Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Патологическая стираемость твёрдых тканей зуба. Терминология. Классификация. 9
1.2 Диагностика патологической стираемости эмали зуба 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 26
2.1 Материал исследований 26
2.2 Методы исследований 28
2.2.1 Методы клинических исследований 28
2.2.2 Методы клинико-лабораторных исследований 32
2.2.3 Методы лабораторных исследований 34
2.2.4 Материалы и методы статистических исследований 37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 39
3.1 Результаты клинических исследований 39
3.2 Результаты клинико-лабораторных исследований 53
3.3 Результаты лабораторных исследований 56
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследований 67
Выводы 73
Практические Рекомендации 75
Список Литературы 76
- Диагностика патологической стираемости эмали зуба
- Методы клинико-лабораторных исследований
- Результаты клинико-лабораторных исследований
- Результаты лабораторных исследований
Диагностика патологической стираемости эмали зуба
По нашему мнению, для выявления основных классификационных форм патологической стираемости твердых тканей зубов должны использоваться разнообразные методы и приемы. Опрос больного - важный и иногда решающий фактор обследования, который в обязательном порядке должен предшествовать другим методам исследования [9,57]. Жалобы больного, их анализ имеют большое значение для диагностики. Так при патологической стираемости эмали зуба больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли от действия температурных (холодное, теплое), химических (кислое, сладкое, соленое) или механических раздражителей. Больные говорят, что они не могут вдохнуть холодный воздух, принимают только слегка подогретую пищу и не могут есть кислое, сладкое, соленое и фрукты [9,47,86]. Визуальный осмотр и зондирование необходимы для установления предварительного диагноза, а также не только выявляют нарушения структуры зуба, цвет, рельеф эмали, но и прогнозируют первоначальный объем вмешательства [57,60]. По данным некоторых авторов [40,64] значение КПУ как сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов играет большую роль для понимания разных аспектов некариозного процесса.
Этот метод диагностики почти не используется при выявлении патологической стираемости эмали зуба [12,19]. Так как индекс КПУ зависит от уровня гигиены полости рта, необходимо определить его с помощью индекса Федорова-Володкиной [69,76,78]. Метод основан на определении площади вестибулярной поверхности 6 нижних фронтальных зубов, покрытых налетом. Окраска зубного налета осуществлялась раствором Шиллера-Писарева. Результаты окрашивания зубов оценивались в баллах: 1-отсутствие окрашивания; 2-окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба; 3-окрашивание 1/2 поверхности зуба; 4 окрашивание 3/4 поверхности зуба; 5-окрашивание всей поверхности коронки зуба. Гигиенический индекс рассчитывается по формуле: Кср=сумма баллов каждого зуба/6, выявляет гигиеническое состояние полости рта-1,1-1,5 хорошее; 1,6-2,0-удовлетворительное; 2,1-2,5-неудовлетворительное; 2,6-3,4 плохое; 3,5-5,0-очень плохое [78,88]. КОСРЭ-тест (клиническая оценка скорости реминерализации эмали) необходим для определения структурно-функциональной кариесрезистентности эмали и реминерализующей способности ротовой жидкости. Процесс деминерализации оценивают по интенсивности окрашивания ядерным красителем протравленного участка эмали, для чего нами используется десятибалльная шкала, где наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее - за 100%. Спустя сутки исследования повторяют. Если участок прокрашивался, то эту процедуру снова повторяют через сутки [64,76]. Дентоскопия - это исследование зуба с помощью стоматоскопа под увеличением в 3-7 раз. Она позволяет выявить все структурные нюансы эмали при патологической стираемости эмали зубов [69]. Термотест - это метод выявления повышенной чувствительности эмали и дентина на холод или тепло при патологической стираемости [40,69].
