Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современный подход к лечению диффузного токсического зоба 12
1.2. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения 34
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2. Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба 59
3.1. Общая характеристика больных до хирургического лечения 59
3.2. Непосредственные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба 62
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба 68
4.1. Отдаленные результаты субтотальной резекции щитовидной железы 68
4.1.1. Прогностическое значение клинико-иммунологических и морфологических критериев в определении исходов субтотальной резекции щитовидной железы 68
4.1.2. Характеристика больных в отдаленные сроки после субтотальной резекции щитовидной железы 77
4.2. Отдаленные результаты тиреоидэктомии 83
4.3. Стойкие осложнения после хирургического лечения диффузного токсического зоба 85
ГЛАВА 5. Исследование качества жизни пациентов до и после хирургического лечения диффузного токсического зоба 89
Заключение 102
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Приложение 139
- Современный подход к лечению диффузного токсического зоба
- Общая характеристика больных до хирургического лечения
- Отдаленные результаты субтотальной резекции щитовидной железы
- Прогностическое значение клинико-иммунологических и морфологических критериев в определении исходов субтотальной резекции щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность темы.
Патология щитовидной железы занимает первое место по частоте среди эндокринных заболеваний. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) -одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы, имеющих аутоиммунную природу. ДТЗ является самой частой причиной (80%) синдрома тиреотоксикоза [4,31,43]. Распространенность ДТЗ в общей популяции довольно высока и достигает в зависимости от региона 2-5%, а заболеваемость 5-7 на 100 тыс. населения в год, при этом на территориях зобной эндемии соответствующие показатели выше [14,31,39]. Соотношение больных мужчин и женщин колеблется от 1:7 до 1:10, пик заболеваемости отмечают между 30 и 50 годами [39,60].
Этиология ДТЗ окончательно не выяснена, но, несомненно, в патогенезе этого заболевания ведущая роль принадлежит аутоиммунным нарушениям, возникающим на фоне генетической предрасположенности. Механизмы этих нарушений являются актуальным предметом исследований в эндокринологии, иммунологии, генетике и других областях медико-биологических дисциплин. За последние 15-20 лет достаточно подробно исследовались наследственные факторы развития ДТЗ, в частности, связь заболевания с определенными антигенами системы гистосовместимости (HLA) и геном CTLA-4 [31,60]. По-видимому, генетический аппарат кодирует тип иммунного ответа, но не является единственным фактором, определяющим как предрасположенность к ДТЗ, так и прогноз заболевания. Основная роль в повышенной секреции тиреоиодных гормонов при ДТЗ принадлежит тиреостимулирующим иммуноглобулинам - антителам к рецептору тиреотропного гормона.
ДТЗ сопровождается многочисленными функциональными нарушениями практически всех органов и систем организма, что связано с разнообразием эффектов тиреоидных гормонов. Тиреотоксические изменения, сердечно-сосудистой системы непосредственно угрожают жизни больного и требуют проведения быстрых и действенных лечебных мероприятий [14].
Все методы лечения ДТЗ можно объединить в три основные группы: консервативная терапия радиойодтерапия и хирургическое лечение.
Следует подчеркнуть, что существующие методы лечения не являются этиотропными (то есть направленными на первопричину заболевания-антитела к рецепторам тиреотропного гормона), а подразумевают лишь снижение уровня тиреоидных гормонов или деструкцию (хирургическое удаление) гиперфункционирующей ткани щитовидной железы [70,242].
Мнения различных исследователей относительно выбора оптимального метода лечения пациентов с ДТЗ значительным образом, отличаются.
Консервативная терапия- с использованием тиреостатических препаратов является методом выбора впервые выявленного ДТЗ в России, большинстве стран Европы, а также в Японии. Однако, несмотря на более чем 60-летний опыт медикаментозной терапии ДТЗ, известно, что последняя обеспечивает стойкое излечение лишь в 20-25 % наблюдений. У большинства больных в течение первого года после прекращения приема тиреостатиков развивается рецидив тиреотоксикоза [31,70]. Кроме того, у некоторых пациентов отмечается непереносимость тиреостатиков, а у 10% возникают опасные побочные эффекты: агранулоцитоз, тяжелый васкулит, холестатическая желтуха, токсический гепатит, апластическая анемия, тромбоцитопения [12,31,70 60,241]. Поэтому большинство авторов рассматривают консервативную терапию как средство, подготовки больных к хирургическому лечению [4,59,169,195,232].
