Ультразвуковая диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком [Электронный ресурс] Магомедова Саадат Магомедовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 8

1.1 Хирургические проблемы острого аппендицита атипично расположенным червеобразным отростком .

1.2. Современные возможности инструментальной диагностики острого аппендицита при атипично расположенном червеобразном отростке .

Глава II. Материал и методы исследования . 25

2.1. Характеристика клинического материала . 25

2.2. Методы исследования. 38

Глава III. Результаты собственных исследований . 45

3.1 Сравнительная клинико-сонографическая оценка острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка

3.2. Результаты изучения сонографической оценки морфологических изменений в червеобразном отростке при остром аппендиците

3.3. Алгоритм диагностики острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.

3.4. Эффективность УЗИ при диагностике и определении хирургической тактики у больных с острым аппендицитом при атипично расположенным червеобразным отростком.

Заключение. 94

Выводы. 101

Практические рекомендации. 102

Список литературы 104

• Хирургические проблемы острого аппендицита атипично расположенным червеобразным отростком
• Современные возможности инструментальной диагностики острого аппендицита при атипично расположенном червеобразном отростке
• Характеристика клинического материала
• Сравнительная клинико-сонографическая оценка острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка

Введение к работе

Актуальность проблемы. Острый аппендицит - наиболее

распространенное острое хирургическое заболевание, требующее срочного
оперативного вмешательства. Количество больных с этой патологией не
имеют тенденции к снижению, что требует улучшения диагностики
острого аппендицита [31]. Клиническая картина острого аппендицита
хорошо изучена, но при атипично расположенном червеобразном

отростке (АРЧО) она значительно меняется. Диагностика этого

заболевания далека от совершенства, о чём свидетельствует, с одной
стороны - высокая частота необоснованных оперативных вмешательств,
достигающая 20 - 39% , а с другой - высокий процент

послеоперационных осложнений от 20 до 30% (абсцессы, инфильтраты, перитониты и др.) в связи с несвоевременной диагностикой или поздним обращением [22,41].

По данным М. Ф. Мазурика (1990), ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8, 2 % наблюдений, подпечёночное - в 1,6 %, тазовое - в 0,8%.

Не случайно в диагностике острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости достаточно широко используется

лапароскопия. Диагностическая ценность лапароскопии при остром аппендиците составляет 94,6-98,6% [111,113].

При этом диагностические ошибки отмечаются в 1,2% случаев [66].

Более того, при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении
червеобразного отростка лапароскопия не всегда позволяет установить точный
диагноз. А при выраженном спаечном процессе, тяжелой сердечно -

сосудистой и легочной патологии лапароскопическое исследование затруднено [64]. Кроме того, лапароскопия является инвазивным методом диагностики, в ряде случаев сопровождающийся развитием гнойно - септических

5 осложнений. Напротив, УЗИ не только неинвазивный метод, но и позволяет визуализировать острый аппендицит при АРЧО, степень деструкции его стенки и определить точную локализацию в брюшной полости.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма УЗИ в комплексе обследования больных с острым аппендицитом при атипично расположенным червеобразным отростком имеет большое научное и практическое значение.

Цель работы. Улучшить диагностику острого аппендицита при
атипично расположенным червеобразным отростком путём разработки и
внедрения в клиническую практику алгоритма ультразвукового

исследования.

Задачи исследования:

1. По данным клинического материала определить частоту выявляемости
острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

2. Изучить ультразвуковую семиотику острого аппендицита с атипично
расположенным червеобразным отростком.

3. Найти сонографические, клинические и морфологические параллели острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм обследования больных с острым аппендицитом с атипично расположенным червеобразным отростком, оценить его эффективность и анализировать результаты хирургического лечения.

Научная новизна.

1. Изучены клинические, морфологические и сонографические параллели
острого аппендицита при АРЧО;

2. Определены сонографические признаки, соответствующие каждой
морфологической форме и локализации острого аппендицита;

3. Разработан алгоритм УЗИ, позволяющий ускорить диагностику острого
деструктивного аппендицита при АРЧО.

4. Дана сравнительная оценка клинических, морфологических и сонографических признаков острого аппендицита при АРЧО.

Практическая значимость работы.

