Хирургическая тактика при посттравматических деформациях носа [Электронный ресурс] Медведев Валерий Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 7

1.1. Распространенность, классификация и патогенез переломов костей носа 7

1.2. Клиника, диагностика, лечение и результаты лечения переломов костей носа и повреждений носовой перегородки 9

1.3. Классификация деформаций наружного носа 15

1.4. Оперативные доступы в ринопластической хирургии 18

1.5. Посттравматические деформации наружного носа (седловидный нос, искривление наружного носа, горбатый нос ). Наружный (декор- тикационный ) ринопластический доступ 19

1.6. Осложнения в ринопластической хирургии 34

1.7. Оценка результатов ринопластических операций 36

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39

ГЛАВА 3. Ретроспективное изучение рентгенограмм больных с переломами костей носа 47

ГЛАВА 4. Теоретическое обоснование хирургических технологий 54

4.1. Ранняя ринопластика 54

4.2. Ринопластические операции 56

ГЛАВА 4. Методики репозиции костей носа и ранних ринопластик 63

ГЛАВА 5. Риносептопластика при посттравматических деформациях носа 70

5.1 Планирование риносептопластик 70

5.2. Риносептопластика при ринолордозе 72

5.3. Риносептопластика при риносколиозе 76

5.4. Риносептопластика при ринокифозе 79

5.5. Риносептопластика при ринокифосколиозе 83

5.6. Риносептопластика при сочетании риносколиоза с ринолордозом..85

5.7. Риносептопластика при сочетании риносколиоза с опущением кончика носа 87

ГЛАВА 6. Результаты лечения больных исследуемых групп 87

6.1. Клинические примеры ранней ринопластики -...87

6.2. Клинические примеры риносептопластик с эндоназальными вмешательствами и ринопластик 93

6.3. Результаты лечения больных с переломами костей носа 109

6.4. Результаты лечения больных со стойкими деформациями носа...110

ГЛАВА 7. Сравнительная оценка косметических результатов лечения исследуемых групп больных 112

7.1. Сравнительная оценка результатов лечения больных с переломами костей носа со смещением костных отломков и деформацией носа..112

7.2. Сравнительная оценка результатов лечения больных со стойкими посттравматическими деформациями носа 113

Обсуждение результатов 116

Выводы 121

Практические рекомендации 123

Список литературы 125

• Распространенность, классификация и патогенез переломов костей носа
• Ранняя ринопластика
• Планирование риносептопластик
• Клинические примеры ранней ринопластики

Введение к работе

Актуальность проблемы

Травматизм во всем мире, особенно в последнее время, приобрел непрерывно нарастающий характер (Чистякова В.Ф., 1971). В статистике заболеваний после сердечно-сосудистых и опухолевых поражений травмы занимают третье место, а среди наиболее работоспособной возрастной группы населения по частоте возникновения они опережают все другие болезни ( Безшапочный С.Б., 1990 ). Особенно часто наблюдаются повреждения костей лицевого скелета , из них первое место занимают переломы костей носа (Курилин И.Ф. и др., 1969; Гапанович В.Я., 1976; Лайко A.A., 1977; Плужников М.С. и др. 1980; Сергеев В.М. и др., 1982; Николаев М.П., 1999).

Последствия травм носа проявляются не только в обезображивании лица, но и в функциональных расстройствах с возможным нарушением психики ( Курилин И.А. и др., 1968;Панина О.Л., 1986 ). Между тем, изучению этого вопроса уделяется все еще мало внимания и некоторые вопросы диагностики и лечения освещены недостаточно ( Николаев М. П., 1999 ). Это подтверждает высокий процент неудовлетворительных результатов реабилитации ( Федун Н.Ф., 1979; Безшапочный С.Б., 1984, 1990; Brain D.J., 1981; Grymer L.F. et al., 1982 ). В то же время, нет другой области человеческого тела, в которой требования к косметическому результату хиругического вмешательства были бы так высоки ( Йовчев B.C., 1966; Федун Н.Ф. и др., 1979; Пальчун В.Т., 1980; Pirsig W., 1975; Brain DJ., 1981; Grymer L.F., 1982).