При проведении анкетного опроса о предпочтительном методе лечения ДТЗ установлено, что терапию радиоактивным йодом выбрали 69% респондентов в США, 22 % - в Европе, 22 % - в Китае и 11 % - в Японии [79].
Несмотря на то, что многие иностранные исследователи предпочитают терапию 1311, операция на щитовидной железе - признанный метод лечения больных с ДТЗ, широко применяемый в России, Японии и странах Восточной Европы [60,79]. Некоторые зарубежные авторы рекомендуют расширять показания к хирургическому лечению, так как это наиболее быстрый способ избавления от тиреотоксикоза [79,162,178,227].
Однако в настоящее время нет единой точки зрения относительно объема операции при ДТЗ. Одни авторы предлагают выполнять субтотальную резекцию щитовидной железы с дифференцированным подходом к объему удаляемой ткани щитовидной железы, в надежде на достижение эутиреоидного состояния у возможно большего числа оперированных больных [2,16,60,69,108,127,175,184,210,236]. При этом гипотиреоз, развивающийся в 4- 80% наблюдений, считают осложнением операции. Есть исследования, доказавшие необходимость индивидуального расчета массы тиреоидного остатка в зависимости от гистологической структуры, длительности приема тиреостатиков, возраста больных, иммунологических и генетических параметров [60,69,108,127,175,184,210].
Другие авторы рекомендуют выполнять тиреоидэктомию, так как считают гипотиреоз не осложнением, но целью операции при ДТЗ [234,83,70,241].
Кроме того, на сегодняшний день не определены оптимальные показания к хирургическому лечению ДТЗ, они продолжают обсуждаться в современных литературных источниках [5,31,58,70,132,162,241].
Под основными критериями эффективности лечения ДТЗ большинство исследователей подразумевают ликвидацию тиреотоксикоза и достижение иммунологической ремиссии. Однако эти традиционные критерии отражают лишь физическую составляющую картины заболевания.
Вместе с тем, важным итогом лечения является оценка больным своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства. Поэтому при поиске оптимальных подходов к лечению, качество жизни является надежным и чувствительным критерием оценки результатов и эффективности терапии [15,22,41,44,52,53,57,65,77]. Изучение отдаленных результатов на основе качества жизни (т.е. современном требовании доказательной медицины с уточнением значимых прогностических критериев), могло бы помочь в установлении оптимального объема операции при ДТЗ.
Таким образом, увеличение заболеваемости, трудоспособный возраст больных, отсутствие исследований, определяющих качество жизни больных после операции и отсутствие четких критериев прогноза хирургического лечения, необходимость выбора оптимального способа лечения, послужили основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения ДТЗ на основании изучения качества жизни больных после хирургического лечения и определения оптимального объема оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ на основе исследования качества жизни с учетом современных международных рекомендаций.
2. Определить прогностически значимые клинико-иммуно-морфологические критерии результатов хирургического лечения ДТЗ.
3. На основании полученных данных определить оптимальный объем оперативного вмешательства при ДТЗ.
Научная новизна.
Впервые исследовано качество жизни пациентов с диффузным токсическим зобом в дооперационном периоде и в различные сроки после операции. Проведено сравнение различных аспектов качества жизни у пациентов с диффузным токсическим зобом в зависимости от объема хирургического вмешательства: субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии. Проведено сравнение показателей качества жизни пациентов с первичным гипотиреозом, получающих заместительную гормональную терапию с пациентами без гипотиреоза, не принимающих L-тироксин. Проведено сравнение показателей качества жизни у пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба с аналогичными показателями здоровых людей. При этом установлено, что качество жизни больных диффузным токсическим зобом через 6 мес. после хирургического лечения по многим показателям достоверно не отличается от качества жизни здоровых людей. Объем операции при диффузном токсическом зобе не оказывает достоверно значимого влияния на качество жизни пациентов. Послеоперационный гипотиреоз, при условии адекватной заместительной гормональной терапии, не приводит к ухудшению качества жизни пациентов.