Предложен алгоритм обследования больных с острым

аппендицитом при АРЧО, который позволяет ускорить его диагностику, в короткие сроки определить тактику лечения, хирургический доступ и снизить частоту послеоперационных осложнений. Полученные результаты исследования позволяют расширить кругозор специалистов УЗИ.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Анализ историй болезней 258 больных, УЗИ правой подвздошной области 78 больных, результатов гистологического исследования удаленных препаратов, статистическая обработка полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций проведены лично автором. Основные положения, выносимые на защиту.

1. При остром аппендиците УЗИ позволяет определить локализацию червеобразного отростка и степень деструкции его стенки.

2. Использование алгоритма УЗИ позволяет ускорить диагностику острого аппендицита, выбрать оптимальный хирургический доступ, уменьшить продолжительность операции, ее травматичность, предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Алгоритм УЗИ больных с острым аппендицитом при АРЧО внедрен в практику хирургических отделений №1, №2, №3 Республиканского Объединения «Скорая медицинская помощь» (г. Махачкала). Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

7 Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной научной общероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2006.), конференции с международным участием «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, 2006), научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2004), научно-практической конференции, посвященной 20- летию кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА «Вопросы неотложной хирургии» (Махачкала, 2005), научной конференции, посвященной 15-летию со дня организации ЦНИЛ ДГМА (Махачкала, 2005), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (11 апреля 2007г., протокол № 7).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том
числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК* МОН РФ
(«Анналы хирургии»). Получено удостоверение на рационализаторское
предложение №07- 1375, выданное ДГМА от 9.04.07г. ,..

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 116 работ, в том числе 41 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками, выписками из историй болезней.

Хирургические проблемы острого аппендицита атипично расположенным червеобразным отростком

Экстренная операция является основным принципом хирургической тактики при остром аппендиците. Однако, 30 - 50% случаев гипердиагностики острого аппендицита свидетельствует об ошибках его диагностики [45, 103]. Такое положение В. М. Седов (2002) объясняет несоответствием выраженности клинических проявлений острого аппендицита и морфологических изменений червеобразного отростка.

Развитие тяжёлых осложнений, которые могут стать причиной летального исхода, диктует необходимость активной хирургической тактики при остром аппендиците.

Известно, что, чем длительнее период от начала заболевания до операции, тем выше процент послеоперационных осложнений, который у больных с деструктивным аппендицитом составляет 20 - 50 % [26, 31, 60, 48]. Несмотря на достаточный опыт в диагностике и лечении острого аппендицита, средняя послеоперационная летальность остаётся в пределах 0,2 - 0,3%, причиной которой служит поздняя диагностика, необоснованные лапаротомии, поздняя обращаемость за медицинской помощью, тяжёлая сопутствующая патология [31,40]. Литературные данные свидетельствуют о том, что проблема диагностики острого аппендицита при АРЧО остаётся актуальной до настоящего времени [31,63]. Одновременно с этим, в литературе имеются работы по внедрению передовых технологий в диагностики и лечении острого аппендицита при АРЧО. В то же время мы не обнаружили научные исследования, посвященные изучению проблемы АРЧО. До настоящего времени не разработан алгоритм диагностики острого аппендицита при АРЧО, что приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. Таким образом, противоречивость литературных данных, а также отсутствие точных диагностических критериев, побудило нас посвятить наше диссертационное исследование сонографической диагностике острого аппендицита при АРЧО.

Ряду авторов удалось выявить закономерность между изменениями отдельных лабораторных показателей и степенью деструкции в червеобразном отростке [8, 12, 53, 55, 60]. В тоже время, исследования В. И. Колесова (1972) и B.C. Савельева (1986) свидетельствуют об отсутствие частого параллелизма между клиническими проявлениями и глубиной морфологических нарушений, что не может служить основанием для установления показаний к хирургическому лечению больных. При ретроцекальном остром аппендиците чаще всего во время операции обнаруживаются тяжёлые деструктивные изменения, как в червеобразном отростке, так и в окружающих его тканях [31]. У подавляющего большинства больных с ретроперитонеальным острым аппендицитом деструктивные изменения червеобразного отростка сопровождаются тяжёлой интоксикацией и местными симптомами забрюшинной флегмоны [2,22]. Современные методы диагностики не позволяют показать в полной мере степень выраженности патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром аппендиците. Следовательно, полученные данные не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с аппендицитом [28, 30, 47, 49]. Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать диагноз «острый аппендицит при АРЧО», является одной из актуальных задач общей хирургии. В связи с этим, при диагностике острого аппендицита особую ценность приобретают объективные методы исследования, такие, как лабораторные, морфологические и инструментальные. При остром аппендиците наиболее часто применяется общий анализ крови. В повседневной практике чаще всего проводится подсчёт лейкоцитов, а также процентное соотношение их палочкоядерных и сегментоядерных форм. Установлено, что у большинства больных уже на ранних стадиях развития острого аппендицита отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови. Тогда как при стихании воспалительного процесса количество их уменьшается [6,10,21,38,60,83,113].