По мнению наиболее крупных специалистов в области пластической хирургии операции по поводу деформаций носа являются наиболее сложным и ответственным разделом работы пластических хирургов (Михельсон Н.М., 1962; Пешкова Г., 1971; Фришберг И.А., 1984; Walter С., 1977; Sheen J.H., 1987 ). Сложность ринопластических операций обусловлена как анатомической сложностью строения носа ( Михельсон Н.М., 1962), так и высокими требованиями к его внешнему виду (Пешкова Г., 1971 ). На высокий процент неудовлетворительных результатов ринопластик, подтверждающий сложность данного раздела пластической хирургии, указывали многие выдающиеся хирурги (Рауэр А.Э. и др., 1940; Nelaton С. et al., 1904; Rees Т., 1978 ).

Сложность хирургического лечения посттравматических деформаций носа, высокий процент неудовлетворительных результатов ринопластик, а также важность мероприятий по предотвращению деформаций носа после его травм определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения посттравматических деформаций носа. Исходя из цели исследования сформулированы основные задачи: изучить основные разновидности переломов костей носа, приводящие к деформациям носа по данным ГКБ № 11 г. Рязани; рассмотреть целесообразность активной хирургической тактики при переломах костей носа со смещением костных отломков и деформацией носа, а также усовершенствовать хирургические технологии их лечения; изучить эффективность ринопластических операций, усовершенствованных на основе их детального геометрического и анатомического анализа; определить целесообразность одномоментных риносептопластик и других симультанных ринопластических и реконструктивных операций.

Научная новизна исследования Изучен патогенез развития деформаций носа от момента травмы до наступления стойких косметичеких дефектов и функциональных нарушений. Выявлены новые разновидности переломов костей носа путем изучения рентгенологического архива и выяснено их значение в развитии косметических дефектов носа. Доказана целесообразность ранних ринопластик при травмах носа с использованием межхрящевых разрезов и эндоскопии. На основе принципов точного геометрического обоснования усовершенствованы пластические операции, производимые по поводу деформаций носа. Разработаны новые инструмент и технологии для ринопластической хирургии. Подтверждена целесообразность одномоментных риносептопластик и других симультанных пластических и реконструктивных операций.

Практическая значимость работы Внесены изменения в хирургическую тактику лечения больных с травмами носа и посттравматическими деформациями наружного носа, позволяющие улучшить результаты лечения данной категории больных. Подтверждена целесообразность активной хирургической тактики при переломах костей носа. Усовершенствованные хирургические технологии, разработанный новый инструмент, эндоскопические методы при эндо- назальных ринопластиках рекомендованы для практического применения в пластической и реконструктивной хирургии носа.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции " Актуальные проблемы подготовки специалистов для сети центров косметологии "30 мая 2005 г. в городе Рязани. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура диссертации Диссертация изложена на 141 странице, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Приведен список использованной литературы, включающий 189 источников, из них 123 отечественных 66 иностранных. Работа содержит 6 таблиц, 23 рисунка и 45 фотографий.

Распространенность, классификация и патогенез переломов костей носа

Пострадавшие с переломами лицевого скелета составляют около 30 % всех госпитализированных в многопрофильные больницы по поводу сочетанной травмы (Титова А.Т. и др., 1986).

По статистике Комитета Здравоохранения г. Москвы травматические поражения JIOP-органов в 1999-2001 гг. составляли 6,6-7,2 % от всей патологии ЛОР-органов. Среди них травмы носа и околоносовых пазух составляли 79-84% пациентов. Травмы уха-до 10%, травмы гортани- 3,3-6 % ( Зуева C.B. и др., 2003 ).

По данным (Король И.М., 1999 г.) на переломы костей носа приходится 8-12 % всех переломов костей скелета и 32-50 % переломов челюст- но-лицевой части черепа. В 5-9 % переломы костей носа сочетаются с переломами мозгового черепа , а в 2,5 % - с другими травмами, опасными для жизни пострадавших (Шершень Г.А. и др., 1999).

Изолированные переломы наружного носа составляют свыше 50 % переломов лицевого черепа ( Schroeder H. et al., 1981 ). Общепринятой является классификация переломов костей носа Ю.Н. Волкова ( 1958 ). 1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа ( открытые и закрытые ). 2. Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа ( открытые и закрытые ). 3. Повреждение носовой перегородки.

