Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных видов эндокринной патологии, что обусловлено многими факторами, среди которых особенно важными являются дефицит йода, повышенный радиационный фон и загрязнение окружающей среды. Самым часто встречаемым заболеванием щитовидной железы является узловой (многоузловой) нетоксический зоб (Н.Н.Настоящая и др., 2002; Л.М.Фархутдинова и др., 2004; Е.М.Jacobson et al., 2007). Увеличение за последние годы числа больных с тиреоидной патологией так же связано и с улучшением методов диагностики (Абдулхалимова М.М. с соавт., 1999; Шулутко А.М., 2004; Семиков В.И., 2004).
Последнее десятилетие отмечено значительным прогрессом в тиреоидологии. Разработаны новые способы диагностики и лечения, включая миниинвазивные, которые являются альтернативой хирургическим вмешательствам. Несмотря на появление в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве западных стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургический (А.П.Калинин, 2004; А.М.Шулутко, 2004; А.Ф.Романчишен, 2009).
Несмотря на большой опыт хирургического лечения узлового зоба, частота послеоперационного рецидива не снижается и достигает 5-10%. Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза (S.Bonnema с соавт., 2000; Р.Б.Мумладзе с соавт., 2007). Малоизученными остаются проблемы иммунитета и психоэмоционального состояния и реабилитации больных в послеоперационном периоде.
Удмуртия относится к очагу зобной эндемии, поэтому вопрос профилактики и лечения узлового зоба здесь стоит не менее остро, чем в других регионах России. В связи с этим исследование патогенеза и особенностей клинического проявления узлового зоба в предоперационном и послеоперационном периодах представляют теоретическую и практическую значимость.
Цель работы - улучшить результаты хирургического и комплексного лечения пациентов с узловыми формами зоба в Удмуртской республике.
Задачи исследования
-
Выявить эпидемиологические особенности распространения узлового зоба в республике Удмуртия. Изучить этиологические факторы и патогенетические особенности развития узлового зоба.
-
Изучить иммунологический статус, тиреоидный гормональный профиль, психоэмоциональное состояние у пациентов исследуемой группы.
-
Изучить гистоморфологическую структуру узловых образований щитовидной железы, частоту встречаемости аутоиммунного тиреоидита у оперированных пациентов (в сравнении с клиническими проявлениями).
-
Оценить тактику, объем хирургических вмешательств и течение послеоперационного периода у пациентов исследуемой группы с анализом ранних и поздних послеоперационных осложнений.
-
Разработать методику и оценить эффективность коррекции иммунологической недостаточности и улучшение качества жизни при применении иммуномодулятора цитокинового ряда «Спленопид».
Научная новизна
Изучены этиологические факторы и патогенетические особенности развития узлового зоба в Удмуртской республике.
На основании анализа результатов обследования и оперативного лечения пациентов с узловыми формами зоба определены клинические и лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Определены особенности иммунного состояния у пациентов с узловым зобом. Оценен психоэмоциональный фон у пациентов с эутиреоидным узловым зобом в предоперационном и в послеоперационном периодах, при развитии послеоперационного гипотиреоза.
Проведена оценка морфологических особенностей узлового зоба в Удмуртии, функционального состояния щитовидной железы и тиреоидного остатка.
В качестве лечебно-профилактического средства у пациентов с узловым зобом применен препарат «Спленопид» для улучшения качества их жизни.
Практическая значимость
Выявлены этиопатогенетические факторы развития узлового зоба в Удмуртии. Определены клинические и лабораторные показатели, которые позволяют прогнозировать развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Предложена рациональная схема предоперационного обследования пациентов с узловым эутиреоидным зобом, в том числе для лиц, угрожаемых по развитию послеоперационного клинического и субклинического гипотиреоза.
По данным комплексного исследования определены морфологические особенности узлового зоба и функционального состояния щитовидной железы, позволяющие выявить аутоиммунный компонент и иммунологическую недостаточность I и II степени у пациентов исследуемой группы. Применение в составе лечебного комплекса иммуномодуляторов позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения и качество дальнейшей жизни пациентов с данным заболеванием.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла курацию пациентов с узловым зобом, проводила отбор пациентов на исследования и совместно с патоморфологом оценивала результаты морфологических исследований ткани щитовидной железы, участвовала в оперативном лечении 127 пациентов (46 в качестве оператора), провела обработку, анализ и оценку результатов исследования.
Публикации. По тем диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации по диагностике, медикаментозной коррекции послеоперационного периода внедрены в работу хирургического и эндокринологического отделений 1 Республиканской клинической больницы и Республиканского эндокринологического центра г.Ижевска.
Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» для преподавания хирургического лечения патологии органов эндокринной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В развитии узлового зоба в эндемичном районе помимо йодной недостаточности большую роль играют зобогенные факторы.
-
При морфологическом исследовании ткани щитовидной железы у 61,5% пациентов выявлено тотальное изменение всего органа с наличием выраженных пролиферативных процессов с явлениями фиброза, склероза, кальциноза узлов, наличием лимфоцитарной инфильтрации и атрофии стромы и признаков аутоиммуного тиреоидита.
-
У пациентов с эутиреоидным узловым зобом выявлены изменения психоэмоционального состояния и иммунологического гомеостаза, требующие коррекции в пред - и послеоперационном периодах.
-
Препарат «Спленопид» является эффективным и безопасным методом коррекции иммунологической недостаточности у пациентов с узловым зобом и улучшения качества их жизни.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI и XVIII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007; Ижевск, 2009); IX межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (Ижевск, 2009); конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Ижевск, 2009), заседаниях Удмуртского республиканского хирургического общества (Ижевск, 2009,2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, библиографического списка. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из которых 151 отечественных авторов и 62 иностранных.
