Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о хирургическом лечении больных диффузным токсическим зобом и возможности прогнозирования его результатов (Обзорлитературы) 10
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
ГЛАВА III. Клиническое течение и диагностика диффузного токсического зоба 47
3.1. Структура жалоб и особенности анамнеза 47
3.2. Тиреостатическая терапия и показатели тиреоидного гомеостата у больных диффузным токсическим зобом в предоперационном периоде ... 63
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом 69
4.1. Показания к хирургическому лечению 69
4.2. Модифицированная методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы Е.С.Драчинской 70
4.3. Осложнения раннего послеоперационного периода 80
ГЛАВА V. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом 83
5.1. Динамика функциональной активности тиреоидного остатка после оперативного лечения 83
5.2. Влияние возраста больных и длительности тиреостатической терапии на отдаленные результаты хирургического лечения 93
5.3. Динамика показателей активности антитиреоидного иммунитета после хирургического лечения 96
5.4. Изменения морфометрических характеристик тиреоидного остатка в послеоперационном периоде 102
5.5. Исследование ультразвуковой структуры тиреоидного остатка 114
5.6. Клинико-морфологические сопоставления 122
5.7. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом 130
Заключение 138
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Литература 152
- Материалы и методы исследования
- Тиреостатическая терапия и показатели тиреоидного гомеостата у больных диффузным токсическим зобом в предоперационном периоде
- Модифицированная методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы Е.С.Драчинской
- Динамика функциональной активности тиреоидного остатка после оперативного лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕММЫ. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является наиболее частой причиной синдрома тиреотоксикоза. Заболеваемость ДТЗ составляет 5-6 случаев на 100 тысяч населения в год и не имеет тенденции к снижению.
В России хирургическое лечение больных ДТЗ до настоящего времени остается основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. По данным отечественных авторов более 40% заболевших подвергаются хирургической операции [Капинин А.П. и соавт., 2000].
Углубленная разработка методов предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и техники вмешательства на щитовидной железе позволила существенно снизить частоту- хирургических осложнений. В последнее время внимание клиницистов привлечено к наиболее распространенному осложнению хирургического лечения больных ДТЗ -послеоперационному гипотиреозу, который рассматривается рядом авторов как ожидаемый исход операции [Kurihara Н. и соавт., 1998].
К сожалению, традиционные представления о гипотиреозе, как о безобидном и легко устранимом синдроме, не соответствуют действительности. Известно, что неадекватная заместительная терапия послеоперационного гипотиреоза достоверно повышает риск кардиоваскулярной смерти у оперированных больных [Surks M.I. и соавт:, 1990]. Отсутствие единого подхода к проведению заместительной терапии объясняется недостатком информации об изменениях тиреоидного статуса больных в послеоперационном периоде. Анализ факторов, повышающих вероятность развития послеоперационного гипотиреоза, дает неоднозначные, а подчас и противоречивые результаты.
Принимая во внимание возрастающую частоту развития дифференцированных карцином в токсическом зобе, весьма актуальным является решение вопроса о выборе методики хирургического вмешательства у
пациентов с узловыми новообразованиями иЛ^ЬійШІ'ЙЙЛЛЬЧАЯшне ДТЗ.
«
СПетсрбург л<} \
2 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить эффективность хирургического лечения больных ДТЗ при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить обоснованность применения повторных курсов тиреостатической терапии в свете определения показаний к хирургическому лечению больных ДТЗ.
Определить частоту и характер специфических операционных осложнений, возникших при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской.
Изучить функциональное состояние тиреоидного остатка в различные сроки после операции, выяснить частоту и сроки развития рецидивов токсического зоба и гипотиреоза.
Рассмотреть прогностическое значение иммунологических показателей в отношении функциональных результатов хирургического лечения больных ДТЗ.
Изучить основные сонографические характеристики тиреоидного остатка в различные сроки послеоперационного периода, установить возможную взаимосвязь между эхоструктурой ткани щитовидной железы и ее функциональной активностью.
Выяснить влияние хирургического лечения на течение эндокринной офтальмопатии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработана модифицированная методика субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской, отвечающая эстетическим требованиям и принципам онкологической адекватности, предъявляемым в случаях сочетания ДТЗ с узловыми новообразованиями щитовидной железы. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ, оперированных с использованием разработанной методики.
