Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода [Электронный ресурс] Пархоменко Игорь Евгеньевич

Содержание к диссертации

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ ЯЗВЕННЫХ ГАСТ-

РОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).... ₁₀

1. Заболеваемость. Клиническая характеристика больных 10

2. Организация врачебной помощи больным с ОЯГДК 11

3. Медикаментозное лечение 13

4. Эндоскопический гемостаз 18

5. Хирургическое лечение 26

6. Результаты лечения... 29

7. Отдалённые результаты 29

8. Прогнозирование в медицине. Прогнозирование процесса лечения и его исходов у больных с ОЯГДК 31

9. Заключение. 34

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35

10. Клинические наблюдения 35

11. Методика прогнозирования 35

ГЛАВА 3 .КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 40

РАЗРАБОТКА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ОЯГДК

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ АЛЛОГЕН-
НОЙ КРОВИ И ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБ
ХОДИМОГО ОБЪЁМА ГЕМОТРАНСФУЗИИ 57

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕ-

НИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДИНАМИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 67

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА 75

ГЛАВА 7. РАЗРАБОТКА ПОКАЗАНИЙ К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ 83

ГЛАВА 8. ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНОГО С ОЯГДК 90

12. Медикаментозная терапия 90

13. Эндоскопическое исследование и эндогемостаз 91

14. Принципы выбора тактики лечения больных с ОЯГДК на основании прогноза 96

15. Хирургическое лечение 115

16. Результаты практического применения разработанных методик 116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119

ВЫВОДЫ 121

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .:... 122

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР

АПК аргоноусиленная плазменная коагуляция

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГО глобулярный объем

ГЭА гастроэнтероанастомоз

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДК диагностический коэффициент

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖКК желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИПП ингибиторы протонной помпы

ИТТ инфузионно-трансфузионная терапия

КНЕЛЗ капиллярный назоеюнальный лечебный зонд

КОС кислотно-основное состояние

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЯГДК острое язвенное гастродуоденальное кровотечение

СПВ селективная проксимальная ваготомия

ХАЕС гидроксиэтилкрахмал

ЯБ язвенная болезнь

ЯГДК язвенное гастродуоденальное кровотечение

HP Helicobacter pylori

Введение к работе

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖК) являются осложнением более чем 100 заболеваний различной этиологии. Среди кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта от 27,1 до 77,2 процентов составляют кровотечения язвенной этиологии (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 2000; Barkun А. и др., 2003; Rollhauser С, Aabakken L., 2005). Язвенной болезнью желудка и ДПК страдает до 10% населения. Из них у 16-23% болезнь осложняется кровотечением. Частота рецидивов кровотечения достигает 12-35% при дуоденальной и более чем у 40% больных при желудочной язве (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004; Щеголев А.А., Титков Б.Е., 2004). Кровотечение из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимает первое место в структуре летальности при язвенной болезни (Асташов В.Л., Калинин А.В., 2002). Летальность при этом осложнении на протяжении последних лет не меняется и остаётся достаточно высокой, достигающей-при..-, рецидиве кровотечения 30-75% (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004).

Проблеме лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) в литературе уделяется много внимания, однако остается так и не принятой единая стратегия лечения этой категории пациентов. Далеко не всегда при эпизодах язвенного кровотечения соблюдается индивидуальный, дифференцированный подход к больному и причине (источнику) кровотечения. Важнейшими проблемами остаются массивные и рецидивные кровотечения, особенно у больных, страдающих суб- и декомпенсированными заболеваниями, а также у людей преклонного возраста. По-прежнему остаётся довольно высоким уровень послеоперационных осложнений. Сохраняются разногласия в отношении показаний, оптимальных сроков и объёма оперативного вмешательства, в тактике переливания препаратов крови, во взаимодействии хирургической и эндоскопической службы. То есть, до настоящего времени существует проблема своевременного обоснованного выбора между выжидательной

хирургической тактикой, основывающейся на диагностических и активных лечебных неоперативных мероприятиях, и активной хирургической тактикой, подразумевающей оперативное вмешательство в ближайшее время от поступления пациента. Выбор одного из этих двух тактических решений является основополагающим вопросом в лечении больных с язвенным кровотечением (Van Lanschota J. и др., 2002).

В абсолютном большинстве отечественных и зарубежных клиник преимущественным методом лечения ОЯГДК является эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и антихе-ликобактерной терапией (Мидленко В.И. и др. 2005; Barkun А. и др. 2003). Успешное применение противоязвенных препаратов последних поколений: ингибиторов протонного «насоса», блокаторов Н₂-гистаминорецепторов, синтетических аналогов соматостатина нередко упоминается в литературе как альтернатива хирургическому методу лечения. Получила мировое признание теория необходимости эрадикации хеликобактерной инфекции (материалы II и Ш Маастрихтских конференций Европейской группы по изучению пилорическо-го хеликобактера, 2000; 2005). Убедительный прогресс фармакотерапии, внедрение видеоинформационной, цифровой эндоскопии с возможностью * «коллегиальной» эндоскопической диагностики и гемостаза позволяют надеяться на совершенствование диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в решении проблемы язвенных кровотечений. И всё же практикующим хирургам приходится констатировать, что, несмотря на совершенствование методик эндоскопического гемостаза и возможность гарантированного снижения желудочной секреции, случаи нестабильного гемостаза по-прежнему имеют место. Для успешного лечения этой группы больных необходимо постоянное детализированное изучение особенностей клинического течения этого тяжёлого патологического состояния, сравнительная оценка современных методов диагностики, фармакологических, эндоскопических и хирургических методов лечения.