Определены основные факторы, увеличивающие вероятность рецидива диффузного токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы.
На основании современных знаний иммунологии показано, что дальнейшие исследования, посвященные возможному сохранению части щитовидной железы в хирургическом лечении диффузного токсического зоба, малоперспективны.
Практическая ценность.
Показано, что изучение отдаленных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба целесообразно проводить на основании определения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Установлены важные факторы прогноза рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы: дооперационный уровень антител к рецептору тиреотропного гормона более 30 Ед/л и сочетание диффузного токсического зоба с эндокринной офтальмопатией.
Разработан оптимальный объем оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе - тиреоидэктомия с последующей пожизненной заместительной терапией. Послеоперационный гипотиреоз необходимо расценивать как планируемый исход операции, а не ее осложнение.
Положения, выносимые на защиту: наиболее оптимальным и патогенетически обоснованным объемом оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе, исключающим рецидив тиреотоксикоза, не приводящим к увеличению частоты послеоперационных осложнений и обеспечивающим достаточно высокое качество жизни, следует признать тиреодэктомию. Послеоперационный гипотиреоз при условии адекватной заместительной гормональной терапии не приводит к ухудшению качества жизни пациентов и не должен считаться осложнением хирургического лечения диффузного токсического зоба.
Апробация работы.
Апробация диссертации произведена на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 19.10.2007.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована таблицами (19), рисунками (13). Список литературы содержит 78 отечественных и 173 иностранных источников.
Современный подход к лечению диффузного токсического зоба
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) или тиреотоксикоз с диффузным зобом (МКБ-10,ВОЗ)- наследственное аутоиммунное органоспецифическое заболевание, развивающееся при продуцировании аутоантител к рецепторам тиреоидстимулирующего гормона гипофиза (ТТГ) на мембране тиреоидной клетки [4,12,14,16,31,46,70,241]. Характеризуется повышенным синтезом тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой с развитием синдрома тиреотоксикоза и сочетается в 90-95 % с эндокринной офтальмопатией (ЭОП), в 30% с. вальвулопатией, в 2 % с претибиальной микседемой и акропатией. ДТЗ называют также по имени описавших его в разных странах авторов: болезнь Грейвса, Флаяни, Перри, Базедова и др.
По некоторым литературным данным, ДТЗ составляет третью после йододефицитного зоба и диабета по частоте причину обращаемости населения за эндокринологической помощью [14].
За последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза ДТЗ [31,32,33,42,60,70,75,76,186,241]. Доказано, что он развивается у генетически предрасположенных лиц и его патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов в организме. Генетическую основу заболевания доказывают наблюдения семейного ДТЗ, при этом у членов одной семьи часто встречаются и другие аутоиммунные заболевания: сахарный диабет 1 типа, идиопатический гипокортицизм, аутоиммунный тиреоидит, аллопеция, пернициозная анемия, витилиго, миастения и др. [12,31,70,241].