Определение кариесогенности зубного налета имеет большое значение для понимания нарушений структуры. С этой целью исследователи использовали методику, предложенную Hardwick J. L., Manly E. В качестве красителя применяли метиленовый красный. На вестибулярную поверхность зуба наносили на тампоне 1%-ный раствор глюкозы на 2 секунды с последующей аппликацией красителя 0,1%- ного водного раствора метиленового красного с экспозицией в 1 минуту. При изменении цвета красителя с желтого на красный реакция расценивалась как положительная, что свидетельствовало о снижении рН зубного налета и констатировало его кариесогенные свойства. При отсутствии изменения цвета красителя реакция считалась отрицательной [8,29]. Метод кислотной биопсии эмали по В. К. Леонтьеву, В. А. Дистель (1975), заключающийся в нанесении на эмаль строго определенного количества деминерализующей жидкости, заборе ее через определенный промежуток времени и последующем определении количества кальция в кислотном деминерализате, дает возможность определить скорость кислотной растворимости эмали, что имеет большое значение для понимания процессов деминерализации. Количественный анализ содержания кальция в кислотном биоптате осуществлялся методом спектрофотометрии [29]. Кроме того, существует биопсия эмали путем сошлифовывания эмалевой крошки, предложенная В. К. Леонтьевым, Т. В. Рединовой, Б. А. Слимбаха, Ю. С. Гусевым в 1980 году. Независимо от способа взятия биопсии эмали, количественное содержание кальция в биоптатах, на наш взгляд, наиболее целесообразно определять с помощью спектрофотометрии. Методика позволяет с достаточной степенью точности определить количественное содержание основных микроэлементов поверхностного слоя эмали, кальция и фосфора, а также рассчитать кальциево-фосфорный коэффициент и определить тип кристаллов гидроксиапатита. Главным составным компонентом интактной эмали (75%) является десятикальциевый гидроксиапатит с молярным соотношением Са/Р, равным 1,67. В процессе деминерализации уменьшается количество кальция в апатите и соответственно снижается Са/Р коэффициент [60]. Метод растровой электронной микроскопии и рентгеноспектральный микроанализ использовались для определения минерального обмена эмали и дентина при кариозном поражении [27]. Исследование эмали и дентина проводилось в режиме вторичной электронной миссии (при ускоряющемся
Методы клинико-лабораторных исследований
Степень кислотной растворимости эмали определялась по методу В. К. Леонтьева, В. А. Дистель. Метод заключается в нанесении на зуб деминерализующего раствора, который готовят вязким нерастекающимся. На зуб наносили каплю всегда постоянного объёма. По истечении заданного времени из нанесённой капли отбирали также всегда постоянное количество раствора с растворённой в нём эмалью, после чего исследовали содержание ингредиентов. В качестве деминерализующего раствора применяли солянокислый буферный раствор рН 0,37. Для приготовления деминерализующего раствора брали 97 мл 1Н соляной кислоты и 50 мл 1 Н солянокислого калия, смешивали и доводили до объёма 200 мл дистиллированной водой. Для придания большей вязкости к одной части указанного раствора добавляли одну часть глицерина. Повышенная вязкость способствовала получению его капли с постоянной величиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию её на поверхности. Для удобства визуального контроля при нанесении деминерализующей жидкости, раствор подкрашивали кислым фуксином. Для нанесения на зуб капли, содержащей строго отмеренное количество деминерализующей жидкости и последующего отбора из этой капли также всегда постоянного количества жидкости применяли микрошприц. При производстве биопсии микрошприц использовали следующим образом. Поверхность иглы покрывали водоотталкивающим составом, например, вазелином. Набирали 2 мл деминирализующей жидкости, затем подносили микрошприц иглой к предварительно высушенному намеченному участку зуба и выжимали каплю объёмом 2 мкл.
Практически вся выжатая капля оставалась на поверхности зуба, так как благодаря срезанному тонкому концу металлической иглы, покрытой вазелином, эффект "обратного растекания" сводился к нулю. эмали является десятикальциевыи гидроксиапатит с молярным соотношением Са/Р равным 1.67, содержание которого равняется 75 %. В процессе деминерализации уменьшается количество кальция в апатите и соответственно снижается Са/Р коэффициент. Для определения уровня минерального обмена эмали и дентина при патологической стираемости эмали зубов была использована растровая электронная микроскопия и рентгенспектральный микроанализ. Растровая электронная микроскопия была избрана для изучения идентичных участков эмали и дентина, которая проводилась на сканирующем электронном микроскопе "Camscan S4", воспроизводившем с помощью электроннолучевой трубки трёхмерное изображение поверхности образца. При этом возможно определение участка наружных и внутренних слоев эмали и дентина для исследования. Зубы, удалённые для исследования в растровом электронном микроскопе, подготавливались определённым образом: промывались под проточной водой, очищались от налёта. Поверхность высушивали фильтровальной бумагой, после чего определяли под микроскопом зоны исследования под увеличением в 2-9 раз. Для исследования внутренних зон эмали и дентина зубы распиливались под водяным охлаждением алмазным диском на специализированной установке. Консервантом для удалённых зубов до начала исследования являлся физиологический раствор, а в ходе работы углеродное покрытие, предотвращающее испарение молекул воды с зуба. Данная подготовка необходима для дальнейшего изучения на растровом электронном микроскопе "Camscan S4" (Англия) с системой энергодисперсного рентгеновского микроанализатора.
