Введение к работе
Актуальность исследования
В последнее время клиницисты все больше внимания уделяют функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ). Процесс морфогенеза данной патологии длителен. На начальном этапе в условиях йодного дефицита происходит формирование диффузного эутиреоидного зоба. В дальнейшем, клетки щитовидной железы, чувствительные к стимулирующим влияниям, получают преимущественный рост, и формируется узловой эутиреоидный зоб. На следующем этапе отдельные тиреоциты приобретают способность автономно продуцировать тиреоидные гормоны, и формируется функциональная автономия щитовидной железы. Конечный этап морфогенеза характеризуется сменой эутиреоидного статуса гормональной декомпенсацией функциональной автономии - развивается узловой токсический зоб.
Декомпенсация ФА ЩЖ с формированием узлового токсического зоба становится причиной развития у пациентов тяжелых кардиальных и неврологических осложнений. Распространенность функциональной автономии щитовидной железы у пациентов с зобом в регионах с йодным дефицитом достигает 37-77% (Герасимов Г.А., 1996, Фесенко В.П., 2001).
Своевременное лечение функциональной автономии имеет особую важность, так как ее устранение на этапе формирования эутиреоидного узлового зоба позволяет избежать развития тиреотоксиксического зоба и многочисленных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов. Именно эта патология, в отличие от других узловых заболеваний щитовидной железы, требует особой тактики ведения больных с применением радикальных методов лечения. На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению функциональной автономии. Медикаментозная терапия не обладает достаточной эффективностью, требует пожизненного применения и сопровождается нежелательными побочными эффектами, а лечение радиоактивным йодом приводит к гипотиреозу и остается в России малодоступным методом (Дедов И.И., и соавт, 1999, Трошина Е.А., 2002, Фадеев В.В. и соавт., 2004, Brown B., et al, 1994, Brzezinski J., et al, 1996, Chang H.S., et al, 1998, Castro M.R. et al, 2000, Cortelazzi D., et al 2005).
До сих пор в нашей стране наиболее часто применяется оперативное лечение функциональной автономии щитовидной железы. Между тем, именно у данного контингента больных операция часто связана с большим риском в связи с наличием сопутствующей патологии и осложнениями тиреотоксикоза (Трошина Е.А., 2002, Фадеев В.В., 2002, Шулутко А.М., 2002, Могутов М.С., и соавт. 2004, Истомин Н.П., и соавт. 2010, Goletti O., et al., 2002, Goldfarb W.B., et al., 2003, Goletti O., et al., 2005, Gonsorcikova V., et al., 2007, Gomes-Arnaiz N., et al., 2008).
Альтернативой хирургическому лечению узловых образований явилось применение лазеротермии и склеротерапии, позволяющих устранить патологический очаг в результате непосредственного воздействия на него физических и химических факторов, сохраняя основную массу гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы.
Эти методы зарекомендовали себя как достаточно безопасное и эффективное средство лечения эутиреоидных узловых образований щитовидной железы (Шулутко А.М, и соавт. 2001, Шулутко А.М., 2002, Ветшев П.С., 2002, Чеботарев Н.В., и соавт. 2002, Александров Ю.К., и соавт., 2005, Ким И.В., 2005, Щеголев А.А., 2005, Bartos M., et al., 2000, Hansen J. M., et al., 2005, Harrer P., et al., 2006, Hamburger J.L., 2009). Однако, возможности указанных мини-инвазивных методов, в особенности лазерной гипертермии, в лечении функциональной автономии щитовидной железы не определены и требуют дальнейшего изучения.
Таким образом, дальнейшее изучение эффективности и безопасности применения лазертермии при функциональной автономии щитовидной железы и определение места этого метода в профилактике и лечении узлового токсического зоба является актуальной проблемой.
Цель исследования
Определение места лазерной гипертермии в профилактике и лечении узлового токсического зоба.
Задачи исследования
-
Изучить влияние лазерной гипертермии на активность узловых образований и гормональный тиреоидный статус пациентов с функциональной автономией щитовидной железы при различных размерах узловых образований.
-
Изучить влияние лазерной гипертермии на динамику размеров функционально активных узловых образований щитовидной железы.
-
Оценить безопасность и переносимость пациентами лазерной гипертермии в лечении функционально активных узловых образований щитовидной железы.
-
Провести сравнительную оценку достоинств и недостатков методов лазерной гипертермии, склеротерапии этанолом и оперативного метода лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы.
-
Разработать алгоритм лечения пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы с использованием лазерной гипертермии.
Научная новизна
Изучено влияние лазерной гипертермии на активность узловых образований, функциональное состояние контрлатеральной доли щитовидной железы, гормональный статус пациентов и эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии, а также на регрессию узловых образований у больных с функциональной автономией. Произведена сравнительная оценка эффективности устранения функциональной автономии щитовидной железы при использовании лазерной гипертермии и склеротерапии этанолом.
Доказано, что лазерная гипертермия и склеротерапия с использованием этанола должны иметь разные сферы применения в зависимости от размеров и локализации узловых образований и гормонального статуса пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.
Установлено, что мини-инвазивные методы деструкции узловых образований ЩЖ обладают целым рядом преимуществ по сравнению с оперативным лечением и могут служить основными методами лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы. Исключение составляют случаи наличия узловых образований более 3 см в диаметре у пациентов с узловым токсическим зобом и случаи локализации узлов по задней поверхности щитовидной железы.
Практическое значение
Исходя из полученных результатов исследования, определены показания и противопоказания к проведению лазерной гипертермии, склеротерапии этанолом и к оперативному лечению пациентов с автономным узловым зобом. Определены оптимальные режимы и сроки применения малоинвазивных методов.
Разработан алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.
Основные положения, вынесенные на защиту
1. При любом гормональном статусе у пациентов с узловыми образованиями размерами менее 3 см методом выбора лечения функциональной автономии является лазерная гипертермия.
2. У пациентов с более крупными узловыми образованиями при отсутствии гормональных нарушений показана склеротерапия.
3. В случаях наличия тиреотоксикоза и размере узлов более 3 см ни склеротерапия этанолом, ни лазерная гипертермия не обладают достаточной эффективностью.
4. Расположение узла по задней поверхности ЩЖ при применении малоинвазивных методов деструкции узловых образований сопровождается риском повреждения гортанного нерва. В этих случаях показано применение альтернативных методов лечения.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы и программу обучения клинических ординаторов и интернов кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы были обсуждены на научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» в 2008 г. и на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ № 13 (протокол № 13) 23.06.2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 9 таблицами и 25 (31) рисунками.
