Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Прогнозирование динамики острого деструктивного панкреатита 10
1.2. Исследование электрохимических свойств биологических объектов, как способ прогнозирования динамики гнойно-некротических процессов 13
1.3. Исследование внутрибрюшного давления у больных с панкреонекрозом 16
1.4. Современные подходы к тактике лечения больных с осложненными формами острого панкреатита 17
1.4.1. Консервативная терапия острого панкреатита 17
1.4.2. Хирургическое лечение осложнений панкреонекроза 18
1.4.3. Методы хирургического лечения острого деструктивного панркеонекреатита 25
1.5. Результаты лечения острого панркеатита 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика исследуемых групп больных 35
2.2. Тактика лечения больных с панкреонекрозом 47
2.2.1. Консервативное лечение больных с панкреонекрозом 47
2.2.2. Принципы выбора хирургического вмешательства у больных с панкреонекрозом 52
2.2.2.1. Лапароскопические вмешательства у больных с осложненными формами панкреонекроза 54
2.2.2.2. Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости 55
2.2.2.3. Резекция поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом 59
2.2.2.4. Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон у больных с панкреонекрозом 61
2.2.2.5. Хирургические вмешательства по поводу кровотечения у больных панкреонекрозом 67
2.2.2.6. Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях у больных с панкреонекрозом 68
2.2.2.1. Этапные санации в лечении больных панкреонекрозом 69
2.2.2.8 Принцип выбора завершения хирургического вмешательства при панкреонекрозом 76
Глава 3. Прогнозирование динамики гнойно-некротических процессов, на основе изучения электрохимических свойств биологических объектов 77
3.1. Джоульметрия как способ изучения электрохимических свойств биологических тканей 77
3.2. Экспериментальное исследование корреляции морфологических изменений и электрохимических параметров при деструктивном процессе в поджелудочной железе 79
3.2.1. Морфологическое исследование препаратов поджелудочной железы 79
3.2.2. Методика эксперимента 81
3.2.3. Результаты морфологического исследования 81
3.2.4. Применение джоульметрии для контроля за динамикой гнойно-некротического процесса 92
3.2.5. Выбор параметров электрохимической реакции и ее корреляция с клиническими проявлениями панкреонекроза 96
Глава 4. Результаты клинических исследований 110
4.1. Анализ результатов лечения больных осложненными формами панкреонекроза 110
4.1.1 Причины осложнений у больных с панкреонекрозом и их лечение 110
4.1.2 Анализ летальности при лечении осложненного панкреонекроза 112
4.1.3. Непосредственные причины смерти у больных с осложненным панкреонекрозом 117
Глава 5. Обсуждение 122
5.1 Выбор оптимальной тактики лечения больного с осложненным панкреонекрозом 122
5.2. Эффективность использования джоульметрии для прогнозирования динамики некротических процессов 130
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Прогнозирование динамики острого деструктивного панкреатита
- Характеристика исследуемых групп больных
- Джоульметрия как способ изучения электрохимических свойств биологических тканей
- Анализ результатов лечения больных осложненными формами панкреонекроза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит (ОП) является важнейшей проблемой экстренной хирургии. Тот факт, что 70% больных - лица активного, трудоспособного возраста, придает этой теме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокая летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения (Бойко В.В. и соавт., 2002; Багненко С.Ф. и соавт., 2008).
До настоящего времени результаты лечения ОП остаются неудовлетворительными (Покровский К.А., 2009). Общая летальность при этом заболевании имеет незначительную тенденцию к снижению и на протяжении ряда лет составляет 4-12% (Савельев B.C. и соавт., 2006).
Многочисленные конференции, симпозиумы, съезды посвящены диагностике и лечению ОП, усилия хирургов многих поколений, отстаивающих ту или иную стратегию, обобщающие опыт теоретических и клинических изысканий отечественных и зарубежных авторов внесли значительный вклад в развитие учения о панкреонекрозе (ПН). Вместе с тем принципиальные вопросы лечения остаются нерешенными и дискутабельными (Затевахин И.И., 2007).
В литературе, как в отечественной, так и в зарубежной, существуют противоречивые данные, которые приводят к неоднозначному выбору алгоритма лечения ПН (Савельев B.C. и соавт., 2000; Hollender L. F. et al., 1983; Ranson J. H. 1990). Это является причиной большой послеоперационной летальности при осложненных формах ПН, которая составляет 60-85% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Савельев B.C. и соавт.,2005; Armbruster С. et al., 1994).