Однако последнее может наблюдаться и при резком ухудшении течения болезни. У таких больных, наряду с уменьшением количества лейкоцитов, отмечается более или менее выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, т. е., в сторону увеличения незрелых форм, что почти всегда является неблагоприятным признаком, указывающим, как и эозинопения, на нарастающую интоксикацию организма [23, 27, 57].

Современные возможности инструментальной диагностики острого аппендицита при атипично расположенном червеобразном отростке

За последние годы большое значение в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе острого аппендицита, придаётся изучению различных иммунных показателей. Исследования неспецифической реактивности организма путём определения в динамике изменений комплементарной активности сыворотки крови выявили значительное снижение титра комплемента при остром аппендиците [54]. Изменения активности клеточного звена иммуногенеза Т и В-лимфоцитов, определяемой по их способности к реакции бласттрансформации и фагоцитарной активности, свидетельствуют о снижение неспецифической резистентности организма при деструктивных формах острого аппендицита и особенно осложнённых перитонитом [13]. Для дифференцирования патоморфологических форм острого аппендицита отдельные авторы рекомендуют определение в динамике лизосомалыю-катионного теста [69]. Таким образом, работ, посвященных поискам лабораторных и инструментальных текстов, указывающих на наличие деструктивного процесса в червеобразном отростке и помогающих определять гомеостатические нарушения в организме, бесчисленное множество. Данные исследователей подчас противоречивы. Кроме лейкоцитарной реакции остальные тесты не получили широкого практического применения в связи с длительностью и трудностью исследования, необходимостью специальных реактивов (которые не всегда доступны в практическом здравоохранении), малой информативностью тестов, низкой специфичностью или её отсутствием.

Физиологические и патологические процессы в органах брюшной полости опосредованно находят отражение в изменение температуры определённых областей кожного покрова. На регистрации инфракрасного излучения кожи основан термографический метод диагностики.

Начиная с 60-х годов, интенсивно накапливался фактический материал по использованию тепловидения в диагностике острого аппендицита. Этой проблеме посвящен целый ряд исследований, отражающих различные аспекты и возможности данной методики [70]. Наибольшее распространение получили дистанционная и контактная термографии. Проведенные исследования значительно расширили представления о течение энергетических процессов при остром воспалительном процессе и позволили выявить факторы, влияющие на радиационную температуру кожи. Доказано, что инфракрасное излучение передней брюшной стенки зависит от активности сосудистых реакций в пределах кожи и под ней, интенсивности и подвижности общих и особенно местных метаболических процессов, потерь тепла, вызванных испарением при дыхании и потении, конвекцией воздушных потоков, а также от радиационного обмена между кожей и окружающей средой. В связи с этим и чувствительность данного метода непосредственно связана с условиями окружающей среды. Хотя следует отметить, что стандартизация внешних условий исследования, как правило, имеет относительный характер, так как точность зависит от большого количества факторов.

В диагностике острого аппендицита определённое место занял рентгенологический метод. Уже в первых работах D.W. Brooks, (1965) по применению рентгенологического метода при данной патологии указывалось, что он высокочувствителен в определение ограниченного или более распространённого пареза кишечника, сопровождающего воспалительный процесс в брюшной полости.

В последующем, основываясь на личном опыте и литературных данных, М. А. Козырев приводил следующие рентгенологические симптомы острого аппендицита: наличие уровня жидкости в слепой кишке при положении больного на латероскопе на левом боку; затемнение в илеоцекальной области за счёт наполнению жидкостью терминальных отделов подвздошной кишки; вдавление внутренней стенки наполненной газом слепой кишки, вызываемое припаявшимся сальником или набольшим абсцессом; смазанность контура правой поясничной мышцы и тень конкрементов в области отростка.

