Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Актуальность проблемы— 12
1.2. Некоторые анатомо-физиологические данные, препятствующие консолидации внутрисуставных переломов шейки бедренной кости . - 15
1.3. Классификация переломов шейки бедренной кости. 21
1.4. Оперативное лечение переломов шейки бедра. — 23
1.5. Мероприятия, направленные на повышение стабильности остеосинтеза переломов шейки бедра. 29
1.6. Мероприятия, направленные на профилактику несращения перелома ТТТБК и асептического некроза головки бедренной кости. 31
Глава 2. CLASS Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования CLASS .
2.1. Общеклиническая характеристика пациентов. 34
2.2. Характеристика методик обследования и лечения субкапитальных смещенных переломов шейки бедренной кости в контрольной группе больных. 43
2.3. Краткая характеристика методик обследования и лечения основной группы больных со смещенными, нестабильными, субкапитальными переломами шейки бедра по предложенной методике.- - 45
2.4. Методика оценки анатомо-функциональных исходов. 47
2.5. Методы математической обработки результатов. 50
Глава 3. Лечение смещенных, субкапитальных переломов шейки бедра традиционными методами (контрольная группа больных).
3.1. Показания, выбор и применение традиционных методик в лечении субкапитальных переломов шейки бедра . 55
3.2. Оценка эффективности лечения в контрольной группе. 57
3.3. Анатомо-функциональные исходы традиционного лечения смещенных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости, анализ ошибок и
осложнений. - 58
Глава 4. Лечение больных с субкапитальными, смещенными переломами шейки бедра с использованием умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции и применением комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедра (основная группа больных).
4.1.1. Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов шейки бедренной кости . 69
4.1.2. Методика умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции при остеосинтезе нестабильных смещенных переломов шейки бедра. 71
4.2. Комплексная хирургическая профилактика несращений и асептического некроза головки бедренной кости при смещенных, субкапитальных переломах шейки бедра. 73
4.2.1. Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов. 74
4.2.2.Имплантация сосудистого пучка в головку бедренной кости. 77
4.2.3. Внутриартериальная селективная регионарная инфузия. 82
4.3. Теоретические предпосылки необходимости совершенствования методов
остеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедренной кости и
использования комплексной хирургической профилактики несращений и
асептического некроза головки бедра.
4.3.1. Теоретическое обоснование метода умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции. 87
4.3.2. Теоретическое обоснование целесообразности применения комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости. 90
4.4. Предоперационная подготовка больных и обезболивание
при операциях. 95
4.5. Показания и противопоказания к применению метода умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции и комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости.— 97
4.6. Лечение больных с субкапитальными, смещенными переломами шейки бедренной кости методом умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с использованием комплексной хирургической профилактики несращений и АНГБК. - — 102
4.7. Послеоперационное ведение больных и комплекс реабилитационных мероприятий. 109
4.8. Оценка результатов вальгусно-антеверсионной реконструкции и эффективности комплексной хирургической профилактики. 114
4.9. Анализ ошибок и осложнений. 134
4.10. Особенности консолидации перелома шейки бедра после вальгусно-антеверсионной реконструкции и использования комплексной хирургической профилактики. 137
Глава 5. Анатомо-функциональные исходы лечения смещенных, нестабильных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости с применением умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции и использованием комплексной активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедра .
5.1. Ближайшие и отдаленные исходы лечения. 140
5.2. Сравнительная оценка традиционного лечения переломов шейки бедра и метода предложенного в клинике. 151
Заключение 157
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список использованной литературы 167
Приложения 195
- Некоторые анатомо-физиологические данные, препятствующие консолидации внутрисуставных переломов шейки бедренной кости
- Характеристика методик обследования и лечения субкапитальных смещенных переломов шейки бедренной кости в контрольной группе больных.
