Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы оказания хирургической помощи при повреждении магистральных сосудов: современные аспекты (обзор литературы) 10
1.1. Основы хирургической тактики при травме крупных сосудистых магистралей 10
1.2. Особенности ангиохирургического пособия при травме крупных сосудов живота .. 16
1.3. Резюме 23
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов лечения и обследования 24
2.1. Характеристика клинических наблюдений и общие принципы хирургической тактики 24
2.1.1. Общая клинико-статистическая информация 24
2.1.2. Хирургическая тактика при травме сосудистых магистра лейживота 30
2.1.3. Общая характеристика сравниваемых групп 34
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Клинико-лабораторная диагностика 43
2.2.2. Изучение морфологических особенностей магистральных сосудов 45
2.2.3. Ультразвуковая диагностика. 47
2.2.4. Изучение герметичности шва магистральных сосудов 48
2.2.5. Оценка «качества жизни» при травме сосудов живота 50
2.3. Резюме 52
Глава 3. Ангиохирургическая тактика при повреждениях крупных сосудов живота и ее клиническая эффективность 54
3.1. Особенности специализированной помощи 54
3.1.1. Реализация принципов ангиохирургической тактики 54
3.1.2. Течение послеоперационного периода 60
3.1.3. Клиническая результативность лечения.. 66
3.2. Сравнительные аспекты хирургической тактики и её результатов . 81
3.2.1. Сосудистый этап операции руками ангиохирурга 81
3.2.2. Результаты рукодействия хирурга общего профиля.. 87
3.3. Прогнозирование осложнений и исхода травматической болезни 91
3.3.1. Влияние различных факторов на исход травмы 91
3.3.2. Возможности шкалы ВПХ-СП 94
3.4. Отдаленные результаты 98
3.4.1. Оценка качества жизни 98
3.4.2. Сонографическаяхарактеристика 102
3.5. Резюме 106
Глава 4. Морфофизиологические аспекты сосудистого ШВА
4.1. Требования к сосудистому шву и их практическая реализация 110
4.2. Особенности гемодинамики в крупных, сосудах
4.2.1. Сравнительная характеристика гемодинамики в крупных артериях живота и конечностей 117
4.2.2. Сравнительная характеристика гемодинамических показателей в венозных магистралях живота и конечностей 120
4.3. Морфологические особенности крупных сосудов живота и ко нечностей 122
4.3.1. Сравнительная характеристика строения стенки артерий 123
4.3.2. Сравнительная характеристика строения стенки крупных вен 128
4.4. Характеристика герметичности шва магистральных сосудов 132
4.4.1. Герметичность бокового сосудистого шва артериальных магистралей 133
4.4.2. Герметичность бокового сосудистого шва венозных магистралей 139
4.4.3. Сравнительная характеристика герметичности сосудистого шва артериальных и венозных магистралей 144
4.4.4. Биомеханические аспекты герметичности сосудистого шва 144
4.5. Резюме 147
Глава 5. Пути решения проблемы хирургического лечения повреждений крупных сосудов живота: опыт, теория, практика (вместо заключения)
Выводы 168
Практические рекомендации 169
Список литературы
- Особенности ангиохирургического пособия при травме крупных сосудов живота
- Общая характеристика сравниваемых групп
- Сравнительные аспекты хирургической тактики и её результатов
- Сравнительная характеристика гемодинамики в крупных артериях живота и конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ранения крупных сосудистых магистралей живота представляют собой наиболее трагичные страницы ангиотравматоло-гии. Несмотря на значительный прогресс хирургии, результаты лечения травмы сосудов неутешительны. Большая часть пострадавших погибает от несовместимой с жизнью кровопотери на месте происшествия, и лишь при счастливом стечении обстоятельств, когда происходит самостоятельный временный гемостаз, по словам В.Г.ІДеге-Мантейфеля, в клинику поступает «просеянный и пощажённый судьбой материал». Не менее драматичны результаты стационарного лечения травмы магистралей живота, когда послеоперационная летальность достигает 30-58%, а в некоторых случаях и 100% [Сотниченко Б.А., Макаров В.И., 1997; Петров А.Н., 2002; Новиков Ю.В., Бырихин Н.И., 2004; RichN.M., Rhee P., 2001; Tyburski J.G. et al., 2001; Eachempati S.R. et al., 2002].
