Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материал и методы исследования. Клиническая характеристика оперированных больных. 34
Глава III. Техника выполнения повторных резекций легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком и особенности послеоперационного ведения 48
Глава IV. Показания к повторным резекциям легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 95
Глава V. Морфологические особенности течения послеоперационных рецидивов туберкулеза 144
Глава VI. Результаты ререзекций легких 155
Заключение 170
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список использованной литературы 184
- Материал и методы исследования. Клиническая характеристика оперированных больных.
- Техника выполнения повторных резекций легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком и особенности послеоперационного ведения
- Показания к повторным резекциям легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком
- Морфологические особенности течения послеоперационных рецидивов туберкулеза
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Конец XX века и первые десятилетия века нынешнего ознаменовались ростом заболеваемости и смертности от туберкулеза в большинстве стран мира [Ерохин 2003, Матусевич 2011].
Несмотря на все усилия последних лет, эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких в России остается неудовлетворительной. Лишь у 62,1% впервые выявленных в 2010 году больных, по данным Шиловой М.В. (2012), удалось добиться закрытия полостей распада в результате проведенного в течении года лечения и лишь в 29,8% клинического выздоровления [Шилова 2012].
Намного хуже обстоят дела с лечением хронических форм деструктивного туберкулеза легких. Из числа 31100 больных зарегистрированных в России на начало 2010 года с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез легких, на конец года умерли 12400 (40%) и лишь 1400 (4,5%) были оперированы [Шилова 2012].
Хирургическая активность в течение последних лет, как среди впервые выявленных, так и среди больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких остается крайне недостаточной. По данным Шиловой М.В. (2012) в 2008, 2009, 2010 годах были оперированы 4,8%, 5,3%, 5,3% от стоящих на учете с туберкулезом органов дыхания и 4,7%, 4,8%, 4,5% от числа пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом соответственно [Шилова 2012].
В сложившейся эпидемической обстановке с туберкулезом в России растет роль хирургических методов лечения у этой категории больных [Наумов В.Н, Шайхаев А.Я. 1997; Репин Ю.М. и соавт. 2003].
Несмотря на то, что хирургический метод лечения (повторные резекции легкого) у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких позволяет добиться значительного эффекта, частота их применения остается крайне низкой [Елькин А.В. и соавт. 2004; Гиллер Д.Б. и соавт. 2012].
Одной из основных причин отказа от ререзекций легкого является высокий риск послеоперационных осложнений, сложности с расправлением повторно оперированного легкого, отсутствие совершенной техники операций у этой категории больных, в связи с чем, большую часть повторных операций составляют пневмонэктомии (доудаление легкого).
В связи с вышеизложенным, особую актуальность приобретает совершенствование операционной техники, показаний, предоперационной подготовки и методики послеоперационного ведения после ререзекций легких.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза в оперированном легком за счет разработке современных показаний, совершенствования техники повторных резекций и методики послеоперационного ведения этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Разработать современные показания к выполнению повторных резекций легких у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза легких.
-
Усовершенствовать хирургическую технику повторных резекций легких при послеоперационном рецидиве туберкулеза.
-
Усовершенствовать методику послеоперационного ведения и тактику коррекции объема гемиторакса у больных перенесших повторные резекции по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.
-
Изучить морфологические особенности течения послеоперационных рецидивов туберкулеза, по данным операционного материала.
-
Изучить непосредственные результаты повторных резекций легких по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза.
-
Изучить отдаленные результаты повторных резекций легких по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза.
Научная новизна.
-
Разработаны современные показания к применению повторных резекций легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком.
-
Усовершенствована хирургическая техника выполнения повторных резекций у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза легких с применением малоинвазивных доступов и видеторакоскопической техники.
-
Усовершенствована методика послеоперационного ведения и тактика коррекции объема гемиторакса после повторных резекций по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.
-
Изучены непосредственные и отдаленные результаты повторных резекций легких по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза.
Практическая значимость работы.