- Показания, выбор и применение традиционных методик в лечении субкапитальных переломов шейки бедра
- Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов шейки бедренной кости
Введение к работе
На сегодняшний день переломы шейки бедренной кости из сугубо медицинской проблемы трансформировались в глобальную социально-экономическую, что связано с неуклонным ежегодным ростом их числа, высоким процентом инвалидности и смертности, а также колоссальными средствами, которые необходимы для лечения и реабилитации данной категории больных. С увеличением числа больных растет и потребность в хирургической помощи. По данным ведущих ортопедов в Российской Федерации до 30% коек в травматологических стационарах заняты больными старше 50 лет с переломами проксимального конца бедренной кости, при этом переломы шейки бедренной кости составляют около 70% повреждений (В.А. Неверов, А.В.Климов 2001).
Переломы шейки бедренной кости одна из наиболее распространенных травм у лиц пожилого и старческого возраста (Лирцман В.М. 1997; Лазарев А.Ф. 1999; Сидоров К.Г. 2002). Между тем результаты оперативного лечения переломов шейки бедра и сегодня остаются далеко не всегда удовлетворительными. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения являются развитие: асептического некроза головки бедренной кости (6,1-73,1%), несращений (11,1-58,1%), деформирующего артроза (4,8-60,4%)). Широкая вариабельность данных, по мнению исследователей (G.M. Strathy, E.W. Johnson, 2001), отчасти может объясняться различными типами переломов и особенностями методов, используемых для их фиксации. Основными факторами, влияющими на развитие неблагоприятных исходов являются: а) невозможность создания стабильного остеосинтеза на фоне остеопороза и при II и III типах переломах по классификации Powel's; б) развитие аваскулярных расстройств в головке при переломах III и IV типов по Garden. Проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных методов, продолжает оставаться актуальной и требующей своего разрешения.
7 Занимаясь в течение многих лет изучением вопроса лечения переломов шейки бедренной кости, мы пришли к выводу, что для получения надежной консолидации необходим комплексный подход к лечению подобного рода переломов, заключающийся в проведении минимально - инвазивного остеосинтеза в биомеханически-благоприятной зоне с использованием средств активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости.
Настоящая работа посвящена обоснованию и изучению результатов клинической апробации предложенного нами способа умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции при смещенных, нестабильных, субкапитальных переломах шейки бедренной кости с использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости путем множественной транспозиции костно-мышечных комплексов, имплантации сосудистого пучка в головку бедренной кости, проведения интенсивной, селективной регионарной внутриартериальной инфузионной терапии.
Целью работы является расширение возможностей и улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами ТТТБК путем разработки и внедрения метода минимально - инвазивного остеосинтеза в благоприятной биомеханической зоне с использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости.
ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ
1. Изменение стабильности остеосинтеза ТТТБК в результате
проведенной умеренной валыусно-антеверсионной реконструкции.
2. Изменение кровотока в области тазобедренного сустава после
множественной транспозиции КМК, имплантации сосудистого пучка в
головку бедренной кости и регионарной внутриартериальной инфузии.
8 3. Сроки консолидации, реабилитации и восстановления опороспособности конечности после комплексного лечения переломов ТЇТБК.
Для достижения поставленной цели было необходимым решение следующих задач
1. Провести анализ результатов наиболее часто используемых методов
хирургического лечения смещенных, субкапитальных переломов шейки
бедренной кости (закрытый и открытый остеосинтез без реваскуляризации) с
выявлением положительных и отрицательных сторон по материалам базовой
клиники.
2. Разработать новый метод перевода переломов шейки бедра в зону
биомеханической стабильности и определить его эффективность.
3. Разработать методику комплексной, активной хирургической
профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости.
Определить эффективность предложенной методики, показания и
противопоказания к её использованию.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты предложенного
комплексного хирургического лечения (остеосинтеза с вальгусно-
антеверсионной реконструкцией и реваскуляризацией) больных с переломами
шейки бедра и на основании анализа результатов разработать рекомендации
для практического применения.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. На основании рабочей классификации предложена новая методика
умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции для перевода
плоскости перелома в зону биомеханической стабильности.
2. Разработан комплексный метод хирургической профилактики
несращений и асептического некроза головки бедренной кости, алгоритм
выбора способа реваскуляризации в зависимости от степени нарушения
внутрикостной гемодинамики.
9 3. Изучены результаты применения и определены показания и противопоказания для использования предложенной методики.
