Введение к работе
Актуальность проблемы. Диабетическая ретинопатия, возникающая при сахарном диабете (СД), является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) сопровождается развитием осложнений (гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома), которые требуют хирургического лечения. Трансцилиарная витрэктомия позволяет восстановить прозрачность витреальной полости, устранить тракционные воздействия на сетчатку, тем самым стабилизировать пролиферативный процесс (Глинчук Я.И. и соавт., 1993, 1994, 1995; Столяренко Г.Е. и соавт., 1996; Киселев А.В. и соавт., 1999; Тахчиди Х.П., 2002; Шишкин М.М. и соавт., 2002, 2006).
Несмотря на успехи в витреоретинальной хирургии (ВРХ) при лечении ПДР в послеоперационном периоде в 20–41% случаев встречаются различные осложнения: кровоизлияния в витреальную полость, неоваскулярная глаукома, отслойка сетчатки, переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация (ПГФВП) (Шишкин М.М. и соавт., 2006; Schachat A. et al., 1983; Sima P. et al., 1994). Поздние поствитрэктомические диабетические гемофтальмы (ПВДГ), возникающие в сроки более 4-х недель после ВРХ, встречаются в 11–60% случаев (Метаев С.А. и соавт., 1999; Шишкин М.М. и соавт., 2006; Novak M. et al., 1984; Tolentino F. et al., 1989). Исследователи отмечают, что причинами поздних ПВДГ являются фиброваскулярные врастания (ФВВ) в склеротомии, ПГФВП, ретинальные разрывы (Шишкин М.М. и соавт., 2006; Худяков А.Ю. и соавт., 2007; Krieger A. 1991, 1993; Altan T. et al., 2008). Многие исследователи, используя данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), считают, что именно ФВВ из склеротомической раны являются основной причиной поздних ПВДГ (Matsumura S. et al., 1998; Bhende M. et al. 2000; Hotta K. et al., 2000; Hershberqer V. et al., 2004). Данное предположение также подтверждается гистологическими и клиническими данными A. Krieger (1991).
Офтальмохирурги стремятся предупреждать поздние геморрагические осложнения как до витрэктомии, так и при её выполнении. Применение предоперационной медикаментозной терапии (-аминокапроновой или транексамовой кислоты, интравитреальное введение бевацизумаба) не влияет на частоту поздних ПВДГ (De Bustros et al., 1985; Laatikainen L. et al., 1987; Ramezani A. et al., 2005; Yeoh J. et al., 2008). Выполняя эндолазерную коагуляцию (ЭЛК) сетчатки, транссклеральную криопексию периферической сетчатки и мест склеротомий, многим авторам удалось снизить частоту поздних ПВДГ (Глинчук Я.И. и соавт., 1990; Ramsay R. et al., 1986; Yeh P. et al., 2005). Однако ряд исследователей при криопексии склеротомий получили увеличение частоты данного осложнения (Entezari M. et al., 2010). Следует отметить, что подобные меры интраоперационной профилактики поздних геморрагических осложнений, рассматриваются исследователями при выполнении 20-gauge витрэктомии. Открытыми остаются вопросы: может ли 25-gauge витрэктомия, учитывая её минимальную травму плоской части цилиарного тела, быть средством профилактики поздних ПВДГ и каков характер заживления склеротомий по данным УБМ?
Не вызывает сомнения, что выбор правильной тактики лечения поздних ПВДГ зависит от своевременной и информативной диагностики причин его вызвавших. Однако не всегда можно установить источник кровотечения (кроме случаев с ПГФВП) и поэтому у офтальмохирургов нет единого подхода в лечении поздних ПВДГ. Предложены различные варианты лечения: интравитреальные инъекции кортикостероидов и ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста, промывание витреальной полости и дополнительные операции, которые не всегда, даже при неоднократных попытках, приводят к очищению витреальной полости (Chen J. et al., 1997; Wu W. et al., 2001; Lee S. et al., 2006, 2007; Avery R., 2006; Ruiz-Moreno J. et al., 2008). Дополнительные операции требуются в 4,5–22,8% случаев, в ходе которых для предупреждения повторных кровоизлияний выполняют криопексию периферической сетчатки и склеротомий, дополнительную ЭЛК, удаление ФВВ, газовую или силиконовую тампонаду витреальной полости (Karel I. et al., 1994; Bodanowitz S. et al., 1997; Neely K. et al., 1998; West J. et al., 2000). Тем не менее, подобные меры не всегда позволяют достичь офтальмологической реабилитации.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для данной работы служат исследования в области хирургического лечения ПДР отечественных и зарубежных ученых: Глинчука Я.И., Захарова В.Д., Метаева С.А., Столяренко Г.Е., Фёдорова С.Н., Шишкина М.М., Charles S., Krieger A.E., Tolentino F. Учитывая многофакторность при возникновении поздних геморрагических осложнений после витрэктомии у больных СД, исследователями не в полной мере раскрыты факторы риска и причины данного осложнения, а также их прижизненная диагностика. Существует необходимость в разработке тактики лечения поздних ПВДГ, вариантов дополнительных операций с использованием подходов 25-gauge и определении показаний к эндотампонаде силиконовым маслом (СМ).
