Содержание к диссертации
Введение
Глава I Анализ данных литературы о рецидивном зобе
Глава II Общая характеристика больных рецидивным зобом
Глава III Морфогенез рецидивного зоба и обоснование тактики активного наблюдения у больных с рецидивными доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы
- Анализ данных литературы о рецидивном зобе
- Общая характеристика больных рецидивным зобом
- Морфогенез рецидивного зоба и обоснование тактики активного наблюдения у больных с рецидивными доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы
Анализ данных литературы о рецидивном зобе
Рецидив (от латинского recido - возвращаться), согласно энциклопедическому словарю медицинских терминов, означает повторное появление признаков болезни после ремиссии, то есть после временного ослабления или исчезновения ее проявлений. В словаре Русского Языка СИ. Ожегова рецидив трактуется как возврат болезни после кажущегося ее прекращения. В самих определениях понятия скрывается роковая неизбежность того, что когда-нибудь в течение жизни пациента вновь появится то же заболевание. Однако так ли уж неизбежен возврат заболевания в реальной жизни того или иного больного? По данным разных исследователей послеоперационный рецидив узловых форм зоба наблюдается с частотой от 2,5 до 72% (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Гоч Е.М. и соавт., 1995, Галкин Р.А., Стрельников И.И., 1997, Никитенко А.И., Желаннов A.M., 1997, Селиверстов О.В. и соавт., 1997, Дорошенко Т.А. и соавт., 1998, Маньковский В.А. и соавт., 1998, Пинский СБ., Белобородое В.А., 1998, Васютков В.Я. и соавт., 1999, Ларченко И.А., 1999, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999, Александров Ю.К., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Малиновский Н.Н. и соавт., 2000, Некрасова Т.А. и соавт., 2002, Fogelfeld L. et al.,1989, Ronga G. et ai, 1989, Botelho L de S. et al., 1992, Martini B. et al., 1992, Rojdmark J., Jarhult J., 1995, Lemma F. et. Al., 1998). Каждый 7 - 10 оперированный по поводу зоба рискует заболеть вновь (Брейдо И.С, 1983). Несмотря на столь высокую частоту рецидивов зоба и накопленный за годы большой клинический материал, причины их развития и в наши дни остаются предметом дискуссии хирургов.
Издавно рецидивы узловых форм зоба было принято делить на ложные и истинные. Такое деление было предложено еще в 1966 году Ф.А. Агафоновым. Под ложными рецидивами автор подразумевал все случаи появления узловых образований в течение первых шести месяцев после операции и связывал это с нерадикальностью первичного оперативного вмешательства. О.В. Николаев (1966) в таких случаях говорил о так называемом "недооперированном" зобе или "забытых узлах" щитовидной железы. Истинный рецидив, по мнению авторов, обусловлен неустранением первичных этиологических факторов и развивается спустя более длительные сроки после операции. Предполагается, что в оставленной при первой операции неизмененной ткани щитовидной железы под влиянием тех же условий, что и при первом заболевании продолжается патологический процесс. В дальнейшем эта концепция неоднократно обсуждалась в литературе и многие исследователи пришли к заключению, что деление послеоперационных рецидивов зоба на истинные и ложные весьма условно, не отражает патогенетической сущности заболевания и малозначимо для клинической практики (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Селиверстов О.В. и соавт., 1997, Слесаренко С.С. и соавт., 1997, Брейдо И.С., 1998, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999). По образному выражению К.И. Мышкина и Н.А.Амировой (1984) такая классификация "больше отражает реабилитационную деятельность хирурга, чем патогенез заболевания". И действительно, всегда ли можно обнаружить во время операции в оставляемой макроскопически неизмененной паренхиме щитовидной железы все имеющиеся мелкие, непальпирующиеся узловые образования, которые вероятнее всего реализуются в клинически определяемый рецидив не через шесть месяцев, а спустя более длительные сроки? По мнению СБ. Пинского и В.А. Белобородова (1998) частота выявления рецидива во многом зависит от сроков динамического наблюдения. Большинство случаев выявления рецидивов узлового зоба, как правило, и приходится на отдаленные сроки, а именно спустя 5 - 10 лет (Бондаренко Н.М., Гагаркин Г.Н., 1986, Никитенко А.И., Желанное A.M., 1997, Седов В.М и соавт., 1999, Александров Ю.К. и соавт., 2000, Botelho L de S. et al., 1992, Kraimps J.L. et al., 1993). По результатам исследований, вероятность обнаружения признаков повторного заболевания возрастает с увеличением времени, прошедшего после операции (Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Земкин А.С. и соавт., 1994, Geerdsen J.P., Frolund L., 1984). Ю.К. Александров (1997) считает, что больные, оперированные по поводу заболеваний щитовидной железы, требуют пожизненного диспансерного наблюдения, так как нет срока, который является гарантией от возможного рецидива заболевания. С другой стороны, Л.П. Калайда и Н.С.Выродов (1988), диагностировав в большинстве случаев рецидив зоба спустя много лет после оперативного лечения, во время повторных операций обнаружили такие изменения, которые явно свидетельствовали о нерадикальности первичной операции, то есть о ложной природе рецидива. Из вышесказанного следует, что сроки появления рецидива узлового зоба не всегда являются достоверным показателем его истинного или ложного характера, чем подчеркивается условность такого деления. В связи с этим анализ причин рецидивов болезни многие хирурги проводят не столько в зависимости от сроков, прошедших после первичной операции, а пытаются вскрыть более глубоко патогенетические механизмы.