Практическая значимость работы
Заключается в расширении возможностей и повышении качества оперативного лечения больных с субкапитальными переломами шейки бедра II-III типа по Pauwels, III- IV типов по Garden.
Внедрены в клиническую практику метод умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции, позволивший увеличить стабильность остеосинтеза и активизировать больных в более ранние сроки, методы активной комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости, позволившие снизить количество послеоперационных осложнений, сократить средний срок пребывания в стационаре, существенно снизить инвалидность, повысить качество жизни у данной категории больных и достигнуть определенного экономического эффекта.
Результаты и выводы проведенных исследований могут служить методической рекомендацией при хирургическом лечении смещенных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование современных методов остеосинтеза, основанное на применении анатомической репозиции не обеспечивает достаточной стабильности при переломах II-III типа по Pauwels.
При смещенных субкапитальных переломах шейки бедренной кости (III- IV типов по Garden) головка бедра находится в состоянии ишемии. Показано применение комплексной, активной хирургической профилактики несращений и АНГБК.
3. Использование умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с применением методов комплексной хирургической профилактики
10 несращений и асептического некроза у пациентов со смещенными, нестабильными, субкапитальными переломами шейки бедра способствует снижению процента несращений и обеспечивает оптимальные сроки восстановления опороспособности конечности, позволяет улучшить количественные и качественные показатели лечения.
Внедрение в практику. Метод минимально-ивазивного остеосинтеза переломов шейки бедра в благоприятной биомеханической зоне с использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости внедрен в практику отделения множественной и сочетанной травмы городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа, травматологическом отделении ОКБ.
Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 6 рационализаторских предложений принятых и используемых в ГКБ СМП №1. Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на заседаниях Воронежского Областного Общества травматологов и ортопедов (октябрь 2004, октябрь 2006, февраль 2008), межрегиональной научно-практической конференции: «Проблемы современной травматологии и ортопедии», посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА и 30-летию Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов (г. Воронеж, 14-15 декабря 2004); Первом пленуме правления Всероссийской общественной организации «Скорая медицинская помощь» и научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы», посвященной 20-летнему юбилею ГКБ №1 (СМП), (г. Воронеж, 10-11 апреля 2006), на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 6-8 июня 2006).
При написании работы использованы материалы лечения 181 больного с переломами шейки бедренной кости в ГКБСМП за период с января 2001 по апрель 2006 год, из них 84 человек лечились традиционными
оперативными методами, лечение по предлагаемой методике произведено у 97 больных с переломами шейки бедренной кости.
Некоторые анатомо-физиологические данные, препятствующие консолидации внутрисуставных переломов шейки бедренной кости
Современные представления о механике тазобедренного сустава считаются уже устоявшимися и практически не подвергаются ревизии. Представляется, что окончательное мнение о закономерностях функционирования тазобедренного сустава сложились после серии работ F.Pauwels. Его воззрения абсолютным большинством ортопедов воспринимаются как догма (СВ. Архипов-Балтийский, 2003).
На основании изучения направления линии перелома на фасных рентгенограммах переломы шейки бедренной кости по стабильности делятся на 3 типа. Наиболее популярной является классификация по Fr.Pauwels (1935).
І тип- линия ПШБК составляет с горизонтальной 30 градусов, II тип- угол до 50 градусов, III тип- угол до 70 градусов и более. Таким образом, выделяется три типа переломов: вертикальный, промежуточный и горизонтальный. Чем более плоскость перелома приближается к горизонтальной, тем перелом считается более стабильным, т.к. силы, действующие на отломки, обусловленные тягой скелетных мышц, способствуют сближению и компрессии отломков. И наоборот, чем линия перелома приближается к вертикальной, тем перелом нестабильнее, т.к. тяга скелетных мышц сила тяжести в вертикальном положении способствуют смещению и разъединению отломков (Fr.Pauwels, 1972). Существуют подобные классификации по Linton в зависимости от направления линии перелома ТТТБК к вертикальной линии и по Ролику А.В.(1997) в зависимости от направления линии перелома к оси ТТТБК. Прочность остеосинтеза всеми фиксаторами уменьшается с увеличением угла Пауэлса и зависит от локализации в области перелома шейки: наименее прочным оказывается остеосинтез субкапитальных переломов.
