Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения ран ампутационной культи бедра определяется частыми послеоперационными осложнениями, которые, по данным Сашша В.Г. (1986), в том или ином виде встречаются у 40 - 50% оперированных больных. Нагноения ран после ампутаций встречаются в 10-35% случаев [Береснев А.В., Сипливый В.А. 1989; Лебедев Л.В., Игнатьев Е.И. 1993], а при наличии сопутствующего сахарного диабета частота нагноения таких ран возрастает до 45% [Морозов В.Г. и др. 1988]. Расхождение швов встречается в 6 - 8% случаев, а краевой некроз мягкотканных лоскутов - в 4 - 7% [Леменев В.Л. и др. 1986].
В последнее время наметилось существенное улучшение хирургической и терапевтической помощи пациентам с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей [Акчурин Р.С. и др. 1994; Дрюк Н.Ф. и др. 1992; Кошкин В.М. и др. 1993; Луцевич Э.В. и др. 1990]. Наряду с этим к 2020 году прогнозируется увеличение доли ампутаций нижних конечностей при декомпенсированной сосудистой патологии с 10%, от общего числа ампутаций в настоящее время, до 45% [Санин В.Г. и др. 1986; Луценко СМ., Писаренко А.С. 1979; Bonelli U., Cerruti R. 1988].
В последние годы сформировались четкие показания к ампутации и определены критерии выбора способа их выполнения [Кондрашин Н.И., Санин В.Г. 1984]. Но все еще остаются дискутабельными вопросы о методах закрытия костной культи [Кондрашин Н.И. 1988] и об уровне ампутаций конечностей при сосудистой патоло-пш [Шор Н.А. 1994; Ваврик Ж.М. и др. 1992]. Применение ангиологических операций по улучшению периферического кровообращения позволяет производить дис-__идьные, щадящие ампутации нижних конечностей [Кохан Е.П., Пинчук О.В. 1992, 1995]. Однако, стремление хирургов к снижению уровня ампутаций при декомпенсированной сосудистой патологии нередко приводит к неблагоприятным результатам -увеличению количества нагноений, гангрен культей конечностей, послеампутацион-ных болезней и пороков культей [Сашш В.Г. и др. 1986]. Это ведет к увеличению частоты реампутации и уменьшению доли больных с протезированными культями, что, в свою очередь, увеличивает сроки пребывшшя больных в стационаре и выход на инвалидность. Как известно, качество жизни пациентов, перенесших ампутацию бедра, зависит от результата проведенной операции - заживления раны культи, а так же возможности полноценного протезирования. Так, по данным Britton J.P., Ваггіе
4 W.W. (1987), до 67,4% пациентов с культей бедра протезируются, но в дальнейшем 25% из них отказываются от ношения протеза, что существенно уменьшает количество вернувшихся к общественно-полезному труду. Хороший, подвижный рубец и функциональная культя создают предпосылки для увеличения доли протезированных и значительно улучшают качество жизни больных, перенесших ампутацию бедра [Санин В.Г. и др. 1986; Рожков А.В. и др. 1994].
Хирургическое лечение длительно не заживающих ран с большими и грубыми дефектами мягких тканей одномоментными способами зачастую приводит к дополнительному нарушению кровообращения, связанному с натяжением и сдавлением тканей швами, ишемии краев раны, и, в конечном итоге, к некрозу и нагноению [Булынин В.И. и др. 1998]. Шовный материал в таких случаях является так же фактором дополнительного, имплантационного, источника инфекции. При этом для развития инфекционного процесса в ране заражающая доза микроорганизмов уменьшается до 102 микробных тел в 1 грамме тканей [Кузин М.И. и др. 1991]. Традиционные способы лечения инфицированных, длительно заживающих ран ампутационных культей бедра связаны с большими материальными и моральными затратами, в значительной степени связанными со сроками их лечения, которые нередко достигают 50, а в отдельных случаях - более 100 дней [Britton G.P., Barrie W.W. 1987]. Косметический эффект в таких случаях нередко оставляет желать лучшего.