На основании динамического наблюдения за показателями тиреоидного гомеостата оперированных больных определены характерные изменения гипотатамо-гипофизарно-тиреоидной системы в послеоперационном периоде.
Изучено влияние концентрации «классических» антитиреоидных аутоантител и лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы на исход хирургического лечения больных ДТЗ.
Установлена неоднозначная динамика сонографических характеристик тиреоидного остатка, в послеоперационном периоде, вьшвлена зависимость между изменением его объема и функциональной активностью.
Определено в целом, положительное влияние хирургического вмешательства на течение эндокринной офтальмопатии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показано, что фиксация оставляемого в ходе операции верхнего полюса одной из долей щитовидной железы к 1-3 кольцам трахеи предотвращает его смещение вверх, ведущее к деформации передней поверхности шеи, что улучшает эстетический эффект хирургического лечения больных ДТЗ.
Аргументирована нецелесообразность проведения заместительной гормональной терапии всем больным с признаками тиреоидной недостаточности в первые три месяца после операции. Сформулированы физиологически обоснованные показания к проведению ранней заместительной терапии лишь у небольшой группы оперированных больных.
Показана высокая ценность определения концентраций свободного тироксина, тироксинсвязывающего глобулина и отношения, концентраций общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину в диагностике скрытой тиреоидной недостаточности у оперированных больных.
На. основании анализа функциональной активности ткани щитовидной железы в послеоперационном периоде определены оптимальные размеры тиреоидного остатка у больных ДТЗ.
Выявлены факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза.
4-ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Использование модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской позволяет быстро устранить проявления тиреотоксикоза и добиться хороших функциональных, онкологических и эстетических результатов хирургического лечения у большинства больных ДТЗ.
Функциональный результат хирургического лечения больных ДТЗ в значительной степени зависит от выраженности аутоиммунного воспаления ткани тиреоидного остатка, маркерами которого являются высокие титры «классических» антитиреоидных аутоантител и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы щитовидной железы.
Повышение концентрации тиреотропина (ТТГ) в крови больных в первые три месяца после операции не является диагностическим критерием послеоперационного гипотиреоза, а отражает реакцию гипоталамо гипофизарно-тиреоидной системы на хирургическое вмешательство. Повышенная концентрация ТТГ, в данном случае, способствует компенсаторной гиперплазии железистой ткани и поддержанию тиреоидного гомеостата на физиологическом уровне.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современная больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения», на XI (XIII) Российском симпозиуме по- эндокринной хирургии с международным участием, на совместных научно-практических конференциях с эндокринологами города в 2002 и 2003 г.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 45 рисунками. Список литературы содержит 167 источников. 81 из которых отечественные и 86 - иностранные.
5 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы внедрены и используются в практической работе коллектива Санкт-Петероэргского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56) и ЦМСЧ-122 (Санкт-Петербург, пр. К\льтуры, 4); применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсами военно-полевой хирургии и онкологии СПбГПМА (Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).
Материалы и методы исследования
В клинических базах Центра хирургии органов эндокринной системы города Санкт-Петербурга (кафедра госпитальной хирургии с курсами военно-полевой хирургии и онкологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии) за период с 1997 по 2001 гг. на стационарном лечении находились 5026 больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ). Среди них было 526 пациентов, оперированных по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ).
В основу работы положено изучение отдаленных результатов хирургического лечения 147 больных ДТЗ, оперированных в городском центре хирургии органов эндокринной системы на базе ЦМСЧ 122, в период с 1997 по 2001 гг. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от двух до пяти лет. Мы позволили себе ограничить минимальный срок наблюдения двумя годами, так как считаем, что к этому сроку завершается первый этап реабилитации больного, в большинстве случаев становится возможным дифференцировать стойкие нарушения функции ЩЖ от транзиторных и определить тактику их коррекции.
Среди оперированных пациентов было 131 (89%) женщина и 16 (11%) мужчин (рис.1). Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:8, что совпадает с литературными данными. По возрасту в момент обращения в клинику больные распределялись следующим образом: до 20 лет - 11 человек, от 20 до 29 лет - 22, 30-39 лет - 33, 40-49лет - 49, 50-59 лет -22, 60-69 лет - 10 (рис. 2). Таким образом, большинство больных ДТЗ - это люди молодого и среднего возраста. Средний возраст мужчин в момент обращения в клинику составил 41,2±15,75 лет, а женщин - 38,76±4,5 года (р 0,05).