Для объяснения механизмов переломов костей носа и носовой перегородки обычно пользуются схемами, на которых во фронтальной плоскости рассматриваются места переломов костей носа и перегородки носа, а также направления смещения костных отломков и хрящей, объясняющие различные деформации наружного носа и носовой перегородки ( Лихачев А.Г. и др., 1963; Шустер М.А. и др., 1989; Робустова Т.Г. и др., 1990). Король И.М. различает переломы костей носа четырех основных типов (Шершень Г.А. и др., 1999)-рис. 1Л-4.

1. Фронтальное вдавление. При действии силы спереди разрушается пирамида носа из-за перелома обеих носовых костей, перегородки носа, лобных отростков верхней челюсти. Кости задвигаются одна за другую в сагиттальном направлении. Вследствие этого образуется седловидный или широкий нос.

2. Вдавление боковой стенки носа. Происходит при действии силы на нос сбоку. Расхождение костей носа происходит на стороне воздействия силы и кости смещаются внутрь с одной стороны. При этом западает один скат носа,

3. Смещение пирамиды носа. После перелома костей носа с двух сторон и перегородки носа происходит западение отломков носового ската внутрь с одной стороны и смещение в латеральном направлении с противоположной стороны. Смещается в сторону и перегородка носа. Остается косметический дефект - кривой нос. Обычно это сопровождается искривлением перегородки носа. Такой механизм травмы характерен для сильного механического воздействия на нос сбоку.

4. Неправильный оскольчатый перелом. Он возникает при обширных среднелицевых переломах.

Возможен и изолированный перелом перегородки носа или ее вывих при механическом воздействии на область хрящевого отдела носа снизу спереди вверх назад.

Несмотря на удобство объяснения основных механизмов переломов костей носа, существуют и другие виды указанных травм. ПримеРами таких переломов являются фрактуры, при которых фрагмент носовой кости становится перпендикулярно оСи спинки носа и выступает в виде острого горба. Встречаются переломы, при которых при почти нормальном положении носовой кости развернут почти поперек скату носа большой фрагмент лобного отростка верхней челюсти. 1.2. Клиника, диагностика, лечение и результаты лечения переломов костей носа и повреждений носовой перегородки Больные с переломами костей носа жалуются на боль в области носа, отек мягких тканей наружного носа (Преображенский Б.С. и др., 1968; Гладков A.A., 1973 ), изменение формы носа, носовое кровотечение (Солдатов И.Б. и др., 1994), иногда затруднёние носового дыхания (Павлищук A.B., 1990). Редкой жалобой является слезотечение, которое Ундриц В.Ф. объяснял сдавлением носослезного канала костными структурами ( Ундриц В.Ф. и др., 1960).

При осмотре определяется деформация наружного носа в виде бокового смещения, вдавления ската носа с одной стороны или седловидного западения носа, редко в виде выступающего подобно горбу костного отломка. При открытых переломах костей носа видна рана, через которую с помощью пуговчатого зонда можно определить кости носа. Если раны обширные, фрагменты костей носа могут выстоять из раны. При осторожной пальпации может определяется патологическая подвижность костей носа и их крепитация. Иногда при обращении больного спустя сутки-двое после травмы из-за выраженного отека мягких тканей западение костей носа или боковое смещение может не определяться.

Ранняя ринопластика

Техника местной анестезии, используемая при репозиции костей носа.

Большинство описаний местного обезболивания при репозиции костей носа сводится к описанию проводниковой инфраорбитальной анестезии иногда в сочетании с обезболиванием других довольно мелких нервов (Супрунов В.К., 1963 ). В некоторых изданиях есть указания на использование инфильтрационной или аппликационной анестезии, но ее методику авторы не описывают (Пальчун В.Т., 1978; Солдатов И.Б., 1994).

Учитывая большое значение технологии анестезии и важность ее соблюдения, в настоящей работе мы приводим детальное описание соче- танной инфильтрационной и аппликационной анестезии, в той модификации, в которой используем ее мы при репозиции костей носа.

Такое большое значение анестезии мы придаем потому, что репозиция костей носа, являясь кратковременной манипуляцией, чрезвычайно болезненна и при отсутствии надежной анестезии больной не позволит правильно произвести репозицию, что в последствии приведет к стойкой деформации носа.