Важнейшим направлением исследований проблемы ПН является изучение динамики гнойно-воспалительных осложнений, разработка новых способов и методов оперативного лечения парапанкреатических флегмон с учетом распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке. Изучение перечисленных вопросов позволит совершенствовать консервативное и
хирургическое лечение, а также индивидуальную тактику у больных ОП (Янкина Н.Н., 2005; Голотенков И.О., 2008).
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом, разработав и внедрив в клиническую практику рациональную хирургическую тактику у пациентов с осложненными формами панкреонекроза.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте особенности электрохимических процессов,
протекающих в гнойно-некротических тканях.
2. Изучить эффективность джоульметрии в ранней диагностике гнойных
осложнений панкреонекроза.
Разработать метод контроля за динамикой воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке у больных с панкреонекрозом на основе джоульметрии.
Выработать рациональную тактику лечения больных с осложненными формами панкреонекроза.
Разработать метод этапной санации и дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с гнойно-некротическими осложнениями панкреонекроза.
Научная новизна
Разработано и внедрено устройство для измерения электрохимических параметров гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе (ПЖ) (патент РФ на полезную модель №86431).
Предложено приспособление для измерения электрохимических параметров при гнойно-некротическом процессе в ПЖ (удостоверение на рационализаторское предложение №219 «Устройство для джоульметрии при воспалительных процессах» от 27.12.07г).
Разработана методика измерения электрохимических показателей непосредственно в очаге некротического поражения. Определены критерии положительной и отрицательной динамики развития заболевания на основе джоульметрии.
Впервые изучена корреляция патоморфологических изменений в ПЖ при ПН с электрохимическими свойствами биологической ткани. Доказано, что электрохимические свойства биологической ткани изменяются раньше, чем регистрируются клинические проявления прогрессирования некроза ПЖ.
Разработана тактика лечения больных с ПН, основанная на дифференцированном подходе к выбору метода хирургического вмешательства, в зависимости от стадии некротического процесса.
Практическая значимость работы. Регистрация электрохимических показателей с помощью джоульметрии непосредственно в очаге воспаления позволяет своевременно диагностировать отрицательную динамику в развитии ПН и внести соответствующие коррективы в лечебную программу.
Определены оптимальные параметры для программирования прибора «Джоульметр», позволяющие получать наиболее достоверные данные при контроле за динамикой некротических процессов при ПН.
Разработанные показания к этапной санации гнойно-некротического очага у больных с деструктивными формами ПН позволяют выбрать адекватный объем и сроки повторных хирургических вмешательств.
Мониторирование внутрибрюшного давления у больных с ПН в процессе лечения способствует правильному выбору способа завершения хирургического вмешательства при этапных санациях брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту
Джоульметрия является информативным методом контроля за динамикой воспалительного процесса в гнойном очаге при ПН.
Дифференцированный подход к выбору лечебно-диагностической тактики позволяет улучшить результаты лечения больных ПН.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко»,
МУЗ «Пензенская городская клиническая больница №5» г. Пензы и ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Пенза. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на российской научно-практической конференции с международным участием «Перитонит» (Анапа, 2009), XXX межрегиональной научно-практической конференции «День хирурга» (Сызрань, 2009), заседании научно-практического общества хирургов Пензенской области им. СВ. Кульнева (Пенза, 2009).
Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ, в том числе одна в издании, рекомендуемой ВАК РФ, и один патент на полезную модель №86431 «Диагностический датчик» от 10 апреля 2009г. Таюке получено одно удостоверение на рационализаторское предложение № 219 «Устройство для джоульметрии при воспалительных процессах» от 27.12.2007 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она иллюстрирована 21 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 162 источников, из которых 123 отечественных и 39 иностранных.
