Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов [Электронный ресурс] Мирзоев Саидшо Ахмадович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мирзоев Саидшо Ахмадович. Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы. Результаты реконструктивных операций на магистральных сосудах и перспективы повторных оперативных вмешательств 8

1.1. Тромбозы сосудистых трансплантатов 8

1.2. Аневризмы трансплантатов и сосудистых анастомозов 18

CLASS ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 2 CLASS 6

1 . Общая характеристика клинических наблюдений 26

2. Диагностические методы обследования больных 32

ГЛАВА III. Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах трансплантатов и аневризмы анастомозов .41

1. Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах эксплантатов 43

2. Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах венозных трансплантатов 54

З. Аневризмы анастомозов (диагностика, хирургическая тактика и повторные операции) 67

ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения больных с поздними осложнениями реконструктивно-восстановительных операций 77

1. Осложнения послеоперационного периода . 77

2. Ближайшие результаты 80

Заключение ...82

Выводы 93

Практические рекомендации 94

Библиографический указатель 95

Тромбозы сосудистых трансплантатов
Общая характеристика клинических наблюдений
Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах эксплантатов
Осложнения послеоперационного периода

Введение к работе

Облитерирующие поражения аорты и крупных артериальных сосудов, занимая главенствующее место в структуре сосудистых заболеваний, не имеют тенденции к уменьшению. Несмотря на разработку самых эффективных антиатеросклеротических и противовоспалительных препаратов, пока еще не удается приостановить прогрессирование процесса при указанных системных заболеваниях, которые являются основной причиной развития нарушения кровообращения и ампутации конечности (Вахидов В.В., 1985; Покровский А.В., 1994; Кохан ЕЛ., 1997; Каримов 3.3., 2000; Затевахин И.И. с соавт., 1996; Moll F.L., 1997; Parsons R.L., 1996 и др.).

Реконструктивная хирургия аорты и периферических артерий, получившая широкое развитие во многих клиниках, и постоянное ее усовершенствование, значительно уменьшила частоту ампутаций и летальных исходов среди данной категории больных. Эффективное внедрение ее в клиническую практику помогло восстановить трудоспособность и утраченную функцию органов и конечностей большому числу больных. Вместе с тем динамическое наблюдение за оперированными больными показало, что в различные периоды после сосудистых операций в ряде случаев развиваются специфические осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии или ставят под угрозу жизнеспособность конечности и, даже жизнь больного. Среди поздних осложнений, - наиболее часто встречаются тромбозы синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризмы сосудистых анастомозов.

По данным ведущих сосудистых центров частота поздних тромбозов колеблется от 20 до 47% (Вахидов В.В. с соавт., 1985; Венгер И.К. с соавт., 1995; Гавриленко А.В. с соавт., 1997; Reininger СВ., 1992; Hams Е.₅ 1990; Najafi Н., 1975 и др.), а аневризмы сосудистых анастомозов - от 2 до 14% повторно оперированных больных (Покровский А.В. с соавт., 1993; Ануфриев А.Н. с соавт., 1992; Баяндин Л.Н. с соавт., 1990; Гамбарин Б.А. с соавт., 1985; MelliereD., 1996; Straton G.S., 1991 и др.).

С внедрением современных неинвазивных методов исследования диагностика этих осложнений на сегодняшний день особых затруднений не представляет. Основным и единственным методом лечения при этом является повторное оперативное вмешательство, которое сопровождается большой травматичностью и высоким риском массивной кровопотери.

Наличие рубцовых сращений, выраженная сеть коллатеральных ветвей, опасность вспышки дремлющей инфекции, значительно затрудняют коррекцию нарушенного кровотока у данной категории больных. Частота осложнений после повторных операций составляет 22-58%, ампутации подвергаются 16-37% пациентов. Летальные исходы отмечаются у 9-32% оперированных больных.

Таким образом, первичные восстановительные операции при заболеваниях и травмах сосудов, спасая жизнеспособность конечностей, спустя определенное время могут привести к развитию ряда тяжелых последствий, хирургическая коррекция которых представляет актуальную задачу в сосудистой хирургии. Своевременное выявление вышеуказанных осложнений и адекватная их ликвидация до развития^ч гангрены или кровотечений, а также профилактика их возникновения еще в ходе выполнения первичных оперативных вмешательств, являются основными аспектами настоящей проблемы, требующей дальнейшего изучения.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения

больных с тромбозами и аневризмами оперированных сосудов.

Задачи исследования.

Изучить значение и степень информативности неинвазивных методов исследования в диагностике тромбозов синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризм сосудистых анастомозов.
В зависимости от локализации и характера сосудистых осложнений установить оптимальный вариант и объем

3. 4.

оперативных вмешательств при тромбозах эксплантатов и аневризм анастомозов.

Усовершенствовать методику и оценить эффективность тромбэктомии при тромбозах аутовенозных трансплантатов. Проанализировать исходы повторных оперативных вмешательств и изучить результаты лечения больных с поздними тромбозами и аневризмами оперированных сосудов.

Научная новизна работы. Подтверждено высокое диагностическое значение ультразвукового цветного дуплексного сканирования в диагностике тромбоза эксплантатов и аневризм сосудистых анастомозов, которое позволяет максимально ограничить показания к ангиографии. В зависимости от характера сосудистых осложнений и гемодинамической значимости пораженного сосуда, определены оптимальные варианты хирургического вмешательства при тромбозах синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризм сосудистых анастомозов. Доказана эффективность тромбэктомии из аутовенозных трансплантатов и установлены сроки ее выполнения. Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ формирования А-В фистулы при повторных операциях на бедренно-подколенном сегменте.

Сопоставление данных операционных находок с ретроспективным анализом причин возникновения осложнений позволило принять эффективные меры их профилактики в ходе выполнения первичных реконструктивно-восстановительных операций.

Практическая значимость. Внедрение неинвазивных методов исследования в диагностике тромбозов и аневризм оперированных сосудов позволяют ограничить показания к ангиографии и значительно уменьшить материальные затраты.

Установленная хирургическая тактика и собственные разработки лечения тромбоза трансплантатов позволили значительно увеличить

продолжительность функционирования шунтов и оперированных сосудов, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов при повторных операциях на сосудах. Внедрены менее травматичные методы операций и уменьшены сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди поздних многообразных осложнений реконструктивно-
восстановительных операций на сосудах наиболее частыми и грозными
являются тромбозы трансплантатов (20-47%) и аневризмы сосудистых
анастомозов (2-14%), развитие которых, главным образом,
обусловлено прогрессированием основного системного сосудистого
заболевания.

2. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование дают
исчерпывающую информацию о характере кровотока, состоянии
оперированных сосудов и трансплантатов. Указанные методы, как
альтернатива ангиографии, могут быть широко использованы с
минимальными материальными затратами.