На сегодняшний день описано более 20 генов, полиморфизм которых связывают с повышенным риском заболевания. Изучение антигенов гистосовместимости (HLA-антигенов) показало, что чаще всего диффузный токсический зоб сочетается с носительством HLA-B8: Изучение локуса D в системе гистосовместимости у больных диффузным токсическим зобом показало, что наличие HLA-Dw3 и HLA-DR3 увеличивает риск заболевания в 3,86 и 5,9 раза соответственно по сравнению с наличием HLA-B8. Исследования последних лет позволили установить наиболее частое сочетание диффузного токсического зоба с генами HLA — DQA1 0501. При диффузном токсическом зобе в сочетании с офтальмопатией выявлено увеличение частоты генов HLA-B8, HLA-Gw3 и HLA-DR3. Носительство последнего сопряжено с увеличением относительного риска развития офтальмопатии в 3,8 раза [»12,59;60j241].; Вторым и, на сегодняшний день, последним геном, полиморфизм которого ассоциирован с ДТЗ является CTLA-4v кодирующий ключевую регуляторную молекулу на поверхности Т-лимфоцитов, функцией которой является завершение иммунного ответа [59 60,241]. Ио-видимому, генетический аппарат кодирует тип иммунного ответа, но не: является единственным фактором- определяющим как предрасположенность к ДЩ так и прогноз заболевания;
Имеется- большое число работ, посвященных исследованию факторов, предшествующих развитию ДТЗ. В качестве пускового механизма развития ДТЗ рассматривается психическая травма [31,241], периоды гормональной перестройки организма- пубертатный, период; беременность, лактация, климакс. Предрасполагающим фактором заболевания ДТЗ может служить ионизирующая радиация [31,60,251], солнечная инсоляция [31,60,63]:, острые и хронические инфекции; [31,63,163,225]. Иод в фармакологических дозах (лечение амиодароном; введение йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ) способен не только индуцировать тиреотоксикоз (феномен «Йод-Базедов»), но и весьма-затруднять лечение ДТЗ [60]. Курение имеет малую ассоциацию с увеличением заболеваемости ДТЗ, но при этом является наиболее важным фактором риска манифестации и прогрессирования ЭОП [54,241].
Несмотря на то, что этиология ДТЗ остается до конца неясной, механизмы патогенеза изучены относительно хорошо. Рассмотрение накопленных на сегодняшний день данных выходит за рамки нашего литературного обзора. Необходимо лишь подчеркнуть, что в настоящее время ДТЗ рассматривают как аутоиммунное заболевание, связанное с первичным дефицитом (дефектом) Т-лимфоцитов - супрессоров, не препятствующих выживанию и пролиферации запрещенного клона Т-хелперов, при участии которых В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреостимулирующие иммуноглобулины класса G - антитела к рецепторам тиреотропного гормона (AT к рТТГ) [12,31,70,241]. AT к рТТГ связываются с а- субъединицей рецептора тиреотропного гормона на мембране тиреоидной клетки, активируют аденилатциклазу, повышают уровень внутриклеточного цАМФ с последующим фосфорилированием прокиназы А и активации факторов транскрибции. Результатом описанных реакций в тиреоцитах является повышение захвата йода, а также синтеза тиреоидной пероксидазы (ТПО) и тиреоглобулина (ТГ), что и приводит к характерной для ДТЗ гиперфункции щитовидной железы [31,60,70,228,241].
Общая характеристика больных до хирургического лечения
Перед поступлением в ФХК тиреостатическую терапию (ТСТ) получали 118 (94,4%) пациентов. 7(5,6%) пациентам впервые ТСТ была проведена после поступления1 в ФХК (глава II).
Критериями эффективности проводимой ТСТ, помимо ликвидации клинической картины тиреотоксикоза, является нормализация таких лабораторных показателей, как ТЗ, Т4, ТТГ. Среди исследуемых нами пациентов, у 39 (31,2%) на фоне ТСТ была достигнута компенсация тиреотоксикоза (купирование клинической картины заболевания и нормализация лабораторных показателей). У 76 (60,8%) больных отмечена субкомпенсация ДТЗ (купирование клинической картины заболевания с сохранением гормональных признаков тиреотоксикоза). Сохранение клинических проявлений заболевания, а также гормональных признаков тиреотоксикоза, несмотря на комплексную ТСТ, выявлено у 10 (8%) пациентов (декомпенсация тиреотоксикоза).
Все пациенты были обследованы перед операцией (общие данные представлены в табл.2). Среди пациентов было 102 (81,6%) женщины и 23 (18,4%) мужчины. Возраст больных составил от 15 до 69 лет (медиана 42 года). Продолжительность заболевания составила от 4 месяцев до 36 лет (медиана 3 года).
Всем пациентам было проведено гормональное и иммунологическое исследование, которое включало определение уровней св.Тз, св.Т4, ТТГ, AT к рТТГ, AT к ТПО. Уровень св.Т3 составил от 0,6 до 178 пмоль/л (медиана 3,53 пмоль/л), СВ.Т4- от 0,3 до 471,1 пмоль/л (медиана. 34,70 пмоль/л); ТТГ от 0,001 до 47 мкМЕ/л (медиана 0,12 мкМЕ/л).