В дальнейшем вопросу рентгенологической диагностики острого аппендицита было посвящено большое количество сообщений в отечественной и зарубежной литературе. Большинство авторов рекомендовали выполнять обзорную прицельную рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении больного и, при необходимости - в горизонтальном положении на спине и в латеропозиции на левом боку. Такая методика обследования позволила исследователям значительно расширить число рентгенологических признаков острого аппендицита [14,43] и соотнести их с тяжестью патологического процесса. Полежаев В. Г., Вереснева Э. А. сообщали, что при флегмонозном аппендиците на рентгенограммах наиболее часто отмечаются вздутие кишечных петель в илеоцекальной области; горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке, более чётко наблюдаемый на латерограмме и являющейся наиболее важным признаком острого аппендицита; небольшое количество газа и мелкие уровни жидкости в терминальных петлях подвздошной кишки (как признаки динамической кишечной непроходимости); затемнение правой подвздошной области, обусловленное наличием жидкости в слепой и подвздошной кишках, отёком окружающих тканей и воспалительным процессом в отростке; утолщение стенок слепой кишки; небольшой левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника; затушевание наружного контура нижней половины правой подвздошно-поясничной мышцы в горизонтальном положении больного [60, 106]. Полежаевым В. Г. (1884) отмечено также отсутствие содержимого в правой половине подвздошной кишки за счёт её рефлекторного опорожнения, утолщение складок слепой кишки.

Встречаются сообщения о применении компьютерной томографии при остром аппендиците для диагностики аппендикулярных инфильтратов и абсцессов. Так, на основании анализа результатов данного исследования ряд авторов рекомендует проводить под контролем компьютерной томографии чрезкожное дренирование аппендикулярных абсцессов с помощью катетеров в сочетании с антибиотикотерапией, отмечая значительное преимущество такого ведения больных перед хирургическим дренированием [104].

Данная методика является дорогостоящей и малодоступной в широкой практике, вследствие чего представляется нецелесообразным рекомендовать её широкое применение в диагностике острого аппендицита и его осложнений.

Наиболее доступным инструментальным методом исследования при подозрении на острый аппендицит стала лапароскопия, позволяющая осмотреть отросток в 80-95% случаев.

Однако существуют и объективные трудности эндоскопической диагностики острого аппендицита: анатомические варианты расположения червеобразного отростка, инфильтрат или спаечный процесс вокруг него. Если при этом отросток не удаётся осмотреть полностью, отвергать диагноз острого аппендицита нельзя [3, 76, 89, 100].

Характеристика клинического материала

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 377 больных с АРЧО, проходивших лечение на клинической базе кафедры хирургии ФПК и ППС Даггосмедакадемии с 2003-2006г.г. Больные распределены на 2 группы: контрольную и основную.

Контрольную группу составили 258 больных с АРЧО, которым диагноз выставлен без использования УЗИ. В основную группу вошло 119 пациентов, которым в дооперационном периоде проводилось УЗИ червеобразного отростка. Возраст больных колебался от 15 до 78 лет. Средний возраст в контрольной группе больных составил 23 ± 5,0, в основной - 25 ±4,0 года. Принципы распределения больных в группы По результатам анализа архивного материала РОСМП установлен удельный вес больных с разными вариантами АРЧО. Соответственно их удельному весу набраны больные в основную группу. Критерии включения в группу исследования: в исследование включали больных с атипичной картиной острого деструктивного аппендицита, имеющих сонографические признаки. Критерии исключения: больных, у которых диагноз острый аппендицит не подтвердился в процессе обследования. В следующих таблицах представлено распределение мужчин и женщин по группам больных (таблица 2). Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что мужчин в основной группе больше женщин на 9,3%. Это свидетельство дифференциации гениталыюй патологии до операции с помощью УЗИ. Женщин с диагнозом катаральный аппендицит в основной группе больных оперировали меньше, так как УЗИ позволяло выявить до операции генитальную патологию. Данные таблицы 4 демонстрируют, что женщин в контрольной группе было больше в возрасте 40-59 лет, а в основной - в возрасте 20-39 лет. Полученные результаты анализа свидетельствуют о том, что превалирование числа больных более старшего возраста в контрольной группе объясняется большим числом больных с катаральным аппендицитом в данной группе, т. е. свидетельствует о диагностической ошибке в данной возрастной группе.

