Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Характеристика современных ингаляционных анестетиков (изофлурана и севофлурана) 12
Основные параметры интракраниальной системы и требования к анестетикам, применяемым у нейрохирургических больных 17
Низкопоточная ингаляционная анестезия и возможности ее применения в современной нейроанестезио-
логии 19
1.4. Общие вопросы проведения анестезии изофлураном и
севофлураном при нейрохирургических
вмешательствах 25
Церебральные эффекты изофлурана и севофлурана... 29
Внутричечерепное давление и церебральное перфузионное давление 38
Спонтанная и вызванная биоэлектрическая активность мозга. Влияние на эпилептогенез 39
Соматосенсорные, моторные вызванные
потенциалы 40
1.9. Фармакоэкономика 41
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 43
Клиническая характеристика обследованных больных 43
Методы исследования 50
Методика анестезиологического пособия 50
Методика низкопоточной анестезии 50
Выполненные исследования 52
Методы обработки информации 65
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ИЗОФЛУРАНА И СЕВОФЛУРАНА В
НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ 66
Интраоперационная гемодинамика при использовании низкопоточной ингаляционной анестезии 66
Изменения гемодинамики при переводе больных в положение сидя во время проведения операций на задней черепной ямке 74
Анализ изменений показателей кислотно — основного состояния и газового состава артериальной крови 76
Анализ изменений биохимических показателей 77
Пробуждение 83
Обсуждение 89
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ИЗОФЛУРАНА И СЕВОФЛУРАНА НА ВЧД,
ЦПД, ЛСК, КИСЛОРОДНЫЙ ГОМЕОСТАЗ МОЗГА
(ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ, ЮГУЛЯРНАЯ ВЕНОЗНАЯ
ОКСИМЕТРИЯ), ПОКАЗАТЕЛИ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО
МЕТАБОЛИЗМА ГОЛОВНОГО МОЗГА 97
Влияние изофлурана и севофлурана на ВЧД и ЦПД 97
Влияние современных ингаляционных анестетиков
на ЛСК 105
Влияние изофлурана и севофлурана на кислородный гомеостаз мозга (церебральная, югулярная венозная оксиметрия) 105
Содержание кислорода и глюкозы в притекающей и оттекающей от мозга крови, артерио - венозная
разница по кислороду и глюкозе .'. 111
4.5. Обсуждение 114
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ИЗОФЛУРАНА И СЕВОФЛУРАНА НА
СПОНТАННУЮ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ
МОЗГА У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 117
5.1. Изофлуран 118
5.2.Севофлуран 121
53. Обсуждение 126
ГЛАВА 6. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
НИЗКОПОТОЧНОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 134
6.1. Расход анестетиков при низко- и высокопоточной
методиках ингаляционной анестезии 134
6.2. Расход средств и сравнительная стоимость общей
анестезии изофлураном и севофлураном при
низкопоточной ингаляционной анестезии
и внутривенной методиках 135
6.3. Обсуждение 136
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 138
ВЫВОДЫ 142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 144
ЛИТЕРАТУРА 146
ПРИЛОЖЕНИЕ (СПИСОК БОЛЬНЫХ) 161
Введение к работе
Актуальность темы. Становление анестезиологии, как клинической дисциплины, характеризовалось широким использованием ингаляционных средств. На заре анестезиологии вообще использовались только ингаляционные анестетики - закись азота, эфир, хлороформ. Развитие современной клинической анестезиологии, и, в частности, нейроанестезиологии, во многом определяется прогрессом фармакологии. Современные анестетики, используемые для обеспечения различных компонентов анестезиологического обеспечения, значительно расширяют арсенал анестезиолога. В настоящее время в арсенале клинической анестезиологии находится восемь ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан, метоксифлюран, энфлуран, изофлуран, севофлуран, десфлуран и ксенон. Закись азота и галотан наиболее хорошо изученные ингаляционные анестетики. Метоксифлюран в настоящее время запрещен из-за нефротоксичности. Энфлуран и десфлуран обладают проэпилептогенными свойствами. Во время глубокой анестезии энфлураном на ЭЭГ может наблюдаться высокоамплитудная, высокочастотная активность, на фоне которой регистрируются характерные комплексы «пик - волна», кульминацией чего может быть большой развернутый эпилептический припадок, что делает проблематичным применение этого анестетика у больных с патологией мозга. Высокая концентрация десфлурана и гипервентиляция провоцируют эпилептиформную активность. С середины 90-х годов для отечественных анестезиологов стал доступен изофлуран, который в настоящее время, вполне заслуженно, признан «золотым стандартом» ингаляционного средства для общей анестезии, а с начала 2005 года к нему присоединился и севофлуран. Современные ингаляционные анестетики позволяют легко контролировать глубину анестезии, практически не метаболизируются, выводятся легкими в неизмененном виде, обеспечивая быстрый выход из анестезии и пробуждение больного. Поскольку мононаркоз ингаляционным анестетиком в настоящее время практически не проводят, то разумное сочетание преимуществ изофлурана и севофлурана с наркотическими анальгетиками дает максимальный положительный эффект при анестезиологическом обеспечении, в особенности длительных и травматичных операций, к которым относится большинство нейрохирургических вмешательств. Идеальный анестетик, применяемый в нейроанестезиологии, помимо общих свойств должен оказывать благоприятное влияние на важнейшие параметры интракраниальной системы: снижать метаболические потребности мозга, МК и ВЧД, сохранять сопряжение метаболизма мозга и МК, не нарушать механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения. В настоящее время доказано, что изофлуран и севофлуран (хотя информации по севофлурану существенно меньше) в значительной степени удовлетворяют всем этим требованиям.