Усовершенствованная методика выполнения повторных резекций легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком и послеоперационное ведение позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения легочного туберкулеза.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выполнение повторных резекций легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком с использованием предложенной техники и тактики коррекции объема гемиторакса имеет хорошие функциональные последствия сравнимые с результатами первичных резекций легких.
-
Использование видеоторакоскопической техники и малоинвазивной методики при выполнении повторных резекций легкого снижает хирургический риск у этой категории больных
-
Предлагаемая методика послеоперационного ведение позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлялись на научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой Всемирному дню борьбы с туберкулёзом (2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Стратегия персонифицированной медицины и её развитие во фтизиопульмонологии» (2013).
Работа апробирована на совместном заседании отделов хирургии, фтизиатрии, микробиологии, патанатомии, электронной микроскопии и биохимии, клинико-диагностического, детско-подросткового и отдела эпидемиологии, статистики туберкулеза и информационных технологий ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН 26.12.2013 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН и УКБ Фтизиопульмонологии им. И.М. Сеченова. Используются в лекциях и на практических занятиях с аспирантами, ординаторами и курсантами, проходящими обучение, сертификационные курсы и курсы повышения квалификации на кафедре фтизиатрии и торакальной хирургии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личное участие соискателя.
Автор являлся лечащим врачом большинства больных вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве хирурга или ассистента у большинства пациентов. Проанализировал литературу по теме диссертации и самостоятельно изучил непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три - в рецензируемом журнале, и соавтор 2х патентных работ на изобретение (Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Мургустов И.Б., и др. Способ хирургического лечения постпневмонэктомического синдрома. // Патент РФ на изобретение № 2427327. Опубликовано 27.08.2011г. в бюл. №24.; Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Мургустов И.Б., и др. Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома. // Патент РФ на изобретение № 2428942. Опубликовано 20.09.2011г. в бюл. №26).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 206 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики оперированных больных, 3х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 184 источников, в том числе 124 отечественных и 60 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 121 рисунками.
Материал и методы исследования. Клиническая характеристика оперированных больных.
Настоящая работа выполнена в ФГБУ ЦНИИТ РАМН (директор член – кор. РАМН, профессор Ерохин В.В.).
Материалом для выполнения настоящего исследования послужили 50 больных, которым выполнили повторные резекции легких по поводу послеоперационного рецидива туберкулеза в оперированном легком (основная группа), а в группу сравнения вошли 50 больных которым выполнили первичные комбинированные резекции легких по поводу туберкулеза. Мы выбрали для контрольной группы именно комбинированные резекции, поскольку подавляющее большинство ререзекций были комбинированными или по объему резецированной легочной ткани соответствовали комбинированным резекциям 2-й группы. Все больные были оперированы в хирургическом отделе ФГБУ ЦНИИТ РАМН Д.Б. Гиллером с участием И.Б. Мургустова в период с 2004 по 2011 гг.
В основной группе было прооперированно 28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 15 до 67 лет (таблица №10).
В возрасте до 18 лет было 10% пациентов, от 19 до 29 лет-30%, от 30 до 39 лет-32% и старше 40 лет-28%.
Всего 5 15 16 14 50 В группе сравнения было прооперировано равное количество мужчин и женщин по 25 человек, в возрасте до 18 лет было 24% пациентов, от 19 до 29 лет-42%, от 30 до 39 лет-18% и старше 40 лет-16%. (таблица №11).
У всех больных основной группы до операции был установлен рецидив туберкулеза легких, в группе сравнения у всех 50 (100%) пациентов так же были различные формы туберкулеза (Таблица №12).
Основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем параметрам (Р 0,05)
Анализ распространенности основного процесса в легком по сегментам (Таблица №13) показал, что при деструктивных процессах у больных двух групп чаще всего поражается 5 и более сегментов.