Премедикация за 30 мин. до выполнения пособия: 2,0-4,0 реланиума внутримышечно или 2,0-50% анальгина и 1,0-1% димедрола внутримышечно . Производится обработка слизистой носовой полости со стороны , на которой предполагается поднимать скат носа с помощью элеватора ( если элеваторы используются с двух сторон, слизистая обрабатывается также с двух сторон ). Это осуществляется с помощью ваты, на зонде с навивкой . Причем , по необходимости можно использовать и носовой зонд и ушной зонд . Последний используется при очень узком общем носовом ходе , при выраженном отеке слизистой оболочки или при смещении в данную сторону перегородки носа, что необходимо для минимальной травматизации слизистой. Сначала слизистая носовой полости обрабатывается 0,1% раствором адреналина гидрохлорида с целью ее сокращения и расширения общего носового хода , причем смазывается она преимущественно высоко в проекции носовых костей. Слизистую необходимо обработать и в других отделах, где в последующем будет находится тампон , в частности и в области перегородки носа. После этого многократным смазыванием слизистой в указанных отделах 10 % раствором лидокаина гидрохлорида можно добиться хорошей анестезии со стороны носовой полости , т.е. в месте , где производится давление элеватором при поднятии ската носа. Затем производится анестезия в области наружного носа. Для этого через тонкую иглу анестетик вводится по средней линии на уровне середины носовых костей. Для этого используется 2 % раствор лидокаина гидрохлорида 2-3 мл. Использование 2 % раствора лидокаина очень удобно по многим причинам . Он намного менее токсичен , чем новокаин, действует быстрее, сильнее и продолжительнее новокаина . Его отличает широкий терапевтический интервал и 40-60 мг препарата , достаточные для анестезии, оказывают минимальное резорбтивное действие , т.к. максимальная разовая доза при использовании раствора этой концентрации при данном способе введения 400 мг (Регистр лекарственных средств, 1999). Он удобен тем , что для достижения надежной анестезии вводится очень малый объем препарата и поэтому форма носа меняется незначительно, а это обеспечивает хороший визуальный контроль за результатом вправления костей носа. Кроме того, он, имея в качестве резорб- тивного эффекта брадикардию, нивелирует действие адреналина, вызывающего тахикардию и артериальную гипертензию.

Усовершенствованные технологии репозиции костей носа.

Репозиция при западении одного ската носа После анестезии, произведенной описанным способом, соответствующий элеватор Ю.Н. Волкова прикладывается к наружному носу вдоль ската носа, так, чтобы верхняя граница элеватора доходила до уровня медиального угла глаза. По нижнему краю ноздри отмечается риска на элеваторе, по которой определяется максимальная длина, на которую его можно вводить в носовую полость ( во избежание травмы ситовидной пластинки решетчатой кости ). Элеватор вводится в соответсву- ющую половину носовой полости, не выше указанного уровня, и производится тракция элеватора латерально и вперед. При восстановлении положения костного отломка или всей носовой кости обычно слышен характерный щелчок. Однако, нередко при значительном западении костных отломков элеватор невозможно ввести под носовую кость из-за узости общего носового хода. В подобных случаях нами предложено пользоваться шпателем, который из-за его узости можно ввести в носовую полость при любой степени западения ската носа. При этом обязательно определяется максимальная глубина, на которую возможно введение инструмента. Уровень максимального введения отмечается на шпателе карандашом по стеклу. Тампонада с раствором антисептика ( 0,05 % хлоргексидин ) или гиоксизоновой мазью производится таким образом, чтобы турунда располагалась между носовой костью и перегородкой носа. Т.к. перед репозицией слизистая носовой полости обрабатывается 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида, то туго вве- ная турунда после восстановления обычных размеров слизистой надежно удерживает костные отломки или носовую кость в правильном положении. Обычно тампон удаляется из носовой полости через двое суток. Однако, при трудновправимых переломах удаление его можно отложить до пяти суток. В последнем случае назначаются внутримышечно антибиотики.

Планирование риносептопластик

Данный вид ринопластики мы производим, как используя эндоназальные межхрящевые разрезы, так и из открытого ( наружного, декортикационного ) ринопластического доступа. Технически, безусловно, предпочтительнее открытая ринопластика, позволяющая надежно под контролем зрения удалить горб. Однако, пусть и малозаметный, рубец на колумелле ограничивает показания к открытой ринопластике по поводу горба. Кроме того, после открытой ринопластики долго сохраняется отек в области кончика носа. Вышеуказанные обстоятельства позволяют определить показания к открытой и закрытой ринопластике в данном случае. Мы используем открытую ринопластику при необходимости одновременной коррекции формы носа по поводу горба и деформаций кончика носа. В случае горба носа или горба носа, сочетающегося с риносколиозом предпочтение отдается эндоназальному вмешательству.