При повторных оперативных вмешательствах основные магистральные артерии в ряде наблюдений оказываются облетирированными. В подобных случаях, с учетом коллатеральных возможностей, целесообразно включить в кровоток крупные их ветви.
Повторные оперативные вмешательства на сосудах являются чрезмерно сложными, однако технически правильное их выполнение способствует сохранению конечности более, чем у 80% оперированных больных.

Внедрение в практику. Предложенные методы диагностики и хирургического лечения при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии. Результаты работы используются на кафедре хирургических

болезней №2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на десятом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004), ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004), на IV-съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005) и на заседании кафедры хирургических болезней №2.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Имеется одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 166 источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 22 рисунками.

Результаты реконструктивных операций на магистральных сосудах и перспективы повторных оперативных вмешательств, (литературный обзор) 1.1. Тромбозы сосудистых трансплантатов. Успехи первых реконструктивных оперативных вмешательств при окклюзионных поражениях крупных кровеносных сосудов, возлагали определенные надежды на сосудистую хирургию в спасении жизни ранее обреченных больных. Эти надежды, в основном, были оправданы исходами первичных оперативных вмешательств, в результате которых не только улучшилось качество жизни пациентов, но и восстановилась полноценная их трудоспособность. Вместе с тем, спустя уже 15-20 лет после первичных восстановительных сосудистых операций, в литературе появились сообщения о проблемах, возникающих в отдаленном послеоперационном периоде в связи с развитием различных осложнений (7, 16, 27, 55, 56, 60). В настоящее время категория больных, требующих повторных оперативных вмешательств, представляет особую актуальность в сосудистой хирургии, ввиду сложности их выполнения и риском развития тяжелых осложнений (7, 38,66,81,106,121, 139).

Среди осложнений, встречающихся в отдаленном периоде после сосудистых реконструктивных операций, наиболее частыми являются реокклюзия оперированных сосудов, тромбозы сосудистых протезов, аневризмы анастомозов и сосудистых трансплантатов. (17, 18, 19, 43, 59, 63, 66, 81, 131, 134, 139, 148). Реже встречается инфицирование синтетических и аутовенозных трансплантатов (2-6%), которые отличаются грозным осложнением и более неблагоприятными исходами (13, 34, 51, 116).

Наибольшая частота поздних осложнений аорто-бедренных и бедренно-подколенных реконструкций приходится на тромбозы сосудистых протезов которые составляет от 40 до 70% всех осложнений (14, 15, 17, 44, 63,113, 139,147).

Необходимость повторных оперативных вмешательств по поводу тромбоза возникает примерно у 1/3 первично оперированных больных.

Основными причинами поздних тромбозов сосудистых трансплантатов по данным Legran D. R. (1983г.) является ухудшение состояния дистального артериального русла и повышение периферического сопротивления, а также раннее стенотическое поражение брюшной аорты в области проксимального анастомоза.

По мнению некоторых авторов (14, 15, 17, 44, 63, 139, 147) выделяют три группы причин тромбозов: 1. Прогрессирование основного системного заболевания дистально и проксимально от зоны реконструкции. 2. Недостатки, обусловленные применением синтетических протезов. 3.Технические погрешности при выполнении первичных реконструктивных операций. Следует отметить, что в публикациях последних лет .роль 3-го фактора в развитии тромбоза в отдаленном периоде признается не многими авторами, так как, спустя многие годы, установить его не всегда представляется возможным (14, 63, 113). Кроме указанных причин, некоторые авторы указывают значение экстравазальных факторов в развитии тромбоза, чаще сдавление бранши протеза брыжейкой кишечника, паховой связкой и фиброзным кольцом. Кроме органических факторов, на развитие тромбоза оказывает влияние гиперкоагуляционное состояние, обезвоживание организма, курение и чрезмерное употребление алкоголя (14, 17,66,70,112).

Сроки возникновения тромбоза сосудистых трансплантатов варьируется от 2-х до 15 и более лет, и зависит от многих факторов. Так, бифуркационные , и линейные протезы аорто-бедренной локализации в течение 5 лет остаются проходимым у 55- 75% больных, а к концу 10 года этот показатель снижается до 26-38% (9, 14, 19,50, 125, 153).

оказались лишь 22% шунтов. Наиболее благоприятной в плане функционирования шунта в позиции бедренной артерий является аутовена. Проходимость аутовенозных трансплантатов в сроки наблюдения до 9 лет, по данным некоторых авторов, сохраняется у 70% оперированных больных (2, 4, 10, 28, 144, 163). R. Stephens (1980), Пирке (1981), O.Eiert (1997) также отмечают, что к концу 1-го года 50% шунтов в бедренно-подколенной позиции были окклюзированны. Они указывают, что на длительность функционирования трансплантатов оказывает влияние протяженность поражения и степень ишемии. Чем короче окклюзия и меньше выражена ишемия, тем лучше отдаленные результаты.

Изучая частоту возникновения отдаленных осложнений от

локализации первичных сосудистых поражений, установлено, что чем больше диаметр реконструированных артерий, тем меньше и позже возникает тромбоз. Так, по данным большинства авторов, частота тромбозов после бедренно-подколенно-тибиальных реконструкций в 2-3 раза превышает такого при аорто - бедренном шунтировании (9, 14, 139).

Дезоблитерация сосуда, как альтернатива операции с применением пластических материалов, оказалась эффективной лишь в случаях ограниченного поражения сосудов. Кроме того, реокклюзия в подобных случаях возникает намного раньше и чаще, чем при шунтирующих операциях. По материалам авторов, широко пропогандирующих эти операции к концу первого года после операции, 50% артерий вновь облитерируются (26, 27, 45, 143).

Принимая во внимание значение вида сосудистого трансплантата на продолжительность их функционирования, в последние годы широко стали прибегать к использованию протезов из политетрафторэтилена (87, 144, 151, 161). Однако, несмотря на хорошие ближайшие результаты, они в отдаленном периоде также подвергаются тромбозу, как и другие обычные протезы.

В целях удлинения периода функционирования имплантированных протезов различные авторы прибегают к избирательному типу реконструкции в различных модификациях (протезирование, шунтирование без- и с наложением разгрузочных анастомозов и т.д.). Однако, отдаленные результаты этих операций в плане частоты и сроков развития осложнений, практически не отличаются друг от друга. Более того, стремление к концентрации кровотока только по протезу путем протезирования пораженного сегмента, способствовало значительному увеличению ишемических осложнений в случаях тромбоза в связи с выключением коллатеральных сосудов (19, 27, 47, 59, 153).

