Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, как важная медико-социальная проблема Диагностика облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей
Хирургическое лечение больных с окклюзией аорто-бедренного сегмента
.Хирургическое лечение больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента Хирургическое лечение больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей Реконструкция глубокой бедренной артерии в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей
ГЛАВА 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.
ГЛАВА 3.
3.1.
3.1.1.
3.1.2. ГЛАВА 4.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинического материала Анатомия глубокой артерии бедра Лабораторные методы исследования Инструментальные методы исследования Методы сбора и оценки результатов исследования
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Виды проведенных оперативных вмешательств с
включением ГБА в кровоток
Характеристика шунтирующих операций в сочетании
с профундопластикой
Изолированная профундопластика
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
(ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ)
4.1.
Непосредственные результаты проведенных
оперативных вмешательств
4.2.
Отдаленные результаты хирургического лечения
больных с ХКИНК
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
Стр. 4 10
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания преобладают как в структуре заболеваемости, так и смертности населения. Основной причиной является атеросклероз - 91,3%, облитерирующий эндартериит - 6,2%. Поражение аорты и артерий нижних конечностей занимают одно из ведущих мест среди больных с хронической артериальной недостаточностью.
Выявляемость пациентов с облитерирующими поражениями артериального' русла, от аорты до артерий голени в последний период особенно увеличилась, в связи с внедрением новых диагностических технологий. Среди них высокая доля лиц с хронической критической ишемией нижних конечностей 37,2% [13, 31, 184].
Понятие о КХИНК предложено в 1983г P.R.F. Bell и соавторами. Под этим термином подразумевается, главным образом, высокий риск потери конечности или ее части, и соответственно, диктуется необходимость использования каких-то экстренных и активных лечебных мероприятий. Больные с трофическими язвами, начинающимися признаками гангрены, а так же при необходимости использования анальгетиков не менее 2 недель, брахиолодыжечный индекс 0,35 и ниже, регионарное систолическое давление на стопе менее 40 мм Hg составляют понятие о ХКИНК [16, 66, 154, 186,214].
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в последние десятилетия приобретают все большую актуальность, что обусловлено прогрессивным увеличением частоты этих заболеваний среди населения всего земного шара и неудовлетворенностью результатов использующихся при них методов консервативного и оперативного лечения.
Мнения ангиохирургов по вопросу оперативного лечения больных с КХИНК весьма полярны от полного игнорирования возрастного фактора, методов консервативного лечения, до существенного ограничения показаний к оперативному лечению [84, 111, 121,211].
Различные операции у этих больных представляют риск для жизни пациентов. Это связано с тем, что основную долю больных с ХКИНК
5 составляют лица пожилого и старческого возраста 77,8-85% [6, 33], тяжесть состояния которых обусловлена высокой частотой сопутствующей патологии и проявлениями мультифокальности атеросклероза. При операциях на аорто-подвздошной зоне летальность составляет 3-13%; на бедренно-подколеном сегменте 2-7%. По мнению ряда авторов, операция должна быть минимальной по травматичности и продолжительности, а степень реваскуляризации достаточной для поддержания качества жизни пациента в удовлетворительном состоянии [11, 33, 166].
По данным различных исследователей частота сочетанных окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов составляет 86,4%, аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов 45,2%, бедренно-подколенно-берцового - 22,5%. Поражение ГБА окклюзионно-стенотическим процессом наблюдается у 46,3 - 72% больных облитерирующим атеросклерозом [14, 54, 67, 136, 190].
При данной патологии большой интерес у хирургов вызывает реваскуляризация нижней конечности через систему глубокой артерии бедра.
ГБА занимает главенствующее место в коллатеральном кровообращении нижних конечностей, поэтому ее окклюзия резко увеличивает степень ишемии нижней конечности. При невозможности улучшить кровоток через бедренно-подколенно-тибиальный сегмент, единственной возможностью реваскуляризации нижней конечности является реконструкция бедренно-глубокобедренного сегмента с целью улучшения кровотока по ГБА.