Огромное значение для выбора способов оперативного лечения переломов шейки бедра имеет угол между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью (угол Пауэлса). Успешных результатов можно достигнуть с учетом этого угла, а также за счет выполнения остеосинтеза не разрушающими костную ткань конструкциями (Э.И. Солод, А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев 1999). Кровоснабжение головки и шейки бедренной кости и его нарушение при переломах.
Кровоснабжение головки и шейки бедра имеет важное значение в процессе консолидации перелома шейки бедренной кости и издавна привлекает внимание исследователей (В.Н. Саввин, 1902; М.С. Лавров, 1914; В.Н. Нелидов, 1926; Б.В. Огнев, 1939; Ф.Д. Николаев, 1953; Н.А. Воробьев, 1962; П.А. Романов, 1969; Swiontkowski MJ, Tepic S, 1986; Rahn BA, Perren SM, 1987; Holmberg S, Dalen M, 1987; Clayer M, Brucner J, 2000).
Об источниках кровоснабжения головки и шейки бедренной кости существуют различные мнения анатомов и клиницистов. Однако, по мнению почти всех авторов, кровоснабжение головки и шейки бедра у взрослых в норме происходит по внутрикостным сосудам, по сосудам, проходящим через капсулу в синовиальную оболочку, и по сосудам круглой связки (Б.И. Шкуров, 1935).
Главную роль в кровоснабжении тазобедренного сустава и проксимального конца бедра играют огибающие артерии бедра - медиальная и латеральная, от которых отходят почти все питающие головку и шейку сосудистые ветви (Т.П. Виноградова, 1958; К.М. Винцетини, 1959).
В вопросе о роли сосудов круглой связки в кровоснабжении головки у взрослых имеются разногласия. Одни авторы придают сосудам круглой связки достаточное значение в кровоснабжении головки (Н.А. Воробьев, 1956; В.Г. Ванштейн, 1960), другие считают роль сосудов круглой связки незначительной (А.В. Каплан,1952; В.А. Чернавский, 1958).
Crock R. (1986), описывая кровоснабжение проксимального отдела бедра, выделяет три больших группы: 1) экстракапсулярный артериальный круг, расположенный у основания шейки бедра; 2) восходящие шеечные ветви артериального круга поверхности шейки бедра, и 3) артерии круглой связки. Экстракапсулярный артериальный круг формируется задними крупными ветвями медиальной огибающей бедро артерии и артериолами ветвей латеральной огибающей бедро артерии. Восходящие шеечные ветви или ретинакулярные сосуды расположены на поверхности шейки бедра передними, задними, медиальными и латеральными группами. Наиболее важны сосуды латеральной группы, они, как правило, повреждаются при переломе шейки бедренной кости.
Chang S. (1989) описывает субсиновиальный внутрисуставной артериальный круг, образованный сосудами, пенетрирующими головку бедра, эпифизарными артериями.
При медиальных переломах шейки бедренной кости нижняя синовиальная складка Амантини - Саввина не разрывается, сохраняются при этом и нижние артерии головки, лежащие в ее свободном крае. Проксимальный отломок при этих переломах получает кровь по артерии связки головки.
Характеристика методик обследования и лечения субкапитальных смещенных переломов шейки бедренной кости в контрольной группе больных.
Всем пациентам при поступлении в стационар производилось клиническое обследование, которое начиналось с выяснения жалоб, обстоятельств и механизма травмы, наличия сопутствующих заболеваний. Оценка общего состояния и соматического статуса производилась по стандартным методикам.
Оценка состояния травмированной конечности (локального статуса) включала: осмотр и пальпацию травмированного сегмента, оценку состоятельности магистрального кровотока и характера нарушения функции. Для оценки морфологических характеристик перелома выполнялась рентгенография аппаратом фирмы « Chirana » (Чехия) в 2-х стандартных проекциях. Достаточное внимание уделялось качеству рентгенограмм (укладке, проработке мелких деталей) для более полного представления о характере перелома, вариантам и степени смещения отломков.