Исследования проводились в режиме вторичной эмиссии (при ускоряющемся напряжении 10-15 кВ) и увеличении в 200-5000 раз. Объёмность изображения обеспечивалась за счёт большой глубины фокуса растрового электронного микроскопа, а также эффекта оттенения рельефа контраста во вторичных электронах. Для проведения количественного рентгеноспектрального микроанализа применялись эталонные образцы волластонита, хлорида натрия, фосфида бора и оксида кремния. Расчёт локальных массовых долей химических элементов производился методом отношения пикфон с учётом матричных поправок (программы ZABpB) с точностью до 0,01%. При расчёте делалось предположение, что измеряемые элементы находятся в окружении матрицы протеина (С, Н, N, О). Исследования, проводимые с помощью растровой электронной микроскопии (РЭМ) и рентгеноспектрального микроанализа (РМА), способны определить влияние патологической стираемости на структуру и химический состав твердых тканей зуба при патологической стираемости и в норме. Изменения в эмали и дентине, происходящие при патологической стираемости, можно выявить при помощи электронной и рентгеноспектральной оптики и комбинации метода растровой электронной микроскопии и рентгеноспектрального микроанализа. Схема работы РИМА и РЭМ представлена на рисунке 2.
Результаты клинико-лабораторных исследований
Всем пациентам основной и контрольной группы была проведена кислотная биопсия эмали с определением количества Са и Р в биоптате. Важность этого исследования определялась первостепенным значением Са и Р в осуществлении метаболизма эмали. Из таблицы 19 следует, что при некомпенсированной форме патологической стираемости количественное содержание Са и Р указывало на значительное снижение активности обменных процессов твердых тканей зуба по сравнению с нормой. В таблице 20 представлены результаты кислотной биопсии эмали с компенсаторной формой стираемости.
Из таблицы 20 следует, что происходит меньший выход С а и Р из эмали даже по сравнению с контрольной группой. Поэтому важнейшим моментом является проведение анализа разницы двух видов патологической стираемости эмали. Из таблицы 21 следует, что имеется общая тенденция к снижению или увеличению выхода Са и Р в биоптатах, но достоверного снижения в группе с компенсаторной формой патологической стираемости эмали по отношению к данным в группе с некомпенсаторной формой патологической стираемости не наблюдалось (р 0,05). Для понимания интенсивности и многообразия метаболизма эмали необходимо изучение как минеральной (причем не только Са и Р), так и органической составляющей обменных процессов эмали зуба, что возможно при проведении сканирующей электронной микроскопии. Она будет служить подтверждением рентгенографии двух данных состояний эмали при этом заболевании. Приведенные ранее результаты кислотной биопсии эмали показали разноплановость изменений обмена веществ твердых тканей зуба при патологической стираемости. Причем результаты биопсии регистрировали эти изменения опосредованно, не основываясь на фактических показателях минерального и органического состава метаболизма эмали.