Цель работы. Провести диагностическое исследование, в том числе ультразвуковую биомикроскопию, для выявления факторов, способствующих возникновению поздних поствитрэктомических гемофтальмов при диабетической ретинопатии, и разработать тактику их лечения.
Задачи исследования
-
Определить факторы риска возникновения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.
-
Методом УБМ определить характер заживления склеротомий и установить основные возможные причины поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов после витреоретинальной хирургии.
-
Разработать тактику лечения и технологии дополнительных хирургических вмешательств поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.
-
Определить на этапе первичной диагностики методами распознавания образов систему информативных клинических признаков для прогнозирования поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.
Научная новизна
-
Определены факторы и особенности первичной витрэктомии, способствующие возникновению поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.
-
Методом УБМ определены типы заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии у больных сахарным диабетом и установлены варианты заживления, которые являются потенциальными источниками кровотечений в витреальную полость.
-
Впервые разработана и предложена тактика лечения поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов, основанная на характере заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии и тяжести течения сахарного диабета. Данная тактика позволяет проводить динамическое наблюдение и осуществлять выбор техники дополнительной операции.
-
Впервые методами теории распознавания образов получено решающее правило, которое на этапе первичной диагностики, ещё до выполнения первичной витрэктомии, позволяет прогнозировать поздние поствитрэктомические диабетические гемофтальмы.
Практическая значимость работы
-
Доказано, что метод УБМ даёт возможность прижизненного определения типов заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии.
-
Выявленные закономерности возникновения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом и характером заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии позволили оптимизировать тактику лечения поздних геморрагических осложнений, которая включает систему динамического наблюдения и выбор техники дополнительной операции.
-
Определены показания к эндотампонаде силиконовым маслом при лечении поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов: переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, а также независимо от характера заживления склеротомий у больных с высоким риском повторных кровоизлияний в витреальную полость на фоне тяжёлого течения сахарного диабета (наличие макрососудистых осложнений, нахождение больного на программном гемодиализе при хронической почечной недостаточности).
Положения, выносимые на защиту
-
Возникновение поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом существенно зависит от массы тела больного, индекса массы тела, предоперационной остроты зрения, технологии выполнения первичного витреоретинального вмешательства (20 или 25-gauge) и полноты удаления пролиферативных мембран.
-
Методом УБМ определены типы заживления склеротомий: фиброваскулярное врастание и переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, которые являются наиболее вероятными источниками поздних геморрагических осложнений после витреоретинальной хирургии у больных сахарным диабетом.
-
Методом УБМ определены типы заживления склеротомий: нормальное, кратер и вставление волокон стекловидного тела, при которых возможна самостоятельная резорбция поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов.
-
Разработанная тактика лечения поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов, включающая динамическое наблюдение и выбор техники дополнительного хирургического вмешательства, при которой учитывается характер заживления склеротомий и тяжесть течения сахарного диабета, позволяет проводить эффективную реабилитацию больных.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Все разделы работы: предоперационное обследование офтальмологического статуса, витреоретинальные хирургические вмешательства, послеоперационное наблюдение, включающее выполнение УМБ мест склеротомий, пациентов группы исследования, выполнены лично автором. Он самостоятельно проводил статистическую обработку полученных результатов, сформировал электронную базу данных пациентов, осуществил различные виды её статистического анализа и разработал тактику лечения поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов.
Внедрение результатов работы в практику
Тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных СД внедрена в клиническую практику врачей Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» и глазного отделения Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на различных форумах международного, республиканского и региональных уровней.
Международные форумы: V Евро-азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); XXIV симпозиум Американского общества витреоретинальных специалистов (Канны – Франция, 2006); VI, VIII, IX и X собрания Европейского витреоретинального общества (Франция, 2006; Чехия, 2008; Марокко, 2009; Испания, 2010); XI конгресс Европейского общества ретинальных специалистов EURETINA (Лондон, 2011).
Республиканские форумы: научно-практические конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008, 2009, 2011, 2012); IX съезд офтальмологов России (Москва, 2010).
Региональные форумы: XIV и XVI научно-практические конференции офтальмологов Екатеринбургского МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2006, 2008); IX и X научно-практические конференции офтальмологов Пермского края (Пермь, 2009, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них
3 – в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получено 1 свидетельство о регистрации базы данных.
Структура и объём работы
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 16 рисунками. Список литературы включает 276 источников, из них 73 отечественных и 203 иностранных.
![Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4415/188391.png "Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс] Ветров Юрий Дмитриевич")
![Тактика ведения офтальмологических больных с сахарным диабетом 2-го типа при хирургическом вмешательстве на глазном яблоке [Электронный ресурс]](/i/i/4607/182887.png "Тактика ведения офтальмологических больных с сахарным диабетом 2-го типа при хирургическом вмешательстве на глазном яблоке [Электронный ресурс] Нестеренко Екатерина Владимировна")