При поступлении в приемном отделении большинству больных проводилось скелетное вытяжение на шине Беллера за надмыщелковую область бедра с грузами 6 - 7 кг. Пункция тазобедренного сустава, с целью аспирации крови и ликвидации гемартроза не проводилась. Уже в приемном отделении пациентам старше 40 лет проводилось ЭКГ и они осматривались терапевтом. В дальнейшем в отделении больным проводилось полное клиническое исследование с определением показателей общего анализа крови, мочи, группы крови и резус фактора, биохимического анализа крови, включающего глюкозу, мочевину, креатинин, амилазу, билирубин, трансаминазы, общий белок, коагулограмму. С момента поступления всем пациентам проводилась профилактика гипостатических осложнений, заключающаяся в проведении активной дыхательной гимнастики, ЛФК в постели, обработке области крестца и ягодиц камфорным спиртом. Больным с субкомпенсированными соматическими заболеваниями проводилась предоперационная подготовка. Пациентам с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритма проводилась инфузионная терапия с использованием препаратов калия, сердечных гликозидов, метаболических кардиотропных средств. Пациентам с обострением ХОБЛ проводилась антибиотикотерапия, физиотерапевтические процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений использовалось эластичное бинтование нижних конечностей.
В предоперационном периоде прямые антикоагулянты, как правило, не использовали. В послеоперационном периоде всем больным назначались нефракционированные или низкомолекулярные гепарины. При длительном пребывании больного в стационаре и постельном режиме в последующем назначались непрямые антикоагулянты, в основном варфарин.
Традиционные методы лечения смещенных субкапитальных переломов шейки бедра включали оперативное лечение, заключающееся в проведении закрытого или открытого остеосинтеза (спонгиозными винтами, гвоздем Смит-Петерсона или их сочетанием, с применением иногда свободной костной пластики из гребня подвздошной кости). Оперативное лечение начинали, как правило, с попытки проведения закрытого остеосинтеза. При неудовлетворительном результате, после рентгенконтроля, приступали к открытому остеосинтезу. Выбор конструкций для остеосинтеза определялся наличием имеющихся имплантатов и личной приверженностью оператора. При открытом остеосинтезе, когда осмотр головки вызывал сомнения в её жизнеспособности или при наличии дефекта в области головки или шейки бедра использовалась свободная костная пластика, как правило, из крыла подвздошной кости. При сомнении в стабильности остеосинтеза в послеоперационном периоде проводилась иммобилизация «деротационным гипсовым сапожком» до 6 недель. При повторных вмешательствах и проведении свободной костной пластики иногда накладывалась «кокситная гипсовая повязка» до 3-х месяцев с момента операции. В послеоперационном периоде больным рекомендовалось соблюдать постельный режим до 4-х недель, затем ходить на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Вопрос о начале дозированной нагрузки решался после клинического осмотра и контрольных рентгенограмм через 12 недель с момента операции. Полная нагрузка разрешалась не ранее чем через 6 месяцев с момента операции при благоприятном клиническом течении и признаках консолидации на рентгенограммах.
Тактика обследования и ведения больных в приемном отделении аналогична тактике в контрольной группе. Дополнительно к этому обязательным считали выполнение пункции тазобедренного сустава с аспирацией крови с целью снижения внутрисуставного давления и улучшения регионарной гемодинамики. Всем больным при поступлении накладывали скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедренной кости с грузом от 7% до 10% от массы тела. Скелетное вытяжение и пункцию тазобедренного сустава считали важным и обязательным предварительным мероприятием, улучшающим кровоснабжение головки бедра, так как существует прямая корреляция с частотой последующих несращений и асептических некрозов головки бедренной кости от степени первоначального смещения и времени от момента травмы до репозиции отломков. Скелетное вытяжение в большинстве случаев позволяет в значительной степени уменьшить смещение отломков, а пункция тазобедренного сустава с аспирацией крови снижает внутрисуставное давление, что способствует улучшению регионарного кровотока в головке бедра.
Показания, выбор и применение традиционных методик в лечении субкапитальных переломов шейки бедра
Анализ показателей эффективности и отдаленных результатов различных методов традиционного лечения, а также наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений у больных со смещенными, субкапитальными переломами шейки бедра проведен в нашей клинике с целью детального изучения положительных и отрицательных сторон этих методов.