Данные в тексте приведены в виде М±с, где М - средняя арифметическая, а о - стандартное отклонение. Диагноз ДТЗ был установлен на основании характерных жалоб больных, данных общеклинического осмотра, комплексного ультразвукового исследования ЩЖ. Наличие тиреотоксикоза было подтверждено следующими лабораторно-инструментальными методиками: радионуклидным сканированием ЩЖ с применением тиреотропных радиофармпрепаратов, определением повышенного уровня тиреоидных гормонов и сниженного уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в плазме крови больных. Показатели тиреоидного гомеостата определялись высокочувствительными методами третьего поколения.
У 37 больных, т.е. в каждом четвертом наблюдении, на фоне диффузной гиперплазии тиреоидной ткани, характерной для ДТЗ, определялись единичные тканевые узлы, выглядевшие на сканограммах как "холодные " или "теплые". Всем больным с узлами в ЩЖ была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗИ-контролем по стандартной методике с последующим цитологическим исследованием полученных аспиратов.
У 142 больных диагноз ДТЗ был подтвержден морфологическим исследованием удаленной в ходе операции ткани ЩЖ. К морфологическим признакам тиреотоксикоза были отнесены: сосочковая пролиферация эпителия, метаплазия кубического эпителия в цилиндрический, появление фолликулов с неровными фестончатыми контурами, образование многослойных "подушечек" Сандерсона, обеднение фолликулов коллоидом. В 5 (3,4%) наблюдениях при морфологическом исследовании был диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото.
У 5 пациентов, из числа больных с пальпировавшимся в диффузно гиперплазированной ЩЖ узлом, при интраоперационной оценке макропрепарата был заподозрен дифференцированный рак ЩЖ. Морфологический анализ подтвердил наличие карцином папиллярного и фолликулярного строения на фоне ДТЗ.
Степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы ЩЖ при ДТЗ оценивалась на гистологических срезах визуально полуколичественным методом: (-) - отсутствие лимфоидной ткани в препарате; (+) — единичные очаги лимфоидных элементов; (++) - формирующиеся фолликулы в редких полях зрения; (+++) - крупные лимфоидные фолликулы в каждом поле зрения.
Тиреостатическая терапия и показатели тиреоидного гомеостата у больных диффузным токсическим зобом в предоперационном периоде
В Таблице 7 приведены усредненные концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ в крови больных ДТЗ при манифестации тиреотоксикоза, до назначения им какого-либо лечения. Выявить статистически значимую зависимость при сопоставлении лабораторных показателей тиреоидного гомеостата и степени выраженности клинических проявлений тиреотоксикоза нам не удалось. Этот факт указывает на сложность и разнообразие патогенетических механизмов, приводящих в итоге к клиническим проявлениям тиреотоксикоза. Большая роль в патогенезе заболевания отводится индивидуальной для каждого больного чувствительности рецепторов клеток-мишеней к гормонам ЩЖ [Volpe R., 1990].
Абсолютному большинству больных ДТЗ, поступивших для хирургического лечения, в качестве метода выбора при терапии впервые выявленного тиреотоксикоза был рекомендован прием антитиреоидных препаратов под наблюдением эндокринолога.
Длительная тиреостатическая терапия проводилась с целью достижения клинической и иммунологической ремиссии ДТЗ, в то время как назначение антитиреоидных препаратов короткими курсами (4-8 недель) в сочетании с препаратами неорганического йода использовалось в качестве предоперационной подготовки.
У 10 (6,8%) из 147 обследованных больных тиреостатическая терапия была отменена из-за развившихся в ходе лечения побочных эффектов: в 3 (2,1%) наблюдениях была отмечена гранулоцитопения, появившаяся в первые три месяца после начала приема мерказолила. В 5 (3,4%) случаях имели место проявления аллергодерматита: крапивница, выраженный кожный зуд, повышение температуры тела. У 2 (1,4%) пациентов прием мерказолила привел к диспепсическим явлениям: рвоте, диареи, повышению уровня трансаминаз и непрямого билирубина в крови. Все вышеперечисленные побочные эффекты полностью исчезли после отмены тиреостатиков и не требовали какого-либо дополнительного метода лечения.