Прогнозирование динамики острого деструктивного панкреатита
Несмотря на многообразие методов диагностики, прогнозирование исхода ОДП остается нерешенным вопросом в экстренной абдоминальной хирургии. При прогнозировании течения ОДП и оценки тяжести заболевания, по мнению М.В. Кукоша и соавт. (2006), целесообразно разделить больных на несколько групп на основании объективных клинико-лабораторных и инструментальных данных. Такое разделение необходимо для оптимизации лечебной тактики в каждой из групп тяжести с различным прогнозом: нуждающихся только в интенсивной консервативной терапии, нуждающихся в экстренном оперативном лечении, а также в хирургическом лечении при безуспешном медикаментозном лечении. B.C. Савельев и соавт. (1983) на основании анализа двух групп больных ОП с летальным исходом и благоприятным течением предложили для прогнозирования ПН следующие синдромы, взяв: 1. Респираторный синдром - тахипноэ более 26/мин, РОз ниже 65 мм рт. ст, рентгенологические симптомы лёгочных нарушений. 2. Синдром динамической кишечной непроходимости - рвота в течение трёх суток, метеоризм, парез поперечно-ободочной кишки. 3. Перитонеальный синдром - напряжение, ригидность передней брюшной стенки, ферментативный перитонит по данным лапароскопии. 4. Септический синдром - лейкоцитоз более 16,0 х 109/л, гипертермия. 5.Гемодинамический синдром - тахикардия более 120 в мин., АД ниже 120 мм рт. ст. Ю.А. Нестеренко (2004) отмечает высокое прогностическое значение данной системы, однако указывает на ее сложность и ограниченные возможности для использования в практической медицине. C. H. Jonson et al. (1999) обращали внимание на следующие прогностически важные системные нарушения: ранний шок, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, острый психоз, гипокальциемия. СВ. Маль (2000) выделяет клинические, морфологические и специальные критерии для определения тяжести ОП. Однако практически не существует ни одной методики объективной оценки объёма поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки. Все упоминания об оценке объёма поражения на сегодняшний день носят субъективный характер. Следовательно, этот признак нельзя включать в систему прогнозирования, так как он не несёт в себе подтверждённой информации (Будурова М.Д., 2002). Некоторые авторы для прогнозирования течения ПН используют такие маркеры, как С-реактивный белок (СРБ), активатор трипсиногена в моче, уровень кальция в крови, концентрацию прокальцитонина, количество лимфоцитов крови (Yamamoto М. et al.1997; Muller С. et al.2000; Neoptolemos J.P. et al.2000; Werner J. et al.2003). Ю.А. Нестеренко (2004) и A.M. Федорук (2005) уделяют большое внимание динамическому УЗИ в процессе лечения. Они советуют применять этот метод так часто, как этого требует конкретная клиническая ситуация. По их мнению, первое УЗИ следует выполнять через 7-10 суток от начала лечения, поскольку это критический срок для развития осложнений. В тоже время, W. Uhl et al. (1998) выявили, что динамическое ультразвуковое исследование не несет надежной прогностической информации при ПН. R.A. Crass et al. (1985) предложили оценивать течение ОП по данным компьютерной томографии. Регистрацию проводили в баллах - оценивали сегментарное или тотальное увеличение железы, выпот в клетчатке, плевральных полостях, асцит. При 10 баллах умерли все больные, при 4-все поправились. М.В. Кукош и соавт. (2006) отмечали, что при КТ затруднена дифференцировка полостного образования, в особенности на этапе динамического наблюдения за течением заболевания. На большую диагностическую ценность данных компьютерной томографии с контрастированием для дифференциального диагноза отёчной- и некротической формы ОП, для уточнения септического и асептического характера некротического процесса указывают многие авторы (Затевахин И.И. и соавт.2000, Багненко С.Ф.2008). В эру компьютерных технологий более популярными стали прогностические системы, подразумевающие подсчёт количества баллов на основе большого массива данных, в связи с чем вероятность правильных решений возросла. Также получают широкое распространение различные методы математической статистики, основанные на обработке большого массива информации, которые подвергаются компьютерной обработке. Все они могут быть условно разделены на 2 группы: шкалы специально разработанные для ОП (Ranson, Glasgo - Imrie, гонконгские критерии, Blarney, Balthazar, Computed Tomography Served Index) и «неспецифические» шкалы общереаниматологического профиля (APACHE II, SAPS, MODSj SOFA) (Ranson J.H.C. et al. 1977; Knaus W.A., 1985; Imrie C.W. et al.1995; Кукош М.В. и соавт., 2006).