Размеры каверн в обеих группах больных в большинстве случаев составляли от 2 до 4 см. Лишь у 8% пациентов основной и 4% группы сравнения размеры деструкции в легком превышали 6 см. Таблица №13. Распространенность и размеры деструктивных изменений на стороне основного процесса:
Количество сегментов Основная группа Р Группа сравнения 6 и см. 4 8 0,38 2 - различия достоверны (Р 0.05). По остальным параметрам различий нет (Р 0.05), что позволяет нам считать обе группы сопоставимыми.
Двустороннее поражение легких было у 24 (48%) пациентов основной группы (в том числе и деструктивные формы у 6) и у 27 (54%) группы сравнения (в том числе и деструктивные формы у 13) (таблица №14). Основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем параметрам (Р 0,05)
Бациллярными на момент операции в основной группе были 41 (82%) пациентов, а в группе сравнения 42 (84%). Данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам были получены в 34 и 37 случаях в двух группах соответственно. Весь спектр лекарственной устойчивости приведен в таблице №15.
- различия достоверны (Р 0.05). По остальным параметрам различий нет (Р 0.05), что позволяет нам считать обе группы сопоставимыми.
Легочной процесс осложнялся в основной группе у 40 (80%) больных и в группе сравнения у 38 (76%). Всего в двух группах у этих больных было 68 и 62 осложнений соответственно. Характер осложнений представлен в таблице №16.
Самым частым осложнением легочного процесса в обеих группах была дыхательная недостаточность (ДН). В основной группе она встречалась у 35 (70%) больных и у 26 (52%) в группе сравнения (таблица №17). Таблица №16. Осложнения легочного процесса у больных основной группы и группы сравнения:
Основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем параметрам (Р 0,05)
Основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем параметрам (Р 0,05) Сопутствующие заболевания имели 39 (78%) больных основной группы и 43 (86%) пациента группы сравнения, соответственно у которых выявлены 101 и 98 случаев различной патологии. Наиболее частыми были: сердечно-38 сосудистая патология, а именно легочное сердце, нарушения сердечного ритма и миокардиодистрофия и хронические обструктивные заболевания легких (таблица №18). Всего больных с сопутствующей патологией 39 (78%) 0,30 43 (86%) Основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем параметрам (Р 0,05) Подробное описание изменений на электрокардиограмме у больных оперированных в двух группах, представлены в таблице №19. При фибробронхоскопии изменения выявлены у 11 (22%) больных основной группы и у 14 (28%) группы сравнения. Характер изменений у больных в основной группе: дренажный гнойный эндобронхит у 1, рубцовый стеноз главного бронха у 1, у 2 отмечался туберкулез бронхов, у 6 выявлен диффузный хронический эндобронхит, еще у 1 больного выявлена микрофистула культи бронха после первичной операции. В группе сравнения: у 3 был рубцовый стеноз главного бронха, диффузный хронический эндобронхит выявлен у 6 больных и у 5 дренажный гнойный эндобронхит (Таблица №20). Таблица №19. Характеристика изменений ЭКГ у оперированных больных основной группы и группы сравнения: Основная группа Группа сравнения Таким образом, у 50 больных основной группы было выполнено 87 операций и 82 операций у 50 пациентов группы сравнения (таблица №22). В основной группе по поводу деструктивного поражения противоположенного легкого у одного больного выполнена видеоассистент-торакоскопическая (ВАТС) верхняя лобэктомия по поводу туберкулемы с распадом, еще у 1 больного ВАТС верхняя лобэктомия с резекцией С6 и ВАТС отсроченная 3х реберная торакопластика по поводу ФКТ. У двух больных деструктивные изменения в противопложенном легком закрылись в процессе хирургического лечения на стороне основного процесса. Двое больных были выписаны с полостями деструкции в контрлатеральном легком по причине отказа от хирургического лечения на другом легком.
Техника выполнения повторных резекций легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком и особенности послеоперационного ведения
Всего у 100 больных обеих групп были выполнены 169 операций, 87 в первой группе и 82 во второй группе соответственно.