Эти обстоятельства свидетельствует о том, что отдаленные результаты реконструктивных операций на сосудах, зависят не столько от типа реконструкции и вида примененных сосудистых протезов, сколько от этиологии сосудистого заболевания и степени ее прогрессировать после первично выполненных оперативных вмешательств. В связи с этим, важным является оценка и учет состояния путей оттока, при котором выполняется первичная операция. Так, примерно в 35% случаях, поражение аорто-подвздошного сегмента сочетается с окклюзией бедренных артерией, а у 1/3 больных облитерация поверхностной бедренной артерии сочетается с окклюзией одной или двух артерий голени (ПО, 116). В таких ситуациях, одни авторы рекомендуют одномоментные операции на обоих сегментах (33, 35, 124, 136). Другие авторы утверждают, что аорто-бедренные реконструкции с включением в кровоток глубокой артерии бедра вполне обеспечивают компенсацию кровообращения конечности (46, 53, 54, 83, 93, 123). По данным авторов, травматичность и продолжительность операции значительно ниже при условии ликвидации дистального блока П-ым этапом.

Вопросы одномоментной реконструкции нескольких сосудистых
бассейнов по сей день остается предметом дисскусии среди специалистов.
Однако, большинство из них склоняется к тому, что при выборе объема
операции следует внимательно изучить состояние дистально

расположенных сосудов, межмагистральных сосудистых коллатералей, интенсивность и давление ретроградного кровотока. Эти факторы являются ответственными за выбор вида и объема реконструкции и могут быть изучены путем современных неинвазивных методов исследования (3, 4, 39, 40,49,93,128).

Немаловажное значение в развитии отдаленных осложнений имеет
этиология сосудистого заболевания. Так, при посттравматическом и
постэмболическом виде окклюзии магистральных сосудов, тромбозы
сосудистых протезов в отдаленном послеоперационном периоде

встречаются исключительно редко. При системных сосудистых заболеваниях лучшие отдаленные результаты наблюдались после шунтирующих операций. Очевидно, предвестником возникновения тромбоза сосудистых протезов, является наличие нераспознанного стеноза анастомоза (25, 108, 218). Последний связан с гиперплазией «неоинтимы», чрезмерная пролиферация которой приводит к полной окклюзии дистального анастомоза (66, 68, 80, 85, 94, 119, 121, 127, 145, 150, 163). По мнению авторов, располагающих большим практическим опытом повторных реконструктивных операций, основными причинами стеноза анастомоза является прорастание атероматозного процесса в просвет протеза через дистальный анастомоз (25, 80, 85). Большинство публикаций, посвященных отдаленным осложнениям реконструктивных операций, главным образом, посвящены тромбозам сосудистых протезов, и лишь немногие авторы сообщают о возможности диагностики и лечении стенозов сосудистых анастомозов (21, 61, 66, 68).

Вместе с тем, диагностика органических поражений в зоне реконструктивных операций в стадиях стеноза имеет важное значение в профилактике тромботических осложнений путем превентивных оперативных вмешательств. С этой целью, многие авторы рекомендуют проведение диспансерного наблюдения за оперированными больными и регулярное неинвазивное исследование оперированных сосудов. Внедрение

в клиническую практику современных инструментальных методов
исследований, среди которых наиболее информативными методами
являются ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование
сосудов, значительно ограничили показания к ангиографическому
исследованию. Для оценки дистального сосудистого русла многие авторы к
ангиографии прибегают лишь во время операции (133, 143, 162). Состояние
тромбированпого трансплантата и анастомозов вполне достаточно можно
изучить при помощи неинвазивных методов исследования (24, 25, 39, 40, 61,
119, 140, 143, 162). Теоретически, измерение допплеровского сегментарного
давления дает возможность характеризовать протяженность

гемодинамически значимого поражения (1, 2, 3,4, 49, 118).

При исследовании тромбированных трансплантатов нижних конечностей все клиницисты наибольшее предпочтение отдают лодыжечному и бедренному индексу давления. У этих больных лодыжечный индекс давления (ЛИД) четко коррелируется со степенью ишемии нижней конечности. Так, при ишемии I ст. значение лодыжечного индекса варьирует в пределах от 0,8 до 1,0. При II ст. - от 0,6 до 0,8, у больных с III ст. ишемии этот показатель колеблется в пределах от 0,4 до 0,6, а при IV ст. ишемии - ниже 0,4 (19, 35, 60, 68).

Более точную информацию о степени и характере поражения аорто-
бедрешюго сегмента дает УЗ - дуплексное сканирование. Преимущество его
заключается в том, что с помощью сканирования можно выявить
гемодинамически незначимые стенозы анастомозов, структуру

атеросклеротической бляшки, а также оценить степень прогрессирования атеросклеротического процесса и адекватность реконструктивных операций (24, 25, 39, 40, 61, 119). Таким образом, современные методы исследования сосудов позволяют оценить степень и характер окклюзионного поражения на любом уровне, и выявить значимость обнаруженных изменений в гемодинамике нижних конечностей. В то же время, в литературе недостаточно освещены вопросы диагностики поздних осложнений с

современной позиции и, соответственно, требованию сосудистых хирургов, в частности, при тромбозах протезов и аневризмах анастомозов. К важным вопросам относятся изучение структуры и плотности тромботических масс, состояние глубокой артерии бедра и артерии голени при тромбозах сосудистых протезов.

В отношении показаний к повторной операции при тромбозах сосудистых трансплантатов существуют разноречивые мнения. Ряд авторов считают, что наличие перемежающейся хромоты и тяжелой ишемии, выражающейся болями в состоянии покоя или язвенно-некротическими изменениями, являются абсолютными показаниями к повторным оперативным вмешательствам (14, 15, 17).

С целью улучшения результатов повторных операций, некоторые
авторы прибегают к превентивным операциям на этапе стенотических
изменений в области анастомозов (25, 68, 129, 150). А.В. Покровский с
соавт. (1987) считают, что наличие градиента артериального давления на
дистальном анастомозе в 10 мм.рт.ст. является показанием к операции.
Гам барин Б.Л. (1982) предпочитает выполнять повторную операцию лишь
при рецидиве ишемии, а в случае его отсутствия следует оперировать при
стенозе анастомоза, превышающей 50% его диаметра. Противопоказанием
к реваскуляризация конечностей является диффузное поражение
дистального артериального русла (артерий предплечья, глубокой артерии
бедра и облитерация бедренно-подколенного сегмента). Учитывая
преклонный возраст больных с отдаленными осложнениями сосудистых
операций и наличие сопутствующих заболеваний, большинство авторов не
рекомендуют данному контингенту выполнять сложные

реваскуляризирующие операции. Летальность среди данной категории больных после повторных операций достигает 60-70%. В связи с этим, некоторые авторы склонны расширить показания к ампутации конечности (62, 132), хотя последняя также сопровождается высокой госпитальной летальностью (12-37%).