Разработка современных анестетиков открывает новые перспективы и в этом отношении появление ингаляционных анестетиков изофлурана и севофлурана на отечественном рынке является позитивным моментом. В настоящее время изофлуран и севофлуран прошли все необходимые стадии лабораторного и клинического тестирования на безопасность; проведенные специальные фармакодинамические и, что особенно важно, фармакокинетические исследования подтвердили наличие у изофлурана и севофлурана уникальных свойств, отличающих их от всех других ингаляционных анестетиков.
Нередко сравнивают тотальную внутривенную и ингаляционную анестезию [16, 17, 33, 41, 42, 125, 147, 153]. Контраргументами к применению последней при длительных нейрохирургических операциях считают возможные отрицательные влияния на параметры интракраниальнои системы, а также высокую стоимость современных ингаляционных анестетиков, таких как изофлуран и севофлуран.
В настоящее время в клиническую анестезиологию внедрена методика низкопоточной ингаляционной анестезии, при которой в контуре пациента происходит рециркуляция большей части дыхательной смеси и, соответственно, расход анестетиков и медицинских газов снижается [16, 40]. Кроме того, изофлуран и, особенно севофлуран, обладают значительно меньшим влиянием на параметры интракраниальнои системы, чем их предшественник фторотан [54, 81, 134, 144, 158].
Это создает реальные предпосылки для широкого внедрения низкопоточной ингаляционной анестезии в нейроанестезиологию. Вместе с тем многие вопросы реального клинического использования такого методического варианта общей анестезии при нейрохирургических вмешательствах остаются недостаточно изученными.
Возвращаясь к проблемам современной нейроанестезиологии, следует отметить, что одной из наиболее актуальных является проблема высокоуправляемого выключения и восстановления сознания. Для нейрохирургического больного постнаркозная депрессия сознания является не просто нежелательным явлением, как, например, для общехирургического или кардиохирургического больного, но представляет реальную опасность недопустимой задержки в диагностике и лечении такого грозного осложнения, как послеоперационная гематома.
Несмотря на то, что изофлуран и севофлуран являются предметом научного интереса анестезиологов всего мира, при анализе литературы, предшествовавшем настоящему исследованию, мы обнаружили, что количество исследований, посвященных некоторым важным аспектам, таким, например, как влияние на ВЧД, ЦПД и ЛСК весьма немногочисленны. Данные о влиянии изофлурана и севофлурана на пароксизмальную активность по данным ЭЭГ достаточно противоречивы. Не разработаны практические
8 аспекты методики использования изофлурана и севофлурана у нейрохирургических больных, не установлены ее реальные преимущества перед традиционными для нейроанестезиологии видами пособия.
Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель и задачи исследования. Целью исследования является клиническое изучение возможности применения изофлурана и севофлурана у нейрохирургических больных с опухолевой и сосудистой патологией головного мозга на основании комплекса данных клинических, гемодинамических, нейрофизиологических исследований, а также оптимизация анестезиологического пособия во время нейрохирургических операций с помощью низкопоточной ингаляционной анестезии изофлураном и севофлураном.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
1. Оценить возможность клинического применения современных ингаляционных
анестетиков (изофлурана и севофлурана) у нейрохирургических больных с опухолевой и
сосудистой патологией. Проанализировать состояние гемодинамики, изменения
показателей кислотно - основного состояния и газового состава артериальной крови,
биохимические показатели интраоперационного периода при низкопоточной
ингаляционной анестезии изофлураном и севофлураном. Оценить влияние современных
ингаляционных анестетиков (изофлурана и севофлурана) на время пробуждения и
состояние в раннем послеоперационном периоде у нейрохирургических больных.
2. Изучить влияние различных альвеолярных концентраций изофлурана и севофлурана на
ВЧД, ЦПД, ЛСК, кислородный гомеостаз (ЦО, ЮО), показатели энергетического
метаболизма мозга у нейрохирургических больных с опухолями и сосудистой патологией
головного мозга.
Изучить эффект изофлурана и севофлурана на спонтанную биоэлектрическую активность головного ] мозга у нейрохирургических больных, в том числе с вторичной (обусловленной опухолью) эпилепсией.
Оценить экономическую эффективность низкопоточной ингаляционной анестезии изофлураном и севофлураном у нейрохирургических больных.
Научная новизна. Впервые в России выполнено развернутое клиническо -нейрофизиологическое исследование, обосновывающее целесообразность и высокую эффективность применения низкопоточной ингаляционной анестезии изофлураном и севофлураном при нейрохирургических операциях.