Таким образом, неблагоприятные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ран ампутационных культей бедра при декомпенсированной сосудистой патологии, длительность стационарного лечения, относительно низкая доля протезированных культей и связанные с ними неблагоприятные экономические и социальные последствия определяют актуальность проблемы.
Цель исследования - улучшить результаты лечения ран ампутационных культей бедра путем одномоментного или этапного их закрытия специальным устройством, без применения швов.
Задачи исследования.
-
Исследовать топографо-анатомические особенности мягкого остова бедра на уровне ампутации и биомеханику сведения краев раны.
-
Разработать устройство для одномоментного или этапного сведения и разведения краев раны культи, позволяющее лечшъ их без применения швов, и испытать его в ходе анатомического эксперимента.
-
Разработать способы аппаратного лечения ран ампутационных культей бедра, адаптированные к различным видам ран: острой (операционной), гнойной и длительно не заживающей.
-
Изучить особенности течения раневого процесса ран культи бедра в условия ишемии, при лечении которых применялось устройство.
-
Внедрить новые способы и устройство в клиническую практику и изучить непосредственные и отдаленные результаты их применения.
Основные положения, вынесенные на защиту.
1. Одномоментное сведение краев острых (операционных) ран ампутационных культей бедра с помощью предложенного устройства обеспечивает хорошую адаптацию мягкотканных лоскутов над костным опилом и иммобилизацию раны, исключая применение шовного материала для ее закрытия.
2 . Этапное разведение или сведение краев гнойных ран ампутационных культей бедра в процессе лечения с помощью устройства без применения швов создает оптимальные условия для местного лечения раны и последующего ее закрытия при сохранешш иммобилизации, что исключает расхождение ее слоев и обнажение костного опила, предотвращая образоваше "порочной культи".
3. Закрытие раны при наличии "порочной культи" целесообразно после
повторной операции - реампутации или вторичной хирургической обработки раны с
последующим одномоментным или этапным сведением ее краев при помощи уст
ройства.
4. Отказ от швов мягких тканей при закрытии ран ампутационных культей
бедра устраняет дополнительную ишемию мышц от сдавления швами и инфицирова
ние мягких тканей шовным материатом, что уменьшает риск нагноения и тем самы.м
способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна работы.
Впервые проведено комплексное исследование топографо-анатомических особенностей мягкого остова бедра на уровне ампутации и биомеханических условий сведения краев раны, а так же уровня шшроциркуляции и сатурации тканей ампутационной культи бедра при декомпилированной сосудистой патологии различными
методами.
Изучено влияние устройства, применяемого при лечении ран культи бедра, без применения швов, на течение раневого процесса путем изучения бактериологических особенностей, кислотно-щеточного состояния ран и лабораторных клинико-биохимических показателей, отражающих реакцию организма на воспаление.
Впервые разработаны оригинальные аппаратные способы лечения ран культи бедра в условиях ишемии тканей и устройство для их осуществления, которые применяются при лечении острых (операционных), гнойных и длительно заживающих ран ампутационных культей бедра, в том числе порочных культей.
Практическая значимость работы.
Применение устройства для сведения краев раны позволило уменьшить продолжительность послеоперационного лечения ран культи бедра на 25,5% и получить определенный экономический эффект, в том числе и за счет снижения количества послеоперационных осложнений - уменьшения частоты нагноений до 3,5% и исключения случаев образования порочных культей.
Внедрение результатов работы.
Предложенные способы лечения и устройство для сведения краев раны в лечении ран ампутационных культей бедра внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Воронежа и Аннинского ТМО Воронежской области. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-
Заседании проблемной комиссии "Хирургические болезни и травматизм" Воронежской государственной медищшской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 1993).
-
Заседании общества хирургов Воронежской области (Воронеж, 1998).
-
Совместном заседании кафедр хирургического профиля ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 1999).
7 Объем и структура диссертации.