Характеристика исследуемых групп больных
Всего за период с 2004 по 2009 гг. находилось на стационарном лечении 1601 больных с ОП, из них мужчин 881 (55%), женщин 720 (45%). В исследование были включены 182 (11,4%) пациента с деструктивными формами острого панкреатита (панкреонекрозом), находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике Медицинского института Пензенского государственного университета, расположенной на базе Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко г. Пенза за период с 2004 по 2009 гг. Нами отмечена тенденция роста удельного веса ПН среди всех поступивших больных с ОП (табл. 1). Увеличение количества больных с панкреонекрозом в последние три года объясняется тем, что таких пациентов целенаправленно эвакуировали из районных больниц области в областную клиническую больницу им. Н.Н.Бурденко с целью оказания специализированной помощи. Характеристика больных ПН по возрасту и полу представлена в табл. 2, согласно рекомендациям ВОЗ (2000). Среди больных преобладали пациенты трудоспособного возраста - 78,0% (п=142), при этом деструктивный панкреатит встречался чаще у мужчин - 67,6% (п=123). Реже всего ПН встречался у пациентов в возрастной группе старше 75 лет (3,8%, п=13) и в основном у женщин. В исследуемой группе минимальный возраст пациента составил 19 лет, а максимальный - 90 лет. Сопутствующие заболевания имелись у 101 больного. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца - у 20 (17,1%) больных, желчекаменная болезнь у 20 (17,1%), в том числе острые холециститы были у 7 больных, а хронические у 13, гипертоническая болезнь - у 16 (13,7%), сахарный диабет - у 14 (12%), ожирение 2-3 ст - у 7 (5,9%), хронические заболевания легких - у 4 (3,4%), хронические заболевания печени и почек - у 11 (9,4%), гастриты и язвенная болезнь - у 17 (14,5%), миома матки - у 5 (4,3%), 3 (2,6%) пациентов имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения. В 25 (24,8%) наблюдениях была выявлена патология двух органов и систем, у 13 (12,9%) - трех и более. Данные об этиологии ПН представлены в табл. 3. Алкогольно-алиментарный панкреатит встречался в 20 (11%) случаев, билиарный панкреатит (в основном это больные желчекаменной болезнью) отмечался в 127 случаев (69,8%). Реже наблюдали послеоперационный - у 6 (3,3%), посттравматический - 7 (3,9%), токсический - 3 (1,6%) ПН. У 19 больных (10,4%) этиология ОП не была выявлена. Таким образом, чаще всего встречался алкогольно-алиментарный панкреатит. Клинико-морфологическую форму ОП у наблюдаемых больных определяли на основании рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000г): Формы острого панкреатита: I. Панкреатит отечный (интерстициальный). П. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы. III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Дополнительно оценивали стадию течения заболевания: 97 (53,3%) больных поступили в ферментативную стадию ОП, 19 (10,4%) пациентов в реактивную стадию и 66 (36,2%) больных в стадию гнойных осложнений ПН. Всех 182 больных с ПН разделили на 2 группы. Контрольную группу (1 группа) составили 59 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом стационаре с 2004 по 2006 гг. Мы провели ретроспективный анализ обследования и лечения данных больных. В основную группу (2 группа) вошло 123 больных, лечившихся с 2007 по 2009 гг. Выделенные группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания (табл.5). Распределение пациентов в основной и контрольной группах, в зависимости от стадии заболевания было сопоставимо (р 0,001). В таблице 6 приведено распределение больных по группам в зависимости от стадии ПН на момент поступления в стационар.
Джоульметрия как способ изучения электрохимических свойств биологических тканей
Для оценки и прогнозирования динамики гнойно-воспалительного процесса в Пензенском государственном университете разработан способ прямой джоульметрии и устройство для его осуществления (патент РФ № 2033606 от 20.04.95), на использование которых получено разрешение Минздрава РФ (протокол № 10 от 18.11.93) (Геращенко С. И., Никольский В.И., Волчихин В.И., 1993).
Джоульметрия позволяет выполнить оценку значений работы, затрачиваемой внешним источником электрической энергии на перевод исследуемого объекта из одного состояния в другое.