Относительно выбора объема повторной операции при тромбозе крупных сосудистых протезов, мнение большинства авторов сходятся (14, 15, 27,113). Они считают, что менее радикальной, в плане хирургической травмы, и не менее эффективным, с точки зрения адекватности восстановления кровотока, является тромбэктомия из протеза с реконструкцией дистального анастомоза. Большинство подобных сообщений касаются, главным образом, протезов имплантированных в позицию аорто-бедренного сегмента (12, 15, 27, 59, 113, 139). Вместе с тем, в последние годы появились работы, посвященные успешным тромбэктомиям из аутовенозных трансплантатов (28, 144, 163). При данном виде повторной операции, проходимость протезов, как правило, восстанавливается путем обычной тромбэктомии под местной анестезией, а отток из него обеспечивается сочетанием тромбэктомии с эндартерэктомией из бедренных артерий или же профундопластикой в различных модификациях (38, 66, 138, 146, 163). Разноречивыми остаются сроки, выполнения операции после развития тромбоза. По мнению Bernard W.M., Ray L. J., Towne J. В (1977), этот срок равняется 8-10 неделям, однако Brevyster D. S., Gorg N. (1986) сообщают об успешных операциях через 6-8 месяцев у 90% больных с тромбозами эксплантатов. Лишь небольшое число авторов полагают, что в тромбированном протезе происходят значительные структурные изменения, связанные с нарушениями процесса эндотелизации, в связи с чем, ставят под сомнение эффективность непрямой тробмэктомии (14, 15, 17, 44, 113, 158). По утверждениям этих авторов, радикальным является ретроперитонеальная замена тромбированных бранні протеза, что сопровождается высокой госпитальной летальностью, достигающей 30-40% (44, 113, 153). Травматичность и продолжительность повторных реконструкций в условиях выраженного ретроперитонеального рубцового процесса нередко сопровождается повреждением лимфатических и венозных сосудов, мочеточника или тонкого кишечника, которые становятся причиной развития ряда серьезных послеоперационных

осложнений. Кроме того, остается непонятным цель полного замещения протеза или его бранши в случаях, когда причиной тромбоза явно явилось высокое сопротивление кровотоку на почве облитерации дистального анастомоза.

Таким образом, с учетом механизма развития тромбоза и благоприятных результатов операций, основная масса авторов предпочитает тромбэктомию из протеза с реконструкцией дистального анастомоза, меньше прибегая к замене протеза лишь при перегибах и сдавлениях его в ретроперитонеальном пространстве (32, 153, 154, 158).

Несмотря на существующие, разноречивые мнения относительно вида повторных реконструкций, не всегда представляется возможным установить конкретный ее объем до операции. Только в процессе ревизии и тробмэктомии с применением интраоперационных методов оценки состояния трансплантата, можно выбирать один из двух вариантов операций - тромбэктомия или замена протеза. В этом отношении наиболее информативным оказалась операционная ретроградная ангиоскопия и ангиография (19, 113).

При тромбозах протезов аорто-бедренных локализаций важным является обеспечение адекватного оттока из протеза в дистальное русло (28, 29, 120). По мнению большинства авторов, включение в кровоток только глубокой артерии бедра в более 80% случаях позволяет устранить ишемию конечности (46, 53, 54, 87, 93, 109). В связи с этим, при повторных операциях, когда поверхностная бедренная артерия в ряде случаев оказывается окклюзированной, большое значение придается второй по значению магистральной артерии. О возможностях глубокой артерии бедра в обеспечении протезного кровотока судят по диаметру и длине ствола, интенсивности ретроградного кровотока и степени коллатеральных связей с подколенной артерией. Лишь в 25-30% случаях глубокая бедренная артерия является непригодной для повторных реконструкций, что считается показанием к ликвидации второго блока путем дистального бедренно-

подколенного или бедренно-берцового шунтирования (11, 36, 47, 136). Многие авторы предпочитают выполнить эту операцию одномоментно с тромбэктомией из протеза. Эффективность подобных сочетанных операций достигают 65-70%, летальность составляет 8-11% (36, 97, 151, 157).

С ростом количества повторных операций на сосудах значительное место в литературе уделяется роли экстраанатомического шунтирования (103, 135, 146). Л.И. Клионеров с соавт. (1986г) считают, что показанием к экстраанатомическим шунтированиям при тромбозах является тяжелое соматическое состояние больных с высоким операционном риском, которые составляет 4,6%. Вместе с тем, следует отметить, что современные возможности анестезиологии и реанимации позволяют с минимальным числом осложнений выполнить повторные операции даже у контингента больных с тяжелой сопутствующей патологией. В связи с этим, ряд авторов основным показанием к экстраанатомическому шунтированию считают инфицирование сосудистых трансплантатов (13, 34, 51, 64, 86, 96, 135).

Тромбоз трансплантатов бедренно-подколенной зоны остается самым
сложным и малорешенным вопросом сосудистой хирургии ввиду их
артериализации, выраженных интимальных разрастаний и гиперплазии.
Большинство авторов считают, что аутовенозные трансплантаты

практически не подлежат тромбэктомии, в связи с чем рекомендуют повторное шунтирование (5,6, 144). Лишь в единичных работах сообщается о целесообразности и возможности сохранения аутовенозных шунтов при повторных операциях (10, 28, 55). Вместе с тем, по данным разных авторов 5-летняя проходимость бедренно-подколенных шунтов в зависимости от локализации составляет от 35 до 70 %, что намного ниже, чем при аорто-бедренном шунтировании эксплантатом. Она зависит, в основном, от состояний артерий голени. По данным Bolae Р. (1990 г.) 5- летняя проходимость аутовенозных бедренно-подколенных шунтов составляет 75%, а синтетических -40%. Подобные шунты с дистальным анастомозом выше

коленного сустава через 5 лет остаются проходимыми у 79%, ниже щели - у 40% пациентов (4, 49, 112, 116, 163).

Шунтирующие операции в бедренно-подколенной зоне по хметодике «in situ» (82, 88, 112, 164) а также применение новых синтетических протезов по сей день не могут заменить аутовенозных трансплантатов как идеального пластического материала (8, 47, 75, 78). Тем не менее, возможности ее применения при повторных операциях ограничено, в связи с чем поиски новых путей вторичного использования аутовены остаются важным направлением в реконструктивной хирургии сосудов. С этой целью некоторые авторы (41, 48, 56), при повторных операциях по поводу тромбоза бедрепно-подколенных шунтов, рекомендуют наложение разгрузочного А-В фистулы и артериализацию истоков большой подкожной вены (20, 65). Хорошие и удовлетворительные результаты в течение первого года отмечены авторами у 75,6%, а через 5 лет кровоток сохраняется у 69,4% оперированных больных.

1.2. Аневризмы трансплантатов и сосудистых анастомозов.

