Введение к работе
Актуальность темы исследования
В России заболеваемость диффузным токсическим зобом (ДТЗ) в различных регионах страны составляет от 20 до 50 случаев на 100 000 населения. При этом болеют преимущественно женщины трудоспособного возраста от 18 до 50 лет (Привалов В.А. и соавт., 2002; Цуркан А.Ю. и соавт., 2009; Калинин А.П. и соавт., 2011). Хирургическое лечение больных ДТЗ в России до настоящего момента является основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. Показания к оперативному лечению возникают у 40-60 % больных (Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2006; Дедов И.И. и соавт., 2008; Welch K.C. et al., 2011).
Самарская область является одним из эндемичных регионов по заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ). Фундаментальные исследования в изучении данной патологии проведены основоположником Самарской школы хирургов-эндокринологов профессором Б.В. Аникандровым (Аникандров Б.В., 1968). В дальнейшем, в работах многих самарских хирургов отражены вопросы хирургического лечения ДТЗ и обоснование выбора объема операции (Галкин Р.А., 1989; Лещенко И.Г. и соавт., 2008; Корымасов Е.А. и соавт., 2010; Белоконев В.И. и соавт., 2012; Макаров И.В. и соавт., 2012).
В России большинство хирургов придерживаются тактики выполнения субтотальной резекции щитовидной железы (Романчишен А.Ф., 2010; Аристархов В.Г. и соавт., 2010). За рубежом, наоборот, большинство авторов выступают за проведение тиреоидэктомии (Miron A. et al., 2009; Wilhelm S.M. et al., 2010; Liu J et al., 2011). В настоящее время данный вопрос остается актуальным и дискутабельным. Послеоперационный гипотиреоз при этом наблюдается в 10-80 % случаев, что расценивается как естественный исход оперативного лечения (Ванушко В.Э. и соавт., 2006; Фадеев В.В. и соавт., 2010). Рецидив тиреотоксикоза встречается в 10-15% (Калинин А.П. и соавт., 2004; Гоч Е.М., 2010).
По мнению большинства исследователей, тиреоидный статус оперированных больных зависит от функциональной активности щитовидной железы, аутоиммунного процесса и объема тиреоидного остатка после резекции (Пинский С.Б. и соавт., 2007; Пиксин И.Н. и соавт., 2010; Аристархов В.Г. и соавт., 2011; Александров Ю.К. и соавт., 2011). Изучению зависимости между морфологическими изменениями, возникающими в ткани щитовидной железы у больных ДТЗ, длительностью тиреостатической терапии, возрастом пациентов и объемом тиреоидного остатка уделено недостаточно внимания. Детальное изучение состояния больных после субтотальной резекции ЩЖ, выполненной по поводу ДТЗ, позволит выработать оптимальную тактику хирургического лечения, провести коррекцию послеоперационных осложнений, разработать комплекс мер по предупреждению и лечению нарушений функции тиреоидного остатка.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом путем обоснования выбора объема тиреоидного остатка и прогнозирования тиреоидного статуса в отдаленные сроки.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом.
-
Выявить корреляцию объема тиреоидного остатка с гормональным статусом и выраженностью аутоиммунных процессов после операции.
-
Установить частоту и прогностические факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза.
-
Установить частоту и прогностические факторы риска развития рецидива тиреотоксикоза.
-
Исследовать качество жизни пациентов в различные сроки после операции.
-
Провести комплексную оценку результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом.
Научная новизна
С современных позиций клинико-статистического анализа доказана эффективность субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом.
Выявлено влияние исходного уровня тиреоидных гормонов и аутоантител к ткани щитовидной железы, продолжительности заболевания и тиреостатической терапии на результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом в отдаленные сроки.
Дана комплексная оценка функциональному состоянию тиреоидной ткани у больных диффузным токсическим зобом в отдаленном послеоперационном периоде.
Определена зависимость нарушений функций тиреоидного остатка от его объема, аутоиммунных изменений и давности выполненной операции.
Изучено качество жизни пациентов, оперированных по поводу диффузного токсического зоба.
Впервые предложены устройство для хирургической обработки щитовидных артерий и устройство для перевязки, пересечения перешейка щитовидной железы (патенты РФ на полезную модель № 90315 и № 90316 от 10.01.2010).
Предложена тактика хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом, направленная на профилактику послеоперационного гипотироза и рецидива гипертиреоза на основании прогнозирования функционального состояния тиреоидного остатка в отдаленные сроки.
Практическая значимость
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом позволяют считать субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы адекватным и обоснованным способом вмешательства в практике хирурга-эндокринолога.
Выявленные оптимальные размеры тиреоидного остатка при субтотальной резекции щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом позволяют объективизировать технику вмешательства.
Внедренные устройства для обработки, перевязки щитовидных артерий и для пересечения перешейка щитовидной железы позволяют повысить надежность гемостаза, уменьшить травматичность и время оперативного вмешательства.
Разработанные прогностические критерии и меры профилактики нарушений функций тиреоидного остатка способствуют уменьшению частоты послеоперационного гипотиреоза и гипертиреоза.
Внедрение результатов исследования
Основные положения, сформулированные в диссертации, внедрены в работу хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО РЖД.
Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации при подготовке студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009); XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Самара, 2010); Всероссийской конференции с международным участием Аспирантские чтения «Молодые ученые медицине» (Самара, 2011); 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (Ульяновск, 2011); XII Международном Евразийском конгрессе хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2011); 886-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Н.М. Амировой (Саратов, 2012); II-ом Международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология – 2012» (Санкт-Петербург, 2012); I-ой международной интернет-конференции молодых ученых и студентов «Современные достижения медицинской и фармацевтической науки» (Запорожье, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 21 работа, из них 3 статьи в рецензируемых изданиях, включенных ВАК Минобрнауки России в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук». Получены два Патента Российской Федерации на полезную модель.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический список включает 242 источника, из которых 182 отечественных и 60 иностранных. Работа иллюстрирована 51 рисунками, 37 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
-
Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба зависят от объема тиреоидного остатка, выраженности аутоиммунных процессов в щитовидной железе, возраста пациентов, продолжительности заболевания и длительности тиреостатической терапии.
-
Суммарный объем тиреоидного остатка после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы, позволяющий обеспечивать эутиреоидное состояние, должен находиться в пределах 2-6 грамм.
-
Предложенные прогностические критерии достижения эутиреоидного состояния оперированных больных с диффузным токсическим зобом и прогностические факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива гипертиреоза способствуют оптимальному выбору объема тиреоидного остатка и корректирующих мероприятий в послеоперационном периоде.
