Содержание к диссертации
Введение стр. 4.
Глава 1. Обзор литературы стр. 10.
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 21.
Глава 3. Хорошие отдаленные результаты хирургического
лечения больных'диффузным токсическим зобом (1 группа) ~ 1
СТО о 1
Глава 4. Послеоперационный гипотиреоз (2 группа) д~
С/ IX) но.
Глава 5. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза
(3 ГрУППа) стр. 66.
Глава 6. Рецидивный зоб (4 группа) й7
Глава 7. Математическое прогнозирование вероятности
стр. 98.
развития послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом Обсуждение
Заключение стр. 104.
Выводы стр. 124.
Практические рекомендации стр. 127.
Приложение стр. 128.
Библиографический список стр. 130.
стр. 133.
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - относится к наиболее тяжелым эндокринным заболеваниям, характеризующихся прогрессирующим течением, разнообразными осложнениями, трудностями в лечении и реабилитации больных [20, 21, 32, 38, 43, 49, 71, 101, 108]. Показания к оперативному лечению при ДТЗ возникают у 40-50 % больных [75].
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения связаны с развитием рецидива зоба и нарушением функции тиреоидного остатка - рецидивом тиреотоксикоза или послеоперационным гипотиреозом (ПОГ). По данным литературы, развитие ПОГ встречается в 14-77% случаев [15, 44, 49, 51, 52, 63, 115], а рецидив токсического зоба - в 0,5-15% [16, 17, 19, 26, 45, 48, 60, 63, 74, 75, 114]. Пермский регион издавна известен как очаг тяжелой эндемии, что влияет на течение послеоперационного периода.
Повторные операции на щитовидной железе технически сложны, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений [4, 5, 14, 17, 19, 48, 62, 65, 66, 74, 87, 99, 119, 120]. Несмотря на большой опыт лечения ДТЗ, накопленный хирургами, частота послеоперационного рецидива тиреоиднои патологии не снижается. Поэтому изучение причин рецидивов тиреотоксикоза и зоба, разработка способов их профилактики остается актуальной проблемой.
По мнению большинства исследователей, тиреоидный статус после операции зависит от активности тиреостимулирующих антител, функциональной активности щитовидной железы и объема тиреоидного остатка [14, 15, 16, 17, 20, 45, 60, 63, 74, 75, 107, 114, 119]. Изучению корреляционных связей между морфологическими изменениями ткани щитовидной железы, активностью аутоиммунных процессов и отдаленными результатами хирургического лечения ДТЗ уделено не-
достаточно внимания. Возможность прогнозирования исходов оперативного вмешательства позволит их улучшить.
Цель работы
Разработать прогностические критерии. исходов хирургического лечения ДТЗ и предложить методы профилактики рецидивного зоба, послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза.
Основные задачи исследования
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ в эндемичном Пермском регионе.
Оценить объем и структуру тиреоидного остатка после субтотальной резекции щитовидной железы.
Сопоставить гормональный статус до и после операции, объем тиреоидного остатка, выраженность аутоиммунных процессов, функциональную активность ткани щитовидной железы по качественным и количественным характеристикам с результатами хирургического лечения, и выработать критерии прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ.
Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных ДТЗ с учетом функциональной активности щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных и гормональных процессов.
6 Научная новизна
Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ на большом клиническом материале в эндемичном по зобу Пермском регионе.
Установлено, что хорошие отдаленные результаты достигнуты у пациентов с концентрацией ТТГ ниже нормы в 3 раза после предоперационной подготовки, по результатам гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы преобладали морфологические признаки отсутствия функциональной активности на фоне неактивного аутоиммунного процесса.
Послеоперационный гипотиреоз развивался у больных с уровнем ТТГ на нижней границе нормы после медикаментозной коррекции перед хирургическим вмешательством, с малым объемом тиреоидного остатка, с низкой функциональной активностью ткани щитовидной железы на фоне тяжелого аутоиммунного процесса.
Послеоперационный рецидив токсического зоба развивался у больных с низким дооперационным содержанием ТТГ (ниже нормы в 15 раз), несмотря на предоперационную подготовку, с большим объемом тиреоидного остатка в отдаленном периоде, с высокой функциональной активностью ткани железы и выраженными аутоиммунными процессами.
На основании математического моделирования определены прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и составлены уравнения классификаций, позволяющие рассчитать адекватный объем тиреоидного остатка для достижения в отдаленном периоде эутиреоза или латентного гипотиреоза.
Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных с учетом данных морфологического исследования и оставленного объема тиреоидного остатка, применение которого позволило снизить количество рецидивного токсического зоба с 7,5% до 3,5 %.
Практическая значимость
Применение уравнений классификации, основанных на четырех доопера-ционных показателях клинико-лабораторных исследований, позволяет рассчитать оптимальные размеры тиреоидного остатка во время операции для предупреждения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза. Точность прогноза модели составила 94%.
Применение уравнений классификации, основанных на пяти общедоступных данных клинико-лабораторных исследований, позволяет выявить в послеоперационном периоде больных с факторами риска развития рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза, что позволяет проводить их профилактику на этапе диспансерного наблюдения.
Разработан алгоритм ведения больных ДТЗ в течение 5-й лет после субтотальной резекции щитовидной железы с целью коррекции функции тиреоидного остатка и лечения узловых образований мини-инвазивным методом.
Положения, выносимые на защиту
Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, объема тиреоидного остатка, функциональной активности ткани щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных процессов.
Математическое моделирование позволяет определить прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и рассчитать адекватные размеры тиреоидного остатка во время операции.
Диспансерное наблюдение больных по предложенному нами алгоритму в послеоперационном периоде дает возможность своевременно диагностировать и лечить субклинические формы послеоперационного гипотиреоза, рецидив тирео-
токсикоза и узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами.
Внедрение в практику
Практические рекомендации по диагностике, прогнозированию послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза, а также по ведению больных в отдаленном периоде, внедрены в работу первого хирургического отделения «Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы».
Результаты исследования используют в учебном процессе кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры госпитальной хирургии для преподавания студентам V-VI курсов, врачам-интернам, ординаторам и врачам-курсантам.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-й Межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» в Ижевске в 2004 году (доклад был отмечен дипломом 1-й степени); на научной сессии ПГМА в 2005 году; на симпозиуме с международным участием «Аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» в Киеве в 2006 году; на 16-м Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» в Саранске в 2007 г.
Работа обсуждена на совместном заседании кафедр хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 9 июня 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.
В 2004 г получен грант в соавторстве РГНТ № 03-06-00162 а/Т по теме «Изучение причин развития послеоперационного рецидивного зоба и разработка его профилактики в Пермском регионе».
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в
диссертации.
Автор лично осуществляла курацию всех больных до и после операции, самостоятельно оперировала 11 больных, участвовала в операции в качестве ассистента - у 67. Под контролем д.м.н. профессора Н.С. Ефимовой самостоятельно выполнила морфометрическую часть гистологического исследования материалов. Провела анкетирование, диспансерное наблюдение за всеми пациентами в течение 5-й лет. Самостоятельно выполнила статистическую обработку полученных данных и математическое моделирование.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 32 рисунками, 4 формулами. Библиографический указатель литературы содержит 159 наименований, из них 124 отечественных и 35 иностранных источников.