Аневризмы сосудистых анастомозов и имплантированных сосудистых трансплантатов встречаются значительно реже, чем других осложнений реконструктивных операций и составляет 0,5-20% от общего их числа (1, 7, 18, 23, 111). Сведения о частоте встречаемости аневризм сосудистых анастомозов весьма разноречивы - от 2% до 9,2% (7, 23, 42, 57, 58, 59, 72, 122, 159). Так, Ю. В. Червяков (2002г) из 173 повторных оперативных вмешательств в области сосудистых протезов резекцию аневризмы производили у 43 больных, что составляет 5,8%. Причеїм, данное позднее осложнение авторы обнаружили только после реконструктивных операций в аорто-бедренной зоне. В большинстве сообщениях мало придается значение видам сосудистых протезов в развитии аневризм, считая главными причинами их развития прогрессирование атеросклеротического процесса (99, 100, 101, 122, 150), истончение стенок артерии, вследствие

эндартерэктомии (76, 77). Немаловажное значение при этом придают также артериальной гипертензии (1, 7, 106). Аневризмы чаще возникают при оперативном лечении синдрома Лериша атеросклеротической этиологии (67, 121, 159).

Большинство авторов причинами образования аневризм относят следующие факторы: -артериальную гипертензию, дефекты шовного материала и эксплантатов (1,7, 30, 59);

-чрезмерную эндартеэктомию во время первой операции (67, 72, 73, 101, 159); - нарушение заживления ран как реакцию на чужеродную ткань (18, 23, 76); -инфицирование зоны анастомозов (23, 59, 122) и травмы области анастомозов (21, 57, 98). Изучая причины возникновения аневризмы после аорто-бедренной реконструкции, в литературы мы не нашли сведения о значении окклюзии поверхностной бедренной артерии в образовании аневризмы дистального анастомоза. На наш взгляд этот фактор, имеет немаловажное значение в развитии локальной гипертензии в промежутке между протезом и функционирующей глубокой артерии бедра.

Аневризма чаще возникает после аорто-бедренной реконструкции в области дистальных анастомозов. Вероятность их развития больше всего отмечается впервые 5 лет после операции, однако есть наблюдения, когда аневризма образовалась спустя 15 лет после операции (22, 73, 122, 156). В большинстве работ авторы по этому поводу сообщают об аневризмах одного анастомоза после аорто-бедренного шунтирования (23, 43, 100, 134). Вместе с тем, в литературе описываются случаи множественных аневризм анастомозов. Так, R. J. Bescotes et.all. (1977 г.) и спустя более 30 лет А.Е. Барсуков с соавт. (2000г) наблюдали больного с аневризмами: всех трех анастомозов бифуркационного эксплантата успешного излечимого хирургическим путем. Анализируя причины развития аневризм сосудистых анастомозов, S. Sergeant et. al. (1977 г) приводят следующее данные. Из 89 больных с аневризмами оперированных сосудов у 26 было плохое заживление ран, сопровождающиеся лимфореей, серомами и гематомой.

Эндартерэктомия в области анастомозов была выполнена в 55% случаев, поверхностная артерия бедра было окклюзирована у 72 больных, из них артериальная гипертензия имела место у 12,4%, у 26 больных анастомозы были сформированы шелковыми нитями, синтетический шовный материал был использован у 6,8% больных.

Частой локализацией аневризмы сосудистых анастомозов является
область Скарповоского треугольника (60%), реже они встречаются в
области анастомоза с подвздошными и с поверхностной бедренной артерией
(37, 57, 59, 148). Аневризмы проксимального анастомоза составили 2% (23,
58, 67). По данным А.В. Покровского (1994г), через 3-7 лет после аорто-
бедренной реконструкций ложные аневризмы проксимального анастомоза
обнаружили - у 10, аневризмы дистального анастомоза с бедренной артерией
- у 9 (57, 58). л

Ложные аневризмы проксимальных анастомозов с аортой составляют Уа от общего количества аневризм после аорто-бедрешюй реконструкции. Однако они относятся к категории самых тяжелых и порой опасных для жизни осложнений (23, 30, 58, 100). Самым грозным осложнением аневризм проксимальных анастомозов является образование острых аорто-кишечных или аорто-кавальных свищей, которые у 85% больных сопровождаются летальным исходом (115, 137, 154). Впервые об этом заболевании сообщили в 1956 г. Н. Claytor U et.all. Они описали больного с разрывом ложной аневризмой проксимального анастомоза с аортой. Первую успешную операцию по этому поводу выполнил Mackeen Zie.

Отделение хирургии сосудов института им. Вишневского РАМН к 1999 г. располагают опытом хирургического лечения 9 больных с аневризмами проксимальных анастомозов после аорто-бедренной реконструкции (58). По данным автора, основными причинами образования аневризмы являлись инфекция и эндартерэктомия в области анастомозов протеза с аортой. У 3 пациентов причины их образования не были установлены. Несмотря на большие размеры аневризм и наличие массивных

тромботических масс в полости мешка (58), не разу не наблюдали тромбэмболических осложнений.

Истинные аневризмы самих протезов и сосудистых трансплантатов встречаются реже. Среди них наиболее известной является неанастомозная аневризма аутовенозного трансплантата, которая чаще возникает при имплантации аутовены в позицию артерии с высоким внутрисосудистым давлением (22, 52, 98, 99, 101, 102, 105, 107, 150). Впервые образование веретенообразной, истинной аневризмы аутовенозного трансплантата в позиции бедренной артерии описал Пиллет в 1969 г. у 26 - летнего мужчины. В 2002 году Л.Д. Давидович с соавт. опубликовали работу, касающуюся анализу 8 собственных наблюдений аневризмы аутовенозного трансплантата и ретроспективному изучению 68 истинных аневризм аутовенозных шунтов бедренно-подколенной локализации. По мнению авторов, возможными причинами развития истинных аневризм могут быть механические травмы, слабость стенки в местах ветвления и инфекция. К способствующим факторам формирования аневризм, автор относит сдавление аутовенозного шунта окружающими тканями, тромбоз, разрыв сосудов трансплантата.

В 1987 г. Янагия с соавт, и в 1989 г. Мартин описали случаи
образования аневризм аутовенозного трансплантата после резекции
аневризмы подключичной артерии с аутовенозным протезированим.

Гемпрел и Мец в 1986 г. описали аневризму аутовены, возникшую через 18 лет после реконструкции поврежденной подключичной артерии. В 1997г. Лофтус с соавт. наблюдали 10 случаев аневризмы аутовены после пластики подколенной артерии по поводу аневризмы. Янагия с соавт. (1987) и Мартин (1989) сообщают о случае образования аневризмы аутовены у больного, страдающего болезнью Бехчета. По мнению авторов, подкожную вену нельзя использовать в качестве трансплантата при наличии флебосклероза или васкулита. Гистологические исследования показали, что главной причиной расширения являются мышечная гипертрофия, глубокие

морфологические изменения в структуре трансплантата, которые являются почвой для развития атеросклероза. Учитывая значение денудации реверсированных аутовены в развитии аневризматический трансформации, с целью профилактики последнего, рекомендуют при поражении дистальных сосудов шире использовать шунтирование по методике «in situ» (81, 112, 164).