В основу джоульметрического метода исследования положено соответствие между работой, совершаемой внешним источником электрической энергии в изучаемом объекте, и изменением состояния исследуемого объекта (Геращенко СИ., 2000; Янкина Н.Н., 2002). Если в качестве внешнего воздействия использовать ток I(t), а в качестве параметра, характеризующего состояние объекта, изменение межэлектродного напряжения U{t) во времени, то значения работы A{t) на временном интервале tx -12 можно определить на основании следующей зависимости: h A(t)= jl(t)U(t)dt. h Значение произведенной работы A{t) находится на основании обработки зависимостей тока /(/) и напряжения U(t) во времени. Поэтому одновременно с оценкой джоульметрических характеристик в любой момент времени можно получать значение потребляемой объектом мощности W(t) = I(t) U(t) и протекающих через ячейку зарядов 0(f) = \l(t)dt. При этом наличие значений входного воздействия и отклика в виде набора выходных переменных позволяет определять передаточную функцию исследуемой системы и идентифицировать параметры элементов принятых эквивалентных схем замещения.
В.И. Никольский (1994) отметил, что абсолютные показатели (работы тока) РТ чрезвычайно вариабельны у разных людей и колеблются от 6 до 120x10"5Дж. Однако динамика этого показателя во времени четко коррелирует с характером экссудата и активностью воспаления. Как правило, при благоприятном течении гнойного процесса в первые сутки отмечается повышение работы тока на фоне обильного гнойного отделяемого из раны, отека и гиперемии окружающих тканей. Затем, по мере стихания воспаления и очищения раны, работа тока уменьшается.
Более подробное описание достаточно сложных электрохимических процессов, протекающих в межэлектродном пространстве при прохождении электрического тока, имеется в работах К. Феттера (1967), Ю. А. Никитина (1992); укажем только, что достоверность электрохимического анализа основана на классических закономерностях, каковыми являются законы Фарадея, уравнения Вольта, Гальвани.
Джоульметрический метод контроля за динамикой гнойно-воспалительного процесса успешно применялся при исследовании абсцессов живота (Никольский В.И., 1994), воспалительных заболеваниях околоносовых пазух (Сергеев СВ. и соавт., 2003). В тоже время, на сегодняшний день нет данных об изучении динамики электрохимических свойств биологических объектов при некротических процессах в тканях.
Не всегда представляется возможным объективно оценить глубину и степень деструктивных изменений в поджелудочной железе при панкреонекрозе. Макроскопически отмечаются некротические изменения в ткани ПЖ, а глубину поражения возможно адекватно оценить только при гистологическом исследовании. Для выявления корреляции морфологических изменений и электрохимических параметров при деструктивном процессе в поджелудочной железе нами проведена экспериментальная работа на трупном материале.
Экспериментальную работу проводили на секционном материале ПЖ на базе кафедры клинической морфологии (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор С.А. Мозеров) Медицинского института Пензенского государственного университета и патологоанатомического отделения Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко.
У 6 нефиксированных человеческих трупов (2 долихоморфного, 2 мезоморфного и 2 брахиоморфного телосложения), умерших от панкреонекроза (диагноз был установлен прижизненно), при аутопсийном исследовании препарировали поджелудочную железу. На трупе выполняли срединную лапаротомию, обнажали поджелудочную железу, путем вскрытия желудочно-ободочной связки. Затем оценивали визуально макроскопические изменения в структуре и тканях поджелудочной железы.
Поджелудочную железу помещали на нулевой электрод, который представлял собой пластину 100x100 мм, изготовленную из стали марки 12Х18Н10Т (рационализаторское предложение № 219 от 27.12.07 г).
Другой электрод (активный электрод) в виде иглы длинной 240 мм и диаметром 1 мм, заточенной на конце на протяжении 10мм, вводили в поджелудочную железу под углом 90 градусов на глубину 5 мм и производили
80измерения работы тока при помощи джоульметрического прибора (рис.6). Измерения осуществляли на шести уровнях силы токах: 90, 91, 90, 30, 31 и 30 мкА, включаемых последовательно.
