКР, при этом показатель смертности от этого заболевания достиг 8370 (Чиссов В.И. и соавт., 2008). В Санкт - Петербурге заболеваемость раком почки с 1990 по 2004 год выросла с 10, 4 до 18, 2 на 100000 населения (Мерабишвили В.М., 2006 год).
В последние годы в клинической онкоурологии все чаще стали применяться хирургические методы лечения поздних стадий онкологических заболеваний. Достижения современной фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, а также совершенствование хирургической техники позволяют делать большие по объему вмешательства, которые раньше считались невозможными или нецелесообразными (Щукин Д.В. и соавт., 2007).
Попытки выполнения расширенных операций при местно - распространенном ПКР были предприняты еще в 70-х годах прошлого столетия, но крупных исследований, изучающих результаты этих оперативных вмешательств не проводилось (Skinner D.G. et al., 1972; Closse P. et al., 1989). В России сообщения о хирургическом лечении данной категории больных появились лишь несколько лет назад (Переверзев А.С. и соавт., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2005; Шаплыгин Л.В. и соавт., 2005; Щукин Д.В. и соавт., 2007).
Характерной особенностью почечноклеточного рака является способность роста по просвету венозных сосудов без обязательного прорастания сосудистой стенки. Опухолевые тромбы могут по почечной и нижней полой вене (НПВ) достигать правого предсердия. Несмотря на большую распространенность опухолевого процесса, показатели отдаленной выживаемости после радикального хирургического вмешательства сравнимы с таковыми после радикальной нефрэктомии у пациентов без венозной инвазии. Принимая во внимание последнее, а также отсутствие эффективных консервативных методов терапии, активный хирургический подход, в том числе и в качестве паллиативного лечения, у данной категории больных полностью оправдан (Давыдов М.И. и соавт., 2005).
Кроме того, до сих пор не существует единого мнения о необходимости выполнения лимфодиссекции больным ПКР. При местно - распространенных формах ПКР лимфаденэктомия позволяет осуществить точное стадирование, способствует снижению частоты местных рецидивов и увеличению выживаемости больных (Русаков И.Г. и соавт., 2006). Несмотря на множество научных работ, посвященных лимфодиссекции, нет четких рекомендаций о необходимости ее выполнения при ПКР. По данным различных авторов, частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах после лимфодиссекции варьирует от 3, 95 до 17, 5 %, а вероятность выявления поражения лимфоузлов зависит от размеров первичного опухолевого очага (Minervini A. и соавт., 2001; Phillips C.K., 2004; Ebert T., 2005; Hashimoto K. и соавт., 2005; Canfield S.E. и соавт., 2006; Русаков И.Г. и соавт., 2006).
За последние 25-30 лет в хирургическую онкоурологию внедрены методы интервенционной радиологии. Рентгеноэндоваскулярные методики используются с диагностической целью для оценки размеров опухоли, ее локализации и кровоснабжения, а для определения распространенности процесса может быть выполнена прямая каваграфия (Almgard L.E. et al., 1973). Кроме этого, с целью снижения интраоперационного кровотечения, увеличения абластичности в хирургическое лечение может быть включена предоперационная эмболизация почечной артерии у больных с локальными и местно - распространенными формами ПКР (Анисимов В.Н., 1993; . et al., 1999; . et al, 2000). Другие исследователи считают, что выполнение предоперационной эмболизации не улучшает результатов оперативного лечения (Fischedick A.R.et al., 1987).
Лечение III - IV стадий ПКР представляет особый интерес для изучения, в плане комбинированного лечения, включающего оперативное лечение и эмболизацию почечной артерии. Данная проблема в настоящее время представляется важной еще и потому что, несмотря на почти сорокалетний опыт развития рентгеноваскулярной хирургии, вопрос о целесообразности предоперационной эмболизации у данной категории больных остается малоизученным.
Цель исследования
Определение роли предоперационной эмболизации почечной артерии в хирургическом и комбинированном лечении больных местно - распространенным почечноклеточным раком.
Задачи исследования
-
Разработаны и обоснованы показания к выполнению эмболизации почечной артерии при местно – распространенном почечноклеточном раке.
-
Определено влияние предоперационной эмболизации почечной артерии на длительность оперативных вмешательств и объем кровопотери при местно - распространеннном ПКР.
-
Изучен характер послеоперационных осложнений и влияние на их развитие эмболизации почечной артерии у больных местно - распространенным ПКР.
-
Проанализированы отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения (частота рецидивирования, длительность безрецидивного периода, безрецидивная и общая выживаемость) больных местно – распространенным ПКР.
-
Исследована роль регионарной лимфаденэктомии у больных местно-распространенным почечноклеточным раком.
Научная новизна исследования
Впервые в рамках проспективного исследования сопоставлены результаты рентгенэндоваскулярного, хирургического и комбинированного лечения больных местно - распространенным ПКР.
Впервые исследована целесообразность выполнения эмболизации в предоперационном режиме у больных с местно – распространенными формами ПКР.
Практическая значимость
Предоперационная эмболизация не является обязательной у больных местно – распространенным ПКР. Эмболизация почечной артерии показана больным с выраженной сопутствующей патологией, болевым синдромом, гематурией.
Положения на защиту
-
При местно – распространенном ПКР методом выбора являются расширенные и комбинированные оперативные вмешательства.
-
Предоперационная эмболизация почечной артерии не улучшает отдаленные результаты лечения больных местно – распространенным ПКР по критериям (частоты рецидивирования, длительности безрецидивного периода и безрецидивной и общей выживаемости).
-
Выполнение эмболизации с паллиативной целью показано в неоперабельных случаях, при выраженной сопутствующей соматической патологии, с целью предупреждения возникновения кровотечения, улучшения качества жизни и проведения у ряда пациентов в дальнейшем оперативного вмешательства.
-
Предоперационная эмболизация почечной артерии не влияет на длительность оперативного вмешательства и объем кровопотери.
-
Регионарная лимфаденэктомия у больных местно-распространенным ПКР показана при совпадении данных лучевой диагностики и интраоперационно пальпаторно увеличенных лимфоузлах.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине», (Санкт-Петербург, 2006), Урологическом обществе (Санкт- Петербург, 2006), на научной конференции «Реальные достижения и перспективы клинической урологии» (Санкт-Петербург, 20 мая 2010 года).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в реферируемых журналах.
Объем и структура диссертации
![Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4425/201202.png "Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс] Федченко Алексей Викторович")