Преимущество удаления горба подобным способом заключается в том, что горб удаляется в строго заданных пределах одним блоком. При этом спинка носа получается ровной без травмы участков кости и хряща, которые не должны удаляться. При сбивании горба мы не стремимся избежать " открытой крыши которая в большинстве случаев рассматривается как один из этапов операции. Данный подход объясняется тем, что даже при не очень больших размерах горба без " открытой крыши " его невозможно удалить полностью. После удаления горба производится латеральная и поперечная остеотомия с двух сторон. Затем

При наличии показаний к операциям на эндоназальных структурах сначала выполняем септопластику, затем ринопластику и последним этапом вмешательства на носовых раковинах. При септоластике оставляем хрящ в виде рамы ( за исключением случаев, когда имеется грубый вывих переднего края хряща перегородки носа) причем сверху полоска хряща по возможности оставляется широкой. Техника открытой ринопластики сводится к тому, что после операции по поводу искривления перегородки носа ( септопластики ) производится типичный \У-образный разрез через колумеллу, продолжающийся путем сквозного разреза вдоль колумеллы до арок нижних латеральных хрящей. Затем разрезы продолжаются по внутренней поверхности крыльев носа. Для предупреждения кровотечения из колумеллярных артерий до начала разреза нами предложено накладывать один временный шов на колумеллу вблизи границы ее с верхней губой. Данное дополнение в типичную технику оперирования позволяет предупредить кровотечение из коллумелярных артерий, которое не является опасным, но значительно затрудняет визуализацию разреза в одном из самых важных мест, где после операции определяется рубец. Шов для строгой симметрии мы предлагаем накладывать с помощью швейной иглы и после окончания разрезов сразу же его снять, колумеллярные артерии коагулируются. Затем обнажаются все хрящевые и костные структуры наружного носа и осуществляется гемостаз. Удаление горба производится с помощью, разработанного автором, направляющего инструмента для удаления горба носа [ решение о выдаче патента на изобретение от 22.09.2005 г. по заявке № 2004130807/14 ( 033443 ) от 20.10.2004 г. ] , представляющего собой стальную пластину с овальным окном. На конце этого инструмента имеется вырезка в виде хвоста ласточки для фиксации инструмента вблизи лобно-носового шва. Инструмент накладывается на горб от кончика носа до лобно-носового шва так, что-бы горб " провалился " в овальное окно, а внизу ложится на кончик носа. Все, что расположено над направляющим инструментом удаляется. Хрящевая часть горба удаляется острым скальпелем по направляющему инструменту до носовых костей, а костная часть удаляется с помощью широкого долота -рис. 5.4. Удаление горба производится от границы нижних и верхних

Клинические примеры ранней ринопластики

Сравнительная оценка результатов лечения больных с переломами костей носа со смещением костных отломков и деформацией носа Сравнение результатов лечения больных с переломами костей носа со смещением костных отломков и деформацией носа, которым производились репозиции костей носа и ранние ринопластики в городской клинической больнице № 11 г. Рязани в 2003 году, проводилось с результатами обследования больных с переломами костей носа, получивших медицинскую помощь в клинике Th. Eichhorn et. al.,1983. Эти данные представлены в таблице 7.1. Поданным ГКБ №11 г. Рязани риносколиоз отмечен у 13,4% больных (20 пациентов ), по данным Eichhorn et al. риносколиоз зарегистрирован у 26,1 % больных. Ринокифоз по данным ГКБ № 11 был у 8,7 % больных, по данным Eichhorn et al. - у 9,9 % больных. Ринолордоз по нашим данным отмечен у 2,7 % больных, у пациентов в группе Eichhorn —у 3,3%. Широконосость по нашим данным зарегистрирована у 4,0 % больных, по данным Eichhorn et al. — у 4,4 % больных.

Различные виды деформации перегородки носа констатированы у 24,8 % больных по нашим данным и у 30 % пациентов по данным Eichhorn et al.