При проведении консервативной терапии тиреотоксикоза большая часть пациентов - 129 человек в качестве антитиреоидного препарата получала метимазол (мерказолил), причем каждый четвертый больной проходил комбинированное лечение мерказолилом в сочетании с левотироксином по схеме «блокируй и замещай». Доза левотироксина колебалась от 25 до 150 мкг/сутки. В восьми наблюдениях, в связи с непереносимостью мерказолила, был использован родственный антитиреоидный препарат - пропилтиоурацил (пропицил).
Продолжительность непрерывного приема мерказолила у большинства больных колебалась от 1 года до 2 лет, а в 12 наблюдениях превышала двухлетний рубеж. Необходимо отметить, что в большинстве случаев, в связи с развившимися рецидивами тиреотоксикоза, возникала необходимость повторного назначения тиреостатических препаратов: у 104 (92%) из 113 больных, длительное время принимавших мерказолил, был диагностирован рецидив заболевания. Большое число пациентов, у которых на фоне длительного и непрерывного приема тиреостатических препаратов развился рецидив тиреотоксикоза, объясняется тем, что анализу подвергались больные, направленные для хирургического лечения ДТЗ, одним из показаний к которому является безуспешность консервативной терапии заболевания. число курсов медикаментозной терапии
Определенный практический интерес представляет эффективность проведения повторных курсов медикаментозного лечения после развития рецидива заболевания. Из исследованных нами 113 больных, 29 (25,6%) получили один курс лечения тиреостатическими препаратами, 51 (45%) прошли два курса, 23 (20,35%) предпринимались три попытки консервативного лечения, 6 (5,3%) пациентам были проведены четыре курса, по 2 (1,8%) человека получили пять и шесть курсов медикаментозной терапии. Показателем, позволяющим, по мнению экспертов европейской тиреоидологической ассоциации, оценить эффективность медикаментозного лечения ДТЗ является сохранение больным эутиреоидного состояния в течение 6 месяцев после отмены тиреостатиков [Wartofsky L., Glinoer D., Solomon В., 1991]. Среди 29 больных, получивших один курс медикаментозной терапии, рецидив тиреотоксикоза в первые 6 месяцев после ее отмены был отмечен в 8 (27,6%) наблюдениях. В группе пациентов, прошедших два курса консервативной терапии, рецидив заболевания в ближайшие сроки после отмены лечения возник у 15 (29,4%) больных. Из 33 больных, получивших три и более курса медикаментозной терапии, «ранние» рецидивы тиреотоксикоза были отмечены в 22 (66,6%) наблюдениях (рис. 14).
Модифицированная методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы Е.С.Драчинской
Оперативное вмешательство при ДТЗ требует высокой квалификации хирурга, т.к. аутоиммунные процессы, лежащие в основе заболевания затрагивают не только паренхиму ЩЖ, но и распространяются на прилежащие ткани и органы, что ведет к изменению привычных топографо-анатомических соотношений и повышает риск повреждения гортанных нервов и паращитовидных желез. У большинства больных ДТЗ, вследствие бурной аутоиммунной реакции, наблюдалось интенсивное спаяние фасций шеи между собой, с тиреоидной тканью, мышцами и сосудами. По этой же причине имело место укорочение связок между ЩЖ и трахеей, в результате чего тиреоидная ткань как бы внедрялась в боковые стенки трахеи и трахеопищеводные борозды. Также необходимо отметить высокую интенсивность кровоснабжения ткани ЩЖ, характерную для тиреотоксикоза. Все вышеперечисленные факторы определяют важность выбора методики выполнения хирургического вмешательства.
Не столь редкое (3,4%) обнаружение дифференцированных карцином ЩЖ на фоне ДТЗ заставляет пересмотреть методику оперативного вмешательства в соответствии с онкологическими принципами, требующими полного удаления доли ЩЖ, несущей карциному. Наиболее рациональной с этих позиций является методика Е.С. Драчинской, которая, в отличие от операции О.В. Николаева, предусматривает полное удаление тиреоидной ткани с одной стороны от трахеи. Однако классический вариант операции Е.С. Драчинской применим для лечения больных с узловыми новообразованиями на фоне ДТЗ лишь в тех случаях, когда опухолевые узлы локализуются в правой доле ЩЖ, которая полностью удаляется при хирургическом вмешательстве.