Основным видом оперативного вмешательства при данной форме аневризмы считают резекцию аневризмы с заменой аутовены протезом из политетрафторэтилена (22, 52, 105, 114, 148, 150, 152). Диагностика аневризмы сосудистых анастомозов и трансплантатов, в основном,, осуществляется по данным клинических признаков. Основными клиническими признаками проявления аневризмы сосудистых анастомозов складывается из классическая триада симптомов: наличие опухолевидного пульсирующего образования в проекции послеоперационного рубца (81%) (57, 81, 90, 91, 95, 99, 105, 107, 114) боли в этой области (44,4%) (84, 142, 152) и систолический шум, выслушиваемый над опухолевидным образованием (55,5%) (91,107).

Более достоверную информацию об анатомических соотношениях аневризмы и артерии дает рентгеноконтрастная ангиография, однако она имеет ряд недостатков.

Наиболее информативным является ультразвуковое дуплексное сканирование, при котором аневризма выглядит как пульсирующее образование округлой формы с четкими контурами. В импульсном режиме в полости аневризмы лоцировается турбулентный кровоток с низкой пиковой систолической и диастолической скоростью. Тромботические массы в полости аневризмы выявляются как неподвижные пристеночные структуры (2, 52).

Современные возможности УЗ - сканирования позволяют определить состояние соустья и причины, приведшие к образованию аневризмы. При несостоятельном анастомозе с отрывом бранши протеза от стенки артерии

в просвете аневризматического мешка располагался свободно лежащий
конец бранши. В В-режиме можно даже дифференцировать разорвавшиеся
нити анастомоза. В случае разрыва аневризмы УЗ картина
характеризируется наличием гематомы вблизи аневризматического мешка, а
при тромбозе кровоток в полости аневризмы отсутствует (2, 12, 24). УЗ -
эхосканирование по данным ряда авторов, остается методом выбора при
диагностике ложных аневризм проксимального анастомоза аорто-

бедренных шунтов (58, 76) Чувствительность метода в подобных случаях составляет 100%. Перспективным для диагностики аневризмы проксимального анастомоза некоторые авторы считают компьютерную томографию с дополнительным контрастированием. А.В. Покровский с соавт. (1994г) использовали ее у всех 9 больных с аневризмами проксимального анастомоза после аорто-бедренной реконструкции (58).

Наличие аневризмы любого типа и этиологии, независимо от локализации и ее размеров, является абсолютным показанием к операции. Такой подход, который единогласно одобрен всеми хирургами, обусловлен возможными ее осложнениями: разрывом, формированием сосудисто-органных фистул, тромбозам аневризматического мешка и тромбоэмболией дистального артериального русла (7, 18, 72, 76, 77).

Хирургическое лечение аневризм проксимальных анастомозов аорто-бедренных шунтов в 70% случаях приводит к летальности (1,7, 58, 67, 76, 104). Ликвидация аорто-кишечных фистул с заменой проксимальной части эксплантата, либо удаление всего эксплантата с экстраанатомическими или типичными шунтированиями, являются очень травматичными операциями. Значительно реже удается зашить дефекты в анастомозе и кишке. Вместе с тем, А.В. Покровский с соавт. (1994г.) методику ушивания дефекта анастомоза считают порочной. Используя данный метод, авторы встречались с тяжелыми последствиями после операции, которые способствовали летальному исходу. По мнению авторов, оптимальным вариантом в таких случаях является полное удаление протеза с

репротезированием, которое, в наблюдениях Покровского А.В. (1994г) было выполнено у 5 из 9 больных. Ситуация еще больше усложняется при инфицировании протеза и области аневризмы. В подобных случаях большинство авторов дают предпочтение удалению протеза с перевязкой брюшной аорты, а кровообращение в конечности восстанавливается путем подключично-бедренного экстраанатомического шунтирования (71, 76).

Хотя при хирургическом лечении аневризмы сосудистых анастомозов соблюдаются все принципы, установленные при обычных артериальных аневризмах, трудности при повторных операциях связаны с манипуляциями в рубцовых тканях. Выделение эксплантата и артерии для выключения аневризмы без повреждения аневризматического мешка в подобных случаях весьма затруднительно.

При аневризмах анастомозов предложен ряд методов ..операции: резекция аневризмы с частичной заменой ветви протеза * и реконструкции дистального или проксимального анастомоза, и лигатурные операции (1, 37, 43, 59, 111, 134, 148, 156). Однако, наиболее часто применяется всеми признанное прямое вмешательство на аневризме в пределах Скарповского треугольника. Основной опасностью операции является повреждение или разрыв аневризмы при ее выделении, что сопровождается обильным кровотечением. С целью гемостаза некоторые авторы предлагают временную окклюзию эксплантата и артерии через вскрытие аневризматического мешка баллонными катетерами. (Шалимов А.А. с соавт. (1979), А.В. Ссркина с соавт. (1980), W. Knox, (1976), J. Nines et. All. (1980), Г.А. Гамбарин (1990). С этой целью, Гаибов А.Д. с соавт. (1998) использовали специально сконструированный двухбалонный катетер, обтурируюший как антеградный, так и ретроградный кровоток. После временной окклюзии приводящих и отводящих сосудов в условиях сухого операционного поля, производится выделение анастомоза эксплантата бедренных артерий и выполняется повторная реконструктивная операция.

Повторные реконструктивные операции заключаются, как правило, в имплантации новых участков синтетического протеза между эксплантатом и артериями бедра. При этом, чаще кровоток восстанавливается через глубокую артерию бедра, так как поверхностная бедренная артерия чаще оказывается окклюзированной (12, 16, 30, 77, 134). Результаты хирургического лечения ложных аневризм дистальных анастомозов чаще всего благоприятные. Летальность, по данным многих авторов, встречается редко, ампутация конечности потребуется у 10% больных.

Таким образом, хирургическое лечение тромбозов и аневризм оперированных сосудов, ввиду сложности повторных оперативных вмешательств представляет актуальную проблему в ангиологии.

Цель реконструктивных операции при этом заключается не только в механическом устранении поздних осложнений, но и в восстановлении адекватного кровотока в конечностях, что связано с определенными трудностями на фоне распространенного поражения сосудистого русла.