В целом, согласно проведенным статистическим данным, значимых различий в распределении больных сравниваемых групп по полу и возрасту не выявлено (р= 0,005).

С целью определения статистически значимых различий между группами больных с учетом вариантов расположения червеобразного отростка больные были распределены на 5 групп (таблица 5).

Данные таблицы 5 показывают, что больше всего больных (225-59,7%) составили больные, имеющие ретроцекальное расположение отростка. Из них в контрольную группу вошло 156 (60,5%) больных, в основную 69(58%). Как видно из сравнительной оценки данных удельный вес больных с ретроцекальным расположением червеобразного отростка достоверно не различается.

С подпечёночной локализацией червеобразного отростка было 20(5,3%) больных, из которых в основную группу вошло 13 (5 %), контрольную 7 (5,9 %) больных. Разница недостоверна.

Больные с тазовым расположением червеобразного отростка объединены в пятую группу и удельный вес их составил 9,3 % (35 больных), из которых 24 (9,3 %) больных вошло в основную группу, 11 (9,2 %) в контрольную. Разница статистически недостоверна. С медиальным расположением червеобразного отростка 82 (21,8 %) больных. Из них в основную группу вошло 59 (22,9 %) больных, контрольную - 23 (19,3 %).

Анализ полученных результатов показывает, что значимых различий в распределении больных сравниваемых групп по локализации червеобразного отростка по критерию ХИ- квадрат не выявлено (р=0,179). Статистически значимое различие между группами отмечается только при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка: 7,6 % против 2,3 % (р= 0,024). Это, по-видимому, связано с неверной интерпретацией диагноза оперирующим хирургом без УЗИ.

При АРЧО, также как и при типично расположенном червеобразном отростке возможно, развитие всех вариантов острого воспаления. В соответствии с этим мы считаем, что и для АРЧО вполне приемлема классификация острого аппендицита, предложенная B.C. Савельевым (1986г.), пересматривать которую, на наш взгляд, нет необходимости. Согласно этой классификации мы выделили следующие патоморфологические формы АРЧО и послеоперационных осложнений (табл. 6).

С флегмонозным аппендицитом в контрольной группе оперировано 106 (40,7%) больных, а в основной - 53 (44,5%). Аналогичная тенденция прослеживается и при гангренозной форме аппендицита: 39 (15,1 %) больных оперировано в контрольной группе, 17 (14,3 %) - в основной.

Перфоративный аппендицит диагностирован у 27 (7,2 %) больных, из них в контрольную группу вошло 18 (7,0 %), а в основную - 9 (7,6 %) больных. Удельный вес больных с аппендикулярным инфильтратом в основной группе было более в 2 раза выше, чем в контрольной. Наоборот, в контрольной группе меньше больных с аппендикулярным абсцессом (таблица 6), что позволяет сделать вывод о своевременной диагностике аппендикулярного инфильтрата с помощью УЗИ, а адекватное лечение способствовало его рассасыванию.

Таким образом, УЗИ до операции позволило у больных с аппендикулярным инфильтратом снизить удельный вес неоправданных операций на 37%.

Аналогичная динамика наблюдается при распространённом аппендикулярном перитоните (таблица 6). Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что значимых различий в распределении больных сравниваемых групп по клинической форме аппендицита по критерию ХИ квадрат не выявлено (р= 0,192). Различия в частоте отдельных форм аппендицита между группами по Т-критерию также статистически незначимы (р 0,05).

Достоверно установлено, что деструктивные процессы в червеобразном отростке тем значительнее, чем позднее предпринято оперативное, вмешательство.

Проследить эту зависимость позволяет анализ распределения больных в зависимости от длительности заболевания. Эти данные представлены в таблице 7.

Данные таблицы 7 свидетельствуют о том, что в контрольной группе больных в ранние сроки от начала заболевания оперировано больных в 2 раза больше в сравнении с основной группой (19,8% против 8,4%).

Сравнительная клинико-сонографическая оценка острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка

Ретроцекальная локализация червеобразного отростка у больных обуславливает своеобразие клинических проявлений острого аппендицита. Полученные данные представлены в таблице 10. Через 6 часов после начала заболевания у 4 (3,4%) больных отмечали сухость во рту и жажду. Положительный симптом Образцова наблюдали у 3 (2,5%) больных, Пастернацкого - у 4 (3,4%), Бартомье -Михельсона у 3(2,5%) и Снтковского - у 2(1,7%). Лейкоцитоз колебался в пределах нормы (6,5± 1,2).