По данным литературы, профундопластика позволяет сохранить конечность на длительный срок в удовлетворительном состоянии у 70 -90,2% больных [5, 10, 46, 204]. Многие авторы отмечают эффективность профундопластики при тяжелых формах ишемии. Реваскуляризация ГБА, при критической ишемии, как правило, не дает полного восстановления кровотока в конечности, но вызывает длительную, стойкую компенсацию кровообращения нижней конечности. Предложено множество методов реконструкции ГБА как изолированной операции, так и в сочетании с шунтирующими операциями. На сегодняшний день остаются спорными
вопросы показаний к профундопластике. Стремление хирургов расширить показания к данному виду вмешательств привело к использованию различных пластических материалов, выполнению расширенных вмешательств на ГБА при протяженном ее поражении, проведению эндартерэктомий из ГБА и ее ветвей. Каждый метод реконструкции ГБА сопряжен с появлением специфических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Остаются нерешенными вопросы оценки методов профундопластики и выбора показаний к тому или иному методу, а так же использования пластического материала.
Все это диктует необходимость дальнейшей разработки показаний к хирургическому лечению больных с ХКИНК через систему ГБА.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с ХКИНК путем реконструкции глубокой артерии бедра методом продолженной профундопластики с использованием различных пластических материалов.
Задачи исследования:
Определить частоту ХКИНК среди других форм ишемии нижних конечностей.
Разработать алгоритм диагностических исследований у больных с ХКИНК.
Разработать показания к различным методам протяженной профундопластики в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
Провести сравнительную оценку эффективности реконструкции глубокой артерии бедра с использованием различных пластических материалов.
Определить зависимость результатов профундопластики от степени дооперационной ишемии нижних конечностей.
Дать сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической критической
7 ишемией нижних конечностей при ее реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра.
Научная новизна. На большом клиническом материале разработаны показания и противопоказания к использованию различных способов реконструкции ГБА в хирургическом лечении ХКИНК. Показана возможность проведения и оценена эффективность протяженной профундопластики с использованием различных пластических материалов. Дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ХКИНК путем включения в кровоток ГБА как самостоятельной операции, так и в виде дополнения к типичным шунтирующим операциям.
Основные полоэюения, выносимые на защиту:
При протяженном поражении глубокой бедренной артерии восстановление кровотока в пораженной нижней конечности возможно путем расширенной профундопластики (более 50% случаев) при ХКИНК.
Реконструкция глубокой бедренной артерии должна быть дополнена эндартерэктомией на протяжении пораженного участка, что способствует более стойкому сохранению функции в отдаленном периоде.
При выполнении профундопластики с использованием пластических материалов предпочтительно использование аутовены. При невозможности использования аутовены возможно применение синтетических заплат из ПТФЭ.
Практическая значимость работы. На основании результатов проведенных исследований показана эффективность различных видов профундопластик с использованием различных пластических материалов при протяженном поражении ГБА у больных с ХКИНК. Определено значение
8 эндартерэктомий из ГБА в отдаленный послеоперационный период. Прослежены причины осложнений использования пластических материалов и предложены методы их профилактики.
Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и хирургического лечения больных с ХКИНК путем реваскуляризации ГАБ внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика; они включены также в курс лекций и практических занятий для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2003, 2004, 2005г.г. Основные положения диссертации доложены на:
Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик 2002-2004г.г.).
Заседании научного хирургического общества (Нальчик 2003)
Региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. «Актуальность проблем современной хирургии», г. Нальчик. (27-28 сентября. 2002)
Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на КМВ. «Инфекция в хирургии» г. Пятигорск (3-5 октября. 2001).
XVII международная конференция Росс, общества ангиологов и сосудистых хирургов.
Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кав. Мин. Вод. «Новые технологии в лечении ЖКБ. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты», г. Кисловодск, (28-30 мая 2003).
Международном хирургическом конгрессе. «Актуальность проблем современной хирургии». г.Москва (22-25февраля 2003).
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии,
9 факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а так же врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г.Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 г.Нальчик (12.05.06г.).
Публикаци. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них одно пособие для врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 отечественных и 78 иностранных источников. Предоставленный материал иллюстрирован 15 таблицами, 20 рисунками.
ооооОООоооо