Тромбозы сосудистых трансплантатов

Успехи первых реконструктивных оперативных вмешательств при окклюзионных поражениях крупных кровеносных сосудов, возлагали определенные надежды на сосудистую хирургию в спасении жизни ранее обреченных больных. Эти надежды, в основном, были оправданы исходами первичных оперативных вмешательств, в результате которых не только улучшилось качество жизни пациентов, но и восстановилась полноценная их трудоспособность. Вместе с тем, спустя уже 15-20 лет после первичных восстановительных сосудистых операций, в литературе появились сообщения о проблемах, возникающих в отдаленном послеоперационном периоде в связи с развитием различных осложнений (7, 16, 27, 55, 56, 60). В настоящее время категория больных, требующих повторных оперативных вмешательств, представляет особую актуальность в сосудистой хирургии, ввиду сложности их выполнения и риском развития тяжелых осложнений (7, 38,66,81,106,121, 139).

Тромбозы трансплантатов бедренно-подколешюй зоны возникают чаще, чем проксимальные шунты. Так, спустя 5 лет после бедренно-подколенного шунтирования синтетическими протезами, проходимыми оказались лишь 22% шунтов. Наиболее благоприятной в плане функционирования шунта в позиции бедренной артерий является аутовена. Проходимость аутовенозных трансплантатов в сроки наблюдения до 9 лет, по данным некоторых авторов, сохраняется у 70% оперированных больных (2, 4, 10, 28, 144, 163). R. Stephens (1980), Пирке (1981), O.Eiert (1997) также отмечают, что к концу 1-го года 50% шунтов в бедренно-подколенной позиции были окклюзированны. Они указывают, что на длительность функционирования трансплантатов оказывает влияние протяженность поражения и степень ишемии. Чем короче окклюзия и меньше выражена ишемия, тем лучше отдаленные результаты.

Изучая частоту возникновения отдаленных осложнений от локализации первичных сосудистых поражений, установлено, что чем больше диаметр реконструированных артерий, тем меньше и позже возникает тромбоз. Так, по данным большинства авторов, частота тромбозов после бедренно-подколенно-тибиальных реконструкций в 2-3 раза превышает такого при аорто - бедренном шунтировании (9, 14, 139).

Общая характеристика клинических наблюдений

Настоящая работа основана на клиническом анализе 72 больных с поздними осложнениями реконструктивных сосудистых операций, выполненных в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ в период с 1980 по 2004 гг.

Среди обследованных больных 52 (72,2%) были с тромбозами эксплантатов и аутовенозных трансплантатов и 20 (27,8%) с аневризмами области анастомозов. Мужчин было 70 (97,3%), женщин-2 (2,7%). Возраст больных колебался от 31 до 74 лет и в среднем составил 56,3 года (табл. 1).

Первично реконструктивно-восстановительные операции у 60 (83,3%) больных были выполнены по поводу облитерирующего атеросклероза аорты и периферических артерий. Неспецифический аорто-артериит имел место у 9 (12,5%) пациентов, а у 3-х - причинами сосудистого поражения явился облитерирующий тромбангиит (4,2%). У всех пациентов с тромбозами трансплантатов имелась ишемия конечности степени (по классификации Покровского-Фонтена (1979г.), а у 5 из них сосудистая патология осложнилась гнойно-некротическими изменениями в области пальцев и стопы. Осложнения в отдаленном периоде возникли в сроках от 6 мес. до 9 лет после первичной операции (табл. 2). В зависимости от характера сосудистых осложнений все больные были разделены на 2 группы. I группу составили больные с тромбозами сосудистых трансплантатов-52 (72,2%) пациентов. Из них, у 35 (48,6%) пациентов тромбировались протезы аорто-подвздошно-бедренной позиции, а у 17 (23,6%) - аутовенозные шунты, имплантированные в позицию бедренно-подколенно-берцового сегмента.

На предыдущих этапах лечения двухстороннее аорто-бедренное шунтирование (протезирование) было выполнено 23 пациентам, одностороннее-7 больным, подвздошно-бедренная реконструкция-5 пациентам (табл. 3). При этом тромбоз одной бранши протеза имел место у 31 (43%) больных, а у 4 (5,5%) пациентов тромбированны обе бранши бифуркационного протеза. Наряду с аорто-бедренным шунтированием (АБШ), у этих 5 пациентов была произведена коррекция путей оттока в бедренно-подколенном (БП) сегменте. Из них одностороннее бедренно-подколеиное шунтирование (БПШ) - у 4 пациентов, двустороннее бедренно-подколенное шунтирование - у 1.

Таким образом, на предыдущих этапах операций 20 пациентам с поражениями аорто-подвздошно-бедренных сегментов, в связи с наличием дополнительного дистального блока БП сегмента, была произведена АБШ с включением в кровоток глубокой бедренной артерии (ГБА) по типу «конец в конец» без коррекции путей оттока. В 32 случаях дистальные анастомозы были сформированы с общей бедренной артерией (ОБА) по типу «конец в бок» (24 случаев), «конец в конец» (5 случаев) с коррекцией путей оттока в бедренно-подколенном сегменте, а у 3 пациентов - дистальные анастомозы были наложены с проходимой поверхностной бедренной артерией (ПБА). При одновременной коррекцией кровотока в бедренно-подколенном сегменте проксимальные анастомозы в 2 случаях сформировались с браншей аорто-бедренного протеза. Одномоментные реконструктивные операции в аорто-бедренном сегменте с сочетанием двухсторонней симпатэктомии выполнялись у 3 больных, одностороннее симпатэктомия У 17 (23,6%) больных тромбоз сосудистых трансплантатов возник после реконструкции бедренно-подколенного и бедренно-берцового сегмента. 14 пациентам ранее было произведено одностороннее бедренно подколенное шунтирование, а в остальных случаях - двустороннее бедренно-подколенное и бедренно-берцовое шунтирование. Дистальные анастомозы при этом в 10 случаях были сформированы выше коленного сустава, а в 7 случаях ниже суставной щели с проксимальными сегментами берцовых артерий. У 14 больных во время первичной реконструкции, в качестве трансплантата, была применена аутовена. Синтетические протезы использованы лишь в 3 случаях, когда имелась инфантильная большая подкожная вена или раннее ее разветвление. Из синтетических протезов использованы «Север» (2), «Goreex» (1).

Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах эксплантатов

При тромбозах аорто-бедренного шунта тактика была общепринятой. Во всех случаях тромбоза одной бранши бифуркационного протеза для выбора операции достаточным считали данные неинвазивных методов исследования (УЗДГ, УЗДС) и клинические данные, так как функционирование другой бранши протеза свидетельствовало о сохранении кровотока по аорте и основной бранше протеза. А при тромбозе обеих бранши протеза (4 случая) больным произведена (наряду с УЗДС) аортография по Сельдингеру (через плечевую артерию).