Гормональные признаки, тиреотоксикоза выявлены у 86(68,8%) пациентов. Из них, субклинический тиреотоксикоз (сниженный уровень ТТГ в сочетании с нормальными показателями свободного Т4 и Тз)- у 12 (9,6%) больных, а манифестный тиреотоксикоз (сниженный уровень.ТТГ в сочетании с высокими показателями свободного Т4 и Тз)- у 74(59,2%) больных.
На фоне тиреостатическош терапии, эутиреоидное состояние достигнуто у 26(20,8%) пациентов. У 13(10,4%) больных, выявлен ятрогенный гипотиреоз. У 4(3,2%) из них определяется субклинический гипотиреоз (повышенный уровеньТТГ в сочетании с нормальными показателями свободного Т4 и Т3), а у 9(7,2%)-манифестный гипотиреоз (повышенный уровень TTF в. сочетании с низкими показателями свободного X и Т3):
Содержание AT к рТТГ в сыворотке крови составило от 4,10 до 1013 Ед/л (медиана 22,0 Ед/л). Значения AT к ТПО составили от 16 до 4587,3 МЕ/мл (медиана 399,0 МЕ/мл).
Объем ЩЖ в среднем составил 50,11±21,30 мл. У 55(44%) пациентов ткань ЩЖ была однородной структуры, у 70(56%) больных -неоднородной- структуры. Ткань щитовидной железы средней степени эхогенности выявлена у 9(7,2%) пациентов, гипоэхогенная- у .85(68%) пациентов, гиперэхогенная - у 8(6,4%) пациентов, с гиперэхогенными участкам на фоне гипоэхогенной ткани- 23(18,4%) больных. Неизмененный кровоток в ткани ЩЖ отмечался у 7(5,6%) больных, повышенная васкуляризация- у 118(94;4%) пациентов.
В 37(29,6%) случаях при УЗИ, наряду с диффузным увеличением . ЩЖ, обнаруживались узловые образования (УО).
Узловые образования правой доли выявлены у 21(16,8%) пациента, у 16(12,8%) из них - одно узловое образование, у 5(4%)- от 2" до З УО. В 13,6 % случаев размеры УО были менее 2,0 см, в 3,2%-случаев более 2,0 см.
УО в левой доле ЩЖ были обнаружены у 22(17,6%) пациентов, из них у 18(14,4%) больных - одно УО, у 4(3,2%)- от 2 до 3 узловых образований. В 15,2 % случаев размеры УО были менее 2,0 см, в 2,4%, случаев более 2,0 см.
В перешейке ЩЖ УО выявлены у 6(4,8%) пациентов, у 5(4%) из них -одно УО, у 1(0,8%)- от 2 до 3 УО. Все узловые образования, перешейка, были меньше 2,0 см.
Пациентам с наличием УО на фоне ДТЗ, выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). При этом клетки фолликулярного эпителия получены в 11(8,8%) случаях, фолликулярный эпителий и лейкоциты - в 5(4%), фолликулярный эпителий и лимфоциты - в 8 (6,4%), клетки фолликулярного эпителия и макрофаги - в 2(1,6%), фолликулярный эпителий с признаками гиперплазии - в 4 (3,2%), фолликулярный:эпителий с полиморфизмом ядер - в 2(1,6%) случаях. В 3(2,4%) случаях цитограмма соответствовала фолликулярной аденоме, в 2(1,6%)- получен коллоид.
При проведении-рентгенографии шейно-загрудинного пространства с контрастированием пищевода признаки отклонения трахеи выявлены у 22(17,6%) пациентов; компрессия пищевода — у 16(12,8%) больных, компрессия пищевода трахеи и отклонение трахеи — у 3(2,4%) пациентов.
Все пациенты; обследованы отоларингологом. При непрямой ларингоскопии у 3(2,4%) пациентов наблюдалось неполное смыкание голосовых складок при фонации. В одном случае это было обусловлено парезом правого возвратного гортанного нерва, во втором - парезом левого возвратного гортанного нерва в третьем — обе голосовые складки прш фонации смыкались не полностью. У одного больного прщ. обследовании обнаружено новообразование гортанной поверхности надгортанника на широком основании.