Проведенные клинико-морфологические исследования свидетельствуют о частом вовлечении в патологический процесс при узловом зобе паранодулярной ткани и паренхимы контрлатеральной доли щитовидной железы. Наблюдаются явления пролиферации тиреоидного эпителия, микроскопические аденоматозные очаги роста и микроузелки. 3.0. Алиев (2000) считает, что при узловых образованиях щитовидной железы имеется выраженная структурная перестройка ее ткани с наличием участков с различной степенью функциональной активности и формированием микроузелков в паранодулярной ткани, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс всего органа. Е.М.Гоч и соавт. (1994), Н.Н. Малиновский и соавт. (2000) часто наблюдали наличие очагов пролиферации различной степени выраженности в ткани щитовидной железы, прилежащей к узловому образованию. Изучение морфологического строения щитовидной железы у больных с доброкачественными узловыми образованиями позволило И. А. Ларченко (1999) выявить зобную трансформацию паренхимы в 54,6% случаев. Н.А. Кузнецов и соавт. (2002) в подавляющем большинстве наблюдений в тиреоидной ткане, окружающей узловые образования, определяли очаговые зобные изменения. Р. А. Галкин и И.И. Стрельников (1997) при тщательном гистологическом исследовании удаленной макроскопически неизменной ткани нижнего полюса контрлатеральной доли в 93,5% случаев обнаружили микроузлы. J.S.H. Wade (1974) обнаруживал микронодулярность в противоположной доле в 50% случаев. Н.М.Бондаренко, Г.Н. Гагаркин (1986), Л.П.Калайда, Н.С.Выродов (1988) сообщают о частом выявлении при гистологическом исследовании необнаруженных во время операции мелких аденом. Очевидно, что все эти изменения могут служить источником рецидива заболевания. Это подтверждается данными ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы. Особенно неблагоприятны результаты лечения больных многоузловым зобом, который рассматривается некоторыми исследователями даже как фактор риска развития рецидива (Kraimps J.L. et al., 1993, Torre G.C. et al., 1996, Gough I.R., Wilkinson D., 2000). H.C. Воротынцева и соавт. (2002) выполняя УЗИ тиреоидного остатка больным, оперированным по поводу многоузлового зоба, выявили очаговые изменения в сроки до 5 лет после операции в 84,2% случаев. Это дает основание авторам полагать, что при множественных узловых образованиях неизбежно продолжается формирование новых и увеличение размеров существовавших до операции фокусов. A. Mishra et al. (2001) убежден, что у больных многоузловым зобом не существует здоровой ткани щитовидной железы. Замечено, что частота рецидивирования находится в обратной зависимости от объема оперативного вмешательства, жестко коррелируя с количеством оставленной ткани (Агеев И.С. и соавт., 1987, Fogelfeld L. et al., 1989, Botelho L de S. et al., 1992, Cohen - Kerem R. et al., 2000). И.С. Агеев и соавт. (1987) после частичных резекций наблюдал рецидив узлового зоба в 1/3 случаев. После экономных операций типа энуклеации узла или резекции доли А.И. Никитенко и A.M. Желанное (1997) диагностировали рецидив в 96,8% случаев, СБ. Пинский и В.А. Белобородое (1998) - в 65% случаев, М.Ф.Заривчацкий (2000) - в 90,2% случаев. После субтотальной резекции щитовидной железы R. Cohen - Kerem et al. (2000) в отдаленные сроки обнаружил рецидив зоба у 21% больных, a J. Rojdmark, J. Jarhult (1995) - у 40% больных.