Все операции, выполненные в обеих группах произведены под комбинированным обезболиванием и искусственной вентиляцией легких с раздельной интубацией двухпросветной трубкой и отключением легкого на стороне операции. Принципиально анестезия в двух группах не отличалась. Все операции производили в положении больного на боку (в зависимости от локализации процесса) с отведенной кверху и фиксированной на подставке рукой и валиком на уровне торакотомии.
Из 87 операций в основной группе – 61 выполнены видеоассистент-торакоскопически (70,1%), из 82 в группе сравнения – 68 (82,9%). При выполнении видеоассистированных оперативных вмешательств в обеих группах мы использовали видеоторакоскопическую стойку производства фирмы «ЭФА» с монитором SONY Trinitron, с прямой и боковой оптикой фирмы «KARL STORZ» диаметром 9 мм и 12 мм. При ВАТС резекциях для прошивания легочной ткани во всех случаях мы использовали сшиватель органов для малоинвазивной хирургии СОМИ-80, разработанный Д.Б. Гиллером совместно с фирмой «Уникон».
По нашему мнению, решающим для успешного выполнения повторной резекции является удобное расположение торакотомии. Миниторакотомия при ВАТС операциях обычно выполнялась в IV или V межреберье в аксиллярной зоне, часто с иссечением старого послеоперационного рубца. Размер межреберного разреза составлял 4-7см, а в случаях повторных операций на легком и комбинированных резекций с интраплевральными торакопластиками достигал 7-9см. Доступ выполнялся без повреждения большой грудной и широчайшей мышц, тупо раздвигали в стороны волокна передней зубчатой мышцы, а межреберные мышцы рассекали электроножом. Примером выполнения минидоступа для повторной резекции с иссечением старого послеоперационного рубца может служить следующее наблюдение: Больной А., 25 лет поступил в 1 х.о. ЦНИИТ РАМН 08.11.10г. с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: Туберкулема верхней доли левого легкого, БК(-), выявлена при проф.осмотре в апреле 2007 года. После 2 месяцев лечения по 1 режиму химиотерапии в Пензенском ПТД, 14.06.07 была выполнена операция: резекция S1-2 левого легкого. При посеве операционного материала выявлена устойчивость МБТ к S. После операции лечился в течении 2-х месяцев стационарно (H,R,E,А), затем амбулаторно в течении 6 месяцев (H,R,E). В мае 2008 года обострение процесса в виде инфильтративного туберкулеза левого оперированного легкого. МБТ(-). На фоне проводимого лечения сформировалась туберкулема. В апреле при контрольном рентген обследовании отмечалось увеличение размеров туберкулемы. Для хирургического лечения направлен в ЦНИТТ РАМН. При поступлении состояние больного было удовлетворительным. Больной пониженного питания. На грудной клетке слева рубец после торакотомии. Аускультативно слева в верхних отделах дыхание жесткое, хрипов не было. Тоны сердца были ясные и ритмичные, 72 в минуту. На обзорной рентгенограмме грудной клетки при поступлении (Рис. 4) слева в верхнем легочном поле отмечалось округлое затемнение до 3 см в диаметре, с единичными очагами вокруг. На компьютерной томографии грудной клетки при поступлении (Рис. 5) в проекции S6 левого легкого отмечалась фокусная тень до 3 см в диаметре, с неровными контурами и очагами отсева вокруг. По данным сцинтиграфии до операции выявлено снижение регионарного кровотока слева до 29,3%, в основном за счет обеднения кровотока в верхних отделах (Рис. 6). При исследовании мокроты методами люминисцентной микроскопии и ПЦР-диагностики: МБТ обнаружены. Методом ВАСТЕС - рост не выявлен. Функциональное исследование легких, выявило изменения вентиляционной способности легких по обструктивному типу (ЖЕЛ 99,4%, ОФВ1 – 81,9%), отмечалась умеренная гипоксемия и гиперкапния ( рСО2 40,5 мм; рО2 76 мм.). После полного клинического обследования был поставлен диагноз: Туберкулема с распадом S6 левого оперированного легкого. МБТ(+). ЛУ(S). Сахарный диабет II типа. 07.12.10г. произведена операция - видеоассистент-торакоскопическая ререзекция части S6 левого легкого. (Хирург Д.Б. Гиллер). В положении больного на боку (Рис. 7), из миниторакотомии (9см) слева в 5 м/реберье с иссечением части послеоперационного рубца, легкое выделено до корня из субтотальных, плотных, кровоточивых сращений (Рис. 8). При ревизии: в паренхиме С6 определялась флюктуирующее образование до 3 см в диаметре без дорожки к корню. На часть С6, содержащую патологию, был наложен сшивающий аппарат СОМИ-80 и препарат удален. Аппаратный шов на лёгком укреплён ручным швом на атравматической игле (Рис. 9). Плевральная полость дренирована 3 дренажами.