Анализ результатов лечения больных осложненными формами панкреонекроза
У 135 оперированных нами больных, которым выполнено 295 операции, выявлено 72 послеоперационных осложнений (24,4%). В период с 2004 по 2006 гг. у 59 больных первой группы, после выполнения 120 оперативных вмешательств, послеоперационный период сопровождался 27 осложнениями (22,5%). У 123 пациентов второй группы, находившихся на лечении с 2007 по 2009 гг., после выполнения 175 операций, в процессе лечения отмечено 45 осложнений (25,7%). Этот факт свидетельствует о том, что в последние три года, за счет целенаправленной концентрации больных с осложненными формами ПН в областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко, на лечении находились наиболее тяжелые пациенты, доставленные из других ЛПУ г. Пензы и области (табл.21). У 32 больных с ПН мы диагностировали осложнения со стороны легочной системы, такие как пневмония, плеврит, пневмоторакс и гидроторакс, причем легочные осложнения встречались чаще у пациентов второй группы (37% и 48,9%). Всем больным с пневмонией проводили интенсивную консервативную терапию. При развитии гидроторакса или пневмоторакса больным выполняли пункцию плевральной полости, а при необходимости дренирование по Бюлау. Причиной кишечных свищей у 7 пациентов послужила несостоятельность межкишечного анастомоза (1) и перфорация острых язв кишечника (6). Лечение больных с кишечными свищами не отличалось от общепринятого в хирургических стационарах. Кроме того, 4 пациентам, у которых прогнозировали длительный период энтерального питания, была наложена питательная энтеростома по Джексону. Четверо пациентов были оперированы по поводу желудочно-кишечного кровотечения. У 2 из них источником кровотечения послужил сидром Маллори-Вейса. Этим больным выполняли ушивание слизистой в кардиальном отделе желудка. Еще у 2 пациентов источником кровотечения явились острые язвы желудка. Одному из этих больных выполнили по этому поводу резекцию желудка по Бильрот -1, а другому — гастротомию и ушивание кровоточащих язв желудка. У 6 больных второй группы, что составило 8,3%, была кишечная непроходимость в послеоперационном периоде в результате пареза кишечника. В первой группе данного осложнения не встречали. У 4 больных на фоне консервативной терапии, включающей холинолитические препараты и перидуральную блокаду, парез кишечника разрешился. У 2 пациентов потребовалось выполнение повторной операции, в ходе которой выполнили интубацию кишечника. Тромбоз вен голеней диагностировали у 2-х больных. Этим пациентам проводили консервативную терапию с использованием антикоагулянтов, дезагрегантов, а также выполняли бинтование ног эластическим бинтом. У двух пациентов развилась тромбоэмболия легочной артерии, что явилось причиной смерти у одного. У одного пациента развился острый инфаркт миокарда, который привел к летальному исходу. У одного пациента после наружного дренирования нагноившейся панкреатической кисты сформировался панкреатический свищ. Больной бьш выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией о повторной госпитализации для закрытия свища. Наиболее редким осложнением в наших наблюдениях бьш перикардит, который диагностировали на аутопсии. Анализ результатов лечения больных за период с 2004 по 2009 гг., показал, что общая летальность от осложненного ПН составила 28,0% (умер 51 пациент из 182). Послеоперационная летальность составила 34,8% (таб.22). Общая летальность в первой группе составила 47,5% (умерло 28 больных из 59). Общая летальность во второй группе - 18,7% (умерло 23 из 123). Послеоперационная летальность в первой группе составила - 49% (умерло 26 из 53), во второй -25,6% (умерло 21 из 82). Рис. 21. Зависимость летальности от стадии панкреонекроза. Наиболее часто летальные исходы встречались в ферментативной стадии 6,6% (умерло 12 из 182) и в стадии гнойных осложнений 18,7% (умерло 34 из 182). Таким образом, выделили два «пика» летальности (рис. 21). Необходимость разделения летальности на «раннюю» и «позднюю» обусловлена необходимостью точной оценки результатов лечения, так как у больного, умершего в реактивной фазе заболевания, другие грозные осложнения (внутрибрюшные абсцессы, кишечные свищи, сепсис) не успевали развиться.
![Ультразвуковая диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком [Электронный ресурс]](/i/i/4429/206504.png "Ультразвуковая диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком [Электронный ресурс] Магомедова Саадат Магомедовна")
![Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов [Электронный ресурс]](/i/i/4489/188147.png "Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов [Электронный ресурс] Мирзоев Саидшо Ахмадович")
![Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода [Электронный ресурс]](/i/i/4449/208746.png "Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода [Электронный ресурс] Пархоменко Игорь Евгеньевич")
![Хирургическая тактика при посттравматических деформациях носа [Электронный ресурс]](/i/i/4707/188200.png "Хирургическая тактика при посттравматических деформациях носа [Электронный ресурс] Медведев Валерий Анатольевич")
![Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4467/183971.png "Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")