Общая характеристика больных рецидивным зобом
В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений 208 больных рецидивным зобом, которые ранее были оперированы по поводу узловых заболеваний щитовидной железы и в отдаленные сроки после операции обследованы на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова. Диагностировав рецидив заболевания, обращались к архивным данным, которые, как правило, предоставляли полную информацию об исходном статусе больных. Первичная операция была выполнена в период с 1950 по 1998 год включительно, причем в других лечебных учреждениях только 29 (13,9%) больным. В связи с тем, что 179 (86,1%) больных оперированы первично на базе вышеназванной клиники, в большинстве случаев из архивных источников удалось получить максимально полную информацию об исходном статусе пациентов. Большую помощь в получении достоверной информации об отдаленных результатах лечения и в частности о сроках развития рецидива оказала многолетняя работа консультативного кабинета клиники, где оперированные больные проходили регулярное ежегодное обследование. Согласно с определением рецидива, под которым подразумевается возврат болезни после ее прекращения, применяемые методы исследования были направлены на поиск признаков повторного заболевания и, как правило, верифицировали диагноз. В настоящее исследование была включена и контрольная группа, состоящая из 260 ранее оперированных по поводу узловых форм зоба больных, у которых в процессе обследования в отдаленные сроки после первичной операции признаков рецидива заболевания не выявлено. Информация о статусе пациентов на момент операции была получена из архивных источников. Больные обеих групп обследованы амбулаторно в сроки от 1 года до 43 лет после операции, в среднем 10,2 ± 8,3 лет. Характер исследования приближался к рандомизированному, поскольку больные являлись на прием самостоятельно или выбирались для обследования случайным методом. После осмотра и пальпации области шеи выполнялось УЗИ щитовидной железы. Исследование производилось по традиционной методике в режиме "серой шкалы", в реальном масштабе времени на аппарате LOGIC - 400 линейным датчиком с частотой 7,5 Мгц. В процессе ультразвукового сканирования измерялись размеры тиреоидных культей или сохраненных во время первичной операции долей. При выявлении узловых образований уточнялась их локализация и размеры. Объем тиреоидного остатка и узловых образований вычислялся по формуле V = AxBxCx 0,524, где V -объем, А, В и С - линейные размеры тиреоидного остатка или узлового образования, определенные в двух проекциях, а 0,524 - поправочный коэфициент для определения объема структур эллипсоидной формы. ТАБ выполнялась под контролем УЗИ одноразовой иглой диаметром 0,6 мм (G23) по методу "свободной руки". После пункции игла проводилась по направлению к узлу и ее кончик визуализировался в узловом образовании в двух проекциях. От 3 до 5 аспирации позволяли получить адекватный материал для цитологического исследования. В случае попадания избыточного количества крови выполнялись повторные пункции для получения достаточного количества клеточного материала. Пунктат распределялся на предметном стекле и перед окрашивалось гематоксилином и эозином. У некоторых больных исследовался гормональный профиль с учетом приема тиреоидных препаратов. Свободные фракции сывороточных ТЗ и Т4, а также содержание ТТГ в сыворотке крови определялись методом РИА с помощью стандартных наборов KIT компании Immunotech.
Из 208 больных рецидивным зобом повторно оперированы 174 (83,7%). У большинства больных диагноз верифицирован гистологически. По поводу рецидива зоба гемитиреоидэктомия выполнена в 120 (69%) случаях, гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией контрлатеральной доли - в 1 В Коллоидный зоб Аденома О Коллоидный зоб + Аденома D Тиреоидит Хашимото ИДиффузный токсический зоб И Рак Диаграмма №1. Морфологическое строение рецидивного зоба. (0,6%) случае, субтотальная резекция щитовидной железы - в И (6,3%) случаях, тиреоидэктомия - в 39 (22,4%) случаях, резекция пирамидальной доли - в 2 (1,2%) случаях и стернотомия с удалением внутригрудного зоба -в 1 (0,6%) случае. У 34 (16,3%) больных диагноз верифицирован цитологическим методом исследования. У большинства больных рецидивным зобом (133 - 63,9%) узловые образования имели коллоидное строение, аденомы диагностированы в 18 (8,7%) случаях, сочетание коллоидных узлов с аденомами обнаружено у 28 (13,5%) больных, аутоиммунный тиреоидит Хашимото диагностирован в 11 (5,3%) случаях, рецидив проявился в форме диффузного токсического зоба у 4 (1,9%) больных. Рак щитовидной железы верифицирован гистологически в рецидивном зобе только у 14 (6,7%) больных. Морфологическое строение рецидивного зоба представлено на диаграмме №1.