Продолжительность операции составила 2ч 10мин, кровопотеря 150,0 мл, гемотрансфузии не проводились.
Учитывая большой объем резекции левого легкого 18.01.11 г. выполнена операция: видеоассистент-торакоскопическая отсроченная экстраплевральная 3-х реберная торакопластика слева. (Хирург Д.Б. Гиллер). В положении больного на животе произведен разрез кожи и мягких тканей медиальнее лопатки (9,0 см.) Лопатка отведена латерально крючком. Поднадкостнично резецированы с поперечными отростками от позвоночника до грудины 1, 2 ребра и по среднеподмышечной линии 3 ребро. Экстраплевральная полость заполнена раствором новокаина с антибиотиками и димексидом. Продолжительность операции составила 1ч 00мин, кровопотеря 100,0 мл, гемотрансфузии не проводились. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде больной получал химиотерапию: Офлоксоцин 0,8, ПАСК-12,0, Протионамид 0,75, Этамбутол 1,2, Пиразинамид 1,5, Амикацин1,0 в/м. На обзорной рентгенограмме грудной клетки через 1,5 месяца после ререзекции и на следующий день после торакопластики (Рис. 12) левое легкое было расправлено и имело хорошую пневматизацию, инфильтративных изменений не выявлено. Отмечалось частичное рассасывание очаговых изменений.
Показания к повторным резекциям легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком
Показаниями для повторных резекций легкого у больных туберкулезом могут возникать в ранние сроки после резекции легкого (до месяца) и быть обусловлены хирургическими осложнениями: недорасправление легкого с не герметичностью легочной ткани; ателектаз остающихся сегментов резецированной доли; внутрилегочная гематома.
Как правила, эти хирургические осложнения способствуют и реактивации специфического процесса в легких. На нашем опыте подобные показания не встретились. В отдаленный период после резекций легкого показания к повторной резекции на стороне предшествующей операции чаще всего возникают при послеоперационных рецидивах деструктивного туберкулеза легких ограниченной распространенности без очаговой диссеминации вне основной зоны поражения, не имеющих тенденции к закрытию полостей распада и абациллированию на фоне достаточно длительной (4-6 месяцев) химиотерапии. Дополнительными доводами в пользу операции в подобной ситуации является наличие множественной или широкой лекарственной устойчивости МБТ, а так же непереносимости химиотерапии. Наиболее частым показанием к ререзекции у наших больных был фиброзно-кавернозный туберкулез оперированного легкого (48%), при чем часто к ререзекции приходилось прибегать вынужденно из-за низких функциональных резервов и поражения контрлатерального легкого, при наличии очагового обсеменения остающихся отделов легкого. Примером таких расширенных показаний к ререзекции у больного с низкими функциональными резервами и резецированным противоположенным легким может служить следующее наблюдение: Больной В., 32 года поступил в 1 хирургическое отделение ЦНИИТ 23 октября 2007 года. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, одышку при нагрузке, потливость, кашель с мокротой, t до 38 С.