Результаты лечения оценивались в зависимости от восстановления способности к самостоятельному передвижению, способности к самообслуживанию и способности к трудовой деятельности (у работающих пациентов). Относительным показателем эффективности лечения является средний срок стационарного лечения, который в контрольной группе больных составил 26,42±1,17 койко-дней. Длительность среднего срока стационарного лечения определялась продолжительностью предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Наименьший по длительности предоперационный период был у пациентов с компенсированными заболеваниями внутренних органов, его срок значительно удлинялся у больных с субкомпенсированными и декомпенсированными сопутствующими заболеваниями. У пациентов пожилого и старческого возраста часто развивается « синдром обвальной декомпенсации» (В.М. Лирцман, В.И. Зоря, 1997; СВ. Сергеев, 2002), когда у больных с субкомпенсированными соматическими заболеваниями на фоне травмы и вынужденного положения происходит резкое обострение существующих ранее хронических заболеваний с присоединением к ним гипостатических осложнений. Длительность среднего послеоперационного периода при первичном заживлении послеоперационной раны 10-14 дней.
Таким образом, наименьший срок стационарного лечения был в группе пациентов с компенсированными соматическими заболеваниями с гладким послеоперационным периодом и составил 19,3±0,81 койко-дня. Наибольший срок стационарного лечения у больных с субкомпенсированными и декомпенсированными соматическими заболеваниями - 36,3±1,14 и у пациентов с гнойными осложнениями - 41,2±2,21 койко-дня. Необходимость ревизионных вмешательств у 18 больных контрольной группы, соответственно потребовала дополнительной госпитализации, увеличив средний койко-день на 16,6±1,47 к/д.
Косвенным показателем эффективности того или иного метода явился срок восстановления опороспособности конечности, а также напрямую зависящая от него продолжительность периода реабилитации.
Исходы лечения проанализированы нами у 79 из 84 больных контрольной группы, что составляет 94% от общего количества пациентов.
Из 84 человек со свежими субкапитальными, смещенными переломами (сроки травмы до 1 месяца) закрытый остеосинтез трехлопастным гвоздем был произведен- 19, спонгиозными винтами- 24, гвоздем и винтом-1; открытый остеосинтез гвоздем-5, винтами-34, винтами со свободной костной пластикой из крыла подвздошной кости-1. Хорошее сопоставление и фиксация имелись у 53 оперированных. У 22 имелся умеренный варус (115-120 градусов) и ретроверсия (10-15 градусов). У 3 отмечался диастаз между отломками 0,3-0,5 см. Выстояние концов фиксаторов за пределы головки 0,1-0,3 см. имело место у 9 больных.
В послеоперационном периоде иммобилизация «деротационным гипсовым сапожком» сроком до 6 недель применялась у 31 больного. После операции больные в течение месяца пребывали в постели, нога находилась в положении легкого сгибания и отведения с валиком в подколенной области.
Хождение на костылях разрешалось не ранее 1 месяца с момента операции, дозированная нагрузка через 3-4 месяца после операции, полная -через 6 месяцев. Во время нахождения в стационаре в послеоперационном периоде у 4-х больных возникли повторные смещения отломков, поверхностное нагноение послеоперационной раны у 5-ти больных, пневмония у 3-х и 2-х -пролежень в области крестца.
Отдаленные результаты лечения в контрольной группе изучены у 73 пациентов (85,9%) - в сроки от 1 года до 5 лет. За этот период умерло 5 человек (3- от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне хронических заболеваний, 2- от острых нарушений мозгового кровообращения). Сроки обследования больных контрольной группы представлены в таблице 15.
Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов шейки бедренной кости
По данным литературы, процент несращений и ложных суставов при лечении нестабильных переломов шейки бедренной кости при остеосинтезе может составлять от 37% до 63% (G.M. Strathy, E.W. Johnson, 1998).
Для улучшения результатов предлагаются различные способы перевода линии перелома в зону биомеханической стабильности при лечении нестабильных переломов ШБК.