Больные рецидивным зобом (1 группа) были в возрасте от 26 до 80 лет, в среднем 56,5 ± 11,0 лет. Возраст этих больных во время первичной операции был от 15 до 74 лет, в среднем 41,6 ± 12,3 лет. Среди них было 200 (96,2%) женщин и 8 (3,8%) мужчин. Больные контрольной группы, у которых рецидив заболевания не выявлен (2 группа), в момент обследования были в возрасте от 29 до 72 лет, в среднем 54,1 ± 10,3 лет. В момент первичной операции больные этой группы были в возрасте от 27 до 68 лет, в среднем 47,4 ± 10,2 лет. Среди них было 244 (93,9%) женщины и 16 (6,1%) мужчин. Средний возраст больных рецидивным зобом (56,5 ±11,0 лет) статистически значимо не отличался (р 0,1) от среднего возраста больных контрольной группы (54,1 ± 10,3 лет). Также не обнаружено статистически значимых различий и в половом составе обеих групп (р 0,25). Таким образом, по возрастному и половому составу обе группы больных сравнительно однородны. Единственным отличием было то, что во время первичной операции средний возраст больных рецидивным зобом (41,6 + 12,3 лет) был несколько ниже среднего возраста больных (47,4 + 10,2 лет) контрольной группы (р 0,001). Не выявлено существенных различий и в первичной гистологической структуре зоба между двумя группами. У больных 1 и 2 группы коллоидный зоб верифицирован в 127 (61,1%) и 148 (56,9%) случаях (р 0,25), аденомы в 34 (16,3%) и 48 (18,5%) случаях (р 0,5), а сочетание коллоидного зоба с аденомами - в 40 (19,2%) и 64 (24,6%) случаях (р 0,1), соответственно. Единственным отличием было то, что все больные тиреоидитом Хашимото (7 - 3,4%) относились к 1 группе. Сравнительная клиническая характеристика больных рецидивным зобом и больных контрольной группы представлена в таблице №1.
Морфогенез рецидивного зоба и обоснование тактики активного наблюдения у больных с рецидивными доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы
У 40 больных при первичном гистологическом исследовании обнаружено сочетание коллоидных узлов с аденомами. И опять же, рецидив заболевания чаще всего (65%) проявлялся узловыми образованиями коллоидного строения. Почти в 1/3 (32,5%) случаев морфологическая структура рецидивного зоба полностью совпала с результатами первичного гистологического исследования и только в 2,5% случаев рецидив был представлен аденомой.
У всех 7 больных, оперированных по поводу тиреоидита Хашимото, морфологическое строение рецидива осталось прежним.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что рецидивирует в основном коллоидный зоб. Из 208 оперированных ранее больных по поводу различных доброкачественных заболеваний щитовидной железы у 133 (63,9%) рецидив проявился в виде узловых образований коллоидного строения. При этом в процессе рецидивирования возможна трансформация в коллоидный зоб других морфологических форм заболеваний щитовидной железы. Следует добавить, что еще в 28 (13,5%) случаях рецидив был также представлен коллоидными узлами, но в сочетании с аденомами. Морфологические исследования выявили аденомы в рецидивном зобе только в 18 (8,7%) наблюдениях.
Рак щитовидной железы верифицирован гистологически в рецидивном зобе в 14 (6,7%) случаях. Эти наблюдения представляют особенный интерес, так как по-видимому речь идет о трансформации доброкачественных процессов в злокачественные. В связи с этим следует рассмотреть гистологическое строение этих опухолей, распространенность злокачественного процесса и фоновые изменения в окружающей паренхиме щитовидной железы. В большинстве случаев опухоль была дифференцированной, у 9 больных она имела папиллярную форму и у 4 больных - фолликулярную. Медуллярный рак диагностирован только в 1 случае. Опухоль ТІ была у 7 больных, Т2 - у 3 больных и Т4 - у 4 больных. Всего лишь в 1 случае при папиллярной опухоли Т4 имелись регионарные метастазы. Таким образом, у 10 из 14 больных раком щитовидной железы были ранние, I и II стадии злокачественного процесса (по классификации TNM 1986-1987 г). В 10 случаях рост злокачественной опухоли наблюдался на фоне узлового пролиферирующего коллоидного зоба и (или) аденом.