Впервые на большом клиническом материале показано, что при проведении общего обезболивания изофлураном и севофлураном не происходит значительного увеличения ВЧД, уменьшения ЛСК и критического снижения ЦПД, а повышение ВЧД может быть
устранено с помощью гипервентиляции. Установлены особенности влияния эквивалентных минимальных альвеолярных концентраций этих анестетиков на ВЧД, ЛСК, ЦПД, кислородный гомеостаз и энергетический метаболизм мозга. Проведена комплексная оценка влияния изофлурана и севофлурана на нейрофизиологические показатели. Впервые продемонстрировано, что при анестезии изофлураном и севофлураном в отсутствии противосудорожной премеднкации на ЭЭГ происходит нарастание синхронизации эпилептиформной активности, что не является, однако, противопоказанием для использования данных препаратов у больных с органическими поражениями головного мозга различного генеза с эписиндромом в анамнезе, и не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений на ЭЭГ у больных без эпилепсии. Обнаружено, что, при адекватном проведении общего обезболивания изофлураном и севофлураном, замедленное пробуждение больного после операции свидетельствует об осложнении (гематома, напряженная пневмоцефалия).
Научно обоснована клиническая и экономическая эффективность низкопоточной ингаляционной анестезии изофлураном и севофлураном при различных нейрохирургических вмешательствах.
Практическое значение. Выполненные исследования позволили внедрить в клиническую практику методику низкопоточной ингаляционной анестезии изофлураном и севофлураном в научно - исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН и проводить адекватное и управляемое общее обезболивание при нейрохирургических вмешательствах, а также обеспечить быстрое послеоперационное пробуждение больного. Установлены оптимальные концентрации изофлурана и севофлурана у нейрохирургических больных. Показано, что изофлуран и севофлуран являются адекватными анестетиками для всех видов нейрохирургических вмешательств. По сравнению с традициционным полузакрытым контуром с высоким потоком свежего газа, при проведении низкопоточной анестезии, достигнуто снижение расхода изофлурана и севофлурана, значительное сокращение расхода наркотических анальгетиков и укорочение сроков послеоперационной ИВЛ.
Сформулированы практические рекомендации по использованию разработанной методики при проведении общего обезболивания у нейрохирургических больных.
Реализация результатов работы. Методика изофлурановой и севофлурановой ингаляционной низкопоточной анестезии в настоящее время внедрена в практику отделения нейроанестезиологии Научно - исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН и активно используется в повседневной работе. Практические рекомендации по применению низкопоточной ингаляционной анестезии
10 изофлураном и севофлураном могут быть использованы в клинической практике других отделений анестезиологии, выполняющих анестезиологическое пособие при нейрохирургических вмешательствах.
Апробация работы. Результаты проведенной работы были доложены на Всероссийской конференции молодых исследователей 14-16 апреля 2005 года в г. Санкт - Петербурге, на конференции молодых ученых научно — исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН 27 мая 2005 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: статья в журнале «Анестезиология и реаниматология» № 2 за 2006 год, тезисы в сборнике материалов Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт -Петербург, 2005 год), тезисы в материалах конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, РАМН (Москва, 2005 год), тезисы в материалах 6-й сессии МНОАР (Москва, 2005 год), тезисы в материалах Всероссийской научно -практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт - Петербург, 2005 год), тезисы в материалах 3 съезда анестезиологов - реаниматологов Северо - Запада России (Санкт. -Петербург, 2005 год), тезисы в материалах 7 Восточно - Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 2005 год), тезисы в материалах 2-го съезда ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, 2005 год).
Объем и структура диссертации работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования; в третьей, четвертой, пятой и шестой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Список литературы содержит работы 47 отечественных и 155 зарубежных авторов. Научно -исследовательская работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 45 рисунков (в том числе 12 диаграмм).
В основу работы положены данные исследований, проведенных у 480 больных, оперированных по поводу различной нейрохирургической патологии.
Работа была выполнена в отделении анестезиологии (заведующий отделением д.м.н., профессор А.Ю. Лубнин) Научно - исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН (директор академик РАМН, профессор А.Н. Коновалов) в период с 2002 по 2005 годы.
Автор выражает самую глубокую и искренюю признательность своим научным руководителям заведующему отделением нейроанестезиологии доктору медицинских
наук, профессору Андрею Юрьевичу Лубнину, без которого была бы невозможна настоящая работа, а также доктору медицинских наук, профессору Валерию Александровичу Лошакову. В процессе выполнения исследования автор работал вместе с сотрудниками нейрофизиологической лаборатории НИИ нейрохирургии кандидатами медицинских наук Ольгой Борисовной Сазоновой и Анной Анатольевной Огурцовой, которым он выражает искреннюю благодарность. Кроме того, хотелось бы выразить благодарность всем врачам и медицинским сестрам отделения нейроанестезиологии, а также нейрохирургам сотрудничавшим в процессе выполнения работы, старшему научному сотруднику медико - математической лаборатории Валерию Ивановичу Лукьянову, помогавшему провести статистическую обработку материала.
