Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют тиреопатии По данным наиболее компетентных исследователей в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличение числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (И И Дедов и др , 2000, А П Калинин и др , 2004, К Bauch, 1998, F R Miller, J L Nettervillt, 1999) Так уже сейчас частота встречаемости узлового и многоузлового эутиреоидного зоба в структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди населения колеблется в пределах 30 - 62%, что связывают с зобной эндемией, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (А Ф Романчи-шен, 1992, А П Калинин и др , 2004, М D Вгеппап, 1991) Соответственно росту заболеваемости увеличивается и число оперативных вмешательств, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба (М И Балаболкин, 1998, И И Дедов и др , 2001, А М Шулутко и др , 2002, ПС Ветшев и др , 2003)
Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении узловых форм зоба, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) и рецидива заболевания (В Г Аристархов, 1998)
Часть исследователей рекомендуют при узлах в ЩЖ выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Ю Т Цуканов и др , 1997, М Ф. Заривчацкий, 2000, В В Фадеев, 2002, В Э Ванушко, Н С Кузнецов, 2002) Исходом обширных резекций ЩЖ является развитие ПОГ, который ухудшает качество жизни больного
В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях
в ЩЖ в варианте резекция доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении достаточного количества в функциональном отношении тиреоидной паренхимы (В М Васьков, Т А Масальская, 1998, 3 О Алиев и др , 2000, Н Н Малиновский и др , 2000, С Н Кононенко и др , 2000, В Г Аристархов, 2000, Т Д Евменова, 2001,)
Одним из основных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Распространенность узлового зоба на фоне лимфоцитарного тиреоидита остается малоизученным, хотя даже после резекций небольшого объема у этих пациентов наблюдается ПОГ В ряде случаев аутоиммунный процесс в ткани железы возникает через несколько месяцев, и даже лет после оперативного вмешательства Возникший вследствие этого гипотиреоз требует назначения заместительной гормонотерапии Частота развития данного вида осложнения остается малоизученной
На фоне прогрессивного увеличения числа операций по поводу различных заболеваний ЩЖ параллельно продолжается увеличиваться число рецидивов (С С Слесаренко и др , 1997, М Ф Заривчацкий и др , 2000, AM Шулутко и др, 2000, В А Белобородов и др, 2006) Большинство исследователей усматривают основные причины развития послеоперационного рецидивного зоба в недостаточном объеме первичного оперативного вмешательства (ЕА Валдина, 1993, AM Шулутко и др , 2000), и (или) некачественной интраоперационной ревизии ЩЖ (С В Яйцев и др, 1994, ЕМ Гоч, 1995, В А Белобородов и др, 2006) Причины рецидивов, возникающих после технически безупречных операций, большинство авторов связывают с неадекватной заместительной гормонотерапией после операции (В М Седов, 1999, М Ф Заривчацкий и др , 2000, А М Шулутко и др , 2000)
Однако, несмотря на расширение объемов оперативного вмешательства, и повсеместного применения тиреоидной гормонотерапии,
снизить частоту рецидивного зоба не удается Повторное образование узлов диагностируется у 4 - 37,5% больных, оперированных ранее по поводу нетоксического узлового зоба
В связи с этим, в последние годы, среди причин рецидивов все больше стали отмечать продолженное воздействие неблагоприятных зобогенных факторов
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения многоузлового зоба, а именно частые рецидивы после оперативных вмешательств по поводу узлового зоба и высокий процент ПОГ, малоизученный факт развития АИТ в тиреоидном остатке все это указывает на актуальность выбранной темы исследования
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом, с помощью разработанной тактики ведения больных
Задачи исследования
Изучить динамику и особенности узловой патологии щитовидной железы в Рязанской области
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с многоузловым нетоксическим зобом
Изучить частоту послеоперационного гипотиреоза у больных с узловым коллоидным зобом
Доказать обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом эутиреоидном зобе
Изучить частоту развития аутоиммунного тиреоидита после операций на щитовидной железе
Научная новизна
Впервые показано, что в регионе появились значительные качественные изменения узловой патологии щитовидной железы
Впервые показано, что многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы
Впервые введено четкое разграничение понятий «рецидив узла» и «рецидив зоба»
Впервые доказано, что одной из причин развития аутоиммунного тиреоидита является оперативная травма
Практическая значимость работы
На основании изучения патологии ЩЖ в регионе показаны существенные изменения в ее структуре, произошедшие в последние годы Это повлекло за собой изменение тактики ведения больных с узловым зобом Изменены показания к оперативному лечению у данной группы пациентов
На основании изучения состояния тиреоидного остатка, гормональной функции и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций ЩЖ с обязательной послеоперационной противорецидивной терапией, а также обязательное диспансерное наблюдение за пациентами позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с многоузловым нетоксическим зобом Это достигается благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной ЩЖ, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов
Показана необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения
АИТ, риск развития которого в послеоперационном периоде в неизмененной тиреоидной ткани составляет до 24,6%
Основные положения, выносимые на защиту:
самый частый вариант многоузлового нетоксического зоба - сочетание нескольких патологий щитовидной железы
при доброкачественном варианте многоузлового нетоксического зоба целесообразно выполнять оргапосохраняющие вмешательства на щитовидной железе
- при выявлении в тиреоидном остатке аутоиммунного тиреоидита
показана лазеротерапия с целью профилактики гипотиреоза
послеоперационная терапия йодсодержащими препаратами у больных с узловым коллоидным зобом, тиреоидными гормонами у больных с доброкачественными опухолями ЩЖ, при необходимости лазеротерапия на область щитовидной железы у больных с морфологическими признаки АИТ в окружающей узлы ткани позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом
оперативная травма является одной из возможных причин развития аутоиммунного тиреоидита, в тиреоидном остатке
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (Рязань 2005, 2007 гг), на заседании ассоциации эндокринологов Рязанской области (Рязань 2005 г), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической помощи в Рязанской области (Рязань, 2006 г) и на Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием (Украина, Киев, 2006 г )
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 7 из них в центральной печати Материалы исследования внедрены в практику хирургического отделения №2 МУЗ «Рязанская городская клиническая больница №11»
Объем и структура диссертации