Проведенная нами сканирующая электронная микроскопия и рентгеноспектральный микрохимический анализ эмали при патологической стираемости также регистрировали фактический характер изменений структурных и обменных показателей. Результаты сканирующей электронной микроскопии, проведенной пациентам при патологической стираемости эмали зуба, выявили данные, указывающие на неоднородность характера регистрируемых показателей. Главным показателем считаем наличие повышенной плотности структуры эмали и характера отверстий на ее поверхности. Основное внимание было обращено не только на рельеф при электронном микроскопическом изображении, но и на влияние стираемости на конфигурацию и количество эмалевых отверстий (рис. 5). Из рисунка 5 следует, что большое количество эмалевых отверстий имеют одинаковый диаметр и четкие контуры. Они равномерно распределены по всей поверхности эмали, но поверхность эмали, в свою очередь, не имеет плотность, характерную для нормальной эмали. Одинаковый диаметр и равномерность распределения эмалевых отверстий, по-нашему мнению, объясняется отсутствием нарушения обменных процессов, которые обычно следуют за любым изменением структуры самой эмали, а также дентина. Если зуб интактен, то обменные процессы сбалансированы между ним и окружающей ротовой полостью, что и выражается в обнаруженных нами признаках. На рисунке 6 отмечено эмалевое отверстие, которое типично для нормы. Диаметр этого отверстия 2 мкм. Имеется четкий контур отверстий, которые равномерно распределены по всей поверхности.
Результаты лабораторных исследований
На рисунке 7 представлена эмаль при кариесе: заметно также большое количество эмалевых туннелей, наблюдается разрушение эмали кариозным процессом, контур выражен более резко и неравномерно. При кариозном поражении на поверхности эмали большое количество разрушенных эмалевых отверстий, но эмалевые туннели, как следует из рисунка 7, сохраняют свою архитектонику, стараясь как бы выполнить, по-нашему мнению, возложенные на них обменные функции. Учитывая эти результаты, крайне интересным представляется изучение поверхности эмали в электронно-микроскопическом исследовании при ее патологической стираемости. На фоне стертости определяются эмалевые отверстия, которые расширяются, контуры неоднородные, расплывчатые. При патологической стираемости мы наблюдаем сглаживание поверхности эмали, все эмалевые отверстия имеют различные диаметры.
Имеются отверстия с более малым диаметром из-за стертости эмали или значительно большим, что, на наш взгляд, актуально для осуществления обменных процессов. При анализе электронно-микроскопической картины интактного зуба; зуба, пораженного кариесом, и при патологической стираемости эмали зуба становится ясным, что в норме поверхность эмали зуба имеет много эмалевых отверстий, проходящих через ее толщу в виде туннелей. При кариесе наблюдается разрушение эмали, приводящее к нарушению ее поверхностных структур. При патологической стираемости эмали не только нарушается ее поверхностная структура (сглаживается), но и исчезает большое количество эмалевых отверстий (в результате стирания). Оставшиеся же отверстия на поверхности эмали имеют тенденцию к увеличению диаметра на фоне исчезновения правильной геометрической формы (округлой). По нашему мнению, это явление зависит от изменения уровня обменных процессов и взаимодействия эмали с ротовой жидкостью, так как, если отверстий стало меньше, то оставшиеся должны быть большего диаметра для осуществления обменных функций эмали. Выявленные нами структурные изменения эмали лишь тогда значимы, если находят свое отражение в уровне обменных процессов. На наш взгляд, любое отклонение изменения структуры от нормы находит свое отражение в характере метаболизма эмали. С этой целью было проведено рентгеноспектральное микрохимическое исследование. В таблице 22 представлены результаты рентгеноспектрального микрохимического анализа эмали. Из таблицы следует, что интактная эмаль характеризуется весовым процентом Са 32,87%, кислорода 40,50% и фосфора 19,70. Остальные химические элементы имеют незначительный весовой процент. При исследовании микрохимического состава внутри отверстий (в эмалевом туннеле) возрастает содержание Са(33,59%) и кислорода (42,76%).
Полученные нами результаты указывают, что основными изменяющимися показателями при исследовании поверхности эмали и внутри эмалевых отверстий являются Са и 02. Из таблицы 24 следует, что при наличии кариеса содержание Са падает до 26,58%, но кислорода возрастает до 54,58%. Остальные показатели имеют достоверную тенденцию к уменьшению или к увеличению. Из таблицы 25 следует, что внутри эмалевого отверстия на его стенках содержание Са возрастает до 34,62%, а содержание кислорода падает до 42,68%. Остальные показатели не претерпевают значительных изменений.
Похожие диссертации на Разработка комплекса методов диагностики патологической стираемости эмали зубов
![Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения варикоцеле [Электронный ресурс]](/i/i/4417/204626.png "Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения варикоцеле [Электронный ресурс] Кондрашов Андрей Викторович")