Отдаленные результаты субтотальной резекции щитовидной железы
На основании клинико-гормонального обследования, проведенного в сроки от 3 до 11 лет после СРЩЖ (I группа), было установлено, что у 4 (4,7%) пациентов развился рецидив тиреотоксикоза, у 65 (76,5%) пациентов достигнут гипотиреоз и лишь у 16 (18,8%) пациентов сохранялось эутиреоидное состояние. Рецидив тиреотоксикоза у двух пациентов был выявлен через 6 месяцев после операции, у остальных больных - спустя год после операции. Несмотря на проводимую заместительную гормональную терапию (первоначальная доза L-тироксина составляла 25 мкг в сутки, в дальнейшем доза препарата корректировалась из расчета 1,6 мкг/кг массы тела под контролем уровня ТТГ), послеоперационный гипотиреоз обнаружен у 44(51,77%) пациентов уже через 1—3 месяца после СРЩЖ. В среднем послеоперационный гипотиреоз развивался через 4,07±2,67 месяцев после операции.
Такие специфические для хирургического вмешательства на ЩЖ осложнения, как постоянный гипопаратиреоз и стойкий односторонний парез возвратного гортанного нерва, наблюдались у 3(3,5%) пациентов и у 2(2,3%) пациентов соответственно.
Учитывая стоящую перед нами задачу поиска факторов, определяющих прогноз исхода СРЩЖ при ДТЗ, мы проанализировали связь между клиническими особенностями этого заболевания, рядом гормональных и иммунологических показателей, объемом ЩЖ до операции, морфологической структурой ЩЖ и функцией ЩЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Нами не обнаружено взаимосвязи между возрастом пациентов и исходом операции (табл.4,5).
В настоящем исследовании не выявлено достоверной зависимости между тиреоидным статусом (уровнями св.ТЗ, Т4, ТТГ) непосредственно перед проведением СРЩЖ и отдаленными результатами этого метода лечения (табл.4).
Вопрос о роли иммунологических факторов в определении исхода хирургического лечения ДТЗ до настоящего времени остается открытым. Мы предприняли попытку оценить риск развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза в зависимости от уровня различных иммунологических параметров, характерных для ДТЗ, перед операцией (табл. 4).
Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что предоперационный уровень AT к рТТГ в группе с рецидивом тиреотоксикоза достоверно превышал уровень этих антител у больных с другими исходами операции и колебался от 25 до 139 Ед/л (табл.4). ОР рецидива ДТЗ у пациентов с уровнем AT к рТТГ до операции более 30 Ед/л составил 27,04 (р = 0,01).Таким образом, высокий уровень AT. к рТТГ может выступать в роли важнейшего фактора риска рецидива ДТЗ после СРЩЖ.
Мы не нашли достоверных различий в дооперационных уровнях AT к ТПО и их распределении у больных с рецидивом заболевания и развитием гипотиреоза после СРЩЖ (табл.4). Тем не менее, следует отметить, что предоперационные уровни AT к ТПО в группе с гипотиреозом несколько выше, чем в группе с рецидивом заболевания. Титр AT к ТПО у пациентов с послеоперационным эутиреозом достоверно ниже, чем у пациентов с рецидивом и гипотиреозом (рис. 6). Таким образом, согласно полученным результатам, предоперационные уровни AT к ТПО не могут служить лимфоидной инфильтрацией стромы; III- 13 % наблюдений - макро-микрофолликулярный зоб с базедификацией ; IV- 3,5 % наблюдений -сочетание ДТЗ с УО ЩЖ (из них в одном наблюдении УО представлено микроскопической аденомой альвеолярного строения, во втором- В-клеточной аденомой, в третьем- микроскопической аденокарциномой) (табл.8).