Из анамнеза: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого выявлен в 1994г., в 19- летнем возрасте. Химиотерапия в условиях стационара и санатория с положительной клинико-рентгенологической динамикой. В течение 7- ми лет наблюдался с очаговым туберкулезом. В 2005г. выявлен рецидив - инфильтративный туберкулез в фазе распада левого легкого с обсеменением и бактериовыделением, осложненный рецидивирующими легочными кровотечениями. В процессе лечения выявлена МЛУ (S,H,R,K). Химиотерапия в условиях стационара была не эффективна. Направлен на хирургическое лечение в ЦНИИТ.
На обзорной рентгенограмме при поступлении от 24.10.07г. (Рис. 52) справа в верхней доле определялась тень туберкулемы до 2 см в диаметре, с участком просветления на фоне полиморфных очагов. Слева – в верхней доле фиброзная каверна с 4,5 на 3,5 см с перикавитарной инфильтрацией и очагами обсеменения в окружающей части легкого. При обследовании мокроты люминесцентным методом обнаружены КУМ +++. По результатам посева выявлен рост МБТ, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, этионамиду и фторхиналонам. При функциональном исследовании легких определялось умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу. (ЖЕЛ-83,2 %). При исследовании газового состава крови отмечалась умеренная гипоксемия (рСО2-41 mmHg, рО2-83 mmHg). При бронхоскопическом исследовании был выявлен левосторонний катаральный неспецифический эндобронхит. Рис. 52. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента В. при поступлении. Справа в в/доле фокусная тень до 2 см в диаметре на фоне полиморфных очагов. Слева в верхних отделах фиброзная каверна до 4,5 см в диаметре и очаги отсева. После обследования, пациенту был выставлен клинический диагноз: Фиброзно–кавернозный туберкулез левого легкого в фазе обсеменения. Туберкулема S1, S2 справа в фазе распада. МБТ(+). МЛУ МБТ. Осложнения: Рецидивирующее легочное кровотечение. ДН I степени. Сопутствующие заболевания: Левосторонний катаральный неспецифический эндобронхит. Миокардидистрофия. В хирургическом отделении проводилось лечение по индивидуальному режиму с учетом устойчивости, препаратами резервного ряда (капреомицин в/в – 5 месяца, офлоксацин-0,4х2р/д, протионамид-0,25х3р/д, пиразинамид-0,5х3р/д, циклосерин-0,25х3р/д ). В декабре у больного на фоне лечения возникло обострение туберкулезного процесса в левом легком с увеличением полости распада и обширным обсеменением в нижние отделы легкого (Рис. 53), что потребовало усиления химиотерапии, был присоединен ПАСК в сочетании с пневмоперитонеумом. Рис. 53. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента В. 25.12.07г. Обострение туберкулезного процесса в левом легком. На фоне проводимой в течении 4 месяцев химиотерапии в сочетании с пневмоперитонеумом, процесс в легких был стабилизирован. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки от 19.03.08г. (Рис. 54) отмечалось уменьшение перикавитарной инфильтрации и очагово-инфильтративных изменений в нижних отделах левого легкого.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента В. 19.03.08г. Уменьшение очагово-инфильтративных изменений после курса химиотерапии в сочетании с пневмоперитонеумом. Учитывая стабилизацию туберкулезного процесса 09.04.08г. была произведена операция: резекция S1, S2 справа. (Хирург Мартель И.И.).
Из боковой торакотомии в V межреберье справа легкое было выделено до корня из ограниченных сращений. В S2 пальпировалось флуктуирующее образование размером до 2,5 см. с единичными очагами вокруг. Были выделены, перевязаны и пересечены артерия и бронх второго сегмента. На основание S2 и часть S1 наложен аппарат УО-40, после чего препарат был удален. В остающейся части легкого пальпировались единичные плотные очаги.