Несомненно, что практический врачебный опыт и применение совре-

менных методик являются основополагающими в лечении ОЯГДК. Однако современную медицину уже невозможно представить без компьютера. Внедрение в клиническую практику перспективных компьютерных технологий, скрининг полученных результатов, моделирование и прогнозирование особенностей лечения, возможных осложнений и исхода заболевания (в частности ОЯГДК), имеют большое научно-практическое значение.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с острым язвенным гаст-родуоденальным кровотечением путём определения оптимальной лечебной тактики на основании прогнозирования динамики и исхода заболевания.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических особенностей больных с ОЯГДК.

2. Изучить показания к переливанию крови, рассчитать необходимый объем планируемой гемотрансфузии.

3. На основании результатов клинико-анамнестического и инструментально-лабораторного обследования больных выявить факторы риска возникновения рецидива кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и риска летального исхода у больных с ОЯГДК:

4. Разработать экспертную аналитическую систему, позволяющую на основании учёта факторов риска прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК и представить алгоритм принятия решения о выборе лечебной тактики соответственно прогностическому программному экспертному заключению.

5. Апробировать применение разработанной тактики в основной группе больных и сравнить полученные результаты с данными контрольной группы.

Научная новизна

В представленной работе на достаточно большом материале созданной оригинальной базы данных изучены клинические особенности больных с ОЯГДК. С помощью оригинальной компьютерной программы выявлены фак-

торы риска осложнений и неблагоприятного исхода заболевания. Наряду с наиболее часто прогнозируемыми основополагающими моментами, такими, как риск рецидива кровотечения и риск летального исхода, осуществлено программное прогнозирование не менее важных критериев, таких как необходимость (показанность) гемотрансфузии и её оптимальный объём, необходимость (показанность) экстренного оперативного вмешательства. Создана авторская аналитическая экспертная система, позволяющая с достаточной степенью достоверности по анамнестическим сведениям о больном, результатам лабораторных и инструментальных исследований, объективным данным давать экспертные заключения о возможности рецидива кровотечения, необходимости переливания препаратов крови и экстренной операции, вероятности летального исхода.

Практическая значимость

Исследованы результаты практического применения экспертной прогностической программы. Практическое значение работы состоит в том, что применение разработанной методики помогает лечащим врачам принять оптимальную тактику ведения больных. Оптимальный выбор тактики лечения больных с ОЯГДК приводит к обоснованному уменьшению оперативной активности, рациональному использованию донорской крови и её компонентов, а в конечном итоге к снижению летальности. Немаловажно, что при этом так же снижается риск трансфузиологических и послеоперационных осложнений, уменьшаются ресурсозатраты и стоимость лечения больных. Положения, выносимые на защиту

6. Больные, поступающие в хирургические стационары в связи с ОЯГДК, в основном являются людьми трудоспособного возраста. Большинство пациентов нуждается в проведении неотложной инфузионной, медикаментозной терапии, экстренных активных эндоскопических мероприятиях и, по показаниям, оперативном лечении.

7. На основании изученных клинических признаков можно планировать оптимальный объем гемотрансфузии, в результате чего ожидается сущест-

венное снижение количества расходуемой донорской крови и её компонентов.

3. Исследование факторов риска возникновения рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и летального исхода у больных с ОЯГДК оказывает значительную помощь в принятии тактических решений.

4. Экспертная аналитическая система на основании учёта факторов риска позволит прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК.

5. Представленные теоретические положения могут быть использованы в клинической практике. В связи с применением экспертных рекомендаций возможно улучшение результатов лечения больных с ОЯГДК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры общей хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные результаты исследования представлены на межрегиональной конференции хирургов и акушеров-гинекологов (Воронеж, 2006), на заседании Белгородского областного общества хирургов (2006), на заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО Бел ГУ.

Внедрение в практику результатов исследования Разработанная компьютерная программа: «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614080) применяется при лечении больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением в хирургических стационарах областной и городской № 1 клинических больниц г. Белгорода. Разработанные методики используются в учебном процессе на кафедре клинических дисциплин ИПМО Белгородского государственного университета.

Похожие диссертации на Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода [Электронный ресурс]

Выбор лечебной тактики при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возрастаБудаев, Баясхалан Бадмацыренович

Выбор тактики хирурга при кровотечении из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишкиАммар Хуссейн Али

Выбор врачебной тактики при кровотечении из хронической язвы желудка у больных моложе 60 летКумар Амриш

Выбор лечебной тактики при остром кровотечении из желудочно-кишечного тракта у больного пожилого и старческого возрастаБардаханов, Евгений Трофимович

Использование шкал объективизации состояния больных, в выборе тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологииДабагов Олег Юрьевич

Рецидивная геморрагия и выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотеченияхЕвсеев Максим Александрович

Выбор тактики лечения у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологииВоробьев Владимир Максимович

Организация специализированной помощи и выбор оптимальной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной этиологииТришин, Леонид Святославович

Обоснование выбора тактики оказания медицинской помощи при повреждениях живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации (экспериментально-клиническое исследование)Жабин Анатолий Валерьевич

Хирургическая тактика и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечениемАвад Хайсам Мухаммад