В настоящее время сформулирована доктрина, согласно которой пострадавшие с травмой сосудов должны доставляться в специализированные ан-гиокирургические или травматологические отделения с имеющимся дежурным сосудистым хирургом [Леменев В.Л. и др., 1998; Ермолов А.С. и др., 2003; Червиняк А.Н., 2004]. Желаемое практически осуществимо только при правильной догоспитальной диагностике повреждения сосуда и в условиях крупного города, когда, впрочем, приезд ангиохирурга нередко занимает длительное время [Лохвицкий СВ. и др., 1998; Баешко А.А. и др., 2000].
В случае если травма произошла в сельской местности или в районном центре, доставка пострадавшего в специализированное отделение объективно затруднена, и таких пациентов оперируют «на месте». Организационно данный вопрос решается с помощью выездных «сосудистых» бригад [Малышев Н.Н., 1981; Миначенко В.К., 1983; Новиков Ю.В. и др., 1984; Булынин В.И. и др., 1986; Ермолов А.С. и др., 2003; Червиняк А.Н., 2004]. Так или иначе, первым специалистом, который оказывает помощь больному с сосудистой травмой, часто является общий хирург. Принимая эти обстоятельства с определёнными оговорками, в исключительных случаях допускается выполнение сосудистого этапа общим хирургом, прошедшим подготовку по неотложной ангиохирургии и имеющим опыт наложения сосудистого шва [Земсков B.C. и др., 1990; Ермолов А.С. и др., 2003; Винокуров В.Т. и др., 2004].
Критика выполнения общим хирургом манипуляций на повреждённом сосуде мотивируется наличием большого числа ошибок технического характера, которые влекут за собой ^у"«"тыр опт*"""" ти...^.,»... и Прак-
I |ЮС НАЦИОНАЛША» [
І ММИОТЕКА 1 3
I СОтИв* З/СІ
тика показывают справедливость этих слов в отношении травмы магистральных сосудов конечностей [Сорока В.В., 2001; Винокуров В.Т. и др., 2004; Долинин В.А. и др., 2004; Ефименко Н.А., 2004; Porter J.M., Ivatury R.R., 2001].
В отношении сосудов живота не всё так однозначно. В имеющихся по этому поводу работах по большей части анализируются отдельные клинические наблюдения [Бородач В.А. и др., 1990; Новиков А.С. и др., 1990; Петин Г.И. и др., 1990; Данилов Б.Н., 1991; Чирицо Б.Н., 1992; Иванов П.А., Садрет-динов Э.Х., 2000; Энтин В.Г., 2000]. В свою очередь в трудах по ангиохирургии лишь вскользь затрагивается данная тема. Полагаем, что это связано со скромным её местом в структуре сосудистой травмы. С другой стороны, как известно, травма живота «отдаётся на откуп» общим хирургам, которые, как и ангиохирурги, очевидно, в силу тех же обстоятельств, весьма поверхностно освещают изучаемую проблему или вовсе не уделяют ей внимания.
Укажем на ещё одно важное обстоятельство. Большинство травм сосудов живота имеет сочетанный характер. Если при травме конечностей чаще повреждаются нервные стволы и кости, что приводит к снижению качества жизни и инвалидизации пострадавшего, но не является причиной гибели больного, то повреждения органов живота более опасны в отношении таких грозных осложнений, как перитонит. Данный факт обусловливает специфичность проблемы [Абакумов М.М. и др., 2001; Чирков Р.Н., Васютков В.Я., 2004; Rosenthal D. et al., 2004].
Таким образом, находящаяся на стыке сосудистой и общей хирургии травма магистральных сосудов живота относится к особо тяжёлым повреждениям, важнейшие организационно-тактические вопросы которой остаются открытыми. Противоречивость суждений по данной актуальной и практически значимой теме побуждает к проведению соответствующих исследований.
Цель исследования. Обосновать рациональность хирургической тактики, направленной на улучшение результатов лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.
Задачи исследования. 1. Оценить характер повреждения сосудов живота и определить его место в структуре абдоминальной травмы.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.
-
Дать сравнительную оценку клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой сосудов живота при оказании специализированной помощи ангиохирургом и хирургом общего профиля.
-
Изучить особенности герметичности бокового сосудистого шва магистралей живота и конечностей.
-
Обосновать возможность и целесообразность наложения общим хирургом сосудистого шва с учётом особенностей морфологии и гемодинамики сосудов живота. ,
Научная новизна исследования. 1. Впервые дана сравнительная оценка клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов живота, которое осуществлялось общим хирургом и ангяохирургом при выполнении сосудистого этапа операции.