Продолжительность операции составила 2 часа 45 минут, кровопотеря 30,0 мл. Заключение гистологического исследования операционного материала: туберкулема легкого в фазе распада с признаками реактивации процесса. Послеоперационный период был не осложненным. Через 1,5 месяца 25.05.08г. была выполнена вторая операция: ВАТС резекция S1-2, S3 левого легкого. (Хирург Гиллер Д.Б.). Из боковой торакотомии в 5 межреберье слева (7.0см) легкое было выделено из кровоточивых субтотальных сращений. В S1-2 с переходом на S3 пальпировались множественные флюктуирующие образования до 3,5 см в диаметре с крупными очагами вокруг. В н/доле и S4-5 определялись множественные очаги отсевов до 0,4см в диаметре. В области корня верхней доли имелись очень грубые, рубцовые изменения с множественными, плотными, увеличенными до 2см не смещаемыми л/узлами. Бронх 1-2 сегмента был резко утолщен и инфильтрирован. Во время выделения элементов корня легкого удалены увеличенные до 1,5 см плотные парааортальные л\узлы и л/узлы корня. Были выделены, перевязаны и пересечены артерии 1 и 2 сегментов, бронх 1-2 сегмента. После прошивания легочной ткани по границе с язычковыми сегментами аппаратом СОМИ-80 препарат был удален. Продолжительность операции составила 2 часа 20 минут, кровопотеря 50,0 мл.
Заключение гистологического исследования операционного материала: фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе прогрессирования. Туберкулезное воспаление мелких бронхов и лимфоузлов.
Морфологические особенности течения послеоперационных рецидивов туберкулеза
Цель исследования – изучить морфологию туберкулезного воспаления органов дыхания у 50 больных основной группы подвергшихся ререзекции по поводу рецидива туберкулеза в оперированном легком, выявить в операционном материале микобактерии туберкулеза (МБТ) и определить их лекарственную чувствительность, а также изучить частоту сочетания специфической и неспецифической флоры в зоне легочной деструкции.
Гистологически изучали: участки основного поражения, непосредственно прилегающую и отдаленную легочную ткань, очаги отсева, сосуды, бронхи, плевру, различные группы ВГЛУ. У всех больных проводили микробиологичекое исследование, для выявления МБТ и неспецифической флоры используя люминесцентную бактериоскопию, бактериологический посев на жидкую питательную среду с последующей детекцией роста в автоматической системе ВАСТЕС 960, посев на плотную питательную среду Левенштейна-Йенсена, для определения лекарственной чувствительности штаммов использовали: бактериологический метод абсолютных концентраций при посеве суспензии МБТ на плотные питательные среды к препаратам первого и второго ряда.
Исследование патологического материала на неспецифическую микрофлору дал отрицательные результаты почти у всех больных за исключение 2-х человек с прогрессирующим течением туберкулеза: у одной в мокроте обнаружен стафилококк в концентрации 92 . 10 5 кое/мл, у другой Cаndidа в концентрации 4 . 10 5 кое/мл.
Больные с рецидивом туберкулеза в оперированном легком, это более тяжелая группа больных по сравнению с больными оперируемыми впервые. У них изменены все анатомические структурные элементы органов грудной клетки: деформированы или рубцово-изменены ребра, грудной отдел позвоночника, грудина, межреберные мышцы, диафрагма, изменены их иннервация и кровоснабжение (деформированы артерии, вены и лимфатические сосуды легкого). Нарушена нормальная архитектоника легких, плевры и ВГЛУ вследствие морфологических изменений поверхностной и глубокой сети лимфатических сосудов, как в результате оперативных вмешательств, так и воспалительных изменений в паренхиме и строме легких, в плевре и ВГЛУ. Нарушена работа сердечно-сосудистой системы вследствие деформации сосудов малого круга кровообращения с развитием легочного сердца. У всех больных с ререзекцией легких в удаленных участках обнаружено массивное фиброзирование легочной ткани. Прежде всего, отмечался фиброз плевры междолевой борозды и более мелких перегородок легкого (сегментарных, субсегментарных и т.д.), развивался выраженный фиброз по ходу глубокой сети лимфатических сосудов – вокруг кровеносных сосудов и бронхов (Рис. 105). При этом склеротические изменения не всегда локализовались только в зоне первичной резекции или воспалительного процесса, но и формировались по путям оттока лимфы. Фиброз имелся и вокруг специфических и неспецифических очагов, туберкулем, каверн (Рис. 106), а также входил в структуру самого участка воспаления (стенки каверны, инфильтрата, гранулемы). По степени развития фиброза мы судили о давности заболевания, об интенсивности воспалительной реакции и в ряде случаев косвенно о влиянии сопутствующих заболеваний на течение туберкулеза.
