Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы отмечается увеличение числа пациентов с патологией щитовидной железы (ЩЖ), и в частности, диффузно-токсическим зобом (ДТЗ). В экономически развитых странах, согласно статистике, ДТЗ страдают почти 1–2% населения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится в основном на трудоспособный возраст – 20–40 лет (Аристархов В.Г. и соавт., 1999; Балаболкин М.И., 1998; Ветшев П.С., 1996; Камынина Т.С., 1995; Крылов В.С., 1997).
Идеальное лечение при ДТЗ должно обеспечивать достаточно быстрое устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, возвращение к эутиреоидному состоянию, сопровождаться минимальным риском осложнений для больного. Так, в США наиболее распространенным методом лечения больных с ДТЗ является аблация ЩЖ радиоактивным йодом (69% опрошенных из American Thyroid Association). В России, как и в Японии и Китае, хирургическое вмешательство пока остается одним из основных методов лечения ДТЗ, а медикаментозная терапия служит лишь подготовительным этапом к оперативному лечению (Акинчев А.Л., 2003; Балаболкин М.И., 1998; Богатырев О.П., 2002; Бузиашвили И.И., 2005; Ветшев П.С., 2003; Герасимов Г.А., 1997; Долидзе Д.Д., 2000).
Несмотря на накопленный опыт хирургии ЩЖ, профилактика интраоперационных осложнений еще остается не до конца решенной проблемой. Интраоперационные осложнения при хирургическом лечении ДТЗ колеблются от 3 до 35% (Брейдо И.С., 1983; Ветше П.С., 1999, 2003; Заривчацкий М.Ф., 2002). В связи с этим существует явная потребность в разработке и внедрении единых, наиболее оптимальных профилактических мероприятий, направленных на снижение интраоперационных осложнений при хирургическом лечении ДТЗ. В современной литературе этим вопросам уделяется недостаточное внимание, что и явилось поводом для настоящего исследования.
В работе были использованы новые методики, позволяющие уменьшить или полностью исключить возникновение ряда интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение возвратных нервов), а именно: рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий, «сварочная технология» при выполнении гемостаза с помощью аппарата ЕК-300М1 (Украина), а также применение прибора «Нейросан-400» (Германия), позволяющего проводить нейромониторинг возвратного нерва во время операции.
Цель исследования:
Разработка новых методов, позволяющих снизить риск возникновения интраоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с диффузно-токсическим зобом.
Задачи исследования:
1) Разработать наиболее безопасную методику «сварочной технологии» и основные этапы выполнения операций на щитовидной железе с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК300М1.
2) Изучить возможность применения методики интраоперационного нейромониторинга с целью профилактики повреждения возвратных нервов.
3) Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий как метода, уменьшающего интраоперационную кровопотерю.
4) Сравнить непосредственные результаты выполнения операций по поводу диффузно-токсического зоба с использованием новых методик и без них.
Научная новизна исследования
Обоснованы и четко разработаны новые методики, позволяющие снизить риск возникновения интраоперационных осложнений (кровотечение, травма возвратного нерва) у больных с диффузно-токсическим зобом, а именно: эндоваскулярная эмболизация артерий щитовидной железы, «сварочная технология» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов.
Определены основные преимущества при выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе с использованием новых методик перед традиционной операцией. Установлено, что использование эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий перед операцией и «сварочной технологии» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 позволяет значительно уменьшить объем кровопотери во время оперативного вмешательства и снизить риск кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с диффузно-токсическим зобом. Применение прибора «Нейросан-400», позволяющего проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, дает возможность полностью исключить травму возвратных нервов при операциях на щитовидной железе.
Практическая значимость
Определена очередность основных этапов операции на щитовидной железе при использовании «сварочной технологии». Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на разных этапах операции. Четко определены критерии надежности осуществляемого гемостаза в операционной ране.
Предложена определенная последовательность действий при эмболизации щитовидных артерий, определены основные признаки эффективности данной методики, показания к ее применению у больных с диффузно-токсическим зобом.
Установлены наиболее эффективные параметры работы прибора «Нейросан-400», позволяющие проводить интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов, определена оптимальная позиция электродов по отношению к голосовым связкам гортани при установке интубационной трубки. Разработаны рекомендации по практическому использованию предложенных новых методик.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование прибора «Нейросан-400», способного проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, позволяет четко дифференцировать возвратный гортанный нерв, что уменьшает время его поиска и исключает вероятность его травматизации.
2. Использование высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 в режиме «сварка» при операциях на ЩЖ уменьшает степень травматизации тканей за счет отсутствия у данной методики термического компонента, что снижает риск повреждения нервов и паращитовидных желез. При этом существенно сокращается продолжительность оперативного вмешательства и объем кровопотери.
3. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений за счет устранения притока артериальной крови к ЩЖ с последующим уменьшением ее объема, что приводит к снижению интраоперационной кровопотери, что особенно актуально при больших объемах железы, а также при загрудинном расположении зоба.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-
IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008);
-
Международном хирургическом конгрессе «Научное исследование в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008);
-
XXXII итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010);
-
X научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2010).
-
Межкафедральном заседании кафедр: хирургии, анестезиологии и эндоскопии, гинекологии и акушерства ИПК ФМБА России, анестезиологии и реанимации РМАПО, госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 1 октября 2010 г.
Публикации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 9 работ, из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в лечении больных с диффузно-токсическим зобом в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в учебном процессе на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.
Степень личного участия в работе
Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном отборе больных, предоперационном обследовании, участии в оперативных вмешательствах, курации пациентов в послеоперационном периоде, проведении медико-статистического анализа полученных результатов, оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах, написании и оформлении диссертационной работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов клинического исследования, 3 глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 8 таблицами. Библиографический указатель содержит 152 источника (65 отечественных и 87 зарубежных).
![Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4278/192206.png "Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс] Харитонов Дмитрий Анатольевич")