Таким образом, отмечено улучшение общих результатов лечения больных с переломами костей носа со смещением костных отломков и деформациями носа у больных по данным ГКБ №11 (71,1%) по сравнению с результатами лечения в группе Eichhorn et al. ( 56,3 % ).

Наиболее убедительно улучшение результатов лечения по данным ГКБ № 11 г. Рязани у больных с переломами костей носа со смещением костных отломков, имеющих риносколиоз. Так, у больных данной группы отмечено 13,4 % остаточных деформаций носа, а у больных в группе Eichhorn et al. - 26,1 %.

В то же время, сравнение результатов лечения в обеих группах не выявило каких - либо серьезных отличий в результатах лечения по отношению к таким деформациям, как ринокифоз, ринолордоз и широконосость. Соотношение больных с посттравматическими деформациями перегородки носа в двух группах также не выявило существенной разницы ( 24,8 % больных по нашим данным и 30 % - по данным Eichhorn et al. ).

Сравненительная оценка результатов лечения больных со стойкими посттравматическими деформациями носа

Перед сравнением результатов хирургического лечения пациентов с деформациями носа в группах следует обратить внимание на невозможность формирования собственной контрольной группы из-за большого разнообразия видов ринопластик, применяемых нами до проведения данного исследования. Поэтому косметические результаты, проведенных нами ринопластик мы могли сравнивать лишь с литературными данными.

На основании того литературного материала, которым мы располагаем, сравнение результатов ринопластических вмешательств мы производили с результатами ринопластик и их осложнений, приведенными I. Ркапиу, 1978 и А.О. Гюсан, 2000.

По данным I. Рйапиу частота повторных деформаций после ринопластических вмешательств составляет 5,75 %. Частота повторных деформаций носа после ринопластик по данным ГКБ№11г. Рязани (20012003 гг. ) составила 2,83 %, т.е. 3 наблюдения. У всех трех больных с повторной деформацией носа форма его была несколько улучшена, но у двоих больных оставался незначительный риносколиоз, у одного пациента с ринокифосколиозом до операции устранен риносколиоз, но осталась горбинка носа. Более детальное сравнение результатов операций было бы не совсем правильным, т.к. виды деформаций носа в данных группах существенно отличались. Таким образом, при сравнении косметических результатов лечения в группе больных, оперированных в ГКБ № 11 г. Рязани ( 2001-203 гг.) с группой больных, описанных I. Pitanguy ( 1978) отмечено снижение процента повторных деформаций носа на 2,92 %.

Сравнение результатов лечения больных с деформациями носа и осложнений ринопластик более корректно проводить с результатами, опубликованными А.О. Гюсан ( 2000 ), т.к. контингент больных, оперированных данным автором и контингент больных, оперированных нами весьма сходны, а методики, которые использует А.О. Гюсан соответствуют современным требованиям. Кроме того, он один из весьма немногих авторов, который подробно и с глубоким анализом описал осложнения ринопластических операций, имея при этом большой собственный клинический материал в области ринопластической хирургии.

Структура осложнений ринопластик в сравниваемых группах

Общее количество осложнений у 1811 больных, которым в клинике возглавляемой А.О. Гюсан производились ринопластические вмешательства составило 117 (6,46% от всех оперированных больных). Общее, число осложнений у больных, оперированных в ГКБ № 11 г. Рязани было 4 из 106, т.е. 3,77%.

Похожие диссертации на Хирургическая тактика при посттравматических деформациях носа [Электронный ресурс]

Особенности тактики хирургического лечения посттравматических деформаций средней зоны лицаСадовский Игорь Михайлович

Устранение дефектов и деформаций лобно-носо-орбитальной области и свода черепа с применением композиции ЭластомедКарнаухова Анна Витальевна

Функциональная и эстетическая реабилитация пациентов с дефектами и деформациями скуло-носо-лобно-глазничной областиЙигиталиев, Шухратбек Нумонжон угли

Тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетомНосов, Сергей Владимирович

Оптимизация тактики лечения больных с гранулёзо-клеточными опухолями яичников с помощью выявления факторов риска рецивидированияНосов Владимир Борисович

Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости [Электронный ресурс]Бурнацева Мадина Мурзабековна

Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения больных с патологической деформацией внутренней сонной артерии.Лосик, Ирина Аркадьевна

Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей.Трыкова, Ирина Александровна

Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформацииМаркер Наталья Александровна