Из 37 пациентов с узловыми новообразованиями на фоне ДТЗ у 12 (32,4%) узлы располагались в правой доле, у 17 (46%) - в левой доле, а у 8 (21,6%) был отмечен многофокусный рост в обеих долях ЩЖ. Таким образом, применение классического варианта операции Е.С. Драчинской для лечения значительной группы больных с узлами, расположенными в левой доле ЩЖ или в обеих ее долях, не оправдано, т.к. не исключает возможности оставления нодозно-трансформированной ткани в тиреоидном остатке. Вышеизложенные факты указывают на необходимость усовершенствований хирургического пособия больным ДТЗ, направленных на приведение методики субтотальной резекции ЩЖ в соответствие современным онкологическим требованиям, а так же на улучшение косметического эффекта операции.
При хирургическом лечении всех обследованных больных ДТЗ была использована модифицированная субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ, основанная на методике Е.С. Драчинской. Для доступа к ЩЖ применялся воротниковый, почти поперечный кожный разрез по Кохеру, длина которого зависела от величины зоба и при необходимости могла быть увеличена в любую сторону (рис. 17).
При планировании доступа к ЩЖ принимались во внимание косметические требования: линия разреза кожи намечалась заранее спиртовым раствором бриллиантового зеленого по ходу складок шеи, на 1-1,5 см выше яремной вырезки грудины. Использование более низких разрезов создает условия для вовлечения в процесс созревания послеоперационного рубца надкостницы ключиц и рукоятки грудины, что может привести к формированию косметически не выгодных втянутых рубцов. Разметка кожного разреза производилась в положении стоя или сидя и вдоль цепочки на шее больной. У пациентов с большими размерами зоба (IV и V степени) избыток кожи на шее иссекался двумя дугообразными разрезами.
Кожно-мышечный лоскут, включающий кожу, жировую клетчатку и подкожную мышцу, отслаивался острым путем вверх на 4-10 см в зависимости от величины зоба. Мобилизации подкожной мышцы шеи в верхнем лоскуте проводилась до уровня, на 1-1,5 см превышающего верхние границы долей ЩЖ, что создавало благоприятные условия для последующей перевязки верхних щитовидных сосудов.
Нижний лоскут отслаивался мало - лишь на 1-1,5 см для придания ему мобильности при последующем зашивании раны. Гемостаз в поверхностных слоях операционной раны осуществлялся преимущественно диатермокоагуляцией мелких сосудов. После лигирования пересекались передние яремные и срединная вены шеи.
Непременным условием для последующей достаточно широкой ревизии ЩЖ, необходимой при ДТЗ, является пересечение грудино-подъязычных мышц шеи. Последние пересекались в поперечном направлении, на 2-3 см выше уровня кожного разреза. Не совпадение уровней кожного и мышечного разрезов препятствовало их взаимному сращению и формированию втянутого послеоперационного рубца. Грудино-щитовидные мышцы у больных ДТЗ обычно выражены слабо и распластаны по передней поверхности ЩЖ. В большинстве случаев они не пересекались, а разводились в стороны крючками Фарабефа вместе с наружной капсулой ЩЖ (рис. 18).
Динамика функциональной активности тиреоидного остатка после оперативного лечения
Оперативное вмешательство, заключающееся в удалении большей части гиперфункционирующей тиреоидной ткани, резко нарушает сложившийся гормональный баланс. Часть ЩЖ, оставленная в ходе хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде является единственным эндогенным источником тиреоидных гормонов и в идеале должна поддерживать эндокринный гомеостат на физиологическом уровне. Несоответствие функциональных возможностей тиреоидного остатка потребностям организма приводит к компенсаторной перестройке основных звеньев гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, что отражается на лабораторных показателях и клиническом состоянии больного в послеоперационном периоде.
Для изучения динамики клинико-лабораторных показателей функциональной активности тиреоидного остатка было проведено проспективное наблюдение за всеми оперированными больными в сроки 1 месяц, 3 месяца, полгода, год и более двух лет после хирургического вмешательства.