Прогностическое значение клинико-иммунологических и морфологических критериев в определении исходов субтотальной резекции щитовидной железы
На основании клинико-гормонального обследования, проведенного в сроки от 3 до 11 лет после СРЩЖ (I группа), было установлено, что у 4 (4,7%) пациентов развился рецидив тиреотоксикоза, у 65 (76,5%) пациентов достигнут гипотиреоз и лишь у 16 (18,8%) пациентов сохранялось эутиреоидное состояние. Рецидив тиреотоксикоза у двух пациентов был выявлен через 6 месяцев после операции, у остальных больных - спустя год после операции. Несмотря на проводимую заместительную гормональную терапию (первоначальная доза L-тироксина составляла 25 мкг в сутки, в дальнейшем доза препарата корректировалась из расчета 1,6 мкг/кг массы тела под контролем уровня ТТГ), послеоперационный гипотиреоз обнаружен у 44(51,77%) пациентов уже через 1—3 месяца после СРЩЖ. В среднем послеоперационный гипотиреоз развивался через 4,07±2,67 месяцев после операции.
Такие специфические для хирургического вмешательства на ЩЖ осложнения, как постоянный гипопаратиреоз и стойкий односторонний парез возвратного гортанного нерва, наблюдались у 3(3,5%) пациентов и у 2(2,3%) пациентов соответственно.
Учитывая стоящую перед нами задачу поиска факторов, определяющих прогноз исхода СРЩЖ при ДТЗ, мы проанализировали связь между клиническими особенностями этого заболевания, рядом гормональных и иммунологических показателей, объемом ЩЖ до операции, морфологической структурой ЩЖ и функцией ЩЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Нами не обнаружено взаимосвязи между возрастом пациентов и исходом операции (табл.4,5).
Однако следует отметить некоторую тенденцию к более частому развитию рецидива у больных старше 40 лет.
Согласно нашим наблюдениям, частота возникновения рецидива ДТЗ или развития послеоперационного гипотиреоза после СРЩЖ не зависела от пола больных: % =1,75, г = 0,03, р = 0,755 (различия не достоверны) (табл.4).
По результатам нашего исследования, достоверной разницы в средней продолжительности заболевания до операции у больных с разными исходами СРЩЖ нет (табл.4).
Не выявлено также влияния тяжести тиреотоксикоза до операции на отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ (табл.6).
По нашим данным, сочетание ДТЗ с ЭОП увеличивает вероятность рецидива ДТЗ. Относительный риск (ОР) составил 14,6 (р = 0,015). Все больные с послеоперационным рецидивом ДТЗ относились к группе больных с ЭОП до операции (табл. 7). У больных со стойким эутиреозом после СРЩЖ ЭОП сочеталось с ДТЗ в 37,5% наблюдений, с гипотиреозом — в 51 % случаев
В настоящем исследовании не выявлено достоверной зависимости между тиреоидным статусом (уровнями св.ТЗ, Т4, ТТГ) непосредственно перед проведением СРЩЖ и отдаленными результатами этого метода лечения (табл.4).
Вопрос о роли иммунологических факторов в определении исхода хирургического лечения ДТЗ до настоящего времени остается открытым. Мы предприняли попытку оценить риск развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза в зависимости от уровня различных иммунологических параметров, характерных для ДТЗ, перед операцией (табл. 4).
Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что предоперационный уровень AT к рТТГ в группе с рецидивом тиреотоксикоза достоверно превышал уровень этих антител у больных с другими исходами операции и колебался от 25 до 139 Ед/л (табл.4). ОР рецидива ДТЗ у пациентов с уровнем AT к рТТГ до операции более 30 Ед/л составил 27,04 (р = 0,01).Таким образом, высокий уровень AT. к рТТГ может выступать в роли важнейшего фактора риска рецидива ДТЗ после СРЩЖ.
Мы не нашли достоверных различий в дооперационных уровнях AT к ТПО и их распределении у больных с рецидивом заболевания и развитием гипотиреоза после СРЩЖ (табл.4). Тем не менее, следует отметить, что предоперационные уровни AT к ТПО в группе с гипотиреозом несколько выше, чем в группе с рецидивом заболевания. Титр AT к ТПО у пациентов с послеоперационным эутиреозом достоверно ниже, чем у пациентов с рецидивом и гипотиреозом (рис. 6). Таким образом, согласно полученным результатам, предоперационные уровни AT к ТПО не могут служить прогностическими факторами развития рецидива или гипотиреоза после СРЩЖ.