Сонографические признаки острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного отростка представлены в таблице 11.

Данные таблицы 11 свидетельствуют о том, что в эти же сроки при УЗИ у 8(6,7%) больных аппендикс визуализировался в виде продольной структуры, у 1(0,8%) - наблюдалось увеличение илеоцекальных лимфатических узлов, у 1(0,8%) - расширение петель подвздошной кишки. При катаральном аппендиците до 12 часов клиническая симптоматика следующая (таблица 10): боли у 3(2,5%) больных, сухость во рту, жажда у 2(1,7%), у 3(2,5%) больных - тошнота, рвота. Симптом Образцова положительный у 7(5,9%), Пастернацкого 9(7,6%), Бартомье-Михельсона 6(5,0%), Снтковского 5(4,2%). Лейкоцитоз колебался в пределах нормы (7,2± 1,1). При УЗИ (таблица 11) отмечались следующие признаки: слоистость контура у 6(5,0%), продольная структура у 4(3,4%), увеличенные лимфатические узлы у 7(5,9%), пневматизация толстой кишки у 5(4,2%), утолщение стенки купола слепой кишки у 3(2,5%), расширение петель подвздошной кишки у 6(5,0%).

С 13 до 24 часов клиническая симптоматика становилась более выраженная (таблица 10). У 4(3,4%) больных отмечаются боли, у 3(2,5%) -сухость во рту, жажда; тошнота, рвота - у 4(3,4%). Высокий лейкоцитоз был обнаружен у 29(24,4%) больных. Положительный симптом Образцова определяли у 4(3,4%), Пастернацкого - у 9(7,6%), Бартомье-Михельсона - у (9,2%), Ситковского - у 10(8,4%), Яуре-Розанова у 6(5,0%), ригидность поясничных мышц - у 7(5,9%). При УЗИ (таблица 11) слоистость контура червеобразного отростка наблюдали у 11(9,2%), симптом «мишени» - у 10(8,4), продольная структура - у 10(8,4%), ригидность аппендикса - у 9(7,6%), увеличенные лимфатические узлы - у 6(5,0%), свободная жидкость в брюшной полости - у 5(4,2%), парез ТОНКОЇ! кишки - у 11(9,2%), пневматизация толстой кишки - у 7(5,9%), утолщение стенки купола слепой кишки - у 10(8,4%), расширение петель подвздошной кишки - у 6 (5,0%).

После суток от начала заболевания клиническая картина острого аппендицита ярко выражена (таблица 10): миграцию болей наблюдали у 40(33,6%) больных, сухость во рту, жажду - у 11(9,2%), тошноту и рвоту- у 35(29,4%)), напряжение мышц передней брюшной стенки у - 21(17,6%). У 44(36,9%)больных определяли высокий лейкоцитоз, а у 43(36,1%) -гематурию. Более ярко выраженными представлялись и аппендикулярные симптомы: положительный симптом Образцова определяли у 44(37,0%), Пастернацкого - у 46 (38,7%), Бартомье-Михельсона - у 33(27,7%), Ситковского - у 28(23,5%), симптом Яуре-Розанова - у 40(33,6%) больных, Щёткина-Блюмберга - у 10(8,4%), ригидность поясничных мышц - у 25 (21,0%) больных. УЗИ картина (таблица 11): слоистость контура наблюдалась у 25(21,0%), симптом «мишени» - у 40(33,6%), продольная структура - у 38(31,9%), ригидность аппендикса - у 33(27,7%), свободная жидкость в брюшной полости - у 46 (38,7%), увеличенные лимфатические узлы - у 33(27,7%), парез тонкой кишки - у 44 (36,9%), утолщение стенки купола слепой кишки- у 41(34,5%), расширение петель подвздошной кишки- у 39(32,8%), газ вне просвета кишки - у 39(32,8%) больных.

Анализ приведенных данных демонстрирует возможности УЗИ для диагностики острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Данные таблицы 12 свидетельствуют о малоинформативности симптоматики острого аппендицита при ретроперитонеальнои локализации червеобразного отростка. До 6 часов отмечались жалобы у 1(0,8%) больного на сухость во рту, жажду. Аппендикулярные симптомы вообще не определялись. Лейкоцитоз колебался в пределах нормы (6,3±0,2).