Характерным для пациентов с послеоперационным рецидивом было наличие грубых тотальных сращений в плевральной полости, что резко изменяло характер в париетальной или висцеральной плевре, за счет появления множества вновь образованных сосудов из системы большого круга кровообращения, полнокровных, с гипертрофированными стенками (Рис. 107).
Переполнение лимфой поверхностной сети приводило к блокаде лимфотока по направлению к корню легкого и в этих случаях, лимфоток переключался на глубокую сеть вокруг сосудов и бронхов с застоем инфицированной лимфы в толще легкого. При прогрессировании заболевания в резицированном легком наблюдались преимущественно лимфобронхогенные и лифогематогенные очаги диссеминации (Рис. 108), а не гематогенные, как у больных, оперированных по поводу легочного процесса впервые. Именно такая особенность морфологии объясняет торпидность течения прогрессирующего туберкулеза после выполненной первичной операции.
Достаточно частым явлением было развитие буллезной эмфиземы, преимущественно в субплеральных отделах оперированного легкого (Рис. 109), что мы наблюдали у большинства больных. Обычно это были различной величины тонкостенные полости, сообщающиеся между собой, иногда имеющие гигантские размеры, часто без воспалительных изменений в стенках. У одного больного мы обнаружили в одной из булл аспергиллы.
Вблизи булл часто определялась эмфизематозноизмененная легочная ткань. Эти буллы принято относить к дистрофическим изменениям в легочной ткани. В стенках булл обнаруживались тонкие коллагеновые волокна и микрососуды большого круга кровообращения. Когда буллы располагались непосредственно под плеврой, они могли быть причиной спонтанного пневмоторакса, который мы отметили у одного больного.
Еще один очень важный аспект обусловленный изменением морфологии сосудов легкого за счет массивных фиброзных изменений в легочной ткани (Рис. 110,111) – это развитие гипертонии малого круга кровообращения, которую мы наблюдали у 13 больных. Прогрессирующее течение туберкулеза и нарастание фиброза легкого приводить к формированию легочного сердца, а позднее – к легочно-сердечной недостаточности, поэтому у таких больных важно не упустить время для выполнения операции.
Из 50 больных только у 5 человек обнаружена фаза стабилизации процесса, а у 45 больных выраженное прогрессирование. Это были больные с ФКТ, кавернозным поражением, туберкулемой с распадом, хронической туберкулезной эмпиемой плевры. У всех больных с прогрессирующим течение заболевания обнаружено активное туберкулезное воспаление ВГЛУ, преимущественно в лимфоузлах 7 группы. У 14 больных имелась туберкулезная эмпиема плевры осложнившая легочной процесс.
Процесс, как правило, локализовался в плевре и кортикальных отделах легкого. Плевральная полость была заполнена массивными сгустками организующегося фибрина, в котором нередко обнаруживались эпителиоидноклеточные гранулемы или они обильно инфильтрировались распадающимися нейтрофилами (Рис. 112). В стенках висцеральной и париетальной плевры нарастал массивный фиброз с гиалинозом, в толще которого выявлялись отдельные казеозные очаги или элементы специфической грануляционной ткани с отграничением или без него (в зависимости от фазы воспаления). Как было описано выше, резко изменялась кровеносная и лимфатическая система плевры, в различных ее слоях со 149 значительным повышением давления в системе бронхиальной артерии, кровоснабжающую плевру.
![Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс]](/i/i/4600/208183.png "Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс] Кассем Адхам Мохамад")