Различными авторами предлагается предварительная реконструкция культи ШБК с целью перевода в благоприятное положение. Практически это означает, что линия перелома переводится в положение, когда она с осью шейки бедра образует угол 90 градусов. Такое расположение линии перелома обеспечивает создание максимальных компрессирующих сил, которые концентрируются на последней, а сдвигающие силы при этом минимальны по величине.
Суть реконструкции культи ШБК заключается в иссечении костного клина из дистального фрагмента культи шейки основанием вверх размером 0,5-1,0 см.
Учитывая рабочую классификацию ротационной стабильности по фасным рентгенограммам, реконструкцию культи шейки бедренной кости при трансцервикальных переломах предлагается дополнить резекцией костного клина по передней поверхности шейки с целью перевода линии перелома в ротационно-стабильное положение (Способ валыусно-антеверсионной реконструкции при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости. Рационализаторское предложение № 185, от 1.12.2005г., принятое в ГКБ №1 СМП, автор: Курьянов С.Н.)
По данным литературы хирургическая профилактика несращений и асептического некроза головки бедренной кости ограничивается использованием костных трансплантатов на мышечной ножке (И.Г. Гришин, В.Г. Голубев 1986г.; В.В. Агаджанян, А.Д. Замулин 1988г; В.Л. Адрианов, Е.С. Тихоненков 1990 г.; Ю.П. Колесников 1996г.). У пациентов основной группы применялась комплексная профилактика, состоящая из модифицированного использования трансплантатов на мышечной ножке, так называемой, «множественной транспозиции костно-мышечных комплексов», проведении интенсивной внутриартериальной инфузии через боковую ветвь бедренной" артерии - нижнюю надчревную артерию, имплантации сосудистого пучка в головку бедренной кости.
Как указывалось выше, идея пластики на питающей ножке при переломах шейки бедренной кости относится к 30-ым годам прошлого столетия. Но сообщение о технике операции и её биологическом обосновании, применительно к переломам шейки бедренной кости, опубликовано Judet R.B 1962 г. Различные авторы использовали методы костной пластики на мышечной ножке, взятого из гребня крыла подвздошной кости, подвертельнои области бедра (Э.И. Шаиро, 1971, Wittebol P., Foss С. 1969). Учитывая особенности структуры шейки бедренной кости, считается, что трансплантат, применяемый для костно-пластического восстановления ее, по своей структуре должен приближаться к структуре шейки бедра, тогда его вживление и перестройка будут проходить быстрее и более совершенно. Такой трансплантат целесообразнее брать в вертельной области. Перемещение к месту перелома большого вертела на питающей ножке,
который через прикрепляющиеся к нему мышцы очень хорошо кровоснабжается будет способствовать улучшению васкуляризации обоих отломков, особенно проксимального, а осуществление одномоментной компрессии между фрагментами создает лучшие условия для прорастания и анастомозирования сосудов в них. Методы перемещения цельных, достаточно массивных вертельных трансплантатов на питающей ножке имеют некоторые недостатки: они достаточно травматичны и в разной степени нарушают биомеханику тазобедренного сустава.
Учитывая вышеизложенное, нами используется модифицированная методика пластики множественными губчато-кортикальными трансплантатами на мышечной ножке из вертельной области (Множественная транспозиция костно мышечных комплексов, как способ хирургической профилактики асептического некроза головки и несращений при переломах шейки бедренной кости. Рационализаторское предложение № 197, от 15.03.2006г., принятое в ГКБ №1 СМП, автор: Курьянов С.Н.).
Методика заключается в медиальной транспозиции множественных, хорошо васкуляризированных, губчато-кортикальных фрагментов из вертельной области, по типу «декортикации», которая производится после остеосинтеза. Костно-мышечные комплексы фиксируются медиально к центральной части капсулы. Гемостаз материнского ложа осуществляется воском.
По нашему мнению метод имеет следующие достоинства: 1. По сравнению с использованием цельного трансплантата менее травматичен. 2.В меньшей степени нарушает биомеханику тазобедренного сустава. 3. Используются как минимум две питающие ножки: верхняя пельвиотрахеальная, нижняя на наружной широкой мышце бедра.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