Исследованы сроки развития рецидива зоба различного морфологического строения (Диаграмма №3). Максимальные сроки занимает процесс трансформации доброкачественных заболеваний щитовидной железы в злокачественные. Рак щитовидной железы диагностирован в среднем через 21,6 ± 10,5 лет после операции, выполненной по поводу доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы (от 8 лет до 41 года). Быстрее всего рецидивировал коллоидный зоб. Средний срок рецидивирования коллоидного зоба после операции был значительно меньше среднего срока КЗ Аденома КЗ + Аденома ДТЗ Тиреоидит Рак
Хашимото развития рака в рецидивном зобе и составил 12,9 ± 9,0 лет (от 1 года до 42 лет). Аденомы рецидивировали в более поздние сроки, чем коллоидный зоб, но раньше, чем злокачественные опухоли, в среднем через 16,4 ± 12,4 лет после операции (от 1 года до 38 лет). Дисперсионный анализ выявил статистически значимые различия в сравниваемых сроках развития рецидива различных морфологических форм заболеваний щитовидной железы (р 0,005). Сочетание двух морфологических форм, таких как коллоидный зоб и аденома, обнаружено в рецидивном зобе в среднем через 18,9 ± 11,7 лет (от 3 до 43 лет), что статистически не отличалось от среднего срока рецидивирования аденом (16, 4 ± 12,4 лет) (р 0,1). Средний срок рецидивирования аутоиммунных заболеваний также не различался (р 0,5). Диффузный токсический зоб диагностирован в среднем через 15,3 ± 14,9 лет (от 1 года до 36 лет), а узловая форма тиреоидита Хашимото - через 16,5 ± 7,5 лет (от 7 до 29 лет). Диаграмма № 3. Сроки развития различных морфологических форм рецидива Таким образом, в результате проведенных сопоставлений установлено, что вне зависимости от характера первичного гистологического строения, рецидивирует преимущественно коллоидный зоб. Рецидив коллоидного зоба по сравнению с другими морфологическими формами появляется в наиболее ранние сроки после операции. Вероятность развития рака в рецидивном зобе небольшая. Эти злокачественные опухоли имеют преимущественно дифференцированное строение и развиваются спустя довольно длительные сроки после операции.
Обнаруженные особенности морфогенеза позволяют сменить активную хирургическую тактику у больных рецидивным зобом на тактику активного наблюдения. Повторные операции обычно связаны с повышенным риском развития осложнений. Поэтому вполне оправдано желание избежать реоперации. Преимущественно коллоидное строение рецидивного зоба, невысокая вероятность диагностики в нем злокачественной опухоли, которая обычно развивается в поздние сроки после первичной операции и создают такие условия. В связи с этим проведено исследование динамики естественного развития рецидивных узловых образований щитовидной железы у 34 больных. Больные исследуемой группы были в возрасте от 35 до 75 лет, в среднем 58,7 ± 9,6 лет. Узловой зоб диагностирован у 26 (76,5%) пациентов, многоузловой - у 8 (23,5%). Степень увеличения щитовидной железы соответствовала II в 23 (67,7%) наблюдениях и III - в 11 (32,3%) наблюдениях. Функциональное состояние было компенсировано приемом тиреоидных препаратов, что подтверждено нормальными показателями содержания в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ. Во всех случаях цитологическим методом доказан доброкачественный характер рецидивных узловых образований. С учетом данных УЗИ цитограммы более всего соответствовали коллоидному зобу. С помощью УЗИ были измерены размеры всех узловых образований и рассчитан их объем до начала наблюдения и в конце исследования, контрольные УЗИ выполнялись не реже 1 раза в год. Больные наблюдались в сроки от 1 года до 6 лет, в среднем 2,7 ±1,6 лет. Не менее 2 лет наблюдалось 14 (40%) больных. До начала наблюдения суммарный объем узловых образований был от 0,3 до 12,6 ml, в среднем 4,2 ± 3,4 ml. По прошествии указанного времени больные обследованы повторно. Кроме УЗИ, им вновь выполнена ТАБ. Во всех случаях морфологическая картина повторяла прежнюю и соответствовала коллоидному зобу. Повторно измеренный суммарный объем узловых образований был от 0,5 до 12,6 ml, в среднем 4,4 ± 3,4 ml. Статистически значимых отличий в средних объемах узловых образований не обнаружено (р 0,5). Ни в одном из наблюдений не было отмечено быстрого роста узловых образований. Таким образом, за время наблюдения морфологическая структура рецидивных узловых образований не изменилась. Также не обнаружено различий и в среднем суммарном объеме узлов. Полученные результаты оправдывают консервативную тактику у больных узловым рецидивным коллоидным зобом II - III степени, то есть без компрессионного синдрома, при обязательной компенсации гипотиреоза тиреоидными препаратами. Методом контроля должно оставаться УЗИ щитовидной железы, выполняемое не реже 1 раза в год. Так как рецидивный зоб по данным гистологических исследований в 63,9% случаев имеет коллоидное строение, тактика активного наблюдения позволяет почти на 2/3 сократить число операций при данном заболевании.