По данным литературы, в первые 12 месяцев послеоперационного периода завершается этап реабилитации больного, что позволяет дифференцировать стойкие нарушения тиреоидного гомеостата от транзиторных отклонений, носящих приспособительный характер [Привалов В.А. и соавт., 1991; Busnardo В., Girelli М.В., Rubelli В., 1998]. При обследовании через месяц после операции лабораторные признаки гипертиреоза были устранены у подавляющего большинства больных. Выработка тироксина находилась в пределах нормальных величин или была снижена у 141 (96%) из 147 обследованных. Несмотря на это, 48 (32,65%) пациентов предъявляли жалобы характерные для невротической стадии тиреотоксикоза: раздражительность, эмоциональная лабильность, чувство жара, периодически возникающее сердцебиение. Жалобы, характерные для понижения функции ЩЖ встречались значительно реже: в 17 (11,56%) наблюдениях больных беспокоили вялость, сонливость, чувство зябкости, снижение работоспособности. У 21 (14,3%) пациента было отмечено чередование жалоб, характерных как для повышения, так и для понижения функциональной активности тиреоидного остатка. Значительная часть обследованных через месяц после операции пациентов (41,5%) чувствовали себя комфортно и не предъявляли никаких жалоб. Столь неоднородная клиническая картина может быть объяснена быстрой ликвидацией гипертиреоидного состояния и разной адаптацией больных к новому уровню тиреоидных гормонов.
Изучение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ показало, что через месяц после операции уровень Тз определялся в пределах нормальных величин у всех обследованных больных и не коррелировал с другими данными клинико-лабораторных обследований, что снижало его диагностическую ценность. Продукция тироксина остатком ЩЖ была снижена у 63 (42,8%) больных. Следует отметить, что диагноз гипотиреоза у большинства из них был поставлен на основании только биохимических показателей, в связи со скудностью, не специфичностью или отсутствием симптоматики и жалоб.
Повышение гормонопродуцирующей функции тиреоидного остатка через месяц после операции имело место у 6 (4%) больных. Хирургическое метод лечения устранил большинство клинических проявлений тиреотоксикоза у этих пациентов, однако, лабораторные показатели указывали на повышение концентрации тиреоидных гормонов и снижение уровня ТТГ в их крови.
Выработка тироксина находилась в пределах нормальных величин у 78 (53,2%) обследованных больных. У 53 (36%) из их числа было отмечено повышение уровня ТТГ, что позволяло диагностировать субклинический гипотиреоз. У 8 (5,4%) имело место снижение концентрации ТТГ, а в 17 (11,8%) наблюдениях уровень ТТГ находился в пределах физиологической нормы.
Через три месяца после операции были обследованы 138 из 147 пациентов. Из числа наблюдаемых в динамике больных исключены 9 (6%) человек, которым, в связи с тяжестью послеоперационного гипотиреоза, тиреоидные препараты были назначены уже в первые три месяца послеоперационного периода. Заместительная терапия заключалась в назначении L-тироксина (Берлин-Хеми) в дозе от 50 до 150 мкг/сутки. В ряде случаев были использованы другие тиреоидные препараты - тиреотом, эутирокс и тиреокомб в аналогичной дозировке. В качестве контроля за эффективностью лечения использовались показатели уровней гормонов ЩЖ и ТТГ.
Жалобы при обследовании через три месяца после операции предъявляли 36 (26%) из 138 человек. Жалобы невротического характера имелись у 12 (8,7%) пациентов, а признаки понижения функции ЩЖ - у 15 (10,8%). Сочетание жалоб невротического характера и жалоб, характерных для гипотиреоза имело место у 9 (6,5%) больных. В целом, по сравнению с данными, полученными ранее, было отмечено уменьшение числа лиц имеющих жалобы на тиреоидную дисфункцию. Продукция тироксина через три месяца после операции была снижена у 39 (28,3%) пациентов, повышена - у 2 (1,4%), находилась в пределах нормальных величин - у 97 (70,3%) обследованных. У 62 (45%) эутириоидных больных на основании повышения уровня ТТГ диагностирован субклинический гипотиреоз. В 4 (2,9%) наблюдениях было отмечено снижение продукции ТТГ, а у 31 (22,4%) пациента уровень ТТГ находился в пределах физиологической нормы.
При сравнении лабораторных показателей функциональной активности тиреоидного остатка, полученных при обследовании через один и три месяца после операции, было отмечено уменьшение числа пациентов с послеоперационным гипотиреозом за счет увеличения группы лиц с нормальной концентрацией тиреоидных гормонов и повышенным уровнем ТТГ.
Через 6 месяцев после операции было обследовано 126 из 147 больных. Из числа наблюдаемых в динамике пациентов исключались 12 (8,2%) человек, которым была назначена терапия тиреоидными препаратами.
Характерные для легкой степени гипотиреоза жалобы предъявляли 19 (15%) из 126 обследованных, в то время как жалобы невротического характера были отмечены лишь в 6 (4,8%) наблюдениях.