Данные таблицы 13 показывают, что при УЗИ определялся червеобразный отросток в виде продольной структуры лишь у 2(1,7%) больных.

До 12 часов больные также предъявляли жалобы (таблица 12) на сухость во рту, жажду. Лейкоцитоз колебался в пределах нормы (6,4±0,3). Положительные симптомы Пастернацкого и Бартомье-Михельсона определяли у 1(0,8%) больного. При УЗИ (таблица 13) у 2(1,7%) больных отмечалась слоистость контура, у 1(0,8%) - ригидность аппендикса, у 1(0,8%) - увеличенные лимфатические узлы, а парез подвздошной кишки наблюдали у 1(0,8%) больного, как и расширение петель подвздошной кишки.

Через 12 часов (таблица 12)от начала заболевания у 2(1,7%) больных отмечалась миграция болей, у 2(1,7%) - сухость во рту, жажда, у 1(0,8) -тошнота, рвота. Положительные симптомы Пастернацкого и Бартомье-Михельсона определяли у 2(1,7%), Образцова- у 1(0,8%), Ситковского - у 1(0,8%) больных. Лейкоцитоз колебался в пределах нормы (7,2±0,2). При УЗИ (таблица 13) у 2(1,7%) больных определялась слоистость контура, у 2(1,7%) «мишень», у 1(0,8%) - ригидность аппендикса, у 1(0,8%) - в виде продольной структуры. В эти же сроки также были выявлены косвенные признаки острого аппендицита: свободная жидкость в брюшной полости у 2 (1,7%) больных, увеличенные лимфатические узлы - у 2(1,7%), парез подвздошной кишки - у 2(1,7%), пневматизация толстой кишки- у 1(0,8%), утолщение стенки купола слепой кишки - у 1(0,8%), расширение петель подвздошной кишки-также у 1 (0,8%) больного.

По истечении суток от начала заболевания клиническая симптоматика острого аппендицита была более выраженной (таблица 12). У 1(0,8%) больного наблюдалась миграция болей, у 5(4,2%) - сухость во рту, жажда, а тошноту и рвоту отмечали у 3(2,5%) больных. Симптомы Образцова и Пастернацкого были положительными у 5(4,2%)больных, а Яуре-Розанова и Бартомье-Михельсона - у 4(3,4%) больных, Ситковского - у 3(2,5%), ригидность поясничных мышц определялась у 4(3,4%). Наблюдали высокий лейкоцитоз у 5(4,2%) больных, а гематурию и лейкоцитурию - у 4(3,4%). Лейкоцитоз колебался в пределах 10000-12000. При УЗИ (таблица 13) у 1(0,8%) больного определялась слоистость контура аппендикса и симптом «мишени», продольная структура наблюдалась у 3(2,5%) больных, ригидность аппендикса - у 4(3,4%). Свободная жидкость в брюшной полости, увеличенные лимфатические узлы, парез подвздошной кишки, пневматизация толстой кишки, газ вне просвета кишки определяли у 5(4,2%) больных, утолщение стенки купола слепой кишки - у 3(2,5%)), расширение петель подвздошной кишки - у 4 (3,4%)больных.

Похожие диссертации на Ультразвуковая диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком [Электронный ресурс]

Использование ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отросткаДунаева, Татьяна Викторовна

"Совершенствование методов инструментальной диагностики в определении тактики лечения острого аппендицита у беременных".Гумаров, Радий Фаридович

Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с острым аппендицитом в сочетании с гинекологической патологиейСерёгина Маргарита Витальевна

Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с острым аппендицитом в сочетании с гинекологической патологиейСерегина Маргарита Витальевна

Применение анализа состояния вегетативной нервной системы в диагностике, прогнозировании течения и определении тактики лечения острого аппендицитаШабалин Роман Васильевич

Выбор метода оперативного лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отросткаПаненков АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

Клинико-морфологическая характеристика структуры червеобразного отростка в норме, при остром и хроническом аппендицитеМантулина, Лилия Алексеевна

Эффективность ультразвукового метода исследования в диагностике необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины у детей с односторонней паховой грыжейКонотопцева Анастасия Николаевна

Диагностика и оперативное лечение заболеваний влагалищного отростка брюшины у детей с применением современных технологий [Электронный ресурс]Медведев Артем Альбертович

Особенности тактики диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органовУманов Ислом Гайратович