-
На основе сонографического исследования и применения шкалы оценки качества жизни SF-36 впервые изучены отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждением крупных артерий и вен живота, оперированных общим хирургом.
-
Впервые представлено патофизиологическое обоснование целесообразности производства общим хирургом сосудистого шва при повреждении магистральных сосудов живота в случае невозможности скорейшего привлечения ангиохирурга к данному этапу операции.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Сочетанный характер травмы магистральных сосудов и органов живота обусловливает высокий уровень осложнений (73%), наибольшая часть которых представлена геморрагическим шоком (66%), а на долю проблем сосудистого характера приходится 3,5%. При данном виде травмы летальность составляет 34%, она чаще всего обусловлена геморрагическим шоком и его последствиями. Сосудистые осложнения не являются причиной повторных операций или летальных исходов.
-
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения абдоминальной травмы свидетельствуют о том, что выполнение общим хирургом сосудистой манипуляции при повреждении магистралей живота не сопровождается увеличением специфических ангиохирургических осложнений и связанной с ней летальности.
-
Преобладание в структуре сосудистой абдоминальной травмы небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового шва, а также значительный диаметр сосудов, высокая скорость кровотока, отсутствие тенденции к травматическому спазму артерий данной области нивелируют возможные технические погрешности сосудистой манипуляции и уменьшают риск развития тромботических осложнений.
Практическая ценность. В результате сравнительного анализа ближайших и отдалённых результатов лечения повреждений сосудистых магистралей живота установлено, что при данном виде абдоминальной травмы наблюдается низкий уровень развития тромботических осложнений, связанных с производством собственно ангиохирургического вмешательства вне зависимости от того, кто его выполнял - сосудистый хирург или хирург общего профиля. Данное обстоятельство объясняется, в первую очередь, наличием небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового сосудистого шва, а также высокой скоростью кровотока в сосудах живота.
Исследованиями установлено, что герметичность сосудистого шва базируется на биомеханических особенностях сосудистой стенки. Различие морфологических и гемодинамических характеристик сосудов живота и конечностей не позволяет применять шаблонную тактику при их повреждении. Учёт всех нюансов морфофизиологических параметров открывает возможность объективно улучшить результаты лечения травмы сосудистых магистралей.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 работы, в том числе 65 - на иностранном языке. Материал изложен на 190 страницах печатного текста, содержит 27 таблиц и 46 рисунков.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий - профессор, доктор медицинских наук А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.
Автор выражает искреннюю признательность и благодарность заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ярославской государственной медицинской академии академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору Ю.В.Новикову за оказанную при подготовке данной работы консультативную помощь и организационную поддержку.
Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в центральной печати.
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ КБ им. Н.А.Семашко г.Ярославля и МУЗ Вологодской городской больницы №1. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов Ярославской медицинской академии.
Основные положения диссертации докладывались на 29 научно-практической конференции врачей, интернов провизоров и ординаторов (Ярославль, 2002), на 2 Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), на 10 съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на школе-семинаре в рамках Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2003, 2004), на научной конференции молодых учёных «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), на конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь. 2004), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2005).
Особенности ангиохирургического пособия при травме крупных сосудов живота
Для оценки общего состояния больного, с целью верификации диагноза и определения хирургической тактики использовали физикальное обследование пациента. При изучении анализируемых клинических наблюдений оценивали общие симптомы кровопотери, в том числе нарушения сознания, характеристики пульса, систолическое и диастолическое артериальное давление. Изучали также местные симптомы наружного и внутреннего кровотечения: локализацию и характер раны, перитонеальные симптомы, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Во время оперативного пособия определяли количество крови в брюшной полости, наличие гематом, характер и локализацию ран сосудов и других внутренних органов, наличие продолжающегося кровотечения на момент операции.
Точное определение объёма кровопотери сопряжено со значительными трудностями и ни один из многочисленных методов не является точным. Тем не менее, для ориентировочной оценки степени кровопотери исследовали уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа в периферической крови при поступлении и в различные сроки послеоперационного периода.
Изменение данных показателей в динамике позволило сориентироваться в объёме инфузионной терапии, необходимости и адекватности переливания компонентов крови. Определение выше указанных показателей производили автоматически на гематологическом анализаторе Abacus (Венгрия). При от-сутствии возможности автоматического определения параметров крови, подсчет количества эритроцитов выполняли унифицированным методом в счётной камере, гемоглобин - гемиглобинцианидным методом, гематокритное число - унифицированным методом с помощью микроцентрифуги рГорбаш-ко А.И., 1982; Меньшиков В.В., 1987].
Кроме того, для уточнения объёма кровопотери вычисляли шоковый индекс Альговера, который определяется как соотношение частоты пульса к показателю систолического артериального давления. В норме данный показатель меньше единицы. Он увеличивается при повышении дефицита объема циркулирующей крови в связи с увеличением частоты пульса и снижением систолического артериального давления [Вагнер Е.А. и др., 1986]. С целью контроля антикоагулянтной терапии и выбора доз соответствующих препаратов после операций на магистральных сосудах живота изучали активность коагуляционного компонента гемостаза путём определения времени свёртывания крови по Сухареву [Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002].
Послеоперационный мониторинг включал в себя определение количества лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов. Количество лейкоцитов в крови определяли как автоматически, так и вручную в счётной камере, а лейкоцитарную формулу - в окрашенных мазках крови. Скорость оседания эритроцитов регистрировали методом Вес-тергрена [Меньшиков В.В., 1987]. С помощью данных показателей определяли выраженность воспалительных изменений в организме [Чиркин А.А. и др., 1993; КозинецГ.И., 1998].
Массивная кровопотеря может сопровождаться нарушением функции различных органов. Кроме того, травма сосудов часто сочетается с повреждением внутренних органов. В диагностике полиорганной дисфункции использовали биохимические показатели крови. Определение в динамике таких продуктов метаболизма как билирубин и мочевина позволяет оценить тяжесть печеночно-почечной недостаточности, нередко сопровождающей течение посттравмагаческой болезни. Билирубин определяли по диазореакции в присутствии акселератора (метод Ендрассика - Клеггорна - Грофа), содержание мочевины в крови - методом цветной реакции с сиацетилмоннооси-мом [Меньшиков В.В., 1987].
Содержание общего белка в сыворотке крови дает представление о вы-раженности католических процессов. Содержание его оценивали по биуре-товой реакции. Известно, что кровопотеря приводит к нарушениям водно-электролитного баланса, поэтому важным является контроль содержания электролитов (натрия и калия), уровень которых определяли методом фотометрии пламени. Осостоянии углеводного обмена в организме судили на основании показателей глюкозы крови, которую определяли глюкозооксидаз-ным методом [Меньшиков В.В., 1987]. Полученная информация помогла выявить те или иные органные нарушения и своевременно их корригировать [Комаров Ф.И. и др., 1998; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002].
Учитывая возможность осложнений со стороны дыхательной системы и органов брюшной полости, для своевременной диагностики последних применяли рентгенографию лёгких и живота [Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989]. Для контроля расстройств кровообращения в целом и нарушений функции сердца использовали классическую электрокардиографию, регистрируя ЭКГ в 12 стандартных отведениях [Орлов В.Н., 1999].
Общая характеристика сравниваемых групп
Ятрогенное повреждение селезенки, возникшее при ревизии поддиаф-рагмального абсцесса, описано в одном из наблюдений приведенных выше. Данная ситуация потребовала выполнения спленэктомии.
Острая печеночно-почечная недостаточность как один из компонентов полиорганной дисфункции осложняла течение послеоперационного периода у 3 пациентов, являясь следствием декомпенсированного необратимого геморрагического шока и тяжелых повреждений внутренних органов. Эти больные умерли на 2 и 3 сутки послеоперационного периода.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развился у двух пострадавших.
У больного С, 44 лет, (история болезни Ml8218), доставленного в первую городскую больницу города Вологды, имелось торакоабдоминалъное ранение и проникающая рана передней брюшной стенки с повреждением диафрагмы, печени, множественными ранами тонкого кишечника, сигмовидной кишки, двенадцатиперстной кишті нижней полой вены, верхней брыжеечной артерии и вены. В брюшной и плевральной полости находилось 2800 мл крови Возвращено в сосудистое русло путе,» реинфузии 500 мл Выполнена торакототт справа ишв диафрагмы печени Затем лапаротомш зашивание ран двенадцатиперстного кишки резекцію тонкой кишки зашивание сиглшвидной кишки При выявлении забрюшинной гематомы вызвали ангио-хирурга который находился в стационаре Он выполнт ревизию гематомы и наложил сосудистый шов на нижнюю полую вену верхнюю брыжеечную артерию и вену В ближайгии минуты после еперации uозникла неуправляемое кровоточивость из послеоперационной раны контрапертурОбильное eZZHue nZoZZeZTtoeH cLZmauZonZpTiZ пациент умер через минут
По своей трагичности заслуживает внимания ещё один случай возникновения ДВС-синдрома. Мужчина 37лет (история болезни №558) доставлен бригадой скорой помощи в приёмный покой клиники общей хирургии ЯГМА через 30 минут с момента получения колото-резаного ранения в живот. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Сознание отсутствует, кожа холодная смраморньи, риском. Дыхание поверхностное, частота дыхательных движений 30 в минуту. Пульс и артериальное давление на периферических артериях не определяется. По проекции правой средиеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги, гшеется рана колото-резаного характера, через которую пролабирует прядь большого сальника.
Пострадавший незамедлительно поднят в операционную и одновре менно с противошоковыми мероприятиями выполнена срединная лапарото-мия. В брюшной полости большое количество крови со свертками. При ревизии обнаружено сквозное ранение желчного пузыря и антрального отдела желудка Выявлена обширная забрюишнная гематома. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы, после чего обнаружена линейная рана передней стенки нижней полой вены длиной 12 мм выше впадения почечных вен, из которой имеется профузное кровотечение. Наложен сосудистый шов. После остановки кровотечения приступили к манипуляциям на поврежденных органах. Выполнили холеци-стэктомию, зашили сквозные раны желудка и поджелудочной железы. Артериальное давление в течение всей операции, не смотря на инфузионную терапию, применение дофамина и преднизолона, не превышало 40/0 - 50/0 ммрт. ст. Во время операции перелито 1330 мл донорской эритроцитной массы. При завершении оперативного вмешательства возникло диффузное кровотечение из всех тканей. Время свертывания крови по Сухареву более 20 минут. К забрюшинному пространству подведена гемостатическая губка и марлевый тампон. Брюшная полость дренирована, срединная рана послойно зашита. После операции пациент находился на аппарате искусственной вентиляции легких, проводились трансфузии эритроцитной массы, внутривенное введение полиглюкина, симпатомгшетиков, гормонов. Не смотря на проводимую терапию, пациент умер через 1,5 часа после операции.
Причины и патогенез ДВС-синдрома в приведенных случаях многогранны. К основным механизмам его возникновения следует отнести проявления геморрагического шока. В обоих случаях имела место массивная кро-вопотеря, которая привела к нарушениям микроциркуляции, вследствие спазма артериол, замедления кровотока, агрегации форменных элементов. Данное состояние сопровождается также выбросом катехоламинов и метабо-лическими нарушениями, в частности ацидозом. Нельзя не отметить роль самой травмы. В обоих случаях имелись множественные повреждения внутренних органов, которые наряду с тяжелой операционной травмой обусловили выход в кровоток тромбопластических веществ. Все эти факторы активируют как сосудисто-тромбоцитарное, так и коагуляционное звено гемостаза, приводя к гиперкоагуляционной стадии ДВС-синдрома. Наконец нельзя не упомянуть о роли массивных гемотрансфузий как донорской, так и аутокро-ви, которые усугубляют нарушения микроциркуляции и соответственно способствуют прогрессированию внутрисосудистого свертывания крови [Зерби но д.д., Лукасевич Л.Л., 1989]. В первом клиническом наблюдении проводили реинфузию крови, во втором случае перелито в общей сложности 2450 мл донорской эритроцитной массы.
Сосудистые осложнения встретились у 3 пациентов, что составило 3,5% от общего числа оперированных (табл. 16).
Один из них мужчина, 21 года, (история болезни №12819) доставлен в первую городскую больницу города Вологды 29.07.1995 через 1 час с момента травмы с огнестрельным ранением живота и правой голени. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Сознание отсутствует, пульс и артериальное давление на периферических артериях не определяются. На передней брюшной стенке в левой подвздошной области огнестрельная рана 0,5 0,О см, из неё эвентрирует прядь большого сальника. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости около 2000 мл крови, обширная забрюшинная гематома: Выявлены множественные повреждения тонкой кишки, её брыжейки, толстой кишки, которые зашиты. При ревизии забрюшинной гематомы выявлена рана левой общей подвздошной вены длиной 3,0 см, далее раневой канал идет в область крестца, повреждая последний. Учитывая значительный дефект сосуда, тяжелое состояние больного, общий хирург, который выполнял операцию, принял решение перевязать данную магистраль, что и бы-ло сделано. Брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде сформировался толстокишечный свищ, который закрылся самостоятельно. Также возник отек кевой йоги. Проводилась ьонсервативная терапия я сорошим эффектом. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение, проведя в стационаре 61 день.
Тромбозом глубоких вен правой ноги осложнился послеоперационный периоду пострадавшей с травмой нижней полой вены. Приводим клиническое описание данного случая. Больная М., 42 лет, (история болезни №2544) поступила в клинику общей хирургии ЯГМА 06.08.1997 через 1 час с момента травмы, когда сама себе с суицидальной целью нанесла несколько уоаров ножом в грудь и живот. Состояние на момент госпитализации тяжкое лежит на спине В сознании. Кож:аледная, ,ульс с110 минуту ,ртериальное давление 80/40 мм рт. ст. В VII межреберье слева по среднеклюїичной линии рана 2 0 5 см На передней брюшной стенке в эпигастрии по срединной линии рана 2 5x0 5 см в ггтогастрии ещё две раны размералт 2 0 0 5 см При перечной хирургической обработке выяснено что рана грудной клетки проникает в плевральную полость однако показаний д торакото-мии не бьто Рана зашита после расправления легкого Выявлен проникающий характер ран передней брюшной стенки Выполнена лапаротомш В брюшной полости около 1500 ш крови со свертками Ирг, ревизии еыя2ена
Сравнительные аспекты хирургической тактики и её результатов
Отдаленные результаты оперативного лечения оценены у 17 пострадавших с повреждением крупных сосудов живота в сроки от 3 месяцев до 7 лет с момента получения травмы. У 7 из них состояние было оценено ангио-хирургами, выполнявшими вмешательство. Все пациенты чувствовали себя хорошо, нарушений со стороны внутренних органов связанных с перенесенной операцией, а также сосудистых проблем выявлено не было. Работоспособность сохранена.
У 10 пациентов, оперированных в клинике общей хирургии ЯГМА в сроки от 3 месяцев до 6 лет после операций по поводу травмы магистральных сосудов живота, нами проведен анализ качества жизни. Эти больные составили основную группу. Группа сравнения представлена 24 здоровыми студентами III курса ЯГМА. Исследование проводили с помощью опросника оценки качества здоровья SF - 36. Пациенты отвечали на 36 вопросов, которые объединены в 11 пунктов. Сравнение средних величин в исследуемых группах производили с использованием критерия Стьюдента, учитывая подчинение полученных данных закону нормального распределения, что проверяли, используя W-критерий Шапиро-Уилки.
Первые 4 критерия используемого опросника характеризуют физическое состояние пациента. Физическая активность определяет объём повсе-дневной нагрузки, которая не ограничивается состоянием здоровья. Обследуемые лица указывают, в какой степени такие виды физической активности как уборка квартиры, подъём по лестнице, бег, ходьба и другие ограничиваются состоянием здоровья. Данный критерий является прямым - чем он выше, тем большую нагрузку может выполнить пациент по его мнению. И в группе здоровых лиц, и в исследуемой группе данный показатель отличался высоким уровнем 94,6±1,9% и 86,5±4,1% соответственно, хотя в группе перенесших операцию был несколько ниже, что достоверно при заданном уровне значимости (р=0,046; рис. 19).
Показатель степени ограничения повседневной жизни проблемами со здоровьем (РФ) был несколько ниже в обеих группах, но также существенно не отличался между собой (р 0,05). Для характеристики этого критерия обрабатывали ответы пациентов относительно влияния физического состояния на количество выполненной работы, необходимости приложения дополнительных усилий и т.д. Данный критерий обратный - чем он выше, тем меньше проблемы со здоровьем ограничивают повседневную деятельность.
Показатель болевых ощущений (Б), который оценивался за последние 4 недели, характеризует субъективное восприятие болевых ощущений. Обследуемые лица отмечают насколько интенсивную физическую боль они испы тывали и в какой степени она мешала заниматься повседневной работой. Чем выше этот показатель, тем меньше было болевых ощущений. В группе лиц, перенесших операцию, критерий был незначительно выше (85,5%), чем в группе сравнения (82,4%). Однако статистически достоверной разницы между этими показателями не установлено (р 0,05).
Критерий общего здоровья (ОЗ) предусматривает субъективное восприятие собственного здоровья в целом и в сравнении с другими людьми. Пациенты, перенесшие операции на животе оценили критерий несколько выше, чем студенты III курса (рис. 19).
Подводя итоговый комментарий по сравнительной оценке качества жизни на основании первых четырех критериев, следует отметить, что достоверные различия уровня критериев физического здоровья между контрольной группой и основной выявлены только в отношении физической активности. В остальных случаях при заданном уровне значимости различия недостоверны (р 0,05).
Следующие 4 критерия характеризуют уровень психологического комфорта. Жизнеспособность (Ж) определяет насколько респондент ощущал се 100 бя бодрым и полным сил за последние 4 недели. Данный критерий был практически одинаков в обеих группах, составляя 65,6% среди условно здоровых лиц и 67% в обследуемой группе (рис. 20).
Социальная активность (СА) характеризует объём социальных связей -общение с родственниками, друзьями. Данный показатель незначительно выше среди студентов группы сравнения, но достоверно не отличается от такового в основной группе (рис. 20).
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) -критерий, с помощью которого оценивают влияние эмоционального состояния на выполнение работы и повседневную деятельность. Чем он выше, тем меньше эмоции ограничивают повседневную жизнь. Величина этого критерия оказалась выше в основной группе, чем среди студентов III курса.
Психическое здоровье (ПЗ) - оценка ментальной сферы. Чем выше показатель, тем больший период времени человек чувствовал себя спокойным и счастливым. По данному показателю более высокий уровень отмечен также у обследуемых основной группы (рис. 20).
Анализируя результаты оценки качества жизни у лиц, оперированных по поводу повреждений сосудов живота, по шкале SF-36, мы пришли к выводу, что качество жизни данной категории лиц характеризуется достаточно высокими показателями и существенно не отличается от таковых в группе сравнения. В отношении роли эмоциональных проблем и психического здоровья, оперированные ранее пациенты характеризовались даже более высокими показателями. Данный факт может быть связан со значительными физическими и морально-психологическими нагрузками на студентов, а также наличием социально-бытовых проблем в этот период жизни.
С целью объективной оценки структуры оперированных сосудов, а также условий гемодинамики в них, выполнено ультразвуковое исследование у 10 человек в отдаленном периоде после травмы. Во всех случаях оперативное вмешательство на поврежденных сосудах выполнял хирург общего профиля. Анализируемые клинические наблюдения являют собой случаи повре-ждения разных магистральных сосудов живота, поэтому дать какие-либо статистические выкладки не представляется возможным В связи с этим мы посчитали целесообразным дать краткую характеристику каждого наблюдения.
Пациент П., 34 лет, обследован через 5 лет после травмы нижней брыжеечной артерии, печени, желудка, тонкой кишки, брыжейки ободочной кишки. На рану артерии был наложен боковой шов. При исследовании выявлено умеренное усиление эхогенности печени. В отношении других внутренних органов без особенностей. Клинических проявлений ишемии левой половины ободочной кишки нет. Работоспособность не снижена.
Обследован пациент Г., 30 лет, которому б лет назад была выполнена операция по поводу колото-резаного ранения живота с повреждением печени, тонкой и сигмовидной кишок, брыжейки тонкой кишки, нижней брыжеечной вены. Ранение вены ликвидировано путем наложения бокового сосудистого шва. При ультразвуковом исследовании органов живота ниэюнюю брыжеечную вену визуализировать не удалось. Воротная вена 1,3 см в диаметре, проходима, скорость кровотока в ней 26 см/с. Физическое и психическое здоровье в связи с перенесенной операцией не страдает.
Сравнительная характеристика гемодинамики в крупных артериях живота и конечностей
Многолетний ангиохирургический опыт свидетельствует о том, что большинство неудовлетворительных результатов операций на сосудах связано с возникновением тромбоза в области шва. Причины тромботических осложнений таятся в недостаточной техничности наложения сосудистого шва, когда по ряду обстоятельств происходит деформация сосуда и в первую очередь его сужение. Кроме того, состояние интерпозиции адвентиции и пери-адвентициальных тканей, а также вворачивание в просвет интимы и значительное выступание шовного материала в просвет сосуда составляют второе кардинальное условие, благоприятствующее тромбозу.
С другой стороны значительное возрастание риска тромботических ос 147 ложнений в зоне сосудистого шва связано с такими объективными факторами, как состояние свёртывающей системы крови, диаметр сосуда, локальная скорости кровотока, морфологические особенности сосудистой стенки и тонус сосуда. В руках хирурга имеется возможность сократить вероятность возникновения тромботических осложнений, которая связана с требованием строго соблюдать принципы наложения сосудистого шва. Вместе с тем из многочисленных модификаций сосудистого шва нет ни одного идеально отвечающего всем требованиям к его наложению. Хирург, зная множество способов соединения сосудов, должен выбрать оптимальный в зависимости от конкретной ситуации.
Что касается второго объективного обстоятельства, то здесь остается только знать его, учитывать при производстве хирургического вмешательства и принимать данные условия как должное и целесообразное. В связи с тем, что скорость кровотока и диаметр сосуда влияет на процесс тромбообразова-ния, становится очевидным, что в крупных сосудах живота, таких как аорта, подвздошные сосуды, нижняя полая, воротная вены выраженность этого процесса будет не столь значительна, как, например, в артериях и венах конечностей, диаметр которых значительно меньше, а скорость кровотока ниже, что отражено в данной главе. Одинаковые по величине пристеночные тромбы в случае сосудов рук или ног могут стать роковыми в судьбе конечности, в то время как в крупных магистралях живота, имея относительно небольшой объём по отношению к диаметру, не приведут к клинически значимым изменениям.
Функциональными особенностями артерий живота являются более высокие скорости кровотока в них по сравнению с артериями конечностей. Это справедливо не только в отношении артерий большого диаметра, таких как аорта, подвздошные сосуды, но и для меньших по калибру, например, для верхней брыжеечной артерии. По мере удаления к периферии уменьшается пиковая систолическая и усредненная по времени максимальная скорости артериального кровотока. В отношении диастолической скорости такая тен 148 денция не столь ярко выражена. Значительных различий в скоростях кровотока в венах живота и конечностей не отмечено, хотя, максимальная скорость в нижней полой вене незначительно выше, чем в общей подвздошной и бедренной венах. G другой стороны, проведённые нами исследования, указывают на наличие отличительных особенностей в герметичности различных видов швов на одной и той же артерии. Обвивной шов артерий и вен, наложенный как на поперечную рану сосуда, так и на продольную герметичнее узлового. Данные отличия наименее значительны на аорте и нижней полой вене. Показатели герметичности различались также и в зависимости от вида сосуда. Наибольшее давление выдерживали швы общей подвздошной артерии, наименьшее-аорты и нижней полой вены. В свою очередь герметичность сосудистого шва зависела от ориентации раны по отношению к оси сосуда: продольные швы отличались большей герметичностью на всех артериях, чем поперечные.
Как свидетельствуют наш опыт, показатели герметичности сосудистого шва отличаются в сосудах с разной структурой стенки. В наибольшей степени это относится к артериям разного типа, меньшие отличия в венах. Обвив-ной шов и на артериях и на венах выдерживал большее давление, чем отдельный узловой. Швы, наложенные на продольный дефект стенки сосудов, всегда оказывались более герметичными, чем поперечные. При повреждении таких магистралей, как аорта и нижняя полая вена, на небольшие раны (до 1/3 окружности) можно накладывать как обвивные, так и узловые швы, поскольку существенной разницы в их герметичности не выявлено. На общих подвздошных, бедренных сосудах, плечевой артерии при поперечно распо-ложенной ране можно накладывать обвивной или узловой шов, напротив, на продольную рану предпочтительнее обвивной.
Столь различные показатели герметичности рассмотренных вариантов сосудистого шва базируются на физических законах. Не случайно при повышении внутрипросветного давления разгерметизация шва происходит в первую очередь через места вкола иглы. Особенности морфологии сосудистой стенки обусловливают направление силы натяжения лигатуры и противодействующей ей силы растяжения эластических волокон. В результате дефект вкола при продольном шве будет менее выражен, чем при поперечном, так как рана образованная вколом иглы будет иметь форму щели, параллельной направлению циркулярных волокон, постепенно вытягиваясь при увеличении давления. В свою очередь при повышении внутрипросветного давления, площадь отверстия вкола иглы будет наименьшей при расположении стежков параллельно более растяжимым волокнам.
Таким образом, сосуды живота и конечностей различны по своим морфологическим и гемодинамическим характеристикам, что не позволяет применять шаблонную тактику в диагностике и лечении повреждений данных сосудов, а также определяет специфику осложнений послеоперационного периода. Учёт всех нюансов морфофизиологических параметров открывает возможность объективно улучшить результаты лечения травмы сосудистых магистралей вообще. С другой стороны эти же данные позволяют объяснить сформулированный нами, казалось бы, парадоксальный вывод о том, что качество собственно ангиохирургического пособия по большому счёту не зависит от того, кто выполняет этот этап оперативного вмешательства при абдоминальной травме - ангиохирург или хирург общего профиля.
![Хирургическая тактика и ее результативность при повреждении магистральных сосудов живота [Электронный ресурс]](/i/i/4272/182843.png "Хирургическая тактика и ее результативность при повреждении магистральных сосудов живота [Электронный ресурс] Кузьмин Сергей Генрихович")