Используя самые различные методы исследования, мы пришли к выводу, что наибольшей информативностью при тромбозе эксплантатов обладает ультразвуковое цветное дуплексное сканирование и контрастная ангиография. Контрастная ангиография при небольших сроках тромбоза (до 4 недель) дает возможность изучить состояние артериального сегмента проксимальной зоны реконструкции, а также части эксплантата, не подвергнутой тромбозу. Однако, высокая информативность современных УЗ - исследований с цветным картированием, а также их неинвазивность и экономичность, в ряде случаев, позволяет воздержаться от ангиографии

Ангиография нами была выполнена 8 больным, в 6 случаях была получена хорошая информация о состоянии аорты, артерии и шунта, а у 2 больных какой-либо информации получить не удалось из-за недостаточного коллатерального кровотока.

Следует отметить, что регистрация кровотока в конкретной артерии нижней конечности дистальнее зоны тромбоза еще не, говорит о возможности включения ее в кровоток, так как просвет в ней может оказаться минимальным, а поражение распространенным. В подобных случаях окончательную информацию о состоянии таких сосудов можно получить при интраоперационной артериографии и по интенсивности ретроградного кровотока.

Таким образом, при обследовании больных с тромбозами эксплантатов главная цель - изыскание возможностей включения в кровоток дистально расположенных артерий, достигается путем использования ультразвукового цветного дуплексного сканирования, интраоперационной артериографии и ревизии сосудов.

Показания к операции при тромбозе эксплантата выставлялись примерно так же, как и при определении показаний к первичным операциям. Основные критерии, по которым устанавливаются показания к повторной операции: угроза развития гангрены конечности, тяжелая степень ишемии, язвенно-некротические изменения дистальных отделов конечности, которые сопровождаются постоянным болевым синдромом. При удовлетворительном соматическом статусе больных от операции отказались лишь при компенсации кровообращении конечности и больные в преклонном возрасте. Операцию в большинстве случаев выполнили под местным и перидуральном обезболивание.

Выделение протеза и особенно дистального анастомоза и артерий в Рубцовых тканях, обычно сопровождается повреждением лимфатических сосудов и коллекторов, коллатеральных сосудов, что после операции может привести к образованию гематом и лимфореи. В связи с этим, во время операции мы производили тщательный гемостаз путем электрокоагуляции, а раны после операции дренировали Редон-дренажом. Операцию при тромбозах сосудистых протезов начинали с выделения протеза в области дистального анастомоза, вскрывая неоадвентицию, затем пережимая его на 2 см, (не больше во избежание укорочения его) пересекали выше анастомоза приступали к мобилизации самого анастомоза и бедренных артерий (рис. 2). В случае наложения первичного анастомоза протеза с общей или поверхностей бедренной артерии мобилизацию анастомоза облегчает предварительное выделение поверхностной бедренной артерии. При этом старались не вскрывать анастомоз до мобилизации анастомозированных с протезом магистральных артерий. На протяжении 4-5 см после пережатия артерий резецировали анастомоз. Визуально оценивали состояние периферических артерий, в частности, глубокой бедренной артерии, характер и протяженность атеросклеротического поражения, и производили эндартерэктомию.

Осложнения послеоперационного периода

Учитывая травматичность и повторный характер операции при поздних осложнениях реконструктивных операций в послеоперационном периоде, большое значение придавали адекватному обезболиванию и антибактериальной терапии. Для профилактики раневой инфекции создавали оптимальные условия для оттока раневого экссудата. С этой целью широко использовали Редон-дренажи, обеспечивающие полноценную активную эвакуацию раневого содержимого. Принимая во внимание опасность инфекционных осложнений, антибиотики назначались исключительно внутривенно и в комбинированном виде. Первую ударную дозу проводили до начала оперативного вмешательства.

Поскольку при повторных оперативных вмешательствах в большинстве случаев, периферические сосуды были окклюзированными, с целью улучшения кровообращения конечности и профилактики тромбоза, всем больным проводили антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в виде инфузии.

Из 72 оперированных больных специфические осложнения в послеоперационном периоде возникли у 9 (12,5%) больных, неспецифические у 4 (5,5%), что составило 18,0%. Абсолютное большинство этих осложнений были связаны с травматичностью и продолжительностью оперативных вмешательств. Характер и частота послеоперационных осложнений приведены в таблице

Как видно из данных, приведенных в таблице, тромбоз оперированного сосуда после операции развился у 2 больных после тромбэктомии из аутовенозного бедренно-подколенного и аорто-бедренного шунта. Причиной тромбоза явилось сдавление трансплантата гематомой и перегиб в области дистального анастомоза, которые способствовали тромбообразованию.

Диагноз тромбоза обычно устанавливался на основании клинических данных: исчезновение пульсации на периферических артериях, онемение, похолодание конечности, изменение цвета кожи и верифицировался допплерографическим и дуплексным сканированием сосудов. В обоих случаях ишемия конечности соответствовала II (б) и III (а) ст. по классификации Покровского - Фонтена.

Повторная операция заключалась в тромбэктомии из аутовенозного трансплантата и синтетического протеза с устранением причины его развития: опорожнение сдавливающей гематомы и редрессации шунта. Оба больных были выписаны в удовлетворительном состоянии с первичным заживлением.

Кровотечение из раны отмечалось в двух наблюдениях. В одном случае оно возникало вследствие прорезывания швов в области дистального анастомоза дегенеративными изменениями в стенке бедренной артерии. В другом, источником кровотечения оказались развязавшиеся лигатуры боковой ветви аутовены, которая при повторной операции была перевязана с благоприятным результатом. В одном из этих наблюдений, после повторной операции отмечалось нагноение раны без существенных последствий. К моменту выписки функция оперированного шунта была сохранена, кровообращение конечности было компенсировано.

Еще в одном случае после тромбэктомии из аутовенозного шунта произошла массивная эмболия сосудов голени фрагментированным тромбами, в связи с чем конечность была ампутирована на уровне н/3 бедра. К моменту выписки состояние больного было удовлетворительным.

Нагноение послеоперационной раны наблюдали в 4 случаях. В одном случае оно возникло после повторной операции. Следует отметить, что все случаи инфицирования раны имели место у больных с наличием трофических нарушений или сегментарных некрозов пальцев, являющихся источниками распространения инфекции по ходу сосудов. У 2 пациентов инфекция была локализована в пределах подкожно жировой клетчатки и не представляла угрозы для сосудистых анастомозов. У 1 больного процесс распространился в глубокие слои, вовлекая аутовенозный шунт в среднем его сегменте. Все случаи инфекционных осложнений лечили консервативным методом, основным компонентом которого было рациональное дренирование и местное применение ферментативных и антисептических средств нового поколения. Случаев аррозивного кровотечения у этих больных не было.

Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов [Электронный ресурс] Мирзоев Саидшо Ахмадович

Тромбозы сосудистых трансплантатов

Общая характеристика клинических наблюдений

Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах эксплантатов

Осложнения послеоперационного периода

Похожие диссертации на Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов [Электронный